Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá độ chính xác, độ đặc hiệu và độ nhạy cảm của kỹ thuật dựa trên hơn 1900 trường hợp tại bệnh viện K Hà nội trong 5 năm và phân tích các cạm bẩy chính trong việc đọc kết quả. Trong 1917 trường hợp, các sang thương, các sang thương vú chiếm 53,7% còn lại là tuyến giáp, hạch limphô và các cơ quan khác. Ðộ chính xác: 96,03%, độ nhạy: 94,3% và độ đặc hiệu: 97,9%. Các kết quả này cho thấy STTT là phương pháp tốt nhất và không chối cãi được trong phẫu thuật ung thư.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ QUA NGHIÊN CỨU 1917 TRƯỜNG HP TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI Đặng Thế Căn*, Nguyễn Phi Hùng*, Hoàng Xuân Kháng*, Lê Đình Roanh*, Trònh Quang Diện*, Tạ Văn Tờ* TÓM TẮT Giá trò sinh thiết tức (STTT) qua nghiên cứu 1917 trường hợp BV K Hà Nội từ tháng – 1996 đến tháng 7-2001 Trong y văn, kỹ thuật sinh thiết tức trước mổ có giá trò xác cao Trong nghiên cứu này, đánh giá độ xác, độ đặc hiệu độ nhạy cảm kỹ thuật dựa 1900 trường hợp bệnh viện K Hà nội năm phân tích cạm bẩy việc đọc kết Trong 1917 trường hợp, sang thương, sang thương vú chiếm 53,7% lại tuyến giáp, hạch limphô quan khác Độ xác: 96,03%, độ nhạy: 94,3% độ đặc hiệu: 97,9% Các kết cho thấy STTT phương pháp tốt không chối cãi phẫu thuật ung thư Các yếu tố gây cạm bẩy: (1) Đọc kết sa (2) Chất lượng STTT (3) Lấy mẩu sai (4) Không quan tâm đến đặc điểm đại thể, (5) sang thương khó đọc kết SUMMARY DISTRIBUTION OF CEA (CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN) IN NORMAL AND CANCEROUS GASTRIC MUCOSA: IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng, Hoàng Xuân Kháng, Lê Đình Roanh, Trònh Quang Diện, Tạ Văn Tờ * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol - Supplement of No - 2001: - 13 The diagnostic value of intraoperative frozen section examinations of 1917 cases at Hanoi K Hospital (from July,1996 to July 2001) Intraoperative frozen section technique has been proven to be valid and accurate based on many papers In this study, we evaluate the accuracy, the specificity and the sensitivity of the technique upon over 1900 cases in K hospital from July, 1996 to July 2001 and analyse the major pitfalls in interpretation In 1917 cases of frozen section examinations, the breast lesions account for 53.7% The following sites are thyroid gland and lymph node The accuracy degree is 96.03%, the sensitivity degree is 94.3% and the specificity degree is 97.9% These results prove that the frozen section biopsy is a good method and is unrenunciable for cancer surgery The factors contributing to the pitfalls were: 1) Misinterpretation, 2) Poor quality of frozen sections making the diagnosis difficult, 3) Sampling errors during sectioning, 4) Ignorance of macroscopic features, 5) Lesions were difficult to interpret lạnh máy cắt lạnh (Cryostat) đóng góp ĐẶT VẤN ĐỀ phần làm giảm số lần phẫu thuật giảm thời gian Cùng với phát triển kinh tế, nhu cầu điều trò tốn phiền phức cho khám chữa bệnh nhân dân nói chung khám bệnh nhân Kỹ thuật Welch thực lần chữa bệnh ung thư nói riêng ngày tăng Yêu năm 1891 ngày sử dụng rộng cầu có chẩn đoán xác để lựa chọn rãi giới Việt Nam, kỹ thuật chiến lược điều trò thích hợp cần thiết Ngày * Bệnh Viện K – Hà Nội có nhiều trang thiết bò đại phương pháp ứng dụng để phục vụ mục đích Sinh thiết tức (STTT) phương pháp chẩn đoán mô học lúc mổ tiêu cắt ứng dụng phạm vi hạn chế, chủ yếu thực Bệnh viện K Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh Tại Bệnh viện K, STTT đưa vào sử dụng từ năm 1975 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 số lượng ngày tăng (122 trường hợp năm 1975-1980, 127 trường hợp năm 1988, 146 trường hợp từ 7/96 -7/97, 757 trường hợp từ tháng 7/97- 9/99 năm 1996-2001 có 2000 trường hợp) Số liệu cho thấy kỹ thuật có ý nghóa quan trọng trình điều trò ung thư Trong công trình này, dựa số liệu phong phú đánh giá giá trò STTT mức độ đặc hiệu, độ nhạy giá trò dự báo cạm bẫy trình chẩn đoán, giúp cho sở triển khai kỹ thuật tránh sai lầm không cần thiết Vò trí Hạch Da niêm mạc Xương Phần mềm Sau phúc mạc Dương vật Tử cung-Buồng trứng Mũi họng Tuyến mang tai Lưỡi Phổi Vò trí khác Tổng số n 139 45 51 59 33 32 56 42 30 40 22 51 1917 Tỷ lệ(%) 7,25% 2,34% 2,67% 3,08% 1,72% 1,66% 2,92% 2,19% 1,56% 2,09% 1,15% 2,66% 100 PHÁP Kết cho thấy chẩn đoán STTT áp dụng cho tất vò trí, nhiên vú, giáp trạng hạch vò trí thường đònh nhiều 1917 trường hợp sinh thiết tức Bệnh viện K từ 7/96-7/2001, có đủ hồ sơ, kết chẩn đoán GPB sau mổ Kết chẩn đoán tức so sánh với mô bệnh học ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Phương tiện Máy cắt lạnh Cryotome AS 620 hãng Shandon Thuốc nhuộm Hematoxylin-Eosin Xanh Toluidin 1% Kỹ thuật Máy cắt lạnh đặt nhiệt độ khoảng – 25 C, bác sỹ GPB nhận xét đại thể, lấy phần bệnh phẩm nghi ngờ (cắt mỏng khoảng 12mm, phủ dung dòch cố đònh đưa vào máy cắt lạnh) Các tiêu cắt mỏng từ 4-6 micron, nhuộm đồng thời xanh Toluidin HE, đọc kết kính hiển vi quang học, trả kết sau 5-10 phút Phần bệnh phẩm sau cắt lạnh cố đònh vùi nến làm tiêu mô học thông thường o Số liệu Được xử lý thuật toán thống kê Tỷ lệ phân bố vò trí sinh thiết Bảng 1: Tỷ lệ vò trí sinh thiết n 1029 300 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g Kết Độ xác Độ đặc hiệu Độ nhạy Giá trò dự báo (+) Tỷ lệ(%) 96,03 97,9 94,3 97,8 Kết cho thấy STTT phương pháp có độ xác cao tỷ lệ nhỏ sai với chẩn đoán mô học thường quy, có nhiều lý để lý giải cho kết trình bày kỹ phần bàn luận Trong 1900 bệnh nhân nghiên cứu có 70 trường hợp chẩn đoán sinh thiết tức không phù hợp với chẩn đoán GPB, có 16 trường hợp dương tính giả (= 0,9%, trường hợp u vú, trường hợp u giáp trạng, sinh thiết hạch, tổn thương da, tổn thương lưỡi, u phổi tổn thương sau phúc mạc) 54 trường hợp âm tính giả (2%) Kết STTT số vò trí cụ thể Bảng 4: Kết STTT theo vò trí KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Vò trí Vú Tuyến giáp Bảng 2: Kết chẩn đoán tức so sánh với mô bệnh học Tỷ lệ(%) 53,7% 15,6% Kết Dương Dương Âm tính Âm tính tính thật tính giả thật giả Vò trí n % n % n % n % Tuyến vú 517 50,2 0,1 489 47,5 14 1,4 Tuyến giáp 69 23 2,7 207 69 12 Haïch 82 59 1,4 49 35,2 2,9 Da & niêm mạc 18 40 4,4 20 44,4 11,1 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Kết Vò trí Xương Phần mềm Lưỡi TC+BT Mũi họng Phổi TMT Dương vật SPM Vò trí khác Dương Dương tính thật tính giaû n % n % 31 60,8 0 41 71,9 0 39,1 4,3 21 37,5 0 23 54,8 0 10 45,5 13,6 30 0 16 50 0 23 69,7 6,1 27 52,9 0 Âm tính thật n % 20 39,2 26 45,6 17 73,9 35 62,5 15 35,7 40,9 19 63,3 12 37,5 24,2 19 37,3 Âm tính giả n % 0 3,5 4,3 1,8 7,1 0 6,7 12,5 0 9,8 Chữ viết tắt: TC+BT: Tử cung+ buồng trứng, TMT: Tuyến mang tai, SPM: Sau phúc mạc Giá trò riêng số quan Bảng 5: Giá trò phương pháp theo vò trí sinh thiết Các số Độ Vò trí xác% Tuyến vú 97,8 Tuyến giáp 92 Hạch lymphô 94,2 Da 84,4 Xương 100 Phần mềm 96,6 SPM 94 Dương vật 87,5 TC-BW 98,2 Mũi họng 93,3 TMT 93,3 Lưỡi 86,6 Phổi 86,3 Vò trí khác 90,2 Độ Độ đặc Giá trò dự nhạy% hiệu% báo (+) 97,4 99,8 99,8 85,2 96,3 89,6 95,3 96,1 97,6 78,3 91 90 100 100 100 95,3 100 100 100 80 92 80 100 100 95,4 100 100 88,5 100 100 81,8 100 100 81,8 89,5 81,8 100 75 76,9 84,3 100 100 Kết cho thấy chẩn đoán STTT tổn thương xương vú có độ xác cao Các tổn thương da niêm mạc, phổi có độ xác, độ nhạy độ đặc hiệu thấp NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Ngày có nhiều trang thiết bò đại sử dụng để nâng cao chất lượng chẩn đoán y học nói chung ung thư học nói riêng Tuy vậy, đứng trước phương pháp điều trò mang tính triệt để tàn phá việc có chẩn đoán xác đònh GPB cần thiết Sinh thiết kim lớn (core needle biopsy) ngày sử dụng rộng rãi trước mổ phần giải vấn đề Tuy nhiên tiến nghiên cứu 10 Nghiên cứu Y học điều trò ung thư gần làm thay đổi số quan niệm điều trò ung thư, đặc biệt phẫu thuật ung thư Phẫu thuật bảo tồn ung thư sớm, chỗ u có kích thước nhỏ đặt vấn đề cần đánh giá mức độ diện cắt STTT việc chẩn đoán xác đònh ung thư hay không ung thư, giải vấn đề này, độ xác, độ nhạy, độ đặc hiệu phận ứng dụng hoàn cảnh bệnh viện vấn đề cần bàn thêm Bảng cho thấy vú vò trí có đònh STTT nhiều Bệnh viện K, sau tuyến giáp, hạch, da niêm mạc, xương, phần mềm phận khác STTT u vú đứng hàng đầu báo cáo tác giả khác(2,3,4,5,6), nhiên tỷ lệ cao chủ yếu sinh thiết xác chẩn Bệnh viện K đặt vấn đề cần phải xem lại giá trò chẩn đoán trước mổ nên sớm triển khai kỹ thuật sinh thiết kim lớn u vú nghi ngờ ác tính để vừa xác chẩn vừa thực xét nghiệm thụ cảm thể với ER, PR STTT phần mềm, tiêu hoá, phổi (là vò trí thường phải để lại tổ chức chức quan vò trí lấy rộng được) nghiên cứu tác giả nước có tỷ lệ cao kết chúng tôi, điều có lẽ tỷ lệ phẫu thuật loại u Bệnh viện K thấp quan niệm phẫu thuật viên khác vấn đề Về kết chẩn đoán Độ xác tỷ lệ tổng số chẩn đoán so với tổng số nghiên cứu, độ nhạy phương pháp tỷ lệ trường hợp dương tính thật tổng số ca thực dương tính (= dương tính thật + âm tính giả), độ đặc hiệu tỷ lệ trường hợp âm tính thật so với tổng số ca thực âm tính (âm tính thật + dương tính giả) Các tỷ lệ cao chứng tỏ độ tin cậy chẩn đoán STTT so với phương pháp chuẩn GPB lớn Bảng cho thấy độ xác chẩn đoán STTT thực Bệnh viện K đạt tỷ lệ 96,03%, cao chút so với kết lần công bố trước (95,9%) so với kết số tác giả nước từ 95,8 - 99,5% kết đáng tin cậy(9,10,11,13) So với số kết Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 nước độ xác đạt 93% kết có cao hơn(2) Tỷ lệ dương tính giả mắc phải 0,8%, cao so với tác giả nước (dương tính giả 0,2 - 0,5%) Tỷ lệ âm tính giả 2,8%, tương tự kết công bố (0,6 - 4%)(2,6,8,9,10,11,13) Tuy nhiên so sánh STTT với chọc hút tế bào kim nhỏ (dương tính giả 5%, âm tính giả 12,3%) STTT có độ tin cậy cao nhiều(3,12) Các yếu tố gây cạm bẫy hay gặp trình chẩn đoán mà từ đưa đến đònh sai lầm thường là: Giải thích sai cấu trúc tổ chức tính chất tế bào Chất lượng tiêu cắt lạnh (do đặc điểm đặc biệt mô tổn thương) làm cho chẩn đoán gặp khó khăn Lấy mẫu không vò trí tổn thương che lấp, dễ dẫn đến việc giải thích có tổn thương xâm nhập KẾT LUẬN Sinh thiết tức ngày đònh rộng rãi Bệnh viện K - Hà nội, kết nghiên cứu cho thấy phương pháp có độ xác độ tin cậy cao (độ xác 96,03%), thực có ích cho lâm sàng người bệnh Các cạm bẫy hay gặp hạn chế có kết hợp chặt chẽ phẫu thuật viên bác sỹ GPB Thực tế Bệnh viên K sử dụng hệ thống interphone để liên lạc hai phận TÀI LIỆU THAM KHẢO Bỏ qua việc xem xét đánh giá đại thể Các tổn thương đặc biệt cần tiêu có chất lượng tốt kỹ thuật nhuộm đặc biệt Một số nhận xét trường hợp dương tính giả Trong trường hợp dương tính giả có trường hợp u vú, trường hợp u giáp trạng, tổn thương da lưỡi, phổi, u sau phúc mạc, hạch Tổn thương u vú chẩn đoán STTT ung thư biểu mô kết sau mổ bệnh xơ tuyến tuyến vú (sclerosing adenosis), thực trường hợp khó phân biệt kể tiêu H&E thông thường Các u tuyến giáp dương tính giả thường sản nhú bất thường u tuyến thể phôi, trường hợp thường chủ quan người đọc cách đánh giá mức độ bất thường tế bào u, đặc biệt điều kiện STTT mô sinh thiết tươi chưa cố đònh làm hình thái tế bào to bình thường với thuốc nhuộm xanh Toluidine thường làm chất nhiễm sắc rõ bình thường Các tổn thương da niêm mạc có nguyên tương tự Các tổn thương da niêm mạc thường có phản ứng viêm phối hợp, điều kiện cố đònh không tốt thường làm cho màng đáy bò Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 10 11 12 13 BIANCHI S, VEZZOSI V Intraoperative histological study of non palpable lesions of the breast Chir Ital 1995, 47(4): 9-14 CSERNI G pitfalls in frozen section interpretation: a retrospective study of palpable breast tumours Tumori 1999jan-feb; 85(1): 15-8 ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, TẠ VĂN TỜ, ĐẶNG THỊ CHI: Nhận xét kết sinh thiết tức bệnh viện K (7/96 - 7/97) Y học thành phố Hồ Chí Minh 9.1997, tr.51 ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG Sinh thiết tức bệnh viện K Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ung thư, 1989, (2); 70-76 ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG Giá trò chẩn đoán tế bào học sinh thiết tức Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ung thư, 1989, (2); 76-81 ĐẶNG THẾ CĂN, NGUYỄN PHI HÙNG, TRỊNH QUANG DIỆN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, LÊ ĐÌNH ROANH, TẠ VĂN TỜ Giá trò sinh thiết tức thì: Nghiên cứu qua 757 trường hợp bệnh viên K Hà nội Tạp chí thông tin y dược học 1998; 201-203 GUSKI H, WINZER KJ, ALDINGER HU, Possibilities and limits of diagnostic frozen section in breast carcinoma Zentralbl chir 1998, 223 supll 5: 19-22 KOPALD KH., LAYFIELD LJ., MOHRMANN R Clarifying the role of fine needle aspiration cytologic evaluation and frozen section in the operative management of thyroid cancer LEINUNG S, WURL P Quality assurance in excision of suspected malignant, preoparatively marked and unmarked breast lesions A one year analysis Zentralbl chir 2000; 125 suppl 2: 182-4 MAIR S.,LAS RH., MENDELSOHN G.: Intraoperative surgical specimen evaluation: Frozen section analysis, cytologic examination, or both? A cooperative study of 206 cases Am J clin Pathol 1991; 96: 8-15 NGUYỄN VĂN THÀNH, LÊ VĂN XUÂN, NGUYỄN SÀO TRUNG: Phương pháp cắt lạnh phương pháp cắt ấm Y học thành phố Hồ Chí Minh 9.1997, tr 47 PAESSLER M., LIVOLSI VA Role of ultrafast Papanicolaou stain scrape preparations as an adjunct to frozen sections in the surgical management of the thyroid lesions WICK M.R., MILLS S.E.: Surgical pathology In Andersonoõs Pathology Tenth Edition, Nosby, 1996: 33 11 ... vú, giáp trạng hạch vò trí thường đònh nhiều 1917 trường hợp sinh thiết tức Bệnh viện K từ 7/96-7/2001, có đủ hồ sơ, k t chẩn đoán GPB sau mổ K t chẩn đoán tức so sánh với mô bệnh học ĐỐI TƯNG NGHIÊN... với chẩn đoán mô học thường quy, có nhiều lý để lý giải cho k t trình bày k phần bàn luận Trong 1900 bệnh nhân nghiên cứu có 70 trường hợp chẩn đoán sinh thiết tức không phù hợp với chẩn đoán. .. HÙNG, TRỊNH QUANG DIỆN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, LÊ ĐÌNH ROANH, TẠ VĂN TỜ Giá trò sinh thiết tức thì: Nghiên cứu qua 757 trường hợp bệnh viên K Hà nội Tạp chí thông tin y dược học 1998; 201-203 GUSKI H,