Bài giảng Sinh lý bệnh hệ tiêu hóa, gan, tụy

Bài giảng Sinh lý bệnh hệ tiêu hóa, gan, tụy trình bày tổng quan về tiêu hóa; một số bệnh về hệ tiêu hóa như achalasia, trào ngược dạ dày, bệnh phình đại tràng bẩm sinh, celiac, hemochromatosis, thiếu lactase bẩm sinh, dự trữ glycogen type I, xơ nang tụy, xơ gan, ung thư gan.

SINH LÝ BỆNH

HỆ TIÊU HÓA, GAN, TỤY

2

I.  TỔNG QUAN HỆ TIÊU HÓA

II.  MỘT SỐ BỆNH HỆ TIÊU HÓA

1.  ACHALASIA (bệnh thực quản phì đại)

2.  TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY

8.  XƠ NANG TỤY

9.  XƠ GAN, UNG THƯ GAN

TỔNG QUAN HỆ TIÊU HÓA

4

6

Dạ dày Chức năng tiêu hóa của dạ dày

Cấu trúc giải phẫu ruột non

8

Các enzyme tham gia vào quá trình tiêu hóa ở ruột non

10

Cấu trúc tiểu thùy gan.

12

Cấu trúc và chức năng tiêu hóa của tụy

14

Quá trình tiêu hóa đường, đạm, chất béo

Tóm tắt quá trình tiêu hóa thức ăn

!   Miệng - Polysaccharide được tiêu hóa một phần nhờ amylase nước bọt

!   Dạ dày - Sự có mặt của thức ăn kích thích các tế bào G giải phóng hormone

gastrin, gastrin lưu hành trong máu và quay trở lại kích thích tiết dịch

!   Trong các phễu dạ dày các tế bào viền sản xuất HCl, các tế bào chính sản xuất pepsinogen

!   HCl làm biến tính protein, đồng thời biến pepsinogen thành dạng hoạt động là pepsin (endopeptidase), pepsin cắt các phân tử protein thành các peptide ngắn (khoảng 4-12 aa)

!   Ruột non

!   Amylase tụy tiếp tục phân cắt các polysacharide còn sót lại Các tế bào biểu mô ruột non sản xuất các disaccharase (maltase, succrase, lactase) phân cắt disacharide thành monosaccharide, monosaccharide

16

Tóm tắt quá trình tiêu hóa thức ăn

!   Tripsinogen (do tụy tiết ra) được hoạt hóa thành dạng hoạt động là trypsin

(nhờ enterokinase), trypsin cùng với chymotrypsin tiếp tục phân cắt các chuỗi peptide thành các peptide ngắn (2-3aa), các peptide ngắn này sau đó được carboxypeptidase (do tụy tiết ) và aminopeptidase (do tế bào biểu mô ruột tiết) cắt thành các aa tự do, aa tự do được vận chuyển tích cực vào nhung mao, sau đó tới mao mạch để vận chuyển tới gan

!   Muối mật (steroid) nhũ hóa mỡ hình thành các micelle làm tăng diện tích

tiếp xúc của chất béo với lipase, các tryglyceride bị phân hủy thành acid béo và monoglyceride, được hấp thụ vào trong các tế bào biểu mô, ở đây chúng tổng hợp lại triglyceride Triglyceride vào hệ thống bạch huyết, đến dòng máu và phân phối ra toàn cơ thể, phần mỡ dư thừa được dự trữ trong các tế bào mỡ

!   Ruột già - Hấp thụ nước từ những chất không tiêu hóa được ở bên trong, tập

trung chúng thành khối bán cứng (phân)

CÁC KHIẾM KHUYẾT CỦA HỆ TIÊU HÓA, GAN, TỤY VÀ LIỆU

PHÁP ĐIỀU TRỊ

18

BỆNH THỰC QUẢN PHÌ ĐẠI

(ACHALASIA)

"  BỆNH THỰC QUẢN PHÌ ĐẠI - ACHALASIA

"  NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

"  TRIỆU CHỨNG BỆNH

"  CHẨN ĐOÁN BỆNH

"  ĐIỀU TRỊ BỆNH

CẤU TẠO CỦA THỰC QUẢN

PHIẾN MỎNG

LỚP BIỂU MÔ PHÂN TẦNG

CÓ VẢY

LỚP DƯỚI NIÊM MẠC

LỚP NIÊM MẠC

CƠ

•  Bệnh liên quan đến sự bất hoạt của cơ vòng

định vị tại chỗ nối liền giữa thực quản dưới

và dạ dày (LES, có chức năng mở và cho thức

ăn xuống dạ dày), dẫn đến hiện tượng khó nuốt

#  LES luôn đóng, nhưng khi nuốt, LES mở để cho

thức ăn và chất lỏng từ thực quản đi xuống dạ dày

KHÁI NIỆM VỀ LES

(Lower esophageal sphincter)

LES

THỰC QUẢN

24

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

$  Chức năng thông thường của thực quản có 3

phần chức năng:

%  Cơ vòng trên

%  Thân thực quản

%  LES

$  Chức năng bất thường của thực quản trong bệnh

thực quản phì đại: sự bất hoạt của LES trong vai trò giãn nở và mở ra để thức ăn di chuyển xuống

dạ dày

HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG THÔNG THƯỜNG

26

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

ảnh hưởng phần lớn bởi 1 protein được mã hóa bởi gene AAAS nằm trên NST 12q13

ALADIN 546 aa – quyết định chức năng của phức hợp nhân của tế bào thần kinh

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

28

TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH

$  Chứng khó nuốt (với cả thức ăn rắn và lỏng),

xảy ra đều đặn hầu như trong mỗi bữa ăn, xảy

ra trong thời gian dài

$  Thức ăn dính ở ngực sau khi nuốt, cảm thấy

nặng ở ngực sau khi ăn

$  Hiện tượng nôn thức ăn được chặn lại trong

thực quản

$  Do khó khăn trong việc nuốt thức ăn nên người

bệnh dễ bị giảm cân

30

CHỤP THỰC QUẢN

CẢN QUANG

•  Bệnh nhân uống dung dịch Barium để giúp

thực quản hiện rõ trên nền X-quang

•  Cho thấy sự giãn nở của thực quản

•  Barium ứ đọng trong thực quản lâu hơn bình

thường trước khi xuống dạ dày

ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN

$  Chứng minh sự bất thường của chức năng cơ, đó là

sự mất khả năng co giãn của cơ ở phần thực quản chính và mất khả năng co giãn của LES

$  Dùng 1 ống nhỏ luồng qua mũi xuống chỗ trong

cùng của cổ họng và đến thực quản để đo áp lực

phát ra bởi sự co giãn của cơ thực quản

32

ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN

HẦU

CƠ THỰC QUẢN TRÊN

THỰC QUẢN

CƠ THỰC QUẢN DƯỚI

NỘI SOI THỰC QUẢN

$  Người bệnh được cho nuốt một ống sợi mềm

dẻo có gắn đèn và máy quay nhỏ ở phần cuối ống

$  Đèn nội soi sẽ cho thấy sự giãn nở của thực

quản và hiện tượng thiếu lớp sóng nhu động

36

THUỐC UỐNG

Isosorbide dinitrate

(Isordil) 20mg và 10mg

Nifedipine (Procardia) Verapamil (Calan)

KÉO GIÃN CƠ VÒNG

cơ vòng

cho người bệnh nuốt một ống có một bong bóng

ở cuối ống

bên kia của LES với sự hỗ trợ của tia X và quả bóng này được bơm lên

ĐỘC TỐ BOTULINUM

$   Botulinum toxin là độc tố gây bệnh ngộ

độc của Clostridium botulinum

$   Tiêm Botulinum toxin vào LES theo cơ

chế nội soi để làm nó yếu đi, giúp thức

ăn xuống được dạ dày

40

MỔ THỰC QUẢN

#   Cơ vòng cũng có thể bị cắt bởi phẫu thuật

#   Phẫu thuật được thực hiện bằng vết rạch lớn ở

bụng hoặc là nội soi qua các vết chích ở bụng

#   Tác dụng phụ của phương pháp mổ thực quản

là hiện tượng trào ngược acid

DẠ DÀY

42

MỔ THỰC QUẢN

Phương pháp mổ thực quản kết hợp với phẩu thuật phụ trợ dùng phần trên của dạ dày để bọc quanh phần dưới thực quản với mục đích ngăn chặn trào ngược acid

BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY –

THỰC QUẢN

" CẤU TẠO CỦA DẠ DÀY

" TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN

" NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

" TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH

" BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

" ĐIỀU TRỊ BỆNH

44

CẤU TẠO CỦA DẠ DÀY

Lớp xiên Lớp vòng Lớp dọc

Thanh mạc Đáy

ống môn vị

Cơ thắt môn vị

Tà tràng

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY–

THỰC QUẢN

& Gọi tắt là GERD hoặc sự trào ngược acid

& Dịch trong dạ dày trào ngược trở lại thực

Dạ dày Môn vị

Cơ hoành

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

'   Sự suy yếu của LES

'   Thoát vị khe thực quản

'   Sự co thực quản

'   Sự làm trống dạ dày

48

SỰ SUY YẾU CỦA LES

đường từ thực quản và dạ dày

giãn ra để thức ăn và nước bọt từ thực quản

đi vào dạ dày, sau đó lại đóng lại

THOÁT VỊ KHE THỰC QUẢN

(ngăn cách giữa ngực với bụng, và giãn ra đồng thời với LES khi nuốt), cùng nhau tác động lên vách ngăn ngăn chặn sự trào ngược

cùng vị trí với cơ hoành do 1 phần nhỏ dạ dày bị đẩy lên trên cơ hoành và nằm trong ngực

Môn vị Môn vị

THOÁT VỊ KHE THỰC QUẢN

52

SỰ CO THỰC QUẢN

thức ăn, nước bọt, bất cứ cái gì khác trong thực quản xuống dạ dày

không bắt đầu sau mỗi lần nuốt, áp lực tạo sóng nhu động quá yếu,…), dung dịch acid trào ngược không thể bị đẩy trở lại dạ dày

LÀM TRỐNG DẠ DÀY

thể dẫn đến việc giãn LES tạm thời

thời gian dài với tình trạng như trên thì có

thể gây ra hiện tượng trào ngược dạ dày –

thực quản

54

TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH

quản sẽ kích thích các sợi thần kinh thực quản gây ra sự đau đớn

dưới lên thực quản trên, và có thể trào ngược lên đến họng

56

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

KHUẨN Ở PHỔI

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

58

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

THỰC QUẢN KIỂU BARRETT

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

HO VÀ HEN SUYỄN

☺  Thuốc làm giảm acid dạ dày

%   Thuốc trung hòa trực tiếp acid dạ dày

%   Thuốc tác động lên sự tiết acid dạ dày

☺  Thuốc kích thích chức năng vận động thực quản -

dạ dày

KHÁI QUÁT VỀ RUỘT GIÀ

Kết tràng ngang

Kết tràng xuống

Kết tràng

lên

Manh tràng

Ruột thừa

64

BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG

BẨM SINH

trong sự phát triển của thai nhi do những tế bào thần kinh không phát triển xuyên suốt ở tất cả chiều dài ruột

BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG

BẨM SINH

GAN KẾT TRÀNG BÌNH THƯỜNG KẾT TRÀNG PHÌNH

TO DO BỆNH

66

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

thần kinh ruột ở thành kết tràng (những tế bào hạch thần kinh đối giao cảm), nhờ đó cơ ruột

co giãn một cách nhịp nhàng đẩy phân đến trực tràng

trong suốt thời gian mang thai sẽ gây bất hoạt

cơ ruột

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

ruột theo cách thông thường, gây tắc nghẽn ruột

giữ chân ở đó và gây ra chứng to đại tràng

NỀN TẢNG GENE

sự tác động qua lại giữa 2 protein được mã hóa bởi 2 gene khác nhau: RET và EDNRB khi chúng cùng bị đột biến

70

NỀN TẢNG GENE

quan đến bệnh phình đại tràng bẩm sinh:

NỀN TẢNG GENE

.  Gene RET mã hóa protein kiểm soát sự di chuyển

của những tế bào thần kinh ruột (những tế bào hạch) xuyên suốt ống tiêu hóa trong sự phát triển của bào thai

.  Gene EDNRB mã hóa cho protein kết nối những

tế bào thần kinh ruột với ống tiêu hóa

.  Khi hai gene này bị đột biến sẽ dẫn đến việc dịch

mã ra protein bị sai, dẫn đến sự vắng mặt của

72

NỀN TẢNG GENE

.  Những đột biến trong gene RET và EDNRB phải

cùng tồn tại thì mới gây ra bệnh phình đại tràng bẩm sinh

TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH

#   Triệu chứng chủ yếu của bệnh là chứng táo bón

nghiêm trọng và liên tục

#   24 giờ sau khi sinh hoặc vài ngày sau mà vẫn

không thải phân

#   Đứa trẻ ở tuổi ẵm ngửa có thể chỉ có chứng táo

bón nhẹ, từng hồi, kèm theo tiêu chảy

74

CHẨN ĐOÁN BỆNH

$  Sinh thiết trực tràng: một miếng

mô nhỏ được lấy ra từ ruột xem

xét dưới kính hiển vi, nếu miếng

mô không có các tế bào hạch thì

đứa trẻ đã mắc bệnh

$  Chụp X-quang: cho thấy hình

ảnh của ruột, tia X sẽ báo hiệu

nếu có đoạn ruột bị siết lại

Những

tế bào thần kinh

ĐIỀU TRỊ BỆNH

chúng ta phải loại bỏ phần ruột bị bệnh

bẩm sinh được chữa trị bằng phương pháp

mổ

có chức năng và phục hồi lại chức năng cho ruột

76

ĐIỀU TRỊ BỆNH

Việc điều trị được tiến hành qua 2 giai đoạn:

nghẽn của ruột

phần ruột còn lại sẽ được nối với hậu môn, tạo chức năng ruột bình thường

PHẨU THUẬT LÀM HẬU

MÔN GIẢ

KẾT TRÀNG NGANG

KẾT TRÀNG

LÊN KẾT TRÀNG XUỐNG

BỆNH CELIAC

HLA-DQ8 (liên quan tới tính nhạy cảm với bệnh Celiac),

Phản ứng deamidation xúc Sản phẩm phản ứng deamidation

82

Phân tử HLA-DQ2 của tế bào APC

84

TRIỆU CHỨNG

$   Đau bụng, co cơ, sưng căng ruột

$   Giảm khả năng hấp thu chất dinh dưỡng, khoáng,

vitamin A, D, E , K, mệt mỏi, thiếu máu (thiếu sắt, kém hấp thu acid folic, vitamin B12 ), chậm phát triển

$   Kém hấp thu calcium, vitamin D có thể là nguyên

nhân của osteopenia (giảm khoáng trong xương) hay osteoporosis (xương yếu và gãy vở)

$   Một phần nhỏ (10%) có sự bất thường trong đông

88

CHẨN ĐOÁN

! Nội soi, sinh thiết

! ELISA (gliadin, transglutaminase mô)

! Hỗ trợ: xét nghiệm máu toàn phần, mức độ

calcium, enzyme gan, vitamin B12, acid folic, kiểm tra khả năng đông máu để xác định thiếu hụt vitamin K

ĐIỀU TRỊ

$  Chưa có phương pháp điều trị

$  Chế độ ăn “không gluten”

•  Không ăn thực phẩm có gluten

•   Sử dụng loại lúa mì được biến đổi di truyền

$  Ức chế zonulin, chất liên kết với protein tín hiệu nội

sinh làm tăng tính thấm của thành ruột và làm tăng

hòa lượng sắt hấp thụ vào cơ thể từ thức ăn

CƠ SỞ DI TRUYềN

Gen HFE : kích thước khoảng 13kb, 7 exon,

mã hóa ít nhất là 11 mRNA khác nhau

92

Protein HFE, 3 thành phần α1, α2, α 3;

phần xuyên màng tế bào; phần bên trong màng tế bào

α2 của protein HFE không thể liên kết với thụ thể của transferrin

(TfR)

α3 không thể liên kết với beta-2-microglobulin

Điều hòa sự hấp thụ sắt ở các tế bào nhung mao tá

tràng bỡi hormone hepcidin

Điều hòa sự hấp thụ sắt thông qua

BIẾN CHỨNG

%   Bệnh khớp xương, viêm khớp

%   Bệnh gan như gan trương to, sơ gan, suy gan và ung thư gan

%   Hư hại tụy tạng có thể gây nên bệnh tiểu đường

%   Tim có thể có những bất thường như nhịp tim không điều hòa,

%   Thiểu năng tuyến giáp

%   Nhược tuyến yên, giảm chức năng tuyến yên

100

THIẾU LACTASE BẨM SINH

! Giảm khả năng chuyển hóa lactose do enzyme

lactase bị hỏng

! Gene nằm trên vùng 2q21 bị đột biến, lactase

sinh ra không có hoạt tính

HOẠT ĐỘNG CỦA LACTASE

Lactase

Lactose được thủy giải, sau đó được hấp thụ

CƠ SỞ DI TRUYỀN

Rối loạn do gen lặn nằm trên NST thường

Sự phát sinh bệnh ở mức phân tử của sự suy giảm lactase thì chưa được biết đến

Đột biến nonsense, c.4170T→A

Q268H and G1363S of the

1,927-aa polypeptide

104

TRIỆU CHỨNG

106

CHẨN ĐOÁN

1   Kiểm tra đường huyết sau khi sử dụng lactose

1   Kiểm tra Hydro qua hơi thở

1   Sinh thiết ruột non - đo hàm lượng enzyme lactase

1   Kiểm tra lượng acid trong phân

ĐIỀU TRỊ

Uống lactase

Sử dụng thực phẩm không có lactose

110

SINH HÓA QUÁ TRÌNH PHÂN CẮT

GLYCOGEN

MÔ HÌNH PHỨC HỢP G6PASE TRÊN

MÀNG ER

112

Vùng NST 17q21 chứa gen G6PC

Vùng NST 11q23 chứa gen G6PT

Vị trí của các đột biến missense

trên G6Pase gene GSDase người

khảm trên màng của ER bỡi 9

helix xuyên màng

Vị trí các đột biến missense

và những đột biến mất codon trên G6PT G6PT người khảm trên màng ER với 10

helix xuyên màng

114

TRIỆU CHỨNG

Uric acid

Triglyceride Lactic acid

Glucose-6P

116

ĐIỀU TRỊ

! Chưa có liệu pháp điều trị

! Sử dụng nhiều loại carbohydrates, giới hạn fructose và

galactose

! Nhân tố kìm hãm xanthine-oxidase kìm hãm sản xuất uric

acid

! ACE-inhibitor kìm hãm, ngăn chặn sự phá hủy thận

! G-CSF, thuốc làm tăng sản xuất và cải thiện chức năng bạch

cầu (Type Ib)

! Trước kia, phẫu thuật tĩnh mạch cửa gan và nối trực tiếp với

tĩnh mạch gan

! Cấy ghép gan

! Liệu pháp gen GSD Ia, Ib, trên chuột, adenovirus, AAV)

XƠ NANG TỤY

dày và độ nhớt tăng làm tắt nghẽn ống dẫn tụy

xuyên màng có chức năng là một kênh điều hòa chloride ở lớp biểu mô

118

Gen CFTR nằm trên

NST số 7 vùng 7q31.2

CƠ SỞ DI TRUYỀN

120

%  Thiểu năng tụy ngoại tiết, tắt nghẽn các ống dẫn

%  dịch tụy vì vậy kém hấp thụ lipoprotein

%  Tăng lượng NaCl trong mồ hôi

%  Teo hoặc vắng mặt ống dẫn tinh

TRIỆU CHỨNG

ĐIỀU TRỊ

•   Chưa có liệu pháp điều trị

•   Điều trị các triệu chứng: liệu pháp sinh lý hô

hấp, sử dụng kháng sinh, các tác nhân kháng viêm, tác nhân phân hủy lớp nhầy

•   Thay thế các enzyme tụy và các vitamin tan

trong mỡ do thiểu năng tụy

•   Liệu pháp gen còn đang trong giai đoạn nghiên

cứu