Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt kính nội nhãn cố định mống mắt trong điều chỉnh tật cận thị nặng

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đặt kính nội nhãn cố định mống mắt trong điều chỉnh tật cận thị nặng, và kết luận rằng phẫu thuật đặt phakic ROL cố định trên mống mắt là phương pháp hiệu quả, chính xác, an toàn và có tính khả thi trong việc điều chỉnh tật cận thị ở bệnh nhân có tật cận thị nặng ở nước ta.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN CỐ ĐỊNH MỐNG MẮT TRONG ĐIỀU CHỈNH TẬT CẬN THỊ NẶNG Trần Thò Phương Thu**, Lương Ngọc Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an tòan dộ xác phẫu thuật đặt kính nội nhãn cố đònh mống mắt điều chỉnh tật cận thò nặng Nơi thực hiện: Khoa khúc xạ- Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh Phương pháp:Nghiên cứu can thiệp, tiền cứu, không đối chứng 85 mắt 54 bệnh nhân Bệnh nhân phẫu thuật để đặt kính nội nhãn cố dònh mống mắt (Verisyse®/AMO) Bệnh nhân khám theo dõi sau phẫu thuật ngày, tuần, tháng, tháng, tháng năm.Ghi nhận thò lực có không chỉnh kính, độ khúc xạ, nhãn áp, mật độ tế bào nội mô, biến chứng sau phẫu thuật mức độ hài lòng bệnh nhân Kết quả: Thò lực không chỉnh kính trung bình năm sau PT đạt 0,6 thò lực thập phân (# 0,222 đơn vò logMAR ± 0,130), tỉ lệ thò lực không chỉnh kính # 0.5 thò lực thập phân (# mức 0,3 đơn vò log MAR) 78,8% Sau PT 1năm, tỉ lệ thò lực có chỉnh kính # 0,7 thò lực thập phân (# 15 đơn vò log MAR) đạt đến 83,5%, thò lực có chỉnh kính trung bình năm sau PT 0,8 thò lực thập phân (#0.1 đơn vò log MAR ± 0.1) Độ cầu tương đương thời điểm theo dõi năm sau phẫu thuật -0,46D ± 0,49 Tỉ lệ độ khúc xạ tồn lưu khỏang ±1.00 D 91,8% tháng sau PT 90,6% 1năm sau PT Mật độ TbNM sau PT 1năm giảm 7,1% so với mật độ TbNM trước PT Không có biến chứng nghiêm trọng Bệnh nhân hài lòng cao Kết luận: Phẫu thuật đặt phakic IOL cố đònh mống mắt phương pháp hiệu quả, xác, an tòan có tính khả thi việc điều chỉnh tật cận thò bệnh nhân có tật cận thò nặng nước ta ABSTRACT ONE YEAR FOLLOW- UP OF THE IRIS-CLAW PHAKIC INTRAOCULAR LENS IN CORRECTING OF HIGH MYOPIA Tran Thi Phuong Thu, Luong Ngoc Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 240 – 245 Purpose:To evaluate the efficacy, the safety and the accuracyof the implantation of an iris-claw phakic intraocular lens in correcting of high myopia Setting: Eye Hospital in HOCHIMINH city Method:This prospective study comprised eighty five eyes of 54 patients.Those patients were implanted the Verisyse®(AMO).The post- operative examinations were perfomed on 1day, 1week, 1month,3months, months and 1year after surgery The uncorrected acuityvision, best-corrected acuity vision, manifest refraction, intra-ocular pressure, corneal endothelium cell count, complications intra and postoperation,the satisfactory of patients were evaluated Results: One year postoperative,UCVA on average was 0.222 log MAR ±0.13, BCVA on average was 0.1 Log MAR±0.1, 78.8% UCVA # 0.3 logMAR, 83,5%BCVA was 0.15 logMAR Sperical equivalent was 0.46D±0.49 in one year follow-up.Residual spherical equivalent in ±1D was 91,8% in months and 90,6% in year postoperative.The lost of corneal endothelium cell was 7.1% in year postoperative.No serious complication Patients were happy and very satisfied Conclusions:One year results suggest that the iris-claw phakic IOL is an accurate, effective and safe method for the correction of high myopia * Khoa Khúx xạ Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Mắt ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Mắt 241 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều chỉnh tật cận thò nặng phẫu thuật yêu cầu thiết người bò cận thò nặng thách thức lớn đôí với phẫu thuật viên Do phẫu thuật dùng Laser Excimer giác mạc có nhiều hạn chế điều chỉnh cận thò nặng, phẫu thuật đặt kính nội nhãn mà bảo tồn thủy tinh thể (Phakic IOL), nhằm điều chỉnh tòan độ cận thò nặng bệnh nhân, ngày áp dụng rộng rãi giới Theo nghiên cứu gần nước ngòai, lọai Phakic IOL cố đònh mống mắt cho thấy kết an tòan, hiệu xác phẫu thuật đặt kính người cận thò nặng Do đó, tiến hành nghiên cứu phẫu thuật đặt phakic IOL cố đònh mống mắt, để áp dụng điều chỉnh tật cận thò bệnh nhân bò cận thò nặng khoa Khúc xạ – Bệnh viện Mắt TP HCM ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân cận thò nặng ≥ -6 D, tuổi từ 18 đến 40, có độ cận thò ổn đònh năm Thò lực điều chỉnh kính tối đa ≥ 0,3 đơn vò thập phân Mật độ tế bào nội mô giác mạc trước phẫu thuật ≥ 2000 tế bào/mm² Độ sâu tiền phòng (ACD: anterior chamber depth) trước phẫu thuật: ≥ 3.2mm (tính từ biểu mô giác mạc) Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm Có bệnh lý bất thường giác mạc; Có bất thường mống mắt đồng tử trước phẫu thuật; Có đục T3 dạng giai đoạn trước phẫu thuật; Có bệnh lý võng mạc, hoàng điểm, có BVM trước tiền sử gia đình có BVM trước phẫu thuật Ở mắt bệnh nhân có lỗ rách võng mạc dạng nào,các thóai hóa dậu chu biên rộng đe dọa bong võng mạc; Có bệnh glaucoma hay tiền glaucoma trước phẫu thuật; Có bệnh lý toàn thân: tiểu đường, bệnh tự miễn trước phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, tiền cứu, không đối chứng Bệnh nhân khám ghi nhận số 242 Nghiên cứu Y học liệu trước phẫu thuật thò lực không có chỉnh kính, độ khúc xạ, nhãn áp, mật độ tế bào nội mô Bệnh nhân phẫu thuật đặt kính Verisyse®(AMO) cố đònh mống mắt Kính có hai lọai đường kính quang học 5mm 6mm Chất liệu kính PMMA Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân cho dùng Col Ofloxacin 0.3% 1giọt x 3lần /ngày ngày trước PT Mắt phẫu thuật chuẩn bò, sát trùng phẫu thuật nội nhãn khác nhỏ Pilocarpin 1% để làm co đồng tử, 3lần x giọt, cách 15 phút trước PT Bệnh nhân phẫu thuật phẫu thuật viên, theo bước sau: Rạch trực tiếp vào giác mạc tạo đường hầm củng-giác mạc đường rạch đặt kinh tuyến có bán kính độ cong lớn Chọc tiền phòng góc 2h 10h Bơm Myochol làm co đồng tử Cắt mống chu biên Bơm chất nhầy giử tiền phòng.(Healon GV) Đặt kính vào tiền phòng Cài cố đònh kính mống mắt Rửa chất nhầy Đóng tiền phòng nylon 10.0.Bệnh nhân xuất viện sau phẫu thuật.Thuốc dùng sau phẫu thuật: Col Oflovid o,3% 1giọt x lần / ngày, 1tuần đầu sau PT, Col.Predforte 1% 1giọt x 4lần / ngày, 1tuần đầu sau PT, Paracetamol 0,5gr 1v x lần x 1ngày sau PT, Acetazolamid 0,250gr 1v x 2lần x ngaøy sau PT,Kaleorid 0,6gr v x ngày sau PT Bệnh nhân theo dõi tái khám: ngày, tuần, tháng, tháng, tháng, năm sau phẫu thuật ghi nhận vào phiếu theo dõi hậu phẫu phakic IOL Các bệnh nhân ghi nhận thò lực không điều chỉnh kính ngày đầu sau phẫu thuật, thò lực không điều chỉnh kính có điều chỉnh kính lần khám Độ khúc xạ chủ quan, quy độ cầu tương đương Nhãn áp Đếm mật độ tế bào nội mô từ tháng thứ sau phẫu thuật Theo dõi biến chứng phẫu thuật, sau phẫu thuật sớm muộn.Mức độ hài lòng bệnh nhân thăm dò bảng câu hỏi Dùng phần mềm SPSS for Window 13.5 để xử lý liệu Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực 54 bệnh nhân với 85 mắt phẫu thuật.Tỉ lệ nam nữ 14/40 Trong số có 31 bệnh nhân phẫu thuật hai mắt 23 bệnh nhân phẫu thuật mắt Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 26.87tuổi ± 5.62 với độ khúc xạ cầu tương đương -16.60DS ±3.56 (-8.63 DS # -26.50DS) Thò lực không chỉnh kính (UCVA)trung bình:1.46 đvò logMAR ± 0.26 (# ĐNT2m)(2.00 đvò logMAR#1.10 đvò logMAR), (#ĐNT 0.5m # ĐNT 4m) Thò lực có chỉnh kính (BCVA)trung bình: 20 đvò logMAR ± 0.15 (# 0.6 thò lực thập phân)(0.5 đvò logMAR # 0.0đvò logMAR), (#0.3#1.0 thò lực thập phân).Nhãn áp trước PT trung bình: 12.43mmHg ± 1.17 (9mmHg # 16mmHg) Mật độ tế bào nội mô trước PT trung bình:2792tb ± 290 (2130tb -3521tb) Sự điều chỉnh độ khúc xạ Từ độ cầu tương đương trung bình trước PT -16.60D ±3.56, tuần sau PT độ cầu tương đương trung bình -0.5D ± 0.58 Độ cầu tương đương trung bình sau PT không thay đổi từ tháng thứ sau PT thời điểm theo dõi 1năm sau PT (T-test, p>0,05) độ cầu tương đương thời điểm theo dõi năm sau phẫu thuật -0.46D ± 0.49 Việc điều chỉnh độ khúc xạ có khuynh hướng thiểu chỉnh khỏang -0.5D Tỉ lệ độ khúc xạ tồn lưu khỏang ±0.5 D sau PT 6tháng đạt 54,1%, sau PT năm 52,9% khỏang ±1.00 D 91,8% tháng sau PT 90,6% 1năm sau PT (Hình 1) Mắt Biểu đồ 1: Độ xác 1năm sau PT Bảng 1: Độ khúc xạ tồn lưu thời điểm tháng năm 6tháng 1năm ±0.50D 54,1% (46/85) 52,9% (45/85) 1.00 D 91,8% (78/85) 90,6% (77/85) Sự cải thiện thò lực trước sau PT Qua phẫu thuật, thò lực không chỉnh kính (UCVA) bệnh nhân trước phẫu thuật trung bình mức 1.46 đơn vò logMAR±0.26 (# ĐNT2m) có thay đổi cải thiện rõ rệt lên đến mức 0.30 đơn vò logMAR ±0.18(#0.5 thò lực thập phân) ngày đầu sau phẫu thuật (T-test, p0,05) Thò lực không chỉnh kính sau PT mức từ 0.15 đến 0.00 đơn vò logMAR(#0.7#1.0thò lực thập phân) chiếm tỉ lệ 43.5%, 100%UCVA sau PT có thò lực từ mức 0.5 đơn vò logMAR(# 0.3 thò lực thập phân) tỉ lệ UCVA # 0.5 thò lực thập phân 78,8% Thò lực có chỉnh kính (BCVA) trung bình trước PT mẫu nghiên cứu 0.216 đơn vò logMAR ±0.15 (#0.6 thò lực thập phân) với tỉ lệ có 50,6% BCVA trước PT từ mức 0.15đơn vò logMAR(# 0.7 thò lực thập phân) trở lên Sau PT 1năm, tỉ lệ BCVA từ mức 0.15đơn vò logMAR (# 0.7 thò lực thập phân) trở lên đạt đến 83.5%, BCVA trung bình 1năm sau PT 0.1đơn vò logMAR±0.1(# 0.8 thò lực thập phân) 243 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học + Biến chứng sau phẫu thuật: Theo dõi 1năm sau PT Bảng 2: Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng hậu phẫu Số trường hợp Tỉ lệ -1 ngày sau PT 4,7% -1 tuaàn sau PT 5,9% -1 thaùng sauPT 0 -3 thaùng sauPT 0 -6 tháng sauPT 0 -1 năm sau PT 0 1.Tăng nhãn áp Biểu đồ 2: Sự cải thiện thò lực(logMAR) không chỉnh kính trước sau phẫu thuật Khảo sát mật độ tế bào nội mô Mật độ TbNM sau PT tháng giảm 4.6% so với mật độ TbNM trước PT Mật độ TbNM sau PT tháng giảm 1,5% so với mật độ TbNM sau PT tháng giảm 6.00% so với mật độ TbNM trước PT Mật độ TbNM sau PT 1năm giảm 1,2% so với mật độ TbNM sau PT tháng giảm 7,1% so với mật độ TbNM trước PT Mức độ TbNM giảm dần 1năm sau PT (p< 0,05) Nhãn áp + Trong ngày đầu sau PT có trường hợp nhãn áp cao chiếm tỉ lệ 4,7% Sau PT tuần có trường hợp nhãn áp cao chiếm tỉ lệ 5,8 % Tất trường hợp điều trò thuốc hạ nhãn áp (Acétazolamid 0,250mg, Col Timolol 0,5%) nhãn áp trở bình thường Không có trường hợp cao nhãn áp thời gian theo dõi tháng, tháng, tháng năm Nhãn áp năm sau PT tương đương nhãn áp trước PT (Ttest, p>0,05) Theo dõi biến chứng phẫu thuật Bảng 1: Bảng biến chứng phẫu thuật 244 Biến cố Số trường hợp Tỉ lệ Xuất huyết tiền phòng 4,7% Xẹp tiền phòng 2,3% Phòi mống 2,3% Kính chạm gíac mạc 5,8% Kính chạm T3 0% Tăng nhãn áp 0% 2.Viêm mống mắt 0 3.Viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn 0 4.Loạn dưỡng giác mạc 0 5.Méo lệch đồng tử 0 6.Mất sắc tố mống mắt nơi kẹp mống 22 25,88% 7.Lắng đọng sắc tố kính 1,17% 8.Lệch IOL (chấn thương) 1,17% Đục T3 0 10 Bong võng mạc 0 11.Xuất huyết hòang điểm 2,35% Khảo sát mức độ hài lòng bệnh nhân Bảng 3: Mức độ hài lòng bệnh nhân Mức độ Số trường hợp Tỉ lệ Rất hài lòng 30 bệnh nhân 55,56% Hài lòng 18 bệnh nhân 33,33% Hài lòng bệnh nhân 11,11% Không ý kiến 0% Không hài lòng 0% BÀN LUẬN Qua nghiên cứu thực phẫu thuật, nhận thấy tuần sau PT, độ cầu tương đương trung bình -0.5D ± 0.58, độ cầu tương đương điều chỉnh tốt có cải thiện rõ rệt (T-test, p0,05) độ cầu tương đương thời điểm theo dõi năm sau phẫu thuật -0.46D ± 0.49 cho thấy rõ ổn đònh kết PT đặt biệt Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 tượng thóai triển sau PT Đây ưu điểm bật PT phakic IOL Việc điều chỉnh độ khúc xạ có khuynh hướng thiểu chỉnh khỏang -0.5D, lại kết tốt thường bệnh nhân cận thò việc thiểu chỉnh mang lại cảm giác dể chòu thặng chỉnh, kết cho có kinh nghiệm tốt việc phối hợp công thức tính việc chọn công suất kính phù hợp điều chỉnh độ cận thò cho bệnh nhân Tỉ lệ độ khúc xạ tồn lưu sau PT năm khỏang ±0.5 D đạt 52,9% khỏang ±1.00 D 90,6%, tỉ lệ cho thấy tính xác PT thực cao việc điều chỉnh độ cận thò nặng Qua phẫu thuật, thò lực không chỉnh kính bệnh nhân trước phẫu thuật trung bình mức 1.46 đơn vò logMAR±0.26 (# ĐNT2m) có thay đổi cải thiện rõ rệt lên đến mức 0.30 đơn vò logMAR ±0.18(#0.5 thò lực thập phân) ngày đầu sau phẫu thuật đến năm sau PT thò lực không chỉnh kính đạt 0.222 đơn vò logMAR±0.13 (# 0.6 thò lực thập phân).) Điều chứng minh tính hiệu cao phẫu thuật So với gía trò trung bình thò lực có chỉnh kính trước phẫu thuật 0.216±0.15(# 0.6 thò lực thập phân) ta thấy thò lực không chỉnh kính trung bình năm sau phẫu thuật đạt mức trung bình thò lực có chỉnh kính trước phẫu thuật.(Ttest, p>0,05) Như vậy, phẫu thuật mang lại cải thiện rõ nét thò lực không mang kính bệnh nhân đạt hiệu mong muốn ban đầu BCVA trung bình trước PT mẫu nghiên cứu 0.216 đơn vò logMAR ±0.15 (#0.6 thò lực thập phân) với tỉ lệ có 50.6%BCVA trước PT từ mức 0.15đơn vò logMAR(# 0.7 thò lực thập phân) trở lên Sau PT 1năm, tỉ lệ BCVA từ mức 0.15đơn vò logMAR (# 0.7 thò lực thập phân) trở lên đạt đến 83.5%, BCVA trung bình 1năm sau PT 0.1đơn vò logMAR±0.1(# 0.8 thò lực thập phân) BCVA 1năm sau PT cao BCVA trướcPT tòan bệnh nhân không bệnh nhân BCVA sau PT Kết cho thấy cải thiện tốt an tòan BCVA sau bệnh nhân PT Do độ cận thò Mắt bệnh nhân điều chỉnh tốt tối đa nên mức độ quang sai gây việc đeo kính giảm thiểu nhiều, nửa ảnh võng mạc có kích thước lớn sau phẫu thuật, BCVA sau phẫu thuật tăng cao rõ tốt Sự tế bào nội mô cho thấy có giảm dần Mật độ tế bào nội mô trung bình năm sau PT 2594tb± 298 giới hạn bình thường trường hợp mật độ tế bào nội mô 1500 tế bào, điều chứng minh độ an tòan PT tế bào nội mô Thêm vào đó, nghó tế bào nội mô thân thao tác phẫu thuật đặt kính vào nội nhãn gây nên không việc kính nằm lưu lại tiền phòng, nhận thấy có giảm dần mức độ tế bào nội mô Tuy nhiên tế bào nội mô cần phải theo dõi chặc chẻ, lâu dài cần có thêm nghiên cứu khác để đánh giá đắn Biến chứng nhãn áp cao xãy ngày tuần đầu sau phẫu thuật, số trường hợp giới hạn không xãy lần theo dõi, ngòai biến chứng nghiêm trọng khác, chứng minh độ an tòan phẫu thuật năm theo dõi Mức độ hài lòng bệnh nhân đạt cao, cho thấy phẫu thuật mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân hai phương diện chức thẩm mỹ KẾT LUẬN Phẫu thuật đặt phakic IOL cố đònh mống mắt phương pháp hiệu quả, xác, an tòan có tính khả thi việc điều chỉnh tật cận thò bệnh nhân có tật cận thò nặng nước ta Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu sâu theo dõi thời gian lâu dài để có kết luận tòan diện TÀI LIỆU THAM KHẢO Alaa M.D Et Col (2002), Comparison of Iris-fixed Artisan lens implantation with Excimer Lasik in correcting myopia between -9.00D and -19.50D Ophthalmology:109: 955-964 Alexander L, John M, Cobb L, Noblitt R, BarowskyRT (2000), U.S clinical investigation of the Artisan myopia lens for the correction of high myopia in phakic eyes Report of the results of phases and 2, and interim phase Optometry; 71(10):630-642 245 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 246 Budo C, Hessloehl JC, Izak M, Luyten GP, Menezo JL, Sener BA, Tassignon MJ, Termote H, Worst JG (2000) Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens J Cataract Refract Surg; 26(8):1163-1171 Budo C (2004), The Verisyse Lens Highlights of Ophthalmology International Fechner PU, Haubitz I, Wichmann W, Wulff K (1999), Worst-Fechner biconcave minus power phakic iris-claw lens J Refract Surg; 15(2):93-105 Holladay J.T (1997) Proper method for calculating average visual acuity.Jour.of Refrac Surg.;13:388-391 Kato K.A., Toda I., Conai T.H (2005) Experience with the Artisan Phakic intra ocular lens in Asian Eyes J Catar Refract Surg; 31:910-915 Krumeich J.H., Daniel J., Gast R (1995), Closed – system technique for implantation of iris – supported negative – power intraocular lens J Refractive Surg 12(4);334 -340 10 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Landesz M., Worst J.G.F., Van Rij G (2000).Long-term results of correction of high myopia with an iris claw phakic intraocular lens J Refractive Surg;320 -316 Lovisolo F., Reinstein D (2005) Phakic intraocular Lenses Survey of ophthalmology 50(6):549-587 Maloney RK, Nguyen LH, John ME (2002) Artisan phakic intraocular lens for myopia:short-term results of a prospective, multicenter study, Ophthalmology; 109(9):16311641 Menezo J.L., Cisneros A.L., Rodriguez-Salvador V., (1998) Endothelial study of iris-claw phakic lens: years follow up.J Refractive Surg;24(8):1039 -1049 Robinet C.J., (1999) Retinal detachment after CLE for high myopia.Ophthalmology;106:2281-2285 Saragoussi J.J., Arne J.L., Colin J (2001).Chirurgie ReùFractive.Masson Van derHeijde G.L.(1989)Eur Some Optical Aspects of Implantation of an IOL in a Myopic Eye, J Implant Ref Surgery.; 245-248 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ... IOL cố đònh mống mắt cho thấy kết an tòan, hiệu xác phẫu thuật đặt kính người cận thò nặng Do đó, tiến hành nghiên cứu phẫu thuật đặt phakic IOL cố đònh mống mắt, để áp dụng điều chỉnh tật cận. .. 2007 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều chỉnh tật cận thò nặng phẫu thuật yêu cầu thiết người bò cận thò nặng thách thức lớn đôí với phẫu thuật viên Do phẫu thuật dùng Laser Excimer giác mạc có nhiều hạn chế điều. .. khúc xạ, nhãn áp, mật độ tế bào nội mô Bệnh nhân phẫu thuật đặt kính Verisyse®(AMO) cố đònh mống mắt Kính có hai lọai đường kính quang học 5mm 6mm Chất liệu kính PMMA Phương pháp phẫu thuật Bệnh