Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật sỏi thận dạng san hô. nghiên cứu tiến cứu 19 trường hợp phẫu thuật sỏi san hô thận được áp dụng kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” cải biên tại Khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ÁP DỤNG KỸ THUẬT “MỞ CHỦ MÔ LẤY SỎI KHÔNG LÀM TEO THẬN” TRONG PHẪU THUẬT SỎI THẬN DẠNG SAN HƠ Phó Minh Tín*, Nguyễn Tân Cương*, Nguyễn Hồng Đức∗, Trần Lê Linh Phương∗∗ TÓM TẮT Mục tiêu: bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” phẫu thuật sỏi thận dạng san hô Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu 19 trường hợp phẫu thuật sỏi san hô thận áp dụng kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” cải biên Khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010 Chúng xác định thời gian mổ, số lượng máu mất, thời gian nằm viện, tỉ lệ sỏi tai biến, biến chứng phẫu thuật Kết quả: Chúng có bệnh nhân nam 10 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 58 ± 16 Trung bình thời gian phẫu thuật 146 phút ± 35 (thay đổi từ 100 – 260 phút) Thời gian thiếu máu thận 30 phút, Trung bình lượng máu mổ 197 mL ± 79 (thay đổi từ 100 – 300 mL), Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày ± 1,6 (thay đổi từ – ngày) Tỉ lệ sỏi hồn tồn 52,6%, khơng có bệnh nhân bị rò nước tiểu kéo dài sau mổ Có trường hợp phải truyền máu sau mổ khơng có bệnh nhân phải mổ lại cầm máu có bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ Kết luận: Kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” kỹ thuật tương đối dễ thực an toàn cho bệnh nhân, tỉ lệ sót sỏi nghiên cứu cao với kinh nghiệm ngày cải thiện hỗ trợ X quang siêu âm mổ tỉ lệ sỏi giảm mức chấp nhận Tuy nhiên, hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu chưa thực lớn cần thời gian để nghiên cứu thêm Từ khóa: mở chủ mơ lấy sỏi khơng làm teo thận ABSTRACT INITIAL EXPERIENCE ON ANATROPHIC NEPROLITHOTOMY IN STAGHORN CALCULI Pho Minh Tin, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 160 - 163 Objectives: initial experience on anatrophic neprolithotomy in staghorn calculi Patients and Methods: anatrophic neprolithotomy was performed in 19 patients from october 2008 to October 2010 We assessed stone-free rate, operating time, ischemic kidney times, blood loss rate, urinary leaking, postoperative hospital stay, and postoperative complication rate Results: Mean patient age was 58 years old Mean operative time was 146 minutes, ischemic kidney times was 30 minutes, mean estimated blood loss was 197 ml intraoperation, the stone-free rate was 52.6% There were patients needed to be tranfused, There were no serious short-term complications Conclusions: anatrophic neprolithotomy is not a complex technique and safety for patients In our research, the incidence of residual stones is still high but with better experience and good intraoperative X ray and ultrasound, the incidence can be reduced to an acceptable rate However, we need more patiens and time ∗ Phân khoa Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phân môn Niệu, Bộ môn Ngoai, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Phó Minh Tín ĐT: 0982070836 Email: phominh@yahoo.com ∗∗ 160 Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Keywords: anatrphic neprolithotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi san hô thận dạng sỏi phức tạp thường gặp Việt Nam Sỏi san hô thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng niệu, tồn hai yếu tố: sỏi nhiễm trùng dẫn đến khả khó điều trị triệt để Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” phẫu thuật sỏi san hô phẫu thuật viện niệu khoa sử dụng 30 năm trước để loại bỏ sỏi giải tình trạng nhiễm trùng(9) Gần đây, với xuất phương tiện xâm lấn như: tán sỏi ngồi thể lấy sỏi qua da làm thu hẹp vai trò kỹ thuật “mở chủ mơ lấy sỏi khơng làm teo thận” kỹ thuật mổ mở khác(1), nhiên kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi san hô sỏi thận lớn phức tạp(6), chúng tơi thực nghiên cứu nhằm bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” phẫu thuật lấy sỏi thận dạng san hô PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có sỏi san hơ khả phẫu thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả lâm sàng khơng nhóm chứng Quy trình phẫu thuật Trước mổ: ghi nhận: - Kết tổng phân tích nước tiểu - Số lượng bạch cầu máu - Chức thận - Đặc điểm sỏi (vị trí, kích thước, diện tích bề mặt, độ ứ nước) Trong mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa - Áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” - Cấy nước tiểu lấy từ thận - Ghi nhận: thời gian mổ, số lượng máu mất, thời gian kẹp cuống thận Sau mổ - Tỉ lệ truyền máu - Tỉ lệ sỏi - Thời gian nằm viện - Tai biến biến chứng sau mổ - Chức thận KẾT QUẢ Chúng tơi có bệnh nhân nam 10 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 58 ± 16 (nhỏ 23 tuổi; lớn 78 tuổi) Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đau lưng Lý nhập Nhiễm trùng niệu viện Phát tình cờ Không biết Thời gian Dưới năm bị bệnh sỏi Từ – năm Không bị sỏi niệu Tiền Đã mổ sỏi thận khác bên 17 trường hợp trường hợp trường hợp trường hợp 14 trường hợp trường hợp 11 trường hợp trường hợp (89,5%) (5,3%) (5,3%) (5,3%) (73,7%) (21,1%) (57,9%) (42,1%) Trung bình kích thước lớn sỏi 37 mm ± (thay đổi từ 25 – 64 mm) Bảng 2: Đặc điểm sỏi San hơ tồn Bán san hô Không ứ nước Độ Thận ứ nước Độ Độ Tốt Chức Trung bình thận Kém Có Nhiễm trùng niệu Khơng Hình dạng sỏi 13 trường hợp trường hợp trường hợp 10 trường hợp trường hợp trường hợp 11 trường hợp trường hợp trường hợp 15 trường hợp trường hợp (68,4%) (31,6%) (10,5%) (52,6%) (5,3%) (31,6%) (57,9%) (31,6%) (10,5%) (78,9%) (21,1%) Trung bình thời gian phẫu thuật 146 phút ± 35 (thay đổi từ 100 – 260 phút) Thời gian thiếu máu thận 30 phút, Trung bình lượng 161 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học máu mổ 197 mL ± 79 (thay đổi từ 100 – 300 mL) Bảng 3: Đặc điểm phẫu thuật lấy sỏi Satinsky Vòng cao su Mức độ Chảy máu phẫu trường Mức độ trung bình Sạch sỏi Kiểm tra sỏi mổ Không chắn trường hợp 13 trường hợp 10 trường hợp trường hợp Kẹp cuống thận (31,6%) (68,4%) (52,6%) (47,4%) 13 trường hợp (68,4%) trường hợp (31,6%) Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày ± 1,6 (thay đổi từ – ngày) Trung bình mức độ đau sau mổ, đánh giá theo thang điểm 10 5,4 ± 1,1 (thay đổi từ – điểm) Trung bình thời gian mang dẫn lưu sau phúc mạc 3,4 ngày ± 0,8 (thay đổi từ – ngày) Bảng 4: Diễn tiến sau mổ Truyền máu sau mổ Tiểu máu sau mổ Nhẹ Trung bình Nặng Nhiễm trùng niệu KUB sau mổ Sạch sỏi hoàn toàn Sỏi vụn – 10mm Sỏi vụn 10mm trường hợp (15,8%) trường hợp 11 trường hợp trường hợp trường hợp (36,8%) (57,9%) (5,3%) (5,3%) 10 trường hợp trường hợp trường hợp (52,6%) (42,1%) (5,3%) BÀN LUẬN Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” lần hai tác giả: Smith Boyce mô tả vào năm 1968(9) Nguyên tắc kỹ thuật dựa vào đường mở chủ mô thận vùng vô mạch thận để lấy sỏi, điều giúp tránh gây teo chủ mơ thận, sửa chữa chỗ hẹp đài thận, cải thiện khả dẫn lưu nước tiểu, giảm nhiễm trùng niệu phòng ngừa tái phát sỏi Theo tác giả này, để xác định vùng vô mạch thận, sau kẹp động mạch thận phân thùy sau, 20 ml methylene blue tiêm vào đường tĩnh mạch ngoại biên với kết vùng chủ mơ thận có đường vơ mạch có màu tái xanh vùng thận khác có màu xanh sậm màu Vùng vơ mạch thận xác định siêu âm doppler màu, nhiên phương pháp lại 162 nhiều thời gian Để tiết kiệm thời gian phẫu thuật hạn chế phẫu tích rốn thận, Namiki cộng sự(3) đưa kỹ thuật cải biên việc xác định đường mở chủ mô thận Kỹ thuật không cần dùng methylene blue khơng có đường phân ranh giới Sau kẹp cuống thận Satinsky, đường mở chủ mơ thận đường dọc theo cách bờ ngồi thận cm, đường gọi đường Hyrlt – Brodel(7) Đường mở chủ mô cho đường vô mạch thận, nơi động mạch phân thùy trước phân thùy sau gặp So sánh thay đổi chức thận sau phẫu thuật hai kỹ thuật cổ điển cải biên, Kittinut(2) nhận thấy thời gian phẫu thuật kỹ thuật cổ điển dài dường kỹ thuật bảo tồn chức thận tốt so với kỹ thuật cải biên Cùng thời gian này, 25 g manitol đường tĩnh mạch sử dụng để làm tăng niệu sau thời gian thiếu máu thận tránh hình thành tinh thể ống thận tăng độ thẩm thấu độ lọc cầu thận, nhiệt độ thận nên hạ thấp xuống từ – 20 độ C trước tiến hành mở chủ mô thận 10 - 20 phút, điều cho phép kéo dài thời gian thiếu máu thận lên đến 75 phút với tổn thương nhu mô thận tối thiểu(5) Sau xác định đường vô mạch, vỏ bao thận nên rạch lưỡi dao sắc nhọn phần chủ mô thận nên mở cán dao để làm tổn thương tối thiểu mạch máu thận Hai đầu tận đường mở chủ mô phải hướng rốn thận, vị trí lý tưởng để tiếp cận hệ thống đài thận Để lấy tất mảnh sỏi vụn, tất đài thận nên xác định rạch mở cho phép nhìn thấy hồn tồn sỏi cho phép di động sỏi dễ dàng, nhiên thường chắn lấy hết sỏi rời sỏi vụn, phải bơm rửa cẩn thận tất đài bể thận dung dịch nước muối sinh lý phim KUB cần thực để tránh sót sỏi sau mổ(6) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Sau loại bỏ hồn tồn sỏi, thơng double J khuyến khích sử dụng cách thường quy để cải thiện khả dẫn lưu nước tiểu, tránh khả dò nước tiểu sau mổ di chuyển viên sỏi sót vào niệu quản Bước phẫu thuật khôi phục lại hệ thống đài thận, chỗ hẹp đài thận phải tạo hình lại để tránh tái phát sỏi Vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật giống kỹ thuật mổ mở lấy sỏi khác bao gồm dịch truyền dinh dưỡng hổ trợ để có số lượng nước tiểu tốt, kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch chuyển qua dùng kháng sinh uống phải trì thêm 14 ngày, thông double J loại bỏ sau tuần(6) Trong nghiên cứu này, sử dụng phương pháp cải biên để rút ngắn thời gian phẫu thuật Về tai biến biến chứng phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phải truyền máu sau mổ khơng có trường hợp phải mổ lại cầm máu khơng có trường hợp dò nước tiểu kéo dài sau mổ, có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ Trong nghiên cứu có tỉ lệ sót sỏi cao (47,4%) so với số nghiên cứu khác(4,8,10,11), hầu hết trường hợp tập trung vào trường hợp có nhiều viên sỏi nhỏ kèm ca đầu tiên, nhiên lý liên quan đến tỉ lệ sót sỏi kinh nghiệm ban đầu kỹ thuật Chúng không nhận quan trọng vấn đề mở chủ mô thận phải mở tất đài thận chủ quan không thực chụp KUB thường quy mổ Ở trường hợp sau, thực mở tất đài thận thực việc Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học chụp KUB mổ nghi ngờ sót sỏi, chúng tơi ghi nhận tỉ lệ sỏi tăng lên KẾT LUẬN Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” điều trị sỏi san hô sỏi thận phức tạp kỹ thuật tương đối dễ thực an toàn cho bệnh nhân, tỉ lệ sót sỏi nghiên cứu cao với kinh nghiệm ngày cải thiện hổ trợ X quang siêu âm mổ tỉ lệ sỏi giảm mức chấp nhận Tuy nhiên, hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu chưa thực lớn cần thời gian để nghiên cứu thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroovand RL, Sweat KR (1989) The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy J Urol, 142: 263–267 Kittinut K, Rojana S (2004) Comparative Study of Renal Function between Standard and Modified Anatrophic Nephrolithotomy by Radionuclide Renal Scans, J Med Assoc Thai, 87(6) Namiki M, Itoh H, Yoshida T, Itatani M (1983) Modified anatrophic nephrolithotomy Urology, 21: 265-9 Nguyễn Ngọc Hiền, Lê Chiến (2004) Kết điều trị sỏi thận san hô phẫu thuật mở thận lấy sỏi không gây teo chủ mô thận Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 8(2): 96–105 McDougal WS (1998) Renal perfusion/reperfusion injuries J Urol, 140: 1325–1330 Paik ML and Martin I (1998) Anatrophic neprolithotomy, Glenn's Urologic Surgery 5th edition, chapter 11 Myers RP (1971) Brodel's line Surg Gynecol Obstet, 132: 424–426 Morey AF, Nitahara KS, McAninch JW (1999) Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi: is renal function preserved? J Urol, 162: 670-3 Smith MJV, Boyce WH (1968) Anatrophic nephrolithotomy and plastic calyrhaphy J Urol, 99: 521-7 Spirnak JP, Resnick MI (1983) Anatrophic nephrolithotomy Urol Clin North Am, 0(4): 665–675 Trần Đức Hoè, Nguyễn Hữu Hảo (1993) Rạch rộng nhu mô thận lấy sỏi san hô hạ nhiệt độ thận chỗ Ngoại khoa, 23(2): 7–10 163 ... xâm lấn như: tán sỏi thể lấy sỏi qua da làm thu hẹp vai trò kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận kỹ thuật mổ mở khác(1), nhiên kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận tiêu chuẩn... điều trị sỏi san hô sỏi thận lớn phức tạp(6), chúng tơi thực nghiên cứu nhằm bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận phẫu thuật lấy sỏi thận dạng san hô PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI... sót sỏi, ghi nhận tỉ lệ sỏi tăng lên KẾT LUẬN Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận điều trị sỏi san hô sỏi thận phức tạp kỹ thuật tương đối dễ thực an toàn cho bệnh nhân, tỉ lệ sót sỏi