Tổn thương khu trú trong gan: Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng

Bài thuyết trình Tổn thương khu trú trong gan: Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng được nhóm BS. Nguyễn Quý Khoáng - BS. Nguyễn Quang Trọng tổng hợp nội dung, hình ảnh cũng như trình bày về: Biện luận các trường hợp bệnh tim, tổng quan về các tổn thương khu trú ở gan, bàn về vài bướu khu trú trong gan thường gặp, tăng sản nốt khu trú, bướu tế bào tuyến gan, ung thư gan nguyên phát... Mời các bạn tham khảo ài giảng.

TỞN THƯƠNG KHU TRÚ TRONG GAN: Mợt giải tḥt chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thơng dụng BS NGUYỄN Q KHỐNG BS NGUYỄN QUANG TRỌNG Hợi nghị Siêu âm tồn quốc lần thứ hai Tp HCM, 18-20/01/2018 MỤC ĐÍCH CỦA BÀI THUYẾT TRÌNH Trình bày cách xử trí của một bác sĩ Siêu âm trước mợt tởn thương khu trú ở gan • Bác sĩ Siêu âm nên có một cái nhìn bao quát, hiểu được những ưu và nhược điểm của kỹ thuật siêu • Từ đó cần phải biện luận hình ảnh siêu âm bối cảnh lâm sàng, xét nghiệm và các kỹ thuật CĐHẢ khác CÁCH PHÂN TÍCH VÀ BIỆN LUẬN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH LÝ Phân tích hình Siêu âm D của gan: Mô tả tổn thương về vị trí, kích thước, độ hồi âm, đường viền v…v Nên biện luận theo chữ TITO= • TRAUMA (Chấn thương)? • INFECTION (Nhiễm trùng)? • TUMOR (Bướu) • OTHERS (Các nguyên nhân khác)? Dựa vào các yếu tố và các phương tiện khác sau đây= • Bệnh sử • Lâm sàng • Xét nghiệm • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (Doppler, Đàn hồi, Cản âm…), CT (có chích chất cản quang), MRI (có chích Gadolinium, Primovist) THỬ BIỆN LUẬN VỀ TRƯỜNG HỢP SAU ĐÂY Một bệnh nhân nữ 16 tuổi , ngụ tại Nhơn Trạch, Đồng Nai, đau thượng vị, siêu âm 2D phát hiện một khối u ở̉ thùy trái của gan hình cắt ngang và cắt dọc Khối u đặc, kích thước 9x8 cm, chiếm phần lớn thùy trái của gan với đường viền rõ, có hồi âm hỗn hợp, vùng giữa có hồi âm mỏng THỬ BIỆN LUẬN VỀ BỆNH NHÂN NỮ 16 T̉I CHẤN THƯƠNG ?= Khơng có bệnh sử chấn thương Hình siêu âm không tương ứng với trường hợp này NHIỄM TRÙNG?= Cấp hay mạn tính? • Cấp: Không có sốt hoặc dấu nhiễm trùng xét nghiệm máu Không có dấu hiệu Siêu âm gợi ý đến Áp-xe gan • Mạn: Khơng có tiền nhiễm Lao, ký sinh trùng, nấm v…v BƯỚU?= Lành hay ác (tiên phát hay thứ phát) ? • Lành: Adenoma, hemangioma, FNH… • Ác: Tiên phát: HCC, Cholangiocarcinoma… Bệnh nhân trẻ, 16 tuổi Thứ phát: Di Bệnh nhân không có tiền K CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC? • Biến thể của bình thường (Thùy phụ của gan) • Gan nhiễm mỡ khơng đờng nhất • Nhời máu gan… Các xét nghiệm máu: Helicobacter Pylori (+) HBV(-) HCV(-) Dấu ấn Ung thư= CT có chích chất cản quang TỔNG QUAN VỀ CÁC TỞN THƯƠNG KHU TRÚ Ở GAN • Các nớt khu trú ở gan thường được phát hiện tình cờ một cuộc khám siêu âm bụng để tầm soát lần đầu hoặc theo dõi một K gan nguyên phát hay bệnh lý gan mạn tính cũng xơ gan • Siêu âm thường được chỉ định đầu tiên độ an toàn và giá rẻ • Siêu âm 2D và Doppler màu là phương tiện thường qui có thể chẩn đoán bướu máu hoặc bướu tế bào tuyến gan có một số dấu hiệu điển hình UTGNP xâm lấn tĩnh mạch cửa tạo nên huyết khối ác tính = TIV (bướu tĩnh mạch) Bướu không đồng nhất gồm nhiều mạch máu xâm lấn vào tĩnh mạch cửa Mô gan chung quanh xơ hóa với bờ dạng múi kèm theo báng bụng Có nhiều nốt vệ tinh bao quanh khối u lớn Michael P Federle et al Diagnostic Imaging – Gastrointestinal Copyright © 2015 by Elsevier UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT (UTGNP) • Xơ gan là ́u tớ nguy quan trọng nhất của UTGNP • Trên 80% UTGNP xẩy nền xơ gan • Điều quan trọng là khoảng 20% bệnh nhân bị UTGNP có tiền VGSV khơng có xơ gan • Tăng quang ở thì động mạch và thải thuốc cản quang nhanh ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì trễ có tính đặc hiệu và độ nhạy cao cho UTGNP (85%) UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT` • Khám nghiệm bằng CT hoặc MRI phải được thực hiện bênh nhân có khối u gan phát hiện qua Siêu âm >1 cm (khuyên cáo quan trong, bằng chứng ++++) • Nếu một bênh nhân bị xơ gan có một tổn thương đặc, đơn dộc không kèm theo dấu điển hình của UTGNP, chúng ta nên sinh thiết gan để đến chẩn đoán xác định (khuyến cáo quan trọng, bằng chứng ++++) Tưới máu Dạng đường gạch= Dạng hỗn độn HBV Dấu đường viền có thể phát hiện 44 bướu ác (88%) và chỉ bướu lành (14%) (nhạy 88%, đặc hiệu 86%, PPV và NPV tuần tự 86% and 88%) Dấu “halo” siêu âm đặc biệt có ích phân biệt bướu máu với di (PPV và NPV tuần tự 95% and 87%) K Wernecke et al The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography: Value of a hypoechoic halo December 1992 AJR 159(5):1005-9 Xâm lấn vào tĩnh mạch cửa Huyết khối ác tính tĩnh mạch cửa = TIV (tumor in vein) HCV Huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTTMC) được phát hiện 44% bệnh nhân có UTGNP lúc chết và khoảng 10%– 40% bệnh nhân lúc chẩn đoán HKTTMC có một hiệu quả ngược về tiên lượng, với một thời gian sống sót trung bình (2–4 tháng) August 2018 Kangshun Zhu et al Radiology: Volume 272: Number 50 1—July 2014 SIÊU ÂM CẢN ÂM: THÌ CỦA MỘT UTGNP Orlando Catalano, MD et al Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions RadioGraphics 2005;25:333-349 AASLD PRACTICE GUIDELINE (American Association for the Study of Liver Diseases) Diagnostic algorithm for suspected HCC Jordi Bruix et al Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update HEPATOLOGY, Vol 53, No 3, 2011 US LI-RADS ALGORITHM 2017 CEUS LI-RADS ALGORITHM 2017 CT/MRI LI-RADS ALGORITHM 2017 KẾT ḶN • Mỡi kỹ tḥt CĐHẢ đều có những ưu và khuyết điểm, không loại trừ Siêu âm chẩn đoán Hình ảnh có được từ các kỹ thuật này mới chỉ là “bóng của Sự Thật” Chính vì thế, chúng ta phải lý giải hình ảnh Siêu âm bối cảnh lâm sàng và cần thì kết hợp với các xét nghiệm và các kỹ thuật CĐHẢ khác • Siêu âm DOPPLER MÀU và SIÊU ÂM ĐÀN HỒI là những kỹ thuật có tầm tay của chúng ta Riêng SIÊU ÂM CẢN ÂM thì chưa được triển khai rộng rãi.Tuy nhiên, CT CẢN QUANG có thể bổ sung cho sự thiếu hụt này cũng MRI CẢN TỪ với Gadolinium và nhất là Primovist, giúp tới chẩn đoán chính xác • Các bảng giải thuật (algorithms) các bậc Thầy đã lập nên cùng với các bảng LI- RADS được RSNA 2017 công nhận giúp chúng ta cách biện luận để tới một chẩn đoán hợp lý, khoa học, chính xác được quốc tế chấp thuận XIN CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ THEO DÕI ... nhược điểm của kỹ thuật siêu • Từ đó cần phải biện luận hình ảnh siêu âm bối cảnh lâm sàng, xét nghiệm và các kỹ thuật CĐHẢ khác CÁCH PHÂN TÍCH VÀ BIỆN LUẬN MỘT TRƯỜNG... TUMOR (Bướu) • OTHERS (Các nguyên nhân khác)? Dựa vào các yếu tố và các phương tiện khác sau đây= • Bệnh sử • Lâm sàng • Xét nghiệm • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (Doppler,... GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ TĂNG SẢN NỚT KHU TRÚ (TSNKT) • Đợ chính xác của chẩn đoán TSNKT bằng MRI được cải thiện nhờ th́c