Hạ huyết áp động mạch trong chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤ 8) là một trong những rối loạn toàn thân: tăng giảm huyết áp, thiếu oxy và thừa thán khí máu, thiếu máu cấp... đã được biết đến như là yếu tố đả kích não thứ phát làm các tổn thương thiếu máu não thứ phát nặng nề thêm. Nghiên cứu trên 91 bệnh nhân bị chấn thưong sọ não nặng phải phẫu thuật trong vòng 48 giờ cho thấy có 31 bệnh nhân (34%) có hạ huyết áp trong quá trình điều trị (trước, trong và sau mổ).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học ẢNH HƯỞNG CỦA HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH ĐẾN TIÊN LƯNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Trần Quốc Việt*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Hạ huyết áp động mạch chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤ 8) rối loạn toàn thân: tăng giảm huyết áp, thiếu oxy thừathán khí máu, thiếu máu cấp biết đến yếu tố đả kích não thứ phát làm tổn thương thiếu máu não thứ phát nặng nề thêm Nghiên cứu 91 bệnh nhân bò chấn thưong sọ não nặng phải phẫu thuật vòng 48 cho thấy có 31 bệnh nhân (34%) có hạ huyết áp trình điều trò (trước, sau mổ).Trong chủ yếu xuất giai đoạn mổ (28%) hậu quảcủa máu tác dụng không mong muốn thuốc dùng gây mê Kết điều trò đánh giá theo thang điểm GOS vào thời điểm bệnh nhân viện tử vong cho thấy tỷ lệ tử vong sống thực vật nhóm có hạ huyết áp cao hai lần so với nhóm không hạ huyết áp (56% so với 20%) Ngược lại, tỷ lệ hồi phục tốt di chứng trung bình nhóm không hạ huyết áp cao ba lần so với nhóm có hạ huyết áp (65% so với 19%) Nghiên cứu cho thấy hạ huyết áp rối loạn toàn thân thường gặp chấn thương sọ não nặng có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân SUMMARY THE ROLE OF ARTERIAL HYPOTENSION ON OUTCOME IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURIES Tran Quoc Viet, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 101 – 105 Arterial hypotension is the second systemic insults the more dramatic consequence in severe head injury (Glasgow ≤ 8) This study examined 91 patients who had severe head injury and required early surgical intervention (surgery within 48 hours of injury) Among 31 patients (34%) who developed arterial hypotension, 26 patients (28%) were intraoperative The mortality and persistent vegetative state rate was 56% in the arterial hypotesion group and 20% in normotension group, the good and moderate recovery rate in the normotension group was triple versus in arterial hypotension (p < 0,001) This data suggest that arterial hypotension is not uncommon after severe head injury and that it does have a significant on patient outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) loại chấn thương nặng, có tỷ lệ tử vong cao thường để lại di chứng nặng nề.Tiên lượng bệnh nhân (BN) bò CTSN phụ thuộc vào tổn thương tiên phát vỡ xương sọ, dập não, máu tụ nội sọ tổn thương thứ phát tổn thương thiếu máu xuất sau tổn thương Trong năm gần người ta nhìn nhận rối loạn toàn thân (thay đổi huyết áp động mạch, thiếu oxy máu, thừa thán khí máu ) các yếu tố đả kích não thứ phát làm nặng nề thêm tổn thương não thứ phát Hạ huyết áp động mạch làm giảm lưu lượng tưới máu não, làm giảm lượng dưỡng khí chất góp phần nuôi dưỡng tế bào, tổ chúc nhu mô não, từ kiện làm tổn thương não thiếu máu nặng nề Theo tác giả nước, tỷ lệ tử vong bệnh nhân * Quân Y Viện 175 TP Hồ Chí Minh ** Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 101 bò chấn thương sọ não tăng lên từ hai đến ba lần có kèm theo hạ huyết áp động mạch (HM) thời gian trình điều trò Nghiên cứu nhằm mục đích: xác đònh tần xuất, nguyên nhân thường gặp hạ huyết áp động mạch (HM) hoàn cảnh xãy bệnh lý, trình điều trò cho bệnh nhân (BN) bò chấn thương sọ não (CTSN) nặng bước đầu đánh giá ảnh hưởng rối loạn đến tiên lượng bệnh nhân ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu tiền cứu thực 91 bệnh nhân (BN) bò chấn thương sọ não (CTSN) nặng, có số Glasgow ≤ điểm, có đònh can thiệp phẫu thuật sọ não cấp cứu vòng 48 đầu kể từ bò tai nạn nhập viện thường vào bệnh viện khoa gây mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2000 đến tháng năm 2001 Những bệnh nhân theo dõi suốt trình điều trò trước, trong, sau mổ ghi nhận số: Glasgow vào viện, tổn thương sọ não tiên phát, thời gian phẫu thuật, lượng dòch truyền máu dùng mổ, áp suất tónh mạch trung tâm (CVP), thuốc vận mạch xử dụng sau mổ (nếu có đònh), Hematocrite đo trước sau mổ, thời gian thở máy nằm hồi sức nằm viện Chỉ số nghiên cứu huyết áp động mạch (HM) đo theo phương pháp không xâm lấn, theo dõi 15- 30 phút phòng cấp cứu khoa hồi sức, - phút phòng mổ Đònh nghóa có hạ HM (theo bảng giá trò ngưỡng rối loạn toàn thân đề Gentlement D.Trường đại học Edinburgh(3)) bệnh nhân có huyết áp tâm thu nhỏ 90mmHg kéo dài khoảng thời gian phút Về kết điều trò dựa thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) thang điểm đánh giá tiến triển bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng vào thời điểm chuyển khỏi khoa hồi sức, viện, tháng, tháng (01) năm sau chấn thương sọ não Trong bệnh nhân chia thành mức độ với kết điều trò từ tốt tới xấu: phục hồi tốt, di 102 chứng trung bình, di chứng nặng, sống thực vật, tử vong Những bệnh nhân điều trò theo phác đồ giống Tại phòng cấp cứu:hồi sức trì chức sống: hô hấp, tuần hoàn, tim mạch, chụp CT Scanner sọ não để xác đònh tổn thương sọ não Tại phòng mổ người bệnh gây mê toàn diện theo phương pháp gây mê phối hợp cân bằng: Tiền mê với thuốc an thần, Benzodiazepine: Midazolam, thuốc giảm đau: Fentanyl; Khởi mê để đặt ống nội khí quản Thiopental dãn cơ; Duy trì mê phối hợp với liều lương thích hợp thuốc: Midazolam + Isoflurane + Fentanyl + dãn không khử cực + thở máy Tại khoa Hồi sức điều trò chống phù não tích cực hô hấp huy với thở máy cho PaO2 >100 mmHg PaCO2 = 30 – 35 mmHg, kết hợp dùng thuốc an thần thuốc giảm đau chủ yếu Midazolam (1 - mg/g) thuốc giảm đau trung ương Fentanyl (100- 150 mcg/g) trì bơm tiêm điện, phối hợp với lợi niệu thẩm thấu (dung dòch Manitol) truyền tónh mạch nhanh 0,25 - 0,5 g/Kg/mỗi kéo dài vòng 48 - 72 đầu sau mổ Điều trò hạ HM sau mổ dòch tinh thể,ø dòch keo, máu, thuốc vận mạch (Ephédrine, Dopamine) tùy theo số huyết áp động mạch, áp lực tónh mạch trung tâm, Hématocrite Các biện pháp để điều chỉnh rối loạn nươcù điện giải, thăng kiềm toan, hạ thân nhiệt, kháng sinh chống nhiễm khuẩn, nuôi dưỡng đường tónh đường tiêu hóa Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại thần kinh để điều trò tiếp có hồi phục tri thức, số Glassgow phải 10 điểm người bệnh ổn đònh hô hấp tuần hoàn, tim mạch Kết điều trò đánh giá người bệnh xuất viện tử vong Sau thu thập đủ số liệu; Bệnh nhân chia làm nhóm tùy theo trò số HM: Nhóm I hạ HM nhóm II có hạ HM Các số nghiên cứu so sánh nhóm phép toán kiểm đònh thống kê: Chi bình phương (χ2) T- student Kết với p < 0,05 coi có ý nghóa thống kê Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất tổng số có 91 bệnh nhân BN bò chấn thương sọ não (CTSN) nặng ghi nhận đóù có 31/91 BN (34%) có hạ HM trình điều trò Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm I (Không hạ HA) 85% 32 ± 7,1 ± 0,9 1/60 114 ± 23 phút 1,8 ± 0,4 lít Nhóm II (Có haï HA) 71% 36 ± 14 6,9 ± 0,7 5/31 ± 34 phút 2,8 ± 0,6 lít Giới nam Tuổi trung bình Glasgow trung bình Tổn thương kết hợp Thời gian phẫu thuật * Tổng lượng dòch truyền máu mổ * p lực tónh mạch trung tâm – cm H20 Hématocrite trước mổ 38,4% 36,3% Hématocrite sau mổ ngày Ie * 29,8% 27,7% Hématocrite sau mổ ngày IIe * 27,2% 33,5% Thời gian thở máy * 5,8 ± 1,7 ngày 8,1 ± 2,2 ngày Thời gian nằm hồi sức * 8,3 ± 3,1 ngày 11,2 ± 4,8 ngày Thời gian nằm viện * 16,8 ±7,5 ngày 22,1 ± 10,8 ngày * Khác có ý nghóa thống kê Các tổn thương tiên phát vỡ xương sọ, máu tụ nội sọ, dập não xuất huyết , đánh giá theo mức độ nặng nhẹ dựa hình ảnh CT Scanner cho thấy khác biệt hai nhóm Hạ HM nhóm II hay gặp giai đoạn sau mổ (> 90%) giai đoạn trước mổ chiếm < 10% Có 20 BN (65% BN có hạ HM) dùng thuốc vận mạch để nâng HA 10 BN cần dùng Ephedrine đơn lại trường hợp khác phải dùng thêm Dopamine Noradrénaline Bảng 2: Kết điều trò nhóm Nhóm Hồi phục tốt + Trung bình Nhóm I 65% Nhóm II 19% Di chứng nặng 15% 25% Tử vong + P Sống thực vật 20% P< 56% 0,001 BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy tổng số 91 bệnh nhân bò chấn thương sọ não nặng, hầu hết bệnh nhân (BN) bò chấn thương sọ não (CTSN) nặng thường thấy xãy ra, thường gặp nam giới (trong nghiên cứu có tỉ lệ nam/1 nữ), điều cho thấy phù hợp với sinh hoạt lao động nay, người đàn ông thường đảm nhận công việc nặng nhọc người nữ, thêm vào người nam thường có biểu bên động, mạnh bạo người nữ nên thường gặp loại hình bệnh tật nguy hiểm này; đa số người bệnh độ tuổi từ 20 – 40 tuổi, độ tuổi mà người đàn ông vào thời điểm khỏe mạnh, lao động gia đình, người thông thường họ mắc bệnh lý nội khoa hay bệnh mạn tính kèm theo (đa số thuộc ASA I II), điểm thuận lợi cho công tác gây mê hồi sức So sánh tổn thương tiên phát hình ảnh CT Scanner nhóm tỷ lệ vỡ xương sọ, tỷ lệ mức độ nặng bệnh lý, khối máu tụ nội sọ tổn thương dập nhu mô não - xuất huyết cho thấy khác biệt ý nghóa thống kê Điều cho phép coi tổn thương tiên phát hai (02) nhóm không khác phương diện thống kê Việc đánh giá kết điều trò cho bệnh nhân (BN) theo thang điểm GOS JENNET(4) đề từ năm 1975 hầu hết tác giả nghiên cứu chấn thương sọ não (CTSN) chấp nhận Thời điểm đánh giá thường hay áp dụng sau chấn thương năm, thời điểm di chứng mức độ hồi phục đònh hình rõ Với thời điểm đánh giá bệnh nhân (BN) viện nghiên cứu, nhận thấy hạn chế cuả đề tài với thời gian ngắn chưa thể có đánh giá hoàn chỉnh mức độ di chứng hồi phục Tuy nhiên điều kiện nước ta việc theo dõi bệnh nhân (BN) xuất viện vòng năm vấn đề khó thực nhiều lý khách quan chủ quan Để giảm bớt sai số đánh giá xếp bệnh nhân (BN) thành ba mức độ tùy theo kết điều trò viện: hồi phục tốt trung bình; di chứng nặng; sống thực vật tử vong Điều phù hợp với thực tế tiến triển BN bò CTSN giai đoạn hồi phục BN sống thực vật cuối tử vong biến chứng, BN có di chứng trung bình có khoảng 30% trở thành hồi phục tốt sau năm 103 Tỷ lệ 34% (31/tổng số 91 BN) có hạ HM trình điều trò cho thấy rối loạn toàn thân thường gặp CTSN nặng Trong số bệnh nhân có hạ huyết áp (HA) động mạch nhận thấy vào giai đoạn mổ sau mổ chiếm đa số (90%) trước mổ chiếm khoảng10% Đặc biệt ba trường hợp có hạ HA trước mổ có tổn thương phức tạp toàn thân kết hợp (trong có (01) trường hợp chấn thương bụng kín gây chảy máu ổ bụng, có trường hợp gãy kín xương đùi) So sánh với nghiên cứu tác giả khác có khác nhóm BN có hạ huyết áp (HA) trước mổ (21% có hạ HA trước mổ theo Chesnut(1)) nguyên nhân tỷ lệ tổn thương kết hợp tác giả (23% theo Chesnut) cao so với (7%) Các tổn thương toàn thân kết hợp gây máu dẫn đến tình trạng giảm khối lượng máu lưu hành Khi chế bảo vệ thể (cơ chế thần kinh chế thể dòch) phát động để trì HA mức cho phép Tuy nhiên máu nhiều, tổn thương não nậng trường hợp tổn thương gây rối loạn vận mạch tổn thương trung tâm, cần lưu ý đặc biệt thuốc an thần giảm đau thuốc ngủ xử dụng không thích hợp gây mê hồi sức ức chế chế bảo vệ Hậu trực tiếp gần khối lượng máu lưu hành giảm Chỉ số có áp lực tónh mạch trung tâm thấp bình thường (từ 00 – cmH20) 17 bệnh nhân đặt cathéter tónh mạch trung tâm nghiên cứu chứng tỏ điều Tỷ lệ 84% trường hợp có hạ HA mổ 31 BN hạ HA hay 28% tổng số 91 BN cho thấy giai đoạn mổ hay xảy rối loạn huyết động Điều hoàn toàn phù hợp với chế bệnh sinh nêu với số liệu Pietropaoli(9) tác giả ghi nhận có đến 32% BN có hạ huyết áp phẫu thuật Điều trò hạ HA CTSN thực theo nguyên tắc bù lại khối lượng máu lưu hành máu nhất, dung dòch tinh thể, dung dòch keo, số lượng máu dòch bù theo tỷ lệ thời gian hợp lý Nếu thực việc hồi sức không hiệu 104 trường hợp khẩn cấp có đònh dùng thuốc vận mạch Trong nghiên cứu việc điều trò hạ HA giai đoạn trước mổ chưa đïc ghi nhận phạm vi hoạt động giới hạn khoa gây mê hồi sức Kết nghiên cứu cho thấy lượng máu, lượng dòch truyền trung bình truyền cho BN nhóm II 2,8 lít ± 0,4 lít lớn so với BN nhóm I 1,8 ± 0,6 lít Số lượng máu số lượng dung dòch truyền nhiều so với kết nghiên cứu tác giả Pietropaoli(9) (trung bình 6,5 ± 0,8 lít/nhóm II 3,5 ± 0,6 lít/nhóm I) Thuốc vận mạch xử dụng 20 BN số 31 BN có hạ HA (chiếm tỷ lệ 64%) số có 10 BN dùng Ephedrine đơn thuần, BN dùng Ephedrine Dopamine, BN dùng kết hợp Dopamine Noradrenaline Với 10 BN (50% số BN phải dùng thuốc vận mạch) cần dùng Ephedrine từ 10 – 30 mg giữ huyết áp (HA) động mạch tâm thu lớn 90 mmHg, trường hợp nhận thấy ảnh hưởng thuốc dùng thời gian gây mê, liều lượng thuốc cao nên ảnh hưởng đến hạ huyết áp, điều hợp lý thuốc mê bối hầu hết thuốc mê tónh mạch có tính chất gây hạ huyết áp ức chế co bóp tim Do việc nghiên cứu thêm mối liên hệ hạ huyết áp liều lượng thuốc xử dụng gây mê để hoàn thiện thêm kỹ thuật gây mê chấn thương sọ não đặc biệt cần thiết; nhận thấy phương pháp gây mê toàn diện, phải đặt ống thông nội khí quản, hô hấp huy phối hợp cân tỏ thích hợp cho loại bệnh lý phức tạp nặng nề Việc xử dụng thuốc vận mạch Noradrénaline đơn kết hợp với liều lượng: 0,2 – mcg/kg/ph ngày tác giả áp dụng chế tác dụng thuốc tác dụng α chủ yếu, tác dụng chủ yếu thuốc nên gây co mạch ngoại vi chính(7,8), chế tác dụng nên máu từ ngoại vi đưa trung tâm để nuôi dưỡng quan thiết yếu Trong thập niên gần có nghiên cứu sâu rộng việc sử dụng dung dòch muối Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 NaCl ưu trương để xử lý trường hợp hạ huyết áp động mạch sớm, thường dùng dung dòch NaCl 7,5%, với liều lượng ml/kg, truyền với vận tốc khoảng 01 ml/kg/phút; người ta nhận thấy huyết áp động mạch cải thiện đáng kể thuận lợi, thêm vào thường thay đổi đáng kể chất điện giải tiến triển bệnh nhân này, làm tăng tỷ lệ tử vong giảm tỷ lệ hồi phục tốt sau Để dề phòng điều trò tốt rối loạn hạ huyết áp nặng này, cần hoàn thiện tốt kỹ thật Gây mê – Hồi sức, bù đủ khối lượng máu lưu hành dòch truyền truyền máu kết hợp với thuốc vận mạch Kết điều trò đánh giá BN viện tử vong cho thấy tỷ lệ tử vong sống thực vật nhóm II cao hai lần so với nhóm I (trong nghiên cứu tỉ lệ 56%/nhóm II so vớí 20%/nhóm I) Trong tỷ lệ hồi phục tốt di chứng trung bình bệnh nhân thuộc nhóm I cao lần so với nhóm II (trong nghiên cứu tỉ lệ 65%/nhóm I so với 19%/nhóm II) Điều cho thấy rõ ràng hạ huyết áp động mạch (HM) có ảnh hưởng xấu đến tiến triển BN bò CTSN nặng, trường hợp hạ huyết áp nặng thời gian hạ huyết áp kéo dài nguy hiểm hạ huyết áp động mạch có nặng không kéo dài nguy hiểm tức để lại di chứng trầm trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Hạ huyết áp động mạch (HM) rối loạn huyết động thường gặp (tỷ lệ khoảng 34%) bệnh nhân (BN) bò CTSN nặng có Glasgow ≤ điểm Phần lớn xuất mổ kéo dài đến giai đoạn sau mổ Hạ HM có ảnh hưởng xấu đến CHESNUT RM The role of secondary brain injury in determining outcme from severe head injury J.Trauma, 1993;34:216-221 CHESNUT RM Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives New Horiz, 1995; 3:366375 GENTLEMENT D Preventing secondary brain damage after head injury: a multidiciplinary challenge Injury 1990; 21:305-308 JENNET B Assessment of outcome after severe brain damage: apratical scale Lancet 1975; 1:480-484 JENNET B Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Outcome Scale J.Neurol Neurosurg 1981; 44:285-293 MARESCAL C Agression cerebrales secondaires d’origine systemique chez les enfants traumatisee craniocerebraux graves Ann Fr Anesth-Reanim 1998; 17: 234-239 MILLER JD Early insults to the injured brain Jama 1978; 240: 439-442 MOESCHLER O Concept d’agression cerebrale secondaire d’origine systemique(ACSOS) Ann Fr Anesth-Reanim 1995; 14: 114-121 PIETROPAOLI J Deleterious effects of intraoperation hypotension on outcome in patient with severe head injury J.Trauma 1993; 33:403-407 105 ... động mạch (HM) hoàn cảnh xãy bệnh lý, trình điều trò cho bệnh nhân (BN) bò chấn thương sọ não (CTSN) nặng bước đầu đánh giá ảnh hưởng rối loạn đến tiên lượng bệnh nhân ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... nặng, trường hợp hạ huyết áp nặng thời gian hạ huyết áp kéo dài nguy hiểm hạ huyết áp động mạch có nặng không kéo dài nguy hiểm tức để lại di chứng trầm trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Hạ huyết. .. chứng nặng 15% 25% Tử vong + P Sống thực vật 20% P< 56% 0,001 BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy tổng số 91 bệnh nhân bò chấn thương sọ não nặng, hầu hết bệnh nhân (BN) bò chấn thương sọ não (CTSN) nặng