Mật độ xương ở bệnh nhi viêm khớp dạng thấp thiếu niên

Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang thực hiện trên 47 trẻ được chẩn đoán VKDTTN theo ACR, điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 09/2003 đến tháng 06/2004. Mục tiêu nhằm xác định mật độ xương (BMD) của trẻ VKDTTN và mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị. Mời các bạn tham khảo!

MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHI VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN Nguyễn Minh Phương *, Nguyễn Thò Thanh Lan ** TÓM TẮT Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) thường liên quan đến giảm tỉ trọng khoáng lượng chất khoáng xương Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang thực 47 trẻ chẩn đoán VKDTTN theo ACR, điều trò Bệnh viện Nhi đồng từ tháng 09/2003 đến tháng 06/2004 Mục tiêu nhằm xác đònh mật độ xương (BMD) trẻ VKDTTN mối liên quan mật độ xương với yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng điều trò Mật độ xương 47 trẻ bệnh 31 trẻ nhóm chứng đo phương pháp DEXA Kết ghi nhận mật độ xương trẻ VKDTTN 0,33 ± 0,07 g/cm2, giảm đáng kể so với nhóm chứng (0,38 ± 0,08 g/cm2) Có khác biệt có ý nghóa BMD trẻ trai trẻ gái bệnh VKDTTN BMD nhóm trẻ từ 10 - 15 tuổi cao so với nhóm - tuổi Có liên quan giảm BMD với hoạt tính bệnh, thời gian bệnh kéo dài, thể lâm sàng bệnh, giai đoạn Steinbrocker ≥ II số Barnett - Nordin < 45 Không ghi nhận có giảm BMD nhóm sử dụng Corticosteroid Glucocorticoides có tác dụng gây loãng xương, bệnh VKDTTN hoạt tính bệnh khống chế với trò liệu đúng, mật độ xương cải thieän SUMMARY BONE MINERAL DENSITY IN JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS Nguyen Minh Phương *, Nguyễn Thi Thanh Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 94 - 98 Juvenile Rheumatoid Arthritis (JRA) is frequently associated with a reduced bone mineral density and content Fourty seven children with JRA who admitted Children's Hospital NO2 in HCM city between September 2003 and June 2004 were included in a cross - sectional study BMD was measured by DEXA in 47 children with JRA and 31 control children The correlations of BMD measured with clinical manifestations, laboratory investigations and treament were determined The results showed that children with JRA had significantly lower BMD (0,33 ± 0,07g/cm2) compared with controls (0,38 ± 0,08 g/cm2) There was significant differences between BMD in boys and girls with JRA There was correlation between BMD with age in both the control children and those with JRA There were associated between the disease activity, severity and duration of disease, subtypes of JRA, the Steinbrocker stage ≥ II, Barnett - Nordin index < 45 with low total body BMD No significant associations were found among any of the measurement of BMD in a group treated with Corticosteroids It is well- known that corticosteroids cause osteoporosis, but these data suggest that in patient with JRA the benefit of controlling disease activity may positively outweigh any osteopenic effects of these drugs ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương bệnh toàn hệ xương có đặc đểm khối lượng xương giảm tổn hại vi cấu * Đại Học Y Cần Thơ ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 94 trúc mô xương dẫn đến kết xương dòn dễ có nguy gãy xương (3) Loãng xương hậu số bệnh lý khớp mạn tính với hủy xương hậu tất yếu trình viêm tiến triển Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Z21- α/2 x p x (1-p) không điều trò mà tác nhân cytokine tiền viêm có tác dụng hiệp đồng gây phá hủy tế bào sụn khớp hủy cốt bào (1,2,5) Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) bệnh lý khớp mạn tính xảy trẻ em, có liên quan đến giảm tỉ trọng khoáng lượng chất khoáng xương (3,12) (với độ tin cậy 95% : Ỉ Z(1-α/2)= 1,96; p=14,3% d=10%) Lấy tròn n = 47 Mục tiêu nghiên cứu Thu thập xử lý số liệu - Xác đònh MĐX trung bình trẻ Viêm khớp dạng thấp thiếu niên - Xác đònh MĐX phân bố theo nhóm tuổi, giới - Xác đònh mối liên quan MĐX với giai đoạn mắc bệnh - Xác đònh mối liên quan MĐX với hoạt tính bệnh - Xác đònh mối liên quan MĐX với thể lâm sàng bệnh - Xác đònh MĐX trung bình nhóm có sử dụng GC nhóm không sử dụng GC ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Tất trẻ em < 16 tuổi, đến khám điều trò nội trú ngoại trú khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004, chẩn đoán xác đònh “Viêm khớp dạng thấp thiếu niên” theo tiêu chuẩn chẩn đoán Trường môn Thấp khớp học Mỹ (ACR) 1982, có bổ sung theo Cassidy JT 1987 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhi VKDTTN có bệnh lý phối hợp gây giảm mật độ xương, có dùng nhóm thuốc khác GC có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương Các bệnh nhi có sử dụng GC tùy tiện Các trẻ có gia đình từ chối tham gia nhóm nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả phân tích Cỡ mẫu n= d2 (6) ; Xử lý thống kê với chương trình Epi - info 2002 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Giới tính Nam: 57,4% (27/47 ca); Nữ: 42,6% (20/47 ca) Tỉ lệ nam / nữ: 1,35/1 Thể lâm sàng Ít khớp 22/47 (46,8%); đa khớp 19/47 (40,4%); hệ thống 6/47 (12,8%) Đánh giá giai đoạn tổn thương khớp theo Steinbrocker Có 29 ca tổn thương xương X quang xương khớp qui ước, chiếm 61,7% (giai đoạn I: 62%; giai đoạn II: 31%; giai đoạn III: 7%) Mật độ xương phân bố theo nhóm tuổi giới nhóm trẻ khỏe mạnh (n = 31) Nhóm tuổi giới BMD-tb (g/cm2) P Nhóm 2-9 tuoåi 0,379 ± 0,06 P> tuoåi 10-15 tuoåi 0,384 ± 0,09 0.05 Giới nam 0,378 ± 0,08 P> tính nữ 0,388 ± 0,08 0.05 * MĐX trung bình trẻ khỏe mạnh: 0,38 ± 0,08 g/cm2 * MĐX giới nữ cao giới nam, nhóm tuổi lớn cao nhóm tuổi nhỏ Mật độ xương phân bố theo nhóm tuổi giới trẻ VKDTTN Nhóm tuổi Nhóm tuổi Giới Tính giới - tuổi 10 -15 tuổi nam nữ BMD-tb 0,30 ± 0,06 0,35 ± 0,07 0,356 ± 0,05 0,292 ± (g/cm2) 0,08 P P=0.03 Wallis H p=0.003Kruskal -Wallis H Kruskal- 95 * MĐX trung bình trẻ VKDTTN : 0,33 ± 0,07 g/cm2 Mối liên quan BMD với hoạt tính bệnh (HTB) * Trong nhóm trẻ bệnh VKDTTN, MĐX nhóm trẻ lớn cao nhóm trẻ nhỏ, MĐX trẻ gái bệnh cao so với trẻ trai bệnh BMD BMD-tb (g/cm2) HTB Ít hoạt tính HTB nhẹ 0,31± 0,06 0,35 ± 0,05 HTB trung HTB tiến bình triển nặng 0,32 ± 0,08 0,31± 0,12 * MĐX trung bình (BMD-tb: Bone mineral density) trẻ VKDTTN so sánh với BMD-tb 31 trẻ khoẻ mạnh tương đương với nhóm bệnh giới nhóm tuổi cho thấy : BMD-tb trẻ VKDTTN giảm có ý nghóa so với BMD trẻ khỏe mạnh (Anova, p = 0.004) Mối liên quan BMD-tb với thể lâm sàng Mối liên quan MĐX với giai đoạn tiến triển bệnh (theo Steinbrocker) với số BarnettNordin BMD-tb thể khớp cao thể đa khớp thể hệ thống, khác biệt ý nghóa thống kê, với p > 0.05 BMD-tb nhóm tổn thương xương: 0,36 ± 0,07 g/cm2 BMD-tb nhóm có tổn thương xương : 0,309 ± 0,07 g/cm2 BMD-tb nhóm có số B -N ≥ 45 : 0,364 ± 0,05 g/cm2 BMD-tb nhóm có số B -N < 45 : 0,305 ± 0,08 g/cm2 * Giai đoạn tổn thương xương theo Steinbrocker cao BMD giảm, p > 0.05 * Nhóm có số B-N coi loãng xương (B-N< 45) có BMD thấp, p = 0.008 Mối liên quan BMD với thời gian mắc bệnh hoạt tính bệnh Mối liên quan BMD với thời gian mắc bệnh Thời gian < thaùng BMD BMD-tb (g/cm2) 0,32 ± 0,07 Từ -12 tháng >12 - 24 tháng > 24 thaùng 0,37 ± 0,06 0,29 ± 0,08 0,26 ± 0,09 Thời gian mắc bệnh dài BMD giảm, với p = 0.04 Không ghi nhận có khác biệt có ý nghóa BMD-tb với hoạt tính bệnh, với p > 0.05 Thể lâm sàng Thể khớp Thể đa khớp Thể hệ thống BMD-tb 0,345 ± 0,08 0,319 ± 0,06 0,297 ± 0,07 (g/cm2) Mật độ xương nhóm có sử dụng Glucocorticoid (GC) nhóm không sử dụng GC BMD-tb trẻ VKDTTN điều trò GC lô nghiên cứu 0,33 ± 0,02 g/cm2, thay đổi có ý nghóa so với nhóm không sử dụng GC (0,32 ± 0,08 g/cm2) BÀN LUẬN Qua khảo sát 47 trẻ VKDTTN Bệnh viện Nhi đồng 2, từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004 ghi nhận có 61,7% trẻ có tổn thương xương X quang xương khớp qui ước, 28 trường hợp (59,6%) có số Barnett - Nordin < 45 MĐX trung bình trẻ VKDTTN giảm nhiều so với trẻ bình thường MĐX nhóm tuổi lớn cao nhóm tuổi nhỏ, MĐX trẻ gái khỏe mạnh cao so với trẻ trai Nhận đònh hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu giới(3,13,14) MĐX trẻ gái trưởng thành sớm so với trẻ trai, đo MĐX lứa tuổi MĐX trẻ trai thấp trẻ gái MĐX tăng dần theo tuổi, đỉnh cao khoảng từ 20 - 24 tuổi, kéo dài 40 - 44 tuổi Do đó, MĐX nhóm trẻ nhỏ thấp nhóm trẻ lớn nhóm trẻ bệnh VKDTTN trẻ khỏe mạnh(8,13) Theo Cassidy JT Haughen M.(3,7), trẻ VKDTTN tất khớp bò tổn thương, 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 xương bè chế quan trọng loãng xương trẻ VKDTTN Các nghiên cứu ghi nhận có tương quan giảm BMD xương bè xương vỏ với thời gian bệnh kéo dài, tương tự kết Ngoài ra, hoạt tính bệnh nặng sử dụng Glucocorticoid góp phần gây tăng loãng xương trẻ VKDTTN(8,12) Kết nghiên cứu nhận thấy MĐX nhóm có thời gian mắc bệnh dài hoạt tính bệnh tiến triển nặng BMD trung bình thấp.BMD trung bình giảm thấp thể đa khớp, thể hệ thống, nhóm có tổn thương xương từ giai đoạn II trở lên theo Steinbrocker(6,11) Điều cho thấy bệnh ảnh hưởng đến nhiều xương làm giảm tỉ trọng khoáng xương làm rối loạn tái tạo phân hủy xương gây loãng xương Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu thể lâm sàng nhóm có tổn thương xương nhỏ nên chưa tìm khác biệt có ý nghóa giá trò BMD thể lâm sàng bệnh BMD trung bình nhóm có tổn thương xương X quang xương khớp qui ước cao nhóm tổn thương, điều hoàn toàn phù hợp, hình ảnh loãng xương nhìn thấy X quang qui ước không thấy thay đổi 30% khối lượng xương khoảng thời gian bệnh nhân bò loãng xương gãy xương loãng xương(10) Do đó, người ta thường dùng số số đặc biệt để chẩn đoán sớm loãng xương X quang, số Barnett – Nordin áp dụng nghiên cứu Kết cho thấy nhóm có số Barnett - Nordin (B - N) < 45 (được coi loãng xương dựa theo tiêu chuẩn X quang) có giá trò BMD thấp nhiều so với nhóm có số B - N ≥ 45, khác biệt có ý nghóa thống kê với p = 0.008 Về hình ảnh X quang, số B - N tỏ nhạy chẩn đoán loãng xương trẻ em, nên sử dụng số trường hợp bệnh VKDTTN để chẩn đoán loãng xương lâm sàng Trong lô nghiên cứu có trường hợp có sử dụng GC, mẫu nhỏ nên nêu nhận xét: BMD nhóm sử dụng GC cao nhóm không dùng GC Theo nhận đònh Reeve C.Egla Rabinovich(4,12), số thuốc GC, Methotrexate gây loãng xương, lợi ích thuốc kiểm soát hoạt tính bệnh, mà hoạt tính bệnh VKDTTN tác nhân gây hủy xương nặng nề loại thuốc Chính khống chế hoạt tính bệnh ngăn chặn tượng hủy xương viêm Trong nghiên cứu khảo sát chung trò số BMD trẻ VKDTTN, không nhằm chứng minh khác biệt BMD nhóm VKDTTN điều trò kháng viêm GC, Nonsteroids, DMARDs Muốn kết luận điều cần phải có thiết kế nghiên cứu khác cho phép đánh giá thay đổi BMD với điều trò KẾT LUẬN Kết nghiên cứu bước đầu đánh giá MĐX trẻ nói chung hay MĐX bệnh nhi VKDTTN nói riêng Chúng nhận thấy MĐX giảm bệnh nhi VKDTTN, có liên quan MĐX với tuổi, hoạt tính bệnh, thời gian bệnh giai đoạn bệnh Do đó, việc đo MĐX cần thiết thực tát bệnh nhi VKDTTN nhằm phát hủy xương sớm, theo dõi đáp ứng điều trò thông qua cải thiện giá trò BMD TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thò Thanh Lan (1999) ” Tổn thương xương bệnh Viêm khớp dạng thấp trẻ em”, Yhọc thực hành số 1, trang 13- 15 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê(1999), “Bệnh xương chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, NXB TP.HCM, 674- 686 Cassidy JT (1999)” Osteopenia and osteoporosis in children”.Clin Exp Rheumatol;17(2):245-50 C Egla Rabinovich (2002), “ Bone metabolism in chilhood rheumatic disease”, Rheumatic disease clinic of North America, Vol 28 number Duff G.W (1994), “Cytokines and acute phase protein in Rheumatoid Arthritis”, Scand J Rheumatol, 9-19 Falcini F, Trapani S (1996),” The primary role of steroids on the osteoporosis in Juvenile Rheumatoid patients evaluated by DEXA” J Endocrino invest, mar; 19(3):165-9 Haugen M, Lien G (2000) ” Young adults with Juvenile arthritis in remission attain normal peak bone mass at the lumbar spine and foream” Arthritis Rheum; 43(7):1504-10 Henderson CJ, Cawkwell GD (1997) ”Predictors of total body bone mineral density in non-corticosteroid- 97 10 11 12 98 treated prepubertal children with juvernile rheumatiod arthritis” Arthritis Rheum; 40:1967-75 Hillman L, Cassidy JT (1994)” Vitamin D metabolism and bone mineralization in children with juvenile rheumatoid arthritis”,The journal of Pediatric June; 124:92-8 Lorenc RS, Olszaniecka M(2000)” Osteoporosis in children” Przegl Lek; 57(2):127-30 Pereira RM, Corrente JE Chahade WH (1998), “ Evaluation by DEXA of bone mineral density in children with Juvenile chronic arthritis” Clin Exp Rheumatol, Jul 16(4):495-501 Reeve J, Loftus J (1993)” Biochemical prediction of changes in spinal bone mass in juvenile chronic (or 13 14 rheumatoid) arthritis treated with glucocorticoids” J Rheumatol ; 20:1189-95 Wu XP, Liao EY(2003)” A comparison study of reference curves of bone mineral density at different skeletal sites in native Chinese, Japanese and American Caucasian women” Calcif Tissue Int; 73(2):122-32 Zak M, Hassagerc (1999),” Assessment of bone mineral density in adults witn a history of Juvenile Chronic arthritis: across- sectional long-term followup study” Arthritis Rheum, Apr 42(2):790-8  ... điều trò mà tác nhân cytokine tiền viêm có tác dụng hiệp đồng gây phá hủy tế bào sụn khớp hủy cốt bào (1,2,5) Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) bệnh lý khớp mạn tính xảy trẻ em, có liên... ngoại trú khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004, chẩn đoán xác đònh Viêm khớp dạng thấp thiếu niên theo tiêu chuẩn chẩn đoán Trường môn Thấp khớp học Mỹ (ACR) 1982,... JT 1987 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhi VKDTTN có bệnh lý phối hợp gây giảm mật độ xương, có dùng nhóm thuốc khác GC có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương Các bệnh nhi có sử dụng GC tùy tiện Các