Bài giảng Cập nhật về thông khí cơ học - TS. SS. Đỗ Quốc Huy trình bầy các tiến bộ về thông khí cơ học, định nghĩa Berlin và ARDS, nhược điểm của Vt thấp và ưu điểm của PEEP cao, cấc nghiên cứu huy động phế nang, ưu và nhược điểm của các nghiên cứu huy động phế nang.
CẬP NHẬT VỀ THƠNG KHÍ CƠ HỌC TS BS Đỗ Quốc Huy CÁC TIẾN BỘ CỦA TKCH TRONG THẬP KỶ VỪA QUA ☯Thơng khí bảo vệ phổi ☯VT thấp ☯Định nghĩa ARDS ☯PEEP cao ☯Huy Động Phế Nang ☯Các vấn đề khác có khơng liên quan đến ARDS THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI ☯Mục đích: Tránh gây tổn thương thở máy (VILI): barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma… ☯Chỉ định: có ALI (Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp) ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome- nguy ngập HHC) ☯Nội dung: Vt thấp ≈ – ml/kg tránh làm căng phế nang mức PEEP cao ≈ - 16 cmH2O nhằm trì phổi ln mở THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI ĐỊNH NGHĨA BERLIN VỀ ARDS ☯ 2011: Đề xuất dự thảo định nghĩa ARDS ☯ Dự thảo định nghĩa Berlin: mức độ nặng, trung bình, nhẹ dựa P/F tiêu chí phụ: độ nặng XQ, Comp ≤ 40, PEEP ≥ 10, thông khí phút ≥ 10L/ph ☯ Thử nghiệm lâm sàng: nguồn liệu đa trung tâm – 4188 BN nguồn liệu đơn trung tâm – 269 BN ☯ Kết phân tích meta ☯ tiêu chí phụ khơng có giá trị ☯ Mức độ nặng, trung bình, nhẹ tương quan với tỷ lệ tử vong trung bình là: 45% - 32% - 27% VT THẤP • Cùng cách đặt PEEP • Vt vs Vt 12 ml/kg • Giảm tỷ lệ tử vong gần 25% (40% -> 31%) Phân tích meta 1149 BN Thử Nghiệm Lâm Sàng Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.2% vs 41 %) Phân tích meta 1297 BN Thử Nghiệm Lâm Sàng Cải thiện tỷ lệ tử vong 28 ngày (27.4% vs 37%) Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.5% vs 43.2%) • 485 bệnh nhân với 6240 lần cài đặt máy thở • 41% số lần cài đặt tn thủ Vt thấp • Khơng tn thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong: • So với nhóm khơng tn thủ Vt thấp • Tỷ lệ tuân thủ 50%, tỷ lệ tử vong sau năm ↓ 4% (0.8%-7.2%, p = 0.012) • Tỷ lệ tuân thủ 100%, tỷ lệ TVsau năm ↓ 7.8% (1.6%-14%, p = 0.011) HUY ĐỘNG PHẾ NANG Huy động phế nang làm giảm tỷ lệ tử vong nhóm ARDS nặng trung bình (P/F ≤ 200) 36% vs 42% (RR 0.84; 95% CI 0.74-0.95, I2 = 0%) Huy động phế nang không làm tăng tỷ lệ chấn thương áp lực NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC NGHIÊN CỨU HĐPN ☯Sử dụng định nghĩa AECC 1994 ☯PEEP sau huy động phế nang: 6/10 thử nghiệm giữ nguyên PEEP nhóm HĐ không HĐ Hầu hết đặt PEEP sau HĐ dựa tình trạng oxy hóa máu ☯Chất lượng chứng thấp HĐ phế nang biện pháp gói tổng thể gồm BP can thiệp khác NC khác (bằng chứng gián tiếp) Sai số hệ thống (bias) nghiên cứu nhỏ không mù không ngẫu nhiên CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH ☯Rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART): Study protocol for a randomized controlled trial So sánh nhóm ART (HĐPN tối đa + PEEP comp tĩnh) với nhóm ARDSnet Tác giả: ART investigators 103 điểm Brazil, Colombia, Italy Mehico Số Bắt lượng bệnh nhân dự kiến: 1620 bệnh nhân đầu nhận bệnh nhân từ tháng 12/2011, có 63 bệnh nhân CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH ☯A Multi-centre Trial of an Open Lung Strategy Including Permissive Hypercapnia, Alveolar Recruitment and Low Airway Pressure in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome (PHARLAP) sánh nhóm PHARLAP với nhóm ARDSnet So PC với Vte e 4-6, Pplat ≤ 30, HĐPN hàng ngày + chỉnh PEEP theo bảng FiO2/PEEP/Sat PHARLAP: Tác giả: Trung tâm nghiên cứu Hồi Sức Úc New Zealand 18 điểm Úc, New Zealand, Ireland, Anh Saudi Arabia Số lượng bệnh nhân dự kiến: 340 bệnh nhân Bắt đầu nhận bệnh nhân từ tháng 10/2012 CÁC VẤN ĐỀ KHÁC ☯Liên quan đến ARDS: Thở không xâm lấn Mode Chỉnh PEEP Driving Pressure ☯Liên quan đến BN khơng có ARDS Bảo vệ phổi có cần thiết? Mức VT, PEEP tối ưu? LIÊN QUAN ĐẾN ARDS ☯Thở không xâm lấn Hầu hết nghiên cứu nhỏ, lẻ, đơn trung tâm Thấy có hiệu yếu nhóm bệnh nhân ARDS nhẹ Thậm chí có nghiên cứu thất bại làm tăng tỷ lệ tử vong ☯Mode Thói Có quen dùng VCV xu hương chuyển qua dùng PCV, đặc biệt sau HĐ phế nang Chưa có nghiên cứu đối đầu trực tiếp VCV với PCV LIÊN QUAN ĐẾN ARDS ☯Chỉnh PEEP Áp lực thực quản Đường cong PV Dựa vào ôxy máu Siêu âm phổi DO2 EELV/FRC (thể tích phổi cuối thở ra/dung tích cặn chức năng) ☯Driving Pressure (áp lực thơng khí – chênh áp) Cố định Driving Pressure = 15 cmH2O Tăng Pplat không làm tăng tỷ lệ tử vong Phân tích Meta từ thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN LIÊN QUAN ĐẾN ARDS Driving Pressure: ☯ Liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ☯ Tăng thêm 1-SD, khoảng 7cmH2O làm tăng tỷ lệ tử vong (RR 1.41; 95% CI; 1.31-1.51, p< 0.001) kể Pplateau Vt mức bảo vệ LIÊN QUAN ĐẾN BN KHƠNG ARDS ☯Lịch sử: thơng số máy thở cài đặt dựa vào niềm tin ☯VT cao giúp phòng tránh xẹp phổi ☯PEEP vì: Sợ ảnh hưởng đến huyết động Máu nhiều tĩnh mạch, khó khăn cho số loại phẫu thuật phẫu thuật gan mật Sợ tăng áp nội sọ … LIÊN QUAN ĐẾN BN KHƠNG ARDS Thơng khí bảo vệ phổi: Vt thấp (6-8 mL/kg IBW) PEEP (5-8 cmH2O) Huy động phế nang 30 phút BN nguy cơ: phẫu thuật lớn ≥ 2h KHUYẾN CÁO CHO BN KHÔNG ARDS ☯Thể tích lưu thơng thấp: 6-8 ml/kg IBW ☯Pplat: thấp có thể, tốt ≤ 16 cmH2O ☯PEEP = cmH2O nên tăng bệnh nhân béo phì, tăng áp lực ổ bụng ☯Khơng nên tiến hành huy động phế nang phổi bình thường TĨM LẠI ☯Các bước tiến TKCH – thở máy thập kỷ vừa qua ☯Thơng khí bảo vệ phổi so với thở máy quy ước Làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong ☯Trong thở máy điều trị ARDS VT thấp + PEEP cao + HĐ phế nang sớm ☯Trong thở máy cho BN không ARDS VT thấp + PEEP=5 cmH2O + … Xin cám ơn sự chú ý! Đỗ Quốc Huy Tel: 0903723769 Email: doquochuymd@gmail.com ... viện (RR 0.90, 95% CI 0.8 1-1 .01) - Cải thiện oxy máu (PaO2/FiO2 khác biệt trung bình 41 mmHg, 95% CI 2 4-5 8) - ARDS với P/F ≤ 200 giảm tỷ lệ tử vong (RR 0.67, 95% CI 0.4 8-0 .95) Cố định Pplateau... Distress Syndrome- nguy ngập HHC) ☯Nội dung: Vt thấp ≈ – ml/kg tránh làm căng phế nang mức PEEP cao ≈ - 16 cmH2O nhằm trì phổi ln mở THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI ĐỊNH NGHĨA BERLIN VỀ ARDS ☯ 2011:... tương quan với tỷ lệ tử vong trung bình là: 45% - 32% - 27% VT THẤP • Cùng cách đặt PEEP • Vt vs Vt 12 ml/kg • Giảm tỷ lệ tử vong gần 25% (40% -> 31%) Phân tích meta 1149 BN Thử Nghiệm Lâm Sàng