Nội dung của bài viết trình bày về nhồi máu não tái phát sớm xác định giá trị của thang điểm Essen trong phân tầng và tiên lượng nhồi máu não tái phát. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thang Essen là công cụ hữu ích để phân tầng những bệnh nhân có nguy cơ cao nhồi máu não tái phát.
Trang 1BẰNG THANG ĐIỂM ESSEN
Cao Phi Phong*, Nguyễn Hồng Vũ**
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhồi máu não tái phát sớm có tiên lượng xấu hơn vì thời gian nằm viện kéo dài, mức độ tàn phế
và tử vong do thần kinh cao hơn. Thang điểm Essen được chứng minh có giá trị phân tầng nguy cơ và dự báo NMN tái phát.
Mục tiêu: Xác định giá trị của thang điểm Essen trong phân tầng và tiên lượng nhồi máu não tái phát. Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Bệnh nhân nhồi máu não được tính điểm theo thang điểm
Essen, và được theo dõi nhồi máu não tái phát sau 3 tháng. Các biến số thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0.
Kết quả: Tổng số 136 bệnh nhân, tuổi trung bình 67,74 ± 11,86; Nam giới chiếm 58,1%. Tỷ lệ bệnh nhân
nhồi máu não tái phát sau 1 tháng, 3 tháng lần lượt là 4 (2,9%), 18 (13,2%). Bệnh nhân có điểm Essen ≥3, có nguy cơ hồi máu não tái phát gấp 4,01 lần so với bệnh nhân có điểm Essen <3. Diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,67
Kết luận: Thang Essen là công cụ hữu ích để phân tầng những bệnh nhân có nguy cơ cao nhồi máu não tái
phát; mặc dù giá trị tiên lượng chỉ ở mức trung bình khá, nhưng Thang điểm Essen có ưu diểm là đơn giản, dễ
sử dụng trong thực hành lâm sàng hằng ngày.
Từ khóa: Thang điểm Essen, nhồi máu não tái phát.
ABSTRACT
THE RECURRENT ISCHEMIC STROKE PREDICTION BY ESSEN SCALE
Cao Phi Phong, Nguyen Hong Vu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 483 ‐ 487
Background: Recurrent ischemic stroke patients are associated with severe consequences including longer
duration of hospital and increased neurologic disability and death. The Essen scale has been validated in risk stratification and prediction of recurrent ischemic stroke.
Objective: We aimed to validate the usefulness of the Essen scale to stratify and predict recurrent
ischemic stroke.
Methods: We use prospective cohort study. Ischemic stroke patients are scored based on Essen scale,
and follow‐up recurrent ischemic stroke after 3 months. Statistical analysis is done with the software SPSS 16.0 for window.
Results: 136 patients could be studied, Mean age is 67.74 ± 11.86; Male ratio is 58.1%. Number of patients
with recurrent ischemic stroke after 1 month, 3 months are 4 (2.9%), 18 (13.2%) respectively. Patients with Essen score ≥3 had 4.01 times higher risk of recurrent ischemic stroke, whose Essen score <3. The area under the curve (AUC) was 0.67.
Conclusion: The Essen scale is a useful instrument for stratification of high‐risk patients with recurrent
ischemic stroke. However, the accuracy of predictions based on the Essen scale is modest, it is simple point score and easy to use in daily clinical routine.
Keywords: Essen Score, recurrent ischemic stroke.
Trang 2Mỗi năm taị Mỹ có khoảng 700 ngàn người
đôt quỵ, trong đó có 200 ngàn người bị đột
quỵ tái phát, là nguyên nhân dẫn tới tử vong
đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và là
nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế(4,12). Những
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp
tính có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ
tàn phế, nhưng chính việc dự phòng trước và
sau đột quỵ mới mang lại nhiều lợi ích hơn
trong việc làm giảm hậu quả do đột quỵ gây
ra. Cho đến nay theo nhiều công trình nghiên
cứu, ước tính tỷ lệ nhồi máu não tái phát
khoảng 4,4 – 7,4 %(1,6,10,11). Nhồi máu não tái
phát sớm có tiên lượng xấu hơn vì thời gian
nằm viện kéo dài, mức độ tàn phế và tử vong
do thần kinh cao hơn(10,11). Vì vậy để phòng
ngừa đột quỵ tái phát có hiệu quả thì phân
tầng những bệnh nhân có nguy cơ cao rất cần
thiết trong thực hành lâm sàng.
Thang điểm Essen vốn chỉ dựa hoàn toàn
vào các dữ liệu lâm sàng được chứng minh có
giá trị phân tầng nguy cơ và dự báo nhồi máu
não tái phát qua nhiều nghiên cứu trên dân số,
cũng như trong bệnh viện, và trên nhiều đối
tượng khác nhau(5,8,13,14,15). Tại Việt Nam hầu như
các nghiên cứu đều tập trung vào tiên lượng
nhồi máu não lần đầu mà ít quan tâm đến nhồi
máu não tái phát. Xuất phát từ lý do trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá nguy
cơ nhồi máu não tái phát bằng thang điểm
Essen” với mục tiêu cụ thể sau: Khảo sát mối
liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với nhồi
máu não tái phát; Xác định giá trị của thang
điểm Essen trong phân tầng và tiên lượng nhồi
máu não tái phát.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập khoa
Nội thần kinh Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp
trong thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng
12/2012 thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không
phạm các tiêu chuẩn loại trừ. Các bệnh nhân này
nguy cơ nhồi máu não tái phát và các biến cố tim
mạch.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y thế giớ
và có hình ảnh học (CT Scan sọ não hoặc MRI não).
‐ Nhập viện trong thời gian nghiên cứu,
được lựa chọn liên tiếp.
‐ Nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi phát triệu chứng.
‐ Những bệnh nhân này không tử vong trong thời gian nhập viện.
‐ Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc hình ảnh cộng hưởng từ (MRI).
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuyết huyết
khoang dưới nhện.
‐ Bệnh nhân bị cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).
‐ Bệnh nhân có bệnh rung nhĩ (loại trừ theo tiêu chí trong Thang điểm Essen).
‐ Bệnh nhân không hoàn tất nghiên cứu, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu (prospective cohort).
Chúng tôi tiến hành khai thác bệnh sử, tiền
sử trực tiếp bệnh nhân hoặc những người thân chứng kiến bệnh nếu bệnh nhân không tiếp xúc được. Bệnh nhân được thăm khám tổng quát và thần kinh để phát hiện những thiếu sót thần kinh hoặc bệnh lý kèm theo.
Chụp CT Scan hoặc MRI não (chụp lại lần hai nếu lần đầu không thấy rõ tổn thương). Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, khảo sát điện tim, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh vào các ngày tiếp theo. Theo dõi huyết áp để đánh giá hiện tại có tăng huyết áp hay không. Phân nhóm nguyên nhân theo TOAST sau khi
có đủ thông tin.
Trang 3nguy cơ đột quỵ Essen ; Ngoài ra bệnh nhân còn
được đánh giá thêm một số yếu tố khác như
trình độ học vấn, điểm NIHSS, phân loại nguyên
nhân theo TOAST, phân loại theo Bamford…
Các bệnh nhân được điều trị nội khoa theo
phát đồ thống nhất.
Theo dõi nhồi máu não tái phát, tử vong, các
biến cố tim mạch của bệnh nhân sau xuất viện
dưới hình thức gọi điện thoại hoặc tái khám
định kỳ tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng.
Số liệu được mã hóa và xử lý bằng phần
mềm thống kê SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu có 136 bệnh nhân, Tuổi
trung bình 67,74 ± 11,86. Nam giới chiếm 58,1%,
bệnh nhân nhỏ nhất là 32 tuổi, lớn nhất là 91
tuổi. Nhón tuổi <65 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,7%).
Bệnh nhân có trình độ học vấn thấp từ cấp I trở
xuống chiếm 71,3%, tiền căn tăng huyết áp
60,3%, tiền căn nhồi máu não hay TIA 27,2%, và
tiền căn đái tháo đường 15,4%. Thời gian chụp
CT Scan trung bình là 37 ± 5,9 giờ, điểm NIHSS
trung bình là 8,41 ± 4,02, đa số có điểm NIHSS từ
7 – 15 chiếm 53,7%, điểm Essen trung bình là
2,48 ± 1,25. Điểm Essen thấp nhất là 0, cao nhất
là 5, trong đó bệnh nhân có điểm Essen ≥3 chiếm
47,05%. Bệnh nhân tăng huyết áp 70,6%, Đái
tháo đường 26,5%, có hình ảnh tổn thương trên
CT Scan sọ chụp lần đầu chiếm tỷ lệ 62,5%. Theo
TOAST Nhóm nhồi máu não lỗ khuyết chiếm tỷ
lệ cao nhất (42,6%), Theo Bamford nhồi máu não
lỗ khuyết chiếm tỷ lệ cao nhất (59,6%), kế đến là
nhồi máu não tuần hoàn trước một phần
(25,0%).
Bảng 1: Tỷ lệ nhồi máu não tái phát, tử vong, có biến
cố tim mạch
NMN tái phát, n (%) 4 (2,9) 18 (13,2)
Bảng 2: Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với
nhồi máu não tái phát
NMN tái phát
Giá trị p
Tuổi >75 6 (17,1) 29 (82,9) 0,266
Hút thuốc lá 1 (2,4) 40 (97,6) 0,015
Nghiện rượu 3 (18,8) 13 (81,2) 0,488 Tiền căn THA 13 (15,9) 69 (84,1) 0,267 Tiền căn ĐTĐ 5 (23,8) 16 (76,2) 0,121 Tiền căn NMCT 0 (0,00) 5 (100,0) 0,374 Tiền căn bệnh TM 1 (16,7) 5 (83,3) 0,802
TC NMN hay TIA 11(29,7) 26 (70,3) 0,001
Đái tháo đường 9 (25,0) 27 (75,0) 0,015
Tổn thương CT Scan 15 (17,6) 70 (82,4) 0,049
Bảng 3: Kết quả phân tích hồi quy đa biến
Biến
Hệ số tương quan
Mức ý nghĩa
Tỉ số chênh
OR
Khoảng tin cậy 95%
Đái tháo đường 0,84 0,163 2,32 0,71 – 7,55 Hút thuốc lá -1,63 0,133 0,19 0,02 – 1,64 Tiền căn NMN
Tổn thương trên
CT Scan lần đầu 1,25 0,042 4,61 1,18 – 12,11 Điểm Essen 1,39 0,022 4,01 1,22 – 13,19
Qua phân tích hồi qui đa biến, chúng tôi xác định được 3 biến có liên quan độc lập với nhồi máu não tái phát là: Tiền căn nhồi máu não hay TIA, tổn thương trên CT Scan sọ lần đầu và
thang điểm Essen.
Giá trị của thang điểm Essen trong tiên lượng nhồi máu não tái phát
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
1 - Specificity
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Hình 1: Đường cong ROC tiên lượng nhồi máu não
tái phát sau 1 tháng; AUC=0,79
Trang 41.0 0.8 0.6 0.4 0.2
0.0
1 - Specificity
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Hình 2: Đường cong ROC tiên lượng nhồi máu não
tái phát sau 3 tháng; AUC=0,67
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nhồi máu
não tái phát tích lũy sau 1 tháng và 3 tháng lần
lượt là 4 BN (2,9%) và 14 BN (13,2%). Tỷ lệ nhồi
máu não tái phát sau 1 tháng của chúng tôi
tương dương với các nghiên cứu khác trên thế
giới, nhưng sau 3 tháng thì tỷ lệ tái phát cao hơn
nhiều. Goldstein LB cho thấy tỷ lệ NMN tái phát
sau 1 tháng là 1,8% và sau 3 tháng là 4,4%(6),
nghiên cứu của Moroney JT cho kết quả là 4,4%
sau 1 tháng và 7,4 % sau 3 tháng(10), của Sacco RL
là 3,3 ± 0,4% sau 1 tháng(11); Lovett JK phân tích
gộp từ 4 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NMN tái phát
sau 1 tháng và 3 tháng lần lượt là 4,2% và 6,6%(7);
Mohan KM tổng hợp và phân tích 13 nghiên cứu
với 9115 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NMN tái phát
sau 1 tháng là 3,1% (95%CI: 1,7 – 4,4)(9). So với
nghiên cứu tại Việt Nam của Bùi Châu Tuệ thì
khá tương đồng với tỷ lệ tái phát của NMN sau
1 tháng, 3 tháng lần lượt là 3,13% và 12,06%(2).
Sự khác biệt này do tỷ lệ BN không điều trị
phòng ngừa cao, ngoài ra có những BN theo dõi
điều trị trong thời gian ngắn nhận thấy không
hồi phục chức năng nên chuyển qua điều trị
theo phương pháp y học cổ truyền hoặc có
thuyên giảm thì ngưng điều trị, từ đó làm cho tỷ
lệ NMN tái phát sau 3 tháng trong nghiên cứu
của chúng tôi nhìn chung còn cao. Một lý do
đáng lưu ý nữa đó là sự khác nhau về chủng tộc,
người Châu Á (trong đó có Việt Nam) có tỷ lệ
đột quỵ cao hơn người Châu Âu, vì vậy góp
phần làm cho tỷ lệ tái phát cao hơn.
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận 4 BN (2,9%) có biến cố tim mạch và 1 BN (0,7%) tử vong sau 3 tháng theo dõi. Tỷ lệ tử vong sau đột quỵ nói chung khá cao, thay đổi tùy theo từng thời điểm và giữa các nghiên cứu trên các dân số khác nhau, từ 4,2% theo nghiên cứu của Weimar(15), 7,1% trong nghiên cứu SCALA(13), đến 14,8% theo Fitzek(5). Nguyên nhân của sự khác nhau này chưa được giải thích
rõ, người ta đưa ra giả thuyết là do thiết kế nghiên cứu khác nhau, hiệu quả của việc phát hiện, điều trị, chăm sóc đột quỵ, cũng như vai trò của việc kiểm soát và phòng ngừa các yếu tố nguy cơ khác nhau ở từng khu vực.
Thang điểm Essen xuất phát từ nghiên cứu
so sánh hiệu quả của Aspirin và Clopidogrel ở bệnh nhân NMN. Từ khi thành lập đến nay thang điểm Essen được các tác giả ứng dụng trong nhiều nghiên cứu trên nhiều dân số và cỡ mẫu khác nhau trong tiên lượng NMN tái phát.Điểm Essen trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,48. Bệnh nhân có điểm Essen
≥3 có nguy cơ nhồi máu não tái phát gấp 4,76 lần
so với bệnh nhân có điểm Essen <3, với p=0,005. Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến thì điểm Essen vẫn còn ý nghĩa thống kê với p=0,022 và
tỷ số chênh sau khi hiệu chỉnh là OR = 4,0. Giá trị tiên lượng tái phát NMN sau 1 tháng, 3 tháng của thang điểm Essen chỉ ở mức trung bình – khá, với diện tích dưới đường cong (AUC) lần lượt là 0,79 và 0,67.
Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định khả năng tiên đoán nguy cơ NMN tái phát của thang điểm Essen giống như những nghiên cứu trước
đã thực hiện. Trong nghiên cứu SCALA, Weimar C và cộng sự(13) cho rằng bệnh nhân có điểm Essen ≥3 có nguy cơ nhồi máu não tái phát gấp 1,96 lần so với bệnh nhân có điểm Essen <3 (95% CI: 0,95‐ 3,94), với diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,61 (p=0,006); Theo dõi 1 năm những bệnh nhân NMN bằng thang điểm Essen trong nghiên cứu REACH, Weimar(14) cũng ghi nhận nguy cơ nhồi máu não tái phát từ 1,82 lần
ở bệnh nhân 0 điểm tăng lên 3,92 lần ở bệnh
Trang 5nhân 3 điểm và 6,84 lần ở bệnh nhân >6 điểm.
Giá trị tiên lượng của thang điểm Essen cũng ở
mức trung bình (AUC=0,6).
Trong một nghiên cứu nhằm so sánh giá trị
thật sự của thang điểm Essen trong tiên lượng
NMN tái phát, Weimar C và cộng sự(15) tiến
hành nghiên cứu đa trung tâm ở Đức cho thấy
thang điểm Essen có giá trị hữu ích phân tầng
nguy cơ NMN tái phát tương đương thang điểm
SPI‐II, Hankey, LiLAC, trong đó thang điểm
Essen đơn giản và dễ sử dụng trong thực hành
lâm sàng hằng ngày; Meng X và cộng sự(8) ứng
dụng thang điểm Essen để nghiên cứu NMN tái
phát ở bệnh nhân Trung Quốc cũng kết luận cả
hai thang điểm Essen và SPI – II có giá trị tương
đương nhau trong phân tầng nguy cơ NMN tái
phát (AUC = 0,6).
Fitzek(5) ứng dụng thang điển Essen để theo
dõi NMN tái phát sau 1 năm ở BN Nhật Bản
cũng khẳng định nguy cơ NMN tái phát tăng
cao rõ rệt ở bệnh nhân có điểm Essen >2 (p=0,01)
và khi phân tầng nguy cơ thì có 10,3% bệnh
nhân có điểm Essen ≤2 bị nhồi máu não tái phát,
trong khi có đến 18% bệnh nhân có điểm Essen
>2 bị nhồi máu não tái phát, với tỷ số chênh là
OR = 1.92 (p<0,02; 95% CI: 1,1 – 3,35).
Như vậy, kết quả đã có và hiện tại cho thấy
giá trị tiên lượng của thang điểm Essen chỉ ở
mức trung bình khá, nhưng là công cụ hữu ích
để phân tầng nguy cơ NMN tái phát, với xu
hướng bệnh nhân có điểm Essen ≥3 có nguy cơ
tái phát cao hơn bệnh nhân có điểm Essen <3.
KẾT LUẬN
Tiền căn NMN hay TIA, có hình ảnh tổn
thương trên CT Scan sọ lần đầu là hai yếu tố có
liên quan độc lập với nhồi máu não tái phát.
Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen là công cụ
hữu ích để phân tầng những bệnh nhân có nguy
cơ cao nhồi máu não tái phát; mặc dù giá trị tiên
lượng chỉ ở mức trung bình khá, nhưng Thang
điểm Essen có ưu diểm là đơn giản, dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng hằng ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ay H, Gungor L, et al (2010). “A score to predict early risk of
recurrence after ischemic stroke”. Neurology, 74, pp.128‐135.
2 Bùi Châu Tuệ (2009). “Tiên lượng bệnh nhân đột quỵ tái phát
bằng bảng điểm nguy cơ đột quỵ Essen”. Luận văn tốt nghiệp bác
sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3 Chandratheva A, Geraghty OC, et al (2011). “Poor performance
of current prognostic scores for early risk of recurrence after
minor stroke”. Stroke, 42, pp.632‐637.
4 Dickerson LM, Carek PJ, et al (2007). “Prevention of recurrent
ischemic stroke”. Am Fam Physician, 76, pp.382‐388.
5 Fitzek S, Leistritz L, et al (2011). “The ESSEN stroke risk score in
one‐year follow‐up acute ischemic stroke patients”. Cerebrovasc Dis, 31(4), pp.400‐407.
6 Goldstein LB, Perry A (1992). “Early recurrent ischemic stroke.
A case‐ control study”. Stroke, 23, pp.1010‐ 1013.
7 Lovett JK, Coull AJ, et al(2004). “Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population‐based incidence
studies”. Neurology, 62, pp.569‐573.
8 Meng X, Wang Y, et al (2011). “Validation of the Essen stroke risk score and the Stroke Prognosis Instrument II in Chenese
Patients”. Stroke, 42, pp.3619‐3620.
9 Mohan KM, Wolfe CA, et al (2011). “Risk and cumulative risk of stroke recurrence: A systematic review and meta‐analysis”.
Stroke, 42, pp.1489‐1494.
10 Moroney JT, Bagiella E, et al (1998). “Risk Factors for Early Recurrence After Ischemic Stroke: The Role of Stroke syndrome
and Subtype”. Stroke, 29, pp.2118‐ 2124.
11 Sacco RL, Foulkes MA, et al (1989). “Determinants of early
recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank”. Stroke,
20, pp.983‐989.
12 Vũ Anh Nhị (2009). “Tai biến mạch máu não”. Trong: Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học, Bộ môn thần kinh, Trường Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh. Tr.73‐ 102.
13 Weimar, Goertler M, et al (2008). “Predictive value of the Essen stroke risk score and Ankle Brachial Index in acute ischemic
stroke patients from 85 German stroke units”. J Neurol Neursurg Psychiatry, 79, pp.1339‐1343.
14 Weimar C, Diener HC, et al (2009). “The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events: A validation within the REduction of Atherothrombosis for Continued Health
(REACH) registry”. Stroke, 40, pp.350‐ 354.
15 Weimar C, Benemann J, Michalski D, et al (2010). “Prediction of recurrent stroke and vascular death in patients with transient ischemic attack or nondisabling stroke: A prospective
comparison of validated prognosis scores”. Stroke, 41, pp.487‐
493.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014