Ung thư gan nguyên phát: chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả

Mục tiêu của đề tài là nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, chỉ định điều trị, PT và KQ nhóm cắt gan trong UTGNP. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học 2324 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT: CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Nguyễn Cao Cương* CS TÓM LƯC Đặt vấn đề: Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) bệnh thường gặp Việt Nam Vì đến trễ nên đònh điều trò phẫu thuật (PT) phức tạp kết (KQ) lâu dài chưa tốt Mục tiêu: Nghiên cứu dòch tễ, chẩn đoán, đònh điều trò, PT KQ nhóm cắt gan UTGNP Tư liệu Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt dọc nhóm BN bò UTGNP cắt gan lớn tổng số 2324 TH điều trò BV Bình Dân từ 1991 đến tháng năm 2002 Kết quả: 457 BN bò UTGNP cắt gan lớn chiếm tỉ lệ 23.53% toàn nhóm (trừ 382 BN không đồng ý mổ) Hầu hết phát nhờ khám lâm sàng Đònh bệnh xác đònh khối u dựa SA CT Một số đặc diểm nhóm cắt gan: Tuổi TB: 47, tỷ lệ nam/nữ: 3.08 U sờ được: 64% Báng bụng: 12% Tăng áp lực tónh mạch cữa: 6% Hầu hết Child A B HbsAg (+): 73.15% AFP cao trò số bình thường: 74.74% Xơ gan đại thể: 58% 52% bướu gan phải U > 6cm: 75.67% Chỉ u hay u tiếp cận: 84.01% Hạch cuống gan: 14% Bướu vỡ trước PT 10% Ung thư tế bào gan (HCC) 92.25% Cắt gan lớn đònh khối u dầu lớn, nằm thùy, phân thùy hay hay hạ phân thùy chức gan giai đoạn Child A hay Child B Chống đònh cắt gan lớn giai đoạn Child C, trừ TH đặc biệt u bò vỡ Phẫu thuật: Sau cắt bỏ dây chằng để di động thùy gan phải hay trái có khối u phải cắt, phẫu tích cuống gan, nạo hạch, luồn dây giày để giữ mạch máu thùy gan phải trái, tách nhu mô gan theo rảnh phân thùy hay thùy, kẹp cuống gan tạm phẫu tích mặt gan cắt chảy máu nhiều Riêng tónh mạch gan tìm kẹp-cắt sau phân tách chủ mô gan qua mặt cắt 30% TH cắt gan nhóm bệnh nghiên cứu phải truyền máu Thời gian mổ TB 60 phút BC TV vòng 30 ngày 17% 4% Các BC gồm chảy máu, áp xe hoành, dò mật KQ trung hạn: 73% số TH theo dõi, TB 36 tháng (6 - 60 tháng) Còn sống: 32% Bàn luận: Về dòch tễ, đa số UTGNP viêm gan siêu vi B phần lớn HCC Đònh bệnh tương đối dễ, lâm sàng SA đủ để xác đònh khối u, để giảm tỉ lệ mổ bụng thám sát không cần thiết nên chụp CT hay MRI Trong nhóm bệnh khoảng ½ TH, sau thám sát có đònh cắt gan, ½ lại, đa số buộc ĐM gan thùy sau truyền hóa chất hay chích cồn tuyệt đối vào khối u Để cắt gan,chúng ứng dụng PT theo phân chia thùy, phân thùy hay hạ phân thùy Mổ thế, lượng máu phẫu tích chủ mô gan không nhiều, lượng máu phải truyền lúc mổ giảm đáng kể đa số TH, không kẹp cuống gan Ở hậu phẫu, TH mô gan lại bò hoại tử dẫn đến suy gan BC khác tóm lược phần KQ điều trò cho thấy, tỉ lệ sống qua năm hay 32% 20% chưa thấy u tái phát có cắt gan có hy vọng kéo dài thời gian, chất lượng sống kể lành bệnh Truyền hóa chất lipiodol vào khối u sau làm thuyên tắc ĐM gan cho u lớn mà chưa làm nhiều, giúp tăng tỉ lệ cắt gan Kết luận: UTGNP bệnh ngoại khoa thường gặp Nguyên nhân gây nên UTGNP Việt Nam viêm gan SV- B Đa số đến BV trễ nên đònh bệnh không khó.Nếu khối u cắt bỏ chức gan cho phép cắt gan phương pháp điều trò có hiệu * BV Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 589 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ABSTRACT 2324 PRIMARY LIVER CANCER (PLC): THERAPEUTIC INDICATIONS, SURGICAL TECHNIQUES AND RESULTS Van Tan, Hoang Danh Tan, Nguyeãn Cao Cương et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 589 - 600 Background: PLC is common cancer in the developping countries The radical cure and the long-term survival rate of PLC are still low Purpose: We study the therapeutic indications, the techniques of hepatectomy and the results Materials and Method: Prespective study of all major liver resection cases from January 1991 to June 2002 at Binh Dan hospital Results: 457 patients having liver resection were studied Mean age: 47 Male/female: 3,08 Palpable mass: 64% Ascites (+): 12% Portal hypertension: 6% Almost of them were in Child A and B HBsAg positive: 73.15% Macro-cirrhosis: 58% AFP > normal range: 74.74% Right hepatic tumors: 52% Tumor size > 6cm: 75.67% Single or satellite tumors: 84.01% Regional lymph nodes: 14% Ruptured tumors: 10% Only 23.53% in all PLC admitted, the tumors can be resected As indications, the hepatectomies are applied in all cases that the tumors are still localized in a lobe, in a segment or in one or two subsegments with a compensative liver function (Child A or B) As technique, after moving the liver by cutting the ligaments (right or left), the hepatoduodenal ligament is dissected to remove the nodes, to find and isolate the biliary tract and the vessels of the lobar pedicle The liver parenchym is separated by digitoclasic technique following the scissures before controlling the resected pedicle beneath the liver parenchym Temporary clampage of the lobar pedicle in the hepato-dudenal ligament is seldom Only 30% of cases must be transfused, especialy in cases of bisegmentectomy or trisegmentectomy Hospital mortality: 4% Almost are due to liver failure Complications: 17% that bleeding, subphrenic abscesses, biliary fistula and pleural effusion are usually met Hepatic cell carcinoma: 92.25%.73% of cases are follow-up from to 60 months: 32% is still alive with 20% free of tumors Discussion: Almost of PLC in our institution as in the other hospitals in Vieät Nam related to HBV The clinical findings in many cases of advanced stage is sufficient to make the diagnosis The US can evaluate the nature of the lesions and the liver parenchym A CT scan is needed to give details for indications of liver resection An AFP is also need to evaluate a radical cure and possible a recurrence in the follow-up period In recent years, an IOUS help us a lot to practice liver resection and to find the satellite or the metastased tumors in the liver Although the rate of liver resection for cure is not high, about 32% alive years or more, the liver resection is still the only way to extend the life span, even cure in the advanced PLC A TOCE can help to reduce the size of tumor before surgery taking place Conclusion: In Viet Nam, the PLC, a common disease that the etiology relate to HBV Almost came to hospital in late stage Even the tumors are large, a resection if possible, is beneficeal Nam bò UTG nhiều nữ, người da trắng ĐẶT VẤN ĐỀ bò UTG tuổi 40, lúc người da UTGNP thường gặp người châu Á châu màu 40 Trẻ tuổi bò UTG Phi châu Âu Bắc Mỹ Ở Mỹ, mổ ung thư thương gặp tuổi đặc biệt loại xác thấy tỉ lệ UTGNP 0.27 lúc châu Phi hepatoblastoma người trẻ thường gặp 1.1 vài nước châu Á, tỉ lệ lên đến 2.5 fibrolamellar carcinoma(10) UTGNP chiếm từ 17 đến 53% loại ung thư 590 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Nhiều nghiên cứu cho thấy xơ gan viêm gan siêu vi B C bệnh lý quan trọng dẫn đến UTG Xơ gan nguyên nhân khác dẫn đến UTG Ngoài ra, chất độc màu da cam độc tố aflatoxins thức ăn bò nhiễm aspergillus flavus yếu tố gây UTG(10) Nhiều nghiên cứu nước ta cho thấy liên hệ có thật, chưa chứng minh chế(2,3,15) đònh bệnh, đònh điều trò, phương pháp PT, theo dõi đánh giá KQ tức thời trung hạn nhóm bệnh cắt gan Làm bệnh án mẫu cho bệnh mổ cắt gan Các kiện đưa vào điện toán để phân tích Từ 1/1991 đến 30/6/2002, nhận điều trò nội trú cho 2324 BN bò UTGNP BV Bình Dân, đó: Dòch tễ học lâm sàng - 47% TH không mổ (từ chối phẫu thuật: 16.42%; đònh mổ: 30.58%) - Thám sát sinh thiết: 7.4% TH - Phẫu thuật tạm: 22.58% bao gồm buộc ĐM gan riêng hay thùy; buộc ĐM gan thùy kèm chích cồn tuyệt đối vào khối u; bơm 5FU vào ĐM thùy trước buộc ĐM, bơm 5FU vào ĐM gan thùy trước gây thuyên tắc ĐM gan qua da, chích cồn vào khối u qua da, đốt nhiệt cao tần khối u qua da, khâu cầm máu u vỡ Nhóm BN này, có sống qua năm - Cắt gan : 23.53% (457/1942) - 382 từ chối mổ Như vậy, UTGNP thường gặp nước ta, hầu hết đến diều trò giai đoạn trễ, khả cắt gan trừ thấp; tiên lượng cắt gan tích cực chưa rõ Liệu cắt gan TH khối u lớn kết có khả quan không ?(1,3,10,15,18) Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát dòch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng, đònh bệnh ung thư gan nguyên phát - Khảo sát đònh điều trò, phẫu thuật cắt gan kết TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiền cứu, mô tả cắt dọc nhóm BN cắt gan lớn số 2324 BN bò UTGNP BV Bình Dân từ 1/1991 đến 30/6/2002 Tất TH có giải phẫu bệnh Ghi nhận dòch tễ học lâm sàng cận lâm sàng, KẾT QUẢ Trong thời gian trên, BV Bình Dân, mổ cắt gan lớn cho 457 BN bò UTGNP Trong 457 BN - 345 (75.50%) nam 112 (24.50%) nữ Tỉ lệ nam/nữ - Tuổi TB 47 (từ 17 83 tuổi) Bảng 1: Phân phối tuổi Tuổi 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Soá bn 21 104 125 102 69 24 - Khám thấy: Bảng 2: Lâm sàng Lâm sàng Khối u gan sờ Báng bụng H/c tăng áp tónh mạch cửa Tỉ lệ 64% 12% 6% - Tiền có: Bảng 3: Tiền Tiền Viêm gan điều trò Sốt rét kinh niên Uống rượu >200ml/ngày/nhiều năm Hút thuốc 10 điếu/ngày/ nhiều năm Tiếp xúc chất độc màu da cam Gia đình có người bò ung thư gan Tỉ lệ 9.00% 12.00% 14.75% 23.75% 3.25% 2.50% Cận lâm sàng - Xét nghiệm: Bảng 4: Xét nghiệm Các xét nghiệm Kết Nhóm máu A: 22.75%, B: 31%, AB: 3.5%, O: 42.75% SGPT Baát thường 13.90% Bilirubin máu Bất thường 49.83% Albumin máu ¾ 35g/L: 63.29%; ¾ 30-35g/L: 35.86%; ¾ BT 74.74% HBsAg (+) 73.15% Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 591 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 - Siêu âm: (hình 1) hạ phân thùy Phù hợp với chẩn đoán UTGNP 95% Phần chủ mô gan chừa lại >30%, tốt hay tương đối tốt Phù hợp với TT đại thể quan sát lúc mổ (vò trí, số lượng, kích thước, số lượng u ) 54% Chụp cắt lớp (CT) phù hợp với TT đại thể thấy lúc mổ 57% (hình 2) 3- Chức gan tốt hay bò suy chưa bù (Child A B) 4- Chưa có di đại thể (M0 hay Mx) Cắt gan xem trừ u 6cm Vò trí khối u Hình 10: Xơ gan đại thể Bảng 7: Vò trí khối u Phần gan Gan phải Gan trái Gan Cả thùy Tỉ lệ 52% 28% 5% 15% Bảng 8: Số lượng u Số u u hay nhiều u tiếp cận đến u tách biệt > u tách biệt Tỉ lệ 84.01% 9.88% 6.10% Bảng 10: phân phối vi thể Vi thể Ung thư tế bào gan Ung thư tế bào đường mật Ung thư loại khác* Tỷ lệ 92.25% 6.50% 1.25% * Carcinoma biệt hóa kém, Angiosarcoma Xếp giai đoạn TMN: Bảng 11: Giai đoạn bệnh Bảng 9: Kích thước u Độ lớn > cm - cm < cm Về vi thể: Tỉ lệ 75.67% 24.32% 0.00% Đa số u lớn cm đường kính (hình 9) 10% TH u vỡ 74% TH u vỡ phát mổ chương trình Xơ gan đại thể 58% (hình 10) Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Tỷ lệ 0% 48% 52% Kết phẫu thuật: TV : 17 BN suy gan, chiếm 3.7% BC sau mổ: 87 TH, chiếm 19%, mổ lại 13 TH, bao gồm Có di hạch cuống gan 14% 594 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Bảng 12: Các biến chứng Biến chứng Chảy máu Bung thành bụng Dò mật Tràn dòch màng phổi Viêm phổi Nhiễm trùng vết mổ Apxe tồn lưu Xuất huyết tiêu hoá Số bn 13 11 18 24 Mổ lại Kết trung hạn Theo dõi sau mổ: Có 73% theo dõi từ 6-60 tháng, TB 36 tháng: 32% sống với 20% chưa có dấu hiệu tái phát lâm sàng, SA trò số AFP Đònh lượng AFP sau mổ cho thấy 76.05%, AFP trở bình thường hay giảm nhiều so với trước mổ tháng đầu sau 60% tăng trở lại siêu âm thấy u tái phát Chúng tiếp tục theo dõi Tái phát mổ lại: 30% tái phát mổ lại Tỉ lệ cắt gan lần 25%, số trên, 65% buộc ĐM gan riêng hay gan thùy chích cồn tuyệt đối, 10% lại dẫn luu đường mật hay nối mật ruột hay thám sát BÀN LUẬN Về dòch tễ học Việt Nam vùng có UTGNP cao, xuất độ TP HCM cao Hà Nội nước khu vực, đặc biệt loại HCC, nghiên cho thấy HCC chiếm 92.25% Là bệnh lý ác tính phổ biến, theo thống kê trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh số tác giả nước (2,3,8,10,18), UTGNP đứng hàng đầu nam giới (ASR: 38.2) đứng hàng thứ chung cho giới (ASR: 40.5, sau phổi ASR: 41.) Viêm gan siêu vi B ghi nhận yếu tố nguy hàng đầu nghiên cứu Viêm gan siêu vi C chưa nghiên cứu đầy đủ nhóm bệnh HBsAg (+) nhóm bệnh 73%, nghiên cứu Nguyễn Chấn Nghiên cứu Y học Hùng(2,3) 81% Rất tiếc nước chưa nghiên cứu tỉ lệ HBeAg (+) nhóm UTGNP Theo số tác giả Nhật(25), tiên lượng UTGNP bệnh nhân có HBeAg (-) tốt HBeAg (+) Xơ gan có mối liên hệ chặt chẽ với UTGNP Tỷ lệ xơ gan đại thể UTGNP với HBsAg (+) nghiên cứu 58% (hình 1), nghiên cứu Viện ung thư Việt Nam: 62%; Okuda năm 1980: 72%; Lee năm 1982: 85%; nhóm nghiên cứu UTGNP Nhật năm 1990 với 4354 trường hợp: 82% Bảng 13: Các nghiên cứu liên hệ viêm gan siêu vi B ung thư gan Cơ sở nghiên cứu Viện K Việt Nam (1996) Okuda (1980) Lee (1982) Nhóm BS Nhật Bản (1990) Nguyễn Chấn Hùng (1997) Văn Tần (2001) Tỉ lệ HBsAg (+) / UTGNP có xơ gan 52% 72% 85% 82% 81% 72% Thật ra, mối liên hệ xơ gan UTGNP chưa biết rõ Theo tác giả trên, viêm gan SV B viêm gan SV C gây xơ gan dẫn đến UTGNP Sự tái sinh tích cực gan xơ yếu tố sinh UTGNP Rượu nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan nước phương Tây, nơi tần suất UTGNP thấp Mặc dù không rượu yếu tố sinh UTGNP song vài nghiên cứu ca chứng cho thấy nghiện rượu nặng tăng nguy UTGNP Trong nhóm bệnh nghiên cứu có 14.75% nghiện rượu nặng Tỷ lệ nam/nữ nhóm bệnh nghiên cứu 3/1, Ở tác giả khác, tỉ lệ lên đến 8/1, có tác giả cho UTGNP có liên quan đến Testosterol Tỉ lệ nam nữ thấp khó giải thích nguyên nhân gây UTGNP Việt Nam hoàn toàn viêm gan siêu vi B nguy nhiễm siêu vi B chia cho phái Vai trò nấm mốc UTGNP đề cập đến Khí hậu nóng ẩm, việc bảo quản Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 595 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thực phẩm không tốt yếu tố thuận lợi để nấm mốc phát triển Một số nghiên cứu Viện Vệ sinh Dòch tễ Hà Nội, bước đầu cho thấy thật có nguy (Hội nghò bệnh Gan-Mật năm 2001) Chất độc màu da cam (Dioxine 2-4-5T) UTGNP Tôn thất Tùng(13) đề cập đến từ năm 1960 Chúng ghi nhận 13 TH có tiếp xúc với chất độc Một số nghiên cứu hợp tác với bác só người Mỹ (GS Shecter) cho thấy chất độc có độ tích lũy cao mô gan bò ung thư mô mỡ bệnh nhân chưa lý giải chế Yếu tố gia đình UTGNP đề cập Trong nghiên cứu chúng tôi, có 10 TH có người huyết thống bò UTGNP Bệnh nhân nhập viện giai đoạn trễ Trong 2324 BN nhập viện điều trò có 30.58% TH đònh PT, 7.6% TH, PT thám sát-sinh thiết, 22,58% PT tạm (cột động mạch gan, chích cồn…), 23.53% TH cắt gan Trong nhóm bệnh mổ cắt gan được, tỷ lệ u sờ 64%, báng bụng 12%, có hội chứng tăng áp tónh mạch cữa 6%, kích thước u > 6cm đường kính 75.67%, có hạch cuống gan 14%, 52% TH giai đoạn III bệnh Về chẩn đoán Do bệnh nhân nhập viện trễ nên chẩn đoán UTGNP dễ, lúc theo ghi nhận tác giả Nhật sờ khối u AFP cao bình thường có giá trò chẩn đoán UTGNP 75% TH nhóm bệnh nghiên cứu Theo Masatoshi Makuuchi, Seiji Kawasaki (21), AFP >200ng/mL từ 65-75% TH bò HCC Tuy AFP yếu tố để đònh bệnh AFP cao trước mổ yếu tố cho biết PT có trừ hay không yếu để theo dõi tái phát sau mổ phát khối u gan Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi, 95% TH, SA chẩn đoán UTGNP 5% TH phát tình cờ làm SA tổng quát Tuy nhiên giúp đònh PT trước mổ SA hạn chế Chỉ 54% TH, SA chẩn đoán phù hợp với TT đại thể quan sát lúc mổ CT gan cho chẩn đoán xác SA có 57% phù hợp TT đại thể quan sát lúc mổ nhóm bệnh nghiên cứu Với kỹ thuật tốt, CT theo số tác giả(24) cho độ xác gần 70% SA CT không phát có hạch cuống gan mà 14% bò bỏ sót u vỡ (74%) mà mở bụng biết), phát xơ gan có 10% thực tế mổ thấy xơ gan đại thể 58% Như thế, SA lẫn CT nghiên cứu hạn chế việc đánh giá khả cắt gan, phân loại giai đoạn bệnh trước mổ dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ xác chưa cao SA lúc mổ (IOUS) phương tiện tốt để đánh giá xác TT gan, mức độ xâm lấn UTGNP hệ thống mạch gan phát u nhỏ gan xơ, u vệ tinh nhỏ < mm u di gan(21,24) Về đònh điều trò: Dựa vào chức gan giới hạn khối u gan Chức gan: Phân loại Child – Pough lượng giá chức gan gan bò bệnh kinh niên, đặc biệt ứng dụng PT tăng áp tónh mạch cửa Trong ung thư phải cắt bỏ phân mô gan nên phân loại Child ứng dụng cách máy móc mà cần phải biết chức phần gan chừa lại để tránh bò suy gan sau mổ Trong TH có dòch báng lại khó Các tác giả Nhật (21) nghiên cứu đưa phát đồ để hướng dẫn đònh cắt gan gan xơ sau: SA phương tiện đắc dụng việc truy tầm 596 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Bảng 14: Chức gan đònh cắt gan Dòch báng (+) Không có hay kiểm soát Bilirubin toàn phần Bình thường ICG 15’ Không thể kiểm soát 1.1-1.5 mg/dl 1.6-1.9 mg/dl Cắt gan giới hạn mg/dl Bóc nhân K +0.15 Chống cắt gan K = 0.11 K = 0.08 K = 0.06 Bình thường 10-19% Cắt 2-3 HPT Cắt gan trái Cắt HPT phải (HPT Couinaud) 20-29% Cắt < HPT Sơ đồ đònh cắt gan HCC xơ gan theo Makuuchi M, Kosuge T CS: Sem Surg Oncol 1993; 9: 298 Khi khối u lan rộng nằm vùng gan cắt bỏ dựa theo chức gan bảng để đònh cắt gan có nhiều khối u Nếu có u lòng nhánh tónh mạch cửa thí tất phần gan vùng nhánh tónh mạch cửa phải cắt bỏ; cắt bỏ gan phải khối u chồi tónh mạch cửa phải thường không trừ Nếu cắt gan 60% mô gan hay cắt gan giới hạn cho phép nên làm thuyên tắc tónh mạch 30-39% Cắt u nhỏ > 40% Bóc nhân cửa phần gan cắt bỏ trước phần gan teo nhỏ phì đại phần gan giữ lại hầu tăng chức gan(23) Có thể làm thuyên tắc động mạch vùng gan có u trước làm thuyên tắc tónh mạch cửa thường có mạch nối động mạch gan tónh mạch cửa Trong TH HCC kết hợp với dãn vỡ tónh mạch thực quản cường lách điều trò dãn vỡ tónh mạch cường lách trước đònh cắt gan néu khối u gan nhỏ mổ Trong TH có khối u làm thuyên tắc tónh mạch cửa thân hay chỗ chia nhánh phải trái chống đònh cắt gan khối u làm thuyên tắc tónh mạch gan có đònh cắt gan, Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 597 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tónh mạch bò tắc nằm chủ mô gan, kể đoạn nhỏ khối u chồi tónh mạch chủ Khối u làm tắc đường mật bò vàng da đau mật bệnh nhân bò HCC nên nghó đến Hội chứng thường đáp ứng tốt với phương pháp thuyên tắc ĐM gan vùng có khối u có đònh cắt gan bớt hay hết vàng da Trong TH HCC vỡ, thuyên tắc ĐM gan trước để cầm máu để làm giảm thể tích u, bilirubin không 3mg/dl sau cắt gan, chức gan giới hạn khối u cho phép(1,15) Ở BV chúng tôi, điều trò UTGNP chủ yếu PT Đa số BN nhập viện giai đoạn trễ nên khoảng ¼ TH có đònh cắt gan Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi, đònh cắt gan không phức tạp đònh tác giả Nhật Chúng cắt gan cho TH khối u nằm thùy, phân thùy, hay 2,3 hạ phân thùy khác với chức gan Child A hay B Chức gan theo Child không xác siêu âm CT phải quan sát sờ nắn gan trực tiếp, kể SA lúc mổ phần gan dự kiến chừa lại sau cắt phần gan có u, phải hay 30% gan bình thường Yếu điểm có 7.6% TH mổ thám sát Vì thiếu phương tiện kỹ thuật để làm thuyên tắc tónh mạch cửa hay ĐM gan nên, TH có dòch báng xem xét thêm tình trạng dinh dưỡng thật dòch báng suy gan bù chống đònh cắt gan mổ bóc lấy khối u nhỏ mà Ở TH có vàng da với bilirubin máu cao lần bình thường, nghẹt đường mật cục chống đònh cắt gan Ở TH HCC có tăng áp tónh mạch cửa, với u nhỏ mổ để giải xuất huyết lẫn u gan Sau cùng, TH u vỡ, thường cắt gan để cầm máu khối u cắt hay buộc ĐM gan thùy, khâu vỡ tạm ép gạc cầm máu Về phẫu thuật Tôn Thất Tùng(17) trước cắt gan, phẫu tích 598 cuống gan kẹp mạch máu cuống gan thùy hay phân thùy, chờ đổi màu cắt theo ranh giới Theo tác giả Châu Âu(22) kẹp cuống gan (kẹp động mạch gan, tónh mạch cửa đường mật) ung thư gan nguyên phát (gan bệnh lý) đến 90 phút Kẹp 20 phút, nhả kẹp phút, cách hạn chế máu phân tách chủ mô gan chức gan thay đổi nhẹ (sẽ trở bình thường sau 10 ngày) Chúng tôi(12,13,14,15,16) cắt gan thường không kẹp cuống gan phải phẫu tích cuống gan vừa để nạo hạch, vừa để phòng cần kẹp chảy máu nhiều phân tách chủ mô gan Do không kẹp cuống gan nên hạn chế TT tế bào gan phần gan chừa lại Vấn đề cầm máu tiến hành chủ mô gan sau bóp mô gan ngón tay hay kẹp cầm máu Chỉ cần kẹp buộc mạch máu đường mật mặt cắt phần gan chừa lại (H 3,4,5,6) Bằng cách này, phẫu trường rộng cho thao tác Chỉ 30% TH cắt gan nhiều hạ phân thùy nghiên cứu phải truyền máu, TH có HCT < 30% trước mổ Về kết phẫu thuật Tỷ lệ TV cắt gan giảm nhiều từ 20% năm 1950 xuống 5% thập niên 80 (Foster 1977: 20%; Yanaga 1988: 21% cho bệnh nhân < 65 tuổi 40,7% bệnh nhân > 65 tuổi; Boneiri: 12,5-34%) Tỷ lệ TV sau cắt gan nhóm bệnh nghiên cứu 3.7% Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi, TH cắt gan trừ TH u nằm rãi rác thùy gan xơ TH u gan vỡ Vì cho dù cắt phần gan có khối u, tỷ lệ lành bệnh không cao Tỷ lệ cắt gan ghi nhận Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh(2,3,8) 9,41% toàn ung thư gan đến điều trò Trong theo dõi từ tháng đến 60 tháng, TB 36 tháng tỷ lệ bệnh nhân sống 32% với 20% chưa thấy u tái phát Không có TH cắt gan không trừ Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học sống qua năm Theo ghi nhận tác giả Nhật, Đài Loan, Hồng Kông Trung Quốc(5,6,7,19) tỷ lệ sống năm: 12%-44% Nếu giới hạn năm gần tỷ lệ 25% Thời gian sống BN có u < cm tốt hôn u > cm Masatoshi Makuuchi, Seiji Kawasaki (21): tỷ lệ sống năm sau cắt gan 65% BN có u độc nhất, < cm; 100% bệnh UTGNP sớm, độc Ở Nhật (5, 11), tỷ lệ sống năm chung 40% 70-80% TH phát u 2-5cm đường kính giảm từ 10 xuống 0.9% (5 microG lần chích, tháng, tháng thứ, tháng 12 tháng) Ngoài ra, có số thuốc ngừa xơ gan từ viêm gan mạn siêu vi ngừa tái phát sau cắt gan người bò xơ gan viêm gan siêu vi interferon, levumidine, acyclic retinoid shosaiko-to (của Trung Quốc sản xuất) (26, 27) Chúng ta cần nghiên cứu liên hệ UTBNP siêu vi C Sau cùng, cần theo dõi phát sớm UTGNP đối tượng bò nhiễm viêm gan siêu vi Theo dõi số AFP nhóm bệnh nghiên cứu cho thấy 76% TH có trở bình thường hay giảm nhiều sau phẫu thuật AFP tăng trở lại có tái phát, thường sau tháng KẾT LUẬN Dù ứng dụng nhiều phương tiện xác đònh giới hạn khối u chức gan, TH u lớn, tiên lượng sau mổ khó biết rõ thường không đánh giá mức độ TT thật xác tình trạng chủ mô gan lại để bảo đảm chức gan(4,12,13,14,15,16) Ngày nay, SA tốt hướng dẫn lúc mổ(24) cho độ xác đến 95%, cần thiết để biết giới hạn TT chính, u vệ tinh, u di căn, u tách biệt hay nằm rải rác thùy, TT nhỏ nằm sâu chủ mô gan để xác đònh mức độ cắt gan(10,21) Sau PT cắt gan cần theo dõi, tái khám đònh kỳ, SA kiểm tra, xét nghiệm AFP nghi ngờ chụp CT để phát tái phát sớm hòng mổ lại hay áp dụng điều trò cần thiết khác Sau mổ UTGNP lớn, nhóm HCC thường cho điều trò hóa chất với FU calcium folinate(14,16) kể interferon A số tác giả khác(9) kết không kiểm chứng với nhóm chứng nên không kết luận Như vậy, UTGNP quần chúng nhân dân ta, phòng ngừa viêm gan siêu vi B Chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho trẻ em người trẻ WHO khuyến khích sau nghiên cứu có kết tốt Đài Loan: tỉ lệ HCC trẻ từ đến 14 tuổi giảm từ 0.7 xuống 0.36% tỉ lệ nhiễm HBV UTGNP ung thư phổ biến Việt Nam Nó có mối quan hệ mật thiết với viêm gan siêu vi B xơ gan Hầu hết đến trễ, u phát triển lớn Tỉ lệ cắt gan thấp mà số cắt bỏ u để thuận lợi cho hóa trò hay cầm máu vỡ Chuẩn bò PT cẩn thận (có thể làm TOCE trước mổ), với kinh nghiệm bác só PT, cắt gan theo phân chia giải phẫu học, tỉ lệ TV mổ u gan lớn không cao thực TH u gan nhỏ Như thế, đònh cắt gan u gan lớn, hy vọng lành bệnh, cải thiện chất lượng sống nhờ giảm đau, giảm tỉ lệ vỡ tăng thời gian sống đáp ứng tốt với hóa trò Với u lớn, đa ổ hay u nhỏ rải rác thùy gan xơ, chức gan kém, TOCE hay buộc ĐM gan, bơm hóa chất trực tiếp vào ĐM gan hay chích cồn tuyệt đối vào khối u nhửng phương pháp điều trò tạm bợ cần cân nhắc mặt giúp tăng chất lượng sống mặt khác làm cho suy gan nặng thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Jan Yi Yin, Chen MiinYu - Obstructive Jaundice secondary to ruptured of hepatocellular carcinoma into the common bile duct: Diagnosis and surgical treatment 10th Biennial Congress Asian surgical Association.Bali Indoneesia 12-16 March 1995 Nguyễn Chấn Hùng- Toward National Cancer Control Strategy Tài liệu Y Dươc học số đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 599 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 600 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nguyễn Chấn Hùng- The first population-based Cancer Registry in Ho chi Minh city Taøi liệu Y Dươc học số đặc biệt chuyên đề ung thö 9/1997 Kappel D.A et al - Primary hepatic carcinoma A review of 37 patients Ann J Surg 1990: 124 - 192 Kunihiko Ohnishi et al- Small hepatocellular carcinoma treatment with US guided intratumoral injection of acetic acid Intervention Radiology 1994: 747-752 Lin Tien Yu - PLC - Scand J Gastroenterol 5, 1970: 225 Lin Tien Yu - Results of 107 hepatic lobectomies preliminary report in the use of a clamp to reduce bloodless Ann Surg 1973: 177 Đoàn Hữu Nam - Preliminary evaluation of surgical treatment of PLC from 1991 to 1996 at HCMC Cancer Center Tài liệu Y Dươc học số đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997 Onitsuka, Yasuka, Hirose – HCC with rapid growth after or during interferon treatment for chronic hepatic C 10th Biennial Congress ASA Bali Indoneesia 12-16 March 1995 Schawrtz - Liver Principles of Surgery 7th Edit, 2000 McGraw-Hill, Inc p 1395-1436 Susumu Yamasaki - Surgical oncology in HCC 10th Biennial Congress Asian surgical Association.Bali Indoneesia 12-16 March 1995 Văn Tần, Lê Nữ Hòa Hiệp, Trần Trung Hiếu- Ung thư gan người 60 tuổi – Sách Bệnh ngoại khoa người nhiều tuổi - Hội Y Dược học TP Hồ chí Minh XB -1990 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn - Preliminary results of surgical treatment for 297 cases of PLC at Binh Dan hospital Abstract handbook 28th Annual combined surgical meeting 18-20 November 1994 - Singapore.(+ Sinh hoạt KHKT BV Bình Dân số 7, 1990-1994: 116128) Văn Tần, Hoàng Danh Tấn - Results of hepatic artery ligature with or without ethanol injection in 222 cases 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 of far advanced PLC at Binh Dan Hospital - Abstracts 12th Asia Pacific Cancer Conference 17-20 October 1995 - Singapore (+ Tài liệu KHKT Y dược lần thứ IV chương trình Grall 16-18/11/1995 TP HCM) Văn Tần, Hoàng Danh Tấn – Đặc điểm UTGNP miền Nam Việt Nam Báo cáo đăng toàn văn kỹ yếu Hội Ngoại Khoa Việt Nam (THYDH VN) Đại hội, Hội Ngoại khoa lần thứ X 29-30/10/1999 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn - Kết phẫu thuật cắt gan UTGNP BV Bình Dân (1991-2001) Y học TP Hồ Chí Minh, số đặc biệt 2002 Tôn Thất Tùng - Phãu thuật cắt bỏ gan số công trình nghiên cứu khoa học Nhà xuất Y học 1984 Vagel C Et al - AFP in Uganda patients with hepatocellular carcinoma Cancer 1974: 4-33 Wen Ming Cong et al - Studies on the clonal origins of recurrent hepatocellular carcinoma 12th Asia pacific cancer conference 17-20 October 1995.Singapore Zi Xiaolin et al - Molecular epidemiology of hepatocellular carcinoma from China - The study of biomarker 12th Asia pacific cancer conference 17-20 October 1995 Singapore Makuuchi M et al: Hepatocellular carcinoma Abdominal Operations, Tenth Edit 1997, p 1561-1590 Bismuth H et al: Major and minor segmentectomies ‘Reùgleùes’ in liver surgery World j Surg 1982; 6:10 Kinoshita H et al: Preoperative portal vein embolization for HCC World J Surg 1986; 10: 803 Zacherl J et al: Current value of IOUS during surgery of hepatic neoplasms World J Surg 26, 550-554, 2002 Kubo S et al: Effect of the presence of Hepatitis Be Antigen on prognosis after liver resection for HCC in patients with chronic hepatitis B World J Surg 26, 561-565, 2002 Mayers WC et al: Liver neoplams Sabiston textbook of Surgery, 16 th Edit 2001, p 1026 Dalton RR et al: Surgical management of recurrent liver tumors Semin Oncol 20: 493, 1993 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... sàng, cận lâm sàng, đònh bệnh ung thư gan nguyên phát - Khảo sát đònh điều trò, phẫu thuật cắt gan kết TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiền cứu, mô tả cắt dọc nhóm BN cắt gan lớn số 2324 BN bò UTGNP BV... cao bình thư ng) Cắt gan lớn, nhiều hạ phân thùy không xem trừ cho TH lại Phẫu thuật: PT gồm sau: 1- Di động thùy gan cách cắt dây chằng (hình 3), Hình 2- Phẫu tích cuống gan chung cuống gan thùy... đánh giá xác TT gan, mức độ xâm lấn UTGNP hệ thống mạch gan phát u nhỏ gan xơ, u vệ tinh nhỏ < mm u di gan( 21,24) Về đònh điều trò: Dựa vào chức gan giới hạn khối u gan Chức gan: Phân loại Child