Bài giảng Nguyên tắc điều tra và xử lý một vụ dịch - BS. Nguyễn Trung Nghĩa

Mời các bạn cùng tham khảo Bài giảng Nguyên tắc điều tra và xử lý một vụ dịch để bổ sung cho mình những kiến thức tổng quan cũng như hiểu được các khái niệm: Dịch, vụ dịch, chùm ca bệnh, sự lan truyền dịch, nắm được mục đích, ý nghĩa và khi nào tiến hành điều tra vụ dịch, nắm vững nội dung các bước cơ bản tiến hành điều tra vụ dịch và biết lựa chọn biện pháp xử lý dịch.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRA

VÀ XỬ LÝ MỘT VỤ DỊCH

BS.CKII: Nguyễn Trung Nghĩa

1 CÁC KHÁI NIỆM: DỊCH, VỤ

DỊCH, CHÙM CA BỆNH, SỰ LAN TRUYỀN DỊCH

1.1 Dịch:

Dịch: là sự xuất hiện bệnh truyền nhiễm với số

người mắc bệnh vượt quá số người mắc bệnh dự tính bình thường trong một khoảng thời gian xác định ở một khu vực nhất định; nói cách khác, đó

là sự gia tăng tỷ lệ mới mắc bệnh vượt quá ngưỡng bình thường vốn có trong một giới hạn không gian, thời gian, ở một cộng đồng dân cư

xác định.

1.2 Vụ dịch, chùm ca bệnh :

- Vụ dịch: là chỉ các trường hợp bệnh có liênquan với nhau và có cùng một nguyên nhân

Chùm ca bệnh: Là tập hợp các ca bệnh xuấthiện tương đối bất thường, trong cùng khônggian và thời gian tại một vùng, một địa điểm

* Dịch thường bắt nguồn từ một nguồn lây đầu tiên, sau

đó các cá thể cảm nhiễm có thể tiếp xúc với một hay nhiều nguồn lây khác nhau, từ đó dịch lan rộng.

* Số ca bệnh trong vụ dịch phụ thuộc vào các yếu tố gây

bệnh, phương thức lây truyền, kích cỡ và loại hình dân cư phơi nhiễm, địa điểm, thời gian…Do đó , có những bệnh có tốc độ lây lan rất nhanh, có bệnh lây lan chậm.

1.3 Sự lan truyền dịch:

Một vụ dịch thông thường có 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tiền dịch: Quá trình phơi nhiễm/tiếp xúc với

nguồn bệnh tăng.

- Giai đoạn phát dịch : Số ca bệnh mắc mới tăng lên nhanh

chóng, phạm vi và quy mô dịch mở rộng.

- Giai đoạn sau dịch : dịch lui dần, mức phát bệnh trở lại

bình thường (dịch có thể chấm dứt hoặc chuyển thành bệnh lưu hành địa phương).

Các giai đoạn của vụ dịch :

2 ĐIỀU TRA DỊCH:

Điều tra dịch là tổ chức và tiến hành thu thập đầy đủ thông tin dịch tễ học cần thiết về cường

độ và sự phân bố bệnh trong cộng đồng nhằm đạt được mục tiêu của dịch tễ học trong một chương trình đã hoạch định.

- Mô tả sự lan truyền bệnh và dân số nguy cơ.

- Lựa chọn các hoạt động can thiệp thích hợp để kiểm soát dịch.

-Tăng cường hoạt động dự phòng để tránh dịch bệnh bùng phát trở lại trong tương lai.

→ Giám sát, kiểm soát và phòng chống dịch

2.2 Ý nghĩa và tầm quan trọng của

điều tra dịch

2.2.1 Tầm quan trọng :

Điều tra dịch là cơ sở khoa học để chứng minh

nguồn lây và tác nhân gây dịch, phương thức lây truyền dịch, sự phân bố dịch theo thời gian, địa điểm, con người Từ đó, lựa chọn biện

pháp can thiệp hợp lý, hiệu quả nhất

Tại sao phải điều tra vụ dịch ?

- Do yêu cầu của cộng đồng nơi xãy ra dịch

- Là cơ hội tốt cho nghiên cứu và đào tạo: là cơ hộiduy nhất để nghiên cứu sự phát triển tự nhiên củabệnh Điều tra vụ dịch đòi hỏi tư duy logic, khảnăng giải quyết vấn đề, khả năng xét đoán và hiểubiết về dịch tễ học…

Tại sao phải điều tra vụ dịch: (tt)

- Điều tra dịch để cân nhắc đề xuất và triển khaithực hiện các chương trình, xác định các vấn đề

ưu tiên cho chiến lược phát triển sức khỏe

- Điều tra dịch, trong nhiều trường hợp cũng còn

là trách nhiệm pháp lý, là những lý do chínhtrị,…

2.2.2 Khi nào tiến hành điều tra vụ dịch?

- Khi nhận được báo cáo về một vụ nghi là dịch

- Khi phân tích định kỳ các số liệu giám sát dịch tễphát hiện có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc, tăng số tửvong một cách bất thường

- Khi nhà lâm sàng cảnh báo cho cơ quan y tế về sựxuất hiện bất thường của bệnh tại bệnh viện hayphòng khám

- Khi cộng đồng phát hiện các trường hợp tử vong,mắc bệnh không đến khám ở các cơ sở y tế

- Có hiện tượng tử vong không rõ nguyên nhân hoặcnguyên nhân bất thường

3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCH

Bước 1 Chuẩn bị cho cuộc điều tra thực địa

Bước 2 Xác minh chẩn đoán

Bước 3 Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch

Bước 4 Định nghĩa ca bệnh

Bước 5 Tiến hành mô tả dịch bệnh theo thời gian, địa điểm và

con người

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch

Bước 7 Đánh giá và kiểm định giả thuyết

Bước 8 Hoàn thiện giả thuyết và thực hiện nghiên cứu bổ sung

Bước 9 Áp dụng các biện pháp phòng ngừa và kiểm soat

Bước 10 Thông báo kết quả điều tra vụ dịch:

10 BƯỚC TỔ CHỨC ĐiỀU TRA VỤ DỊCH

Bước 1: Chuẩn bị cho cuộc điều tra thực địa

1.1 Yêu cầu :

Hiểu biết khoa học và đầy đủ phương tiện.

1.2 Những công việc cần làm ngay :

- Thảo luận với người có kinh nghiệm và hiểu biết (xin ý kiến chuyên gia).

- Xem lại y văn và tập hợp tài liệu có ích (bài báo, mẫu câu hỏi )

- Tham khảo phòng xét nghiệm để chuẩn bị đầy đủ dụng cụ lấy mẫu, môi trường vận chuyển, thiết bị cần thiết (máy tính, máy ghi âm, )

- Chuẩn bị hành chính (thủ tục giấy tờ liên hệ, giấy công tác,…).

- Xác định vị trí, vai trò của mình trong điều tra , cần gặp ai

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa:

Sử dụng kiến thức, kinh nghiệm và tình hình giám sát dịch tễ học thường xuyên ở địa phương để có hướng chẩn đoán sơ bộ:

+ Mời các chuyên ngành có liên quan cùng đi điều tra

dịch.

+ Mời cán bộ phòng thí nghiệm để mang theo dụng cụ và lấy mẫu bệnh phẩm

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa (tt)

1.3.2 Thành lập đội chống dịch lưu động bao gồm: CB dịch tễ, lâm sàng , xét nghiệm, môi

trường, tuyên truyền

- Phân công chức năng nhiệm vụ của đội

trưởng và các thành viên

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

1.3.3 Chuẩn bị đồ dùng cá nhân: mang theo quần áo, mùng mềm, thực phẩm

1.3.4 Chuẩn bị phương tiện bảo vệ cá nhân : Quần áo chuyên dụng vô trùng, mũ, kính, găng tay, khẩu trang, ủng,

1.3.5 Chuẩn bị dụng cụ và hóa chất cần thiết : Cloramin B, máy phun, thuốc diệt côn trùng.

1.3.6 Chuẩn bị vật dụng cần thiết cho việc điều tra : Mẫu phiếu điều tra, dụng cụ khám bệnh: ống nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế, ống nghiệm lấy mẫu bệnh phẩm, test-kit để chẩn đoán nhanh,… máy quay phim, chụp ảnh

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

1.3.7 Tập huấn cho đội điều tra:

- Phải có kiến thức và đủ phương tiện

- Nắm vững mục tiêu, nhiệm vụ của cuộc điều tra

- Mối liên quan giữa cuộc điều tra và lựa chọn hoạtđộng phòng, chống nhằm giảm thiểu số mắc vàchết

- Vai trò và trách nhiệm của từng người ở thực địa

• Xác định biến số hoặc hội chứng/triệu chứngchính cần điều tra và tập huấn nhanh mỗithành viên để nắm vững những thông tin cầnthiết, cách thu thập và ghi nhận những thôngtin này vào các phiếu, mẫu biểu theo tráchnhiệm của từng thành viên, (bảng kê danhsách để tóm lược kết quả phân tích theo thờigian, không gian và nhóm người, đường congdịch tễ, bản đồ chấm, bản phân tích về các yếu

tố nguy cơ như tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sửtiêm chủng)

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

1.3.8 Chuẩn bị phương tiện đi lại; ăn, ở, làmviệc.

1.3.9 Chuẩn bị cho cộng đồng được điều tra:

Thông báo, nêu rõ mục đích, ý nghĩa điều tra

và đề nghị sự hỗ trợ, hợp tác

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

Bước 2 Xác minh chẩn đoán

- Phải làm trước tiên, căn cứ vào nhận định điều tra

sơ bộ của thông báo dịch hoặc căn cứ vào hộichứng lâm sàng của bệnh nhân, mùa dịch,… màmời bác sỹ lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm và cácbác sỹ chuyên khoa khác để cộng tác điều tra dịch

hỏi kỹ BN hoặc người nhà, đồng thời kiểm tra đểkhẳng định rằng các triệu chứng của họ có đúngvới định nghĩa ca bệnh mà ta đang quan tâm; vớicác BN đang điều trị cần xem xét lại diễn biến LSthảo luận với Bác sĩ điều trị, nếu có điều kiện lấybệnh phẩm thích hợp gửi XN

- Khi có kết quả XN cần thảo luận kỹ với các cán

bộ chuyên môn trong đội điều tra, BS điều trị

và cb XN xem các kết quả này có phù hợp với

LS không? Nếu không có thể xin ý kiếnchuyên gia hoặc cán bộ quản lý chương trình

CLS có thể trước hết là chẩn đoán lâm sàng vàsau đó bằng xét nghiệm tuy nhiên không nhấtthiết XN tất cả mọi ca bệnh

Bước 2 Xác minh chẩn đoán (tt)

Bước 2 Xác minh chẩn đoán (tt)

+ Sau khi ca bệnh đầu tiên được chẩn đoán cần điềutrị kịp thời và chủ động tìm kiếm các ca bệnh có cácdấu hiệu và triệu chứng tương tụ ở nơi khác Cần cóbiện pháp quản lý ca bệnh đã phát hiện để đề phòng

sự lây nhiễm, lan rộng dịch

+ Việc phát hiện BN không chỉ thực hiện ở các cơ sở

Bước 3: Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch

- Có thể dựa vào báo cáo từ hệ thống giám sát hoặckết quả phân tích số liệu từ hệ thống giám sát về

sự tăng lên bất thường có ý nghĩa của các ca bệnh

- Vụ dịch có thể được xác định bằng cách so sánh

số mắc mới với số ca bệnh đã xuất hiện trong thời gian trước đó ở một cộng đồng, một khu vực nhất định, trong khoảng thời gian nhất định.

1 Thường thì một vụ dịch có một nguyên nhânchung nhưng cũng có khi chỉ là những ca bệnh rờirạc không liên quan đến nhau Vì vậy, cần xácđịnh số kỳ vọng là bao nhiêu? Để xác định nhóm

ca bệnh có phải là vụ dịch không?

Bước 3 Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch (tt)

2 Cần chú ý rằng khi số ca bệnh vượt quá ngưỡng

xảy ra dịch hoặc số trường hợp mắc bệnh cao hơn

dịch phải: Chú ý xem xét một cách thận trọng , khách quan vì số mới mắc có thể tăng lên do nhiều nguyên nhân khác nhau,

ví dụ:

- Sự tăng cường hoạt động giám sát phát hiện

ca bệnh nhiều hơn,

- Thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh,

- Thay đổi về kỹ thuật chẩn đoán,

- Sự đột biến về dân số

Bước 4 Định nghĩa ca bệnh và chẩn đoán

* Ca bệnh được chẩn đoán cả về lâm sàng và về xét nghiệm,

* Ca bệnh có lâm sàng điển hình nhưng không hoặc chưa có xét nghiệm,

- Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, tiền sử tiêmchủng: sẽ cho biết về đặc điểm dịch tễ học mô tả

để xác định những đối tượng có nguy cơ mắcbệnh

4.2 Xác định chẩn đoán và tính số mắc bệnh (tt)

-Lâm sàng, ngày mắc bệnh, nhập viện, tử vong:

sẽ mô tả quá trình diễn biến, mức độ nghiêmtrọng của bệnh

- Tất cả những thông tin trên được thu thập theomẫu

Bước 5 Tiến hành mô tả dịch bệnh theo thời

gian, địa điểm và con người

Tập trung trả lời các câu hỏi cơ bản:

- Bệnh gì đã gây ra dịch?

- Nguồn lây nhiễm là gì?

- Phương thức lây truyền như thế nào?

- Có thể giải thích về vụ dịch như thế nào?

Mô tả dịch theo 3 yếu tố:

- Thời gian - Khi nào?

- Địa điểm - Ở đâu?

- Nhóm người - Ai mắc bệnh?

Dùng phương pháp DTH phân tích kiểm định giả thuyết.

5.1 Phân tích số liệu theo thời gian

Thông thường trình bày diễn biến của dịch bằngcách vẽ biểu đồ các ca bệnh theo ngày mắc bệnhđược gọi là đường cong dịch tễ để biểu thị mức

độ và xu hướng phát triển của dịch

Dịch đang ở thời điểm nào, diễn biến tiếp theocủa dịch sẽ như thế nào,…

Nếu xác định được tên bệnh và thời gian ủ bệnhcủa nó có thể suy ra thời kỳ phơi nhiễm và lậpmẫu điều tra tập trung vào thời kỳ này

CÁCH VẼ ĐƯỜNG CONG DỊCH TỄ:

Trước hết phải biết ngày mắc bệnh của từngtrường hợp sau đó chọn thời gian trên trục X dựavào thời gian ủ bệnh (nếu biết) và thời gian xảy

ra dịch mà ta chọn

- Đơn vị thời gian trên trục X thường là ¼ (1/3 –1/8) thời gian ủ bệnh khảo sát Thí vụ viêm dạdày ruột do Clostridium perfringens có thời gian

ủ bệnh 10 -12 giờ, đơn vị trên trục X là 2 -3 giờ

là thích hợp

- Nếu ca bệnh ít có thể chọn đơn vị trục X và Ybằng nhau để mỗi ca bệnh/thời gian là 1 ô vuông

5.1 Phân tích số liệu theo thời gian (tt)

Giải thích đường cong dịch :

- Nếu đường lên của đường cong dịch có độ dốccao, nhưng đường cong xuống thoai thoải hơn thì

có thể cho biết các trường hợp bệnh xảy ra là do

bị phơi nhiễm cùng một nguồn lây trong khoảng

thời gian tương đối ngắn và các trường hợp mắcbệnh có thể xảy ra trong khoảng một thời kỳ ủbệnh

-Nếu thời gian phơi nhiễm dài đường cong dịch

sẽ có hình cao nguyên thay vì hình đỉnh

CÁCH VẼ ĐƯỜNG CONG DỊCH TỄ: (tt)

-Trường hợp đường cong dịch có hình dích dắckhông đều nhau có thể là biểu thị sự gián đoạnnguồn lây, thời gian phơi nhiễm

- Đối với dịch bệnh có đường lây truyền từ ngườisang người thì đường cong dịch của nó sẽ cónhiều đỉnh liên tiếp cao thấp khác nhau

Mô tả vụ dịch theo thời gian :

Số trường hợp mắc thương han theo tuần

NGUỒN LÂY NHIỄM

Thường gặp lây truyền qua thức ăn, số đông người

phơi nhiễm trong thời gian ngắn

LÂY QUA TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

§ Khởi đầu chậm

§ Thời gian giữa ca đầu và đỉnh tương ứng thời gian ủ bệnh

§ Đuôi kéo dài

§ Có hơn 20 ca bệnh trong ngày đầu: là sự gia tăng đột biến do có

số đông người phơi nhiễm cùng một lúc.

§ Chỉ có 1 đỉnh.

§ Đường cong dịch tễ tương ứng cách lây truyền điểm

§ Không có đuội vì nguồn lây chấm dứt sau bữa tiệc.

5.2 Mô tả dịch theo địa điểm:

Không chỉ cho biết phạm vi mở rộng của dịch theođịa danh mà còn biểu thị độ tập trung của các cabệnh và mô hình dịch

Bệnh nhân sống, làm việc và có thể bị phơi nhiễm ởđâu Người ta sử dụng thông tin về địa điểm cư trútrên mẫu biểu báo cáo ca bệnh hoặc bảng kê danhsách để vẽ lên bản đồ theo dõi dịch bệnh theo khônggian Nếu có đủ số liệu về dân số thì thể hiện tỷ lệmắc mới trên bản đồ vùng

* Dùng bản đồ chấm (spot map) là phương phápđơn giản để mô tả địa điểm:

Krong Bong

Cu M'gar

Krong Buk

Krong Ana

Krong Pak

Krong Nang

B M Thuot

Dùng bản đồ chấm (spot map) là phương pháp đơn

giản để mô tả địa điểm

Bệnh tả ở Đắc Lắc 2010

Tình hình SXHD tại KVPN phân theo tỉnh

tính đến tuần 27/2017

5.3 Mô tả dịch theo con người:

Xác định đối tượng nguy cơ trong cộng đồng dân

cư tùy theo bệnh và số liệu thu thập, chọn các biến

số thích hợp như tuổi, giới, dân tộc, tiền sử tiêmchủng, tình trạng hôn nhân, tình trạng phơi nhiễm(nghề nghiệp, sử dụng thuốc, hút thuốc lá, uốngrượu,…)

Những đặc điểm này đều có ảnh hưởng đến tìnhtrạng cảm nhiễm của cơ thể và cơ hội bị nhiễm

Mô tả dịch theo con người:(tt)

* Xây dựng các bảng số liệu về số lượng, tỷ lệ các camắc mới theo tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạngtiêm chủng , phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, sau đótính toán và so sánh tỷ lệ tấn công giữa các nhóm có

và không có phơi nhiễm

Việc phân tích các thông tin về con người rất cầnthiết cho lập kế hoạch đáp ứng dịch , vì nó mô tảchính xác nhóm dân số có nguy cơ

* Những kết quả phân tích theo con người cũng rất

bổ ích cho việc xác định các biện pháp can thiệphợp lý và hiệu quả

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch:

- Sau khi điều tra các đặc điểm của vụ dịch về thờigian, địa điểm và con người, điều tra viên có thểxác lập được giả thuyết một cách chính xác hơn

- Xây dựng giả thuyết về dịch là hình thành nhữngluận điểm về bản chất của dịch, nó quyết định sựxuất hiện, tồn tại và vận hành của dịch trong quầnthể

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch: (tt)

Có thể hình thành giả thuyết theo các nội dung:

- Nguồn lây của tác nhân

- Phương thức/đường lây truyền

- Yếu tố trung gian truyền nhiễm hoặc vectơ

- Sự phơi nhiễm

- Các yếu tố nguy cơ

Trên cơ sở khai thác từ bệnh nhân và trao đổi với

cb y tế địa phương để có thêm các thông tin … Cácthông tin này sẽ giúp ích cho việc hình thành giảthuyết về dịch

•Hình thành giả thuyết

• Dịch tễ học mô tả cũng là cơ sở để hình thànhmột số giả thuyết

Nếu đường cong dịch chỉ ra thời kỳ phơi nhiễm

ngắn thì những sự kiện gì đa xảy ra trong thời gian

Bước 7: Đánh giá và kiểm định giả thuyết

* Việc kiểm định giả thuyết có thể tiến hành bằng 2 cách:

- So sánh giữa giả thuyết với tình trạng thựccủa bệnh: nếu có bằng chứng về lâm sàng, xétnghiệm, dịch tễ rõ ràng thì không phải thử lại giảthuyết

- Đo lường mối liên quan: nếu bằng chứng không

rõ ràng thì cần phải dùng nhóm so sánh để đo lườngmối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh đồng thờikiểm tra giả thuyết về mối quan hệ "nhân - quả".Tiến hành các nghiên cứu phân tích sau đây để kiểmđịnh giả thuyết:

Nghiên cứu Bệnh - Chứng

Phơi nhiễm yếu tố NC

Nhóm bệnh Không phơi nhiễm

Phơi nhiễm yếu tố NC

Không bệnh (chứng) Không phơi nhiễm

Khai thác quá khứ Chủ động chọn

Nghiên cứu Bệnh – Chứng

•Phân tích nhóm đối chứng.

•Hỏi người bệnh đã tiếp xúc gì với nguồn bệnh nghingờ, cũng hỏi như vậy với người đối chứng cùngsống ở đó nhưng không mắc bệnh, nên chọn ngườichứng cùng giới hoặc cùng tuổi