Lecture Medical assisting: Administrative and clinical competencies (2/e) - Chapter 16

Chapter 16 - Medical coding. After completing chapter 16, you will be able to: Explain the purpose and format of the ICD volumes that are used by medical, describe how to analyze diagnoses and locate correct codes using the ICD, identify the purpose and format of the CPT, name three key factors that determine the level of Evaluation and Management codes that are selected,...

PowerPoint® to accompany Medical Assisting Chapter 16 Second Edition Ramutkowski • Booth • Pugh • Thompson • Whicker Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc Permission required for reproduction or display Medical Coding Objectives 16­1 Explain the purpose and format of the ICD  volumes that are used by medical 16­2 Describe how to analyze diagnoses and locate  correct codes using the ICD 16­3 Identify the purpose and format of the CPT 16­4 Name three key factors that determine the level of  Evaluation and Management codes that are  selected Medical Coding Objectives Objectives (cont.) 16­5 Identify the two types of codes in the Health Care  Common Procedure Coding System (HCPCS) 16­6 Describe the process used to locate correct  procedure codes using CPT 16­7 Explain how medical coding affects the payment  process 16­8 Define fraud and provide examples of fraudulent  billing and coding Diagnosis Codes: The ICD­9­CM Patient  Chief  Complaint Physician  Medical Diagnosis Insurance Diagnosis Code The diagnosis codes are found in the International Classification of  Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD­9) The use of ICD­9 codes in healthcare is mandated by HIPAA  for reporting:  Patient’s Diseases  Conditions  Signs and Symptoms Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.)  Alphabetic Index (Volume 2)     Diagnoses appear in alphabetical order The index is organized by condition Should be used initially to look up conditions Tabular List (Volume 1)   Diagnoses appear in numerical order Listing is organized according to source or body system The Alphabetical Index is never used alone to find a diagnosis code  because it does not contain all the necessary information Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.) Code Structure • Codes are made up of three, four, and five digits and a description • The four and five digit codes are mandated by payers when they  are available V Codes E Codes Identify encounters for reasons  Identify external causes of  other than illness or injury injuries and poisoning .  Can be used as either a primary Never used alone as a diagnosis  code or additional code code Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.) ICD­9­CM CONVENTIONS A list of abbreviations, punctuation, symbols, typefaces, and  notes that provide guidelines for using the code set       Conventions NOS (  ) [ ] NEC An abbreviation  that  means  Brackets are used around  An abbreviation that means  Parentheses are used  “not elsewhere classified”.  synonyms, alternate  “not otherwise specified”, or  around alternative  This is used when the ICD­9  wording, or explanations.  “unspecified” wordings.  does not provide a specific  code to describe the patient’s  condition Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.) ICD­9­CM CONVENTIONS A list of abbreviations, punctuation, symbols, typefaces, and  notes that provide guidelines for using the code set       Conventions Used in the Tabular List  This word is followed by the  Brace encloses a series of terms Includesafter an incomplete term types of conditions }: Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.) ICD­9­CM CONVENTIONS A list of abbreviations, punctuation, symbols, typefaces, and  notes that provide guidelines for using the code set       Conventions Use  Code first  This means that the code  This note means an  These notes indicate an  additional code should be  underlying  additional  entry is not classified as  Excludes is not to be used as the  primary diagnosis used if available.  part of the preceding code disease code Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.) Define these ICD­9­CM CONVENTIONS NOS } NEC Includes [ ] Excludes ( ) Use additional code : Code first underlying disease 10 Diagnosis Codes: The ICD­9­CM (cont.)   Record the code  on the claim   form Read all information to find the  code that corresponds to the   patient’s condition Locate the selected Alphabetic code in the  Tabular List.  Find the diagnosis in the Alphabetic Index  Locate statement of diagnosis in patient’s  medical record 11 Diagnosis Codes: The ICD­9­CM  (cont.)  A New Revision: The ICD­10­CM  Contains over 2000 disease categories  Codes are alphanumeric containing a  letter followed by up to five numbers  Codes are added to show specific side of  the body that is affected by the disease  process when applicable 12 Apply Your Knowledge ­ Answer A medical assistant has looked up a medical term in  the alphabetic index, and next to the term is the word  “see”. What does this mean? This means the medical assistant must look up the  term that follows the word “see” because another  category should be used or cross­referenced 13 Procedure Codes: The CPT    The Current Procedural Terminology (CPT)  book is the most commonly used system for  reporting procedures and services provided to  the patient This is the HIPAA required code set Published annually by the American Medical  Association (AMA) 14 Procedure Codes: The CPT Except for the first section, the reference book is  arranged in numerical order Section Range of Codes Evaluation and Management 99201­99499 Anesthesiology Surgery 0010­01999 10021­69990 Radiology 70010­79999 Pathology and Laboratory Medicine 80048­89356 90281­99602 15 Procedure Codes: The CPT (cont.)  Add­On Codes   Modifiers   A plus sign (+) is used One or more two­digit numbers are added with a  hyphen after the five digit number Category II, III, and Unlisted Procedure Codes    Category II (tracks healthcare performance measures) Category III (temporary codes) Unlisted Codes (Used when no other code is adequate) 16 Procedure Codes: The CPT (cont.)  Evaluation and Management Services  Explains how to code different levels of patient  services based on: The extent of  the patient history taken The extent of the examination conducted The complexity of the medical decision made New Patient versus Established Patient  New patients have not been seen by physician within the past                     3 years 17  Procedure Codes: The CPT (cont.)  Surgical Procedures  The “Surgical Pack”  is a combination of  services needed for surgery such as:     Anesthesia Surgery Routine Follow­Up Care Global Period refers to the time period that  follow­up is rendered following surgery 18 Procedure Codes: The CPT (cont.) Laboratory Procedures Immunizations • Panels listed in Pathology and  Laboratory sections of the CPT include  tests commonly performed • If the panel code is not used and  separate codes are used, they will be  rebundled • Injections require two codes, one for the  procedure (injection) and the other for the  medication (vaccine or toxoid) 19 HCPCS  The Health Care Common Procedure  Coding System (HCPCS)    Developed by the Centers for Medicare and  Medicaid Services (CMS) Pronounced “hic­picks” Contains two levels:   Level I codes duplicate CPT codes Level II codes are national codes covering supplies  Contains 5 characters, either numbers, letters, or a letter with  a number 20 Avoiding Fraud: Coding Compliance   Medical assistants help ensure that maximum appropriate  reimbursement for services provided are received Compliance with federal and state law and payer  requirements is mandatory Code Linkage Diagnostic Procedures This is a process that insurance company  representatives use to evaluate the  necessity of medical procedures that are  reported based on the patient’s diagnosis Careful attention to details are needed  to prevent errors in coding and  incorrect billing 21 Avoiding Fraud: Coding Compliance (cont.) Investigators look for patterns such as:  Reporting services that were not performed  Reporting services at a higher level than was carried out  Performing and billing for procedures that are not related  to the patient’s condition and therefore not medically  necessary  Billing separately for services that are bundled in a single   procedure code  Reporting the same service twice 22 Avoiding Fraud: Coding Compliance (cont.) Compliance Plans   To avoid the risk of fraud, medical offices  incorporate a process for finding, correcting, and  preventing illegal medical practices  A compliance officer and committee will:     Audit and monitor compliance Develop written policies and procedures that are  consistent with regulations and laws Provide ongoing communication and training to staff Respond to and correct errors 23 Apply Your Knowledge ­ Answer The insurance representative has questioned the  codes listed on three patient forms that were  submitted last year. When re­checking these forms  the office medical assistant should: a Use the current book to validate accuracy of the  codes b Use last year’s book to validate accuracy of the  codes c Use next year’s book to validate accuracy of the  codes.  24 End of Chapter 25 .. .Medical Coding Objectives 16 1 Explain the purpose and format of the ICD  volumes that are used by medical 16 2 Describe how to analyze diagnoses and locate  correct codes using the ICD 16 3 Identify the purpose and format of the CPT... 16 3 Identify the purpose and format of the CPT 16 4 Name three key factors that determine the level of  Evaluation and Management codes that are  selected Medical Coding Objectives Objectives (cont.) 16 5 Identify the two types of codes in the Health Care ... Common Procedure Coding System (HCPCS) 16 6 Describe the process used to locate correct  procedure codes using CPT 16 7 Explain how medical coding affects the payment  process 16 8 Define fraud and provide examples of fraudulent