Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây thần kinh VI

Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị liệt vận động dây VI. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trên 36 bệnh nhân (38 mắt) di chứng liệt dây thần kinh VI có đủ điều kiện cho phép phẫu thuật.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG LIỆT VẬN ĐỘNG DÂY THẦN KINH VI VŨ THỊ BÍCH THUỶ Bệnh viện Mắt Trung ương PHẠM GIÁNG KIỀU Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật điều trị liệt vận động dây VI Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 36 bệnh nhân (38 mắt) di chứng liệt dây thần kinh VI có đủ điều kiện cho phép phẫu thuật Phương pháp tiến cứu-can thiệp Kết quả: 6% số bệnh nhân đến khám sớm vòng tháng với lý song thị, 78% đến khám sau tháng với lý lác 78,9% liệt VI khơng hồn tồn, 32% số ca khơng tìm ngun nhân 78,9% phẫu thuật lùi rút đơn 21,1% phẫu thuật di thực 100% bệnh nhân hài lòng kết 25% số ca có thị giác hai mắt sau mổ Tỷ lệ thành công phẫu thuật 74 Kết luận: bệnh nhân liệt VI thường đến khám muộn chủ yếu hình thái liệt VI khơng hồn tồn 32% số ca khơng tìm nguyên nhân Phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây VI đạt kết tốt biến chứng Trong liệt vận nhãn liệt dây thần kính VI bệnh hay gặp [1] Nhu cầu cách thức điều trị điều trị liệt VI khác tuỳ thuộc vào giai đoạn, giai đoạn ổn định hay gọi giai đoạn di chứng phẫu thuật cách thức điều trị nhất.Năm 1973, nước ngồi có nhiều nghiên cứu kết điều trị liệt VI lùi rút đơn thuần, di thực phần hai trực đứng Jensen di thực toàn trực đứng O’Conner Trong nước chưa có tác giả đề cập đến hình thái lâm sàng kết điều trị liệt tác giả Hà Huy Tiến [2] lần báo cáo kết di thực toàn hai thẳng đứng, kết phẫu thuật ba bệnh nhân chưa có kết theo dõi lâu dài Chính chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng liệt dây VI giai đoạn ổn định Đánh giá kết phẫu thuật điều trị di chứng liệt VI ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu: 90 Tiêu chuẩn lựa chọn: tất bệnh nhân liệt dây VI giai đoạn ổn định có điều kiện để theo dõi sau phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh cấp tính mắt, có liệt dây III dây IV phối hợp Di thực cơ: cắt kết mạc nửa ngồi sát rìa, bộc lộ chỗ bám trực phần hai trực Dùng móc lác lấy nửa phía ngồi trực trực dưới, kéo phía sau cách chỗ bám 15 mm Khâu chập nửa trực với nửa trực khâu chập nửa trực với nửa trực ngồi Chỉ khâu chập khơng tiêu nốt buộc chập hai nằm gần xích đạo Khâu kết mạc tiêu 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật: Lác: kết tốt (độ lác tồn dư 10 diop lăng kính), kết (độ lác tồn dư 20 diop lăng kính) kết (độ lác tồn dư 20 diop lăng kính) Song thị: kết tốt (hết song thị vị trí nguyên phát), kết (song thị đỡ trước) kết (song thị không thay đổi) Hạn chế vận nhãn: kết tốt (vận nhãn bình thường cải thiện hai bậc trở lên), kết (vận nhãn cải thiện bậc) kết (vận nhãn không cải thiện) Tư bù trừ: kết tốt (hết lệch mặt), kết (lệch mặt đỡ trước mổ) kết (lệch mặt không cải thiện) 3.3 Tiêu chuẩn đánh giá chung: Thành công: hết song thị lác vị trí nhìn xa, ngun phát Thất bại: song thị vị trí nguyên phát hay độ lác tồn dư 10 diop lăng kính Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá trước mổ: Các thông số: tuổi, giới, lý đến khám, thời điểm phát bệnh.- Đánh giá triệu chứng liệt VI: đo độ lác, xác định song thị vị trí trường nhìn khơng song thị, đánh giá mức độ hạn chế vận nhãn (phân theo mức từ –1 đến – Từ –1 đến –3 liệt VI khơng hồn toàn -4 liệt VI hoàn toàn) xác định tư bù trừ Phương tiện nghiên cứu: Các dụng cụ khám lác, song thị, vận nhãn, máy khám mắt Các dụng cụ phẫu thuật: mổ lác, liền kim 6/0 tiêu, 4/0 không tiêu, khâu kết mạc Đánh giá kết phẫu thuật 3.1 Phương pháp phẫu thuật: Đối với liệt dây VI khơng hồn toàn: Mổ lùi rút theo định lượng (1mm trực khử 10 đến 20 1mm trực khử 10 đến 1,50) Đối với liệt dây thần kinh VI hoàn toàn áp dụng phương pháp phẫu thuật di thực Jensen Lùi trực trong: cắt kết mạc sát rìa góc trong, bộc lộ trực trong, kiểm tra cơ, cắt khỏi chỗ bám cũ khâu lùi sau chỗ bám cũ mm Ethicon 6/0 Khâu phục hồi kết mạc 91 Phẫu thuật lùi rút đơn 30 mắt (liệt VI khơng hồn tồn) di thực mắt (liệt VI hoàn toàn) 2.2 Kết sau phẫu thuật: * Triệu chứng chủ quan: 100% BN hài lòng với kết sau phẫu thuật * Triệu chứng khách quan Thị giác hai mắt: trước phẫu thuật tất 33 bệnh nhân người lớn đo thị giác khơng có thị giác hai mắt, sau phẫu thuật bệnh nhân có thị giác hai mắt (24%) (trong bệnh nhân di thực bệnh nhân lùi rút đơn thuần) Kết điều trị: Để đánh giá kết điều trị riêng triệu chứng lác vận nhãn tính theo mắt (38 mắt), tư bù trừ song thị tính theo số bệnh nhân (36 bệnh nhân) Tuy nhiên triệu chứng song thị trước phẫu thuật có 11 bệnh nhân 3.4 Đánh giá biến chứng sau mổ: Xử lý số liệu theo chưong trình Epi-info 6.04 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân: Đặc điểm: 36 bệnh nhân với 38 mắt (2 bệnh nhân bị liệt VI hồn tồn hai mắt) Bệnh nhân tuổi tháng tuổi, nhiều tuổi 65 Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 44%, nam chiếm tỷ lệ 56% Lý thời điểm đến khám: 5,6% BN đến khám sớm vòng tháng với lý song thị 72,2% BN đến khám muộn sau tháng với lý chủ yếu lác Hình thái: liệt dây VI khơng hồn tồn 30 mắt (78,9%) hồn tồn mắt (21,1%) Nguyên nhân: chấn thương 34%, bẩm sinh 17%, bệnh mạch máu 17% khơng tìm ngun nhân 32% Kết điều trị: 2.1 Phương pháp phẫu thuật: Bảng 3.1: Kết phẫu thuật Lác Vận nhãn Bù trừ T/chứng Kết Tốt Khá Kém Di thực n Lùi rút 24 Di thực Lùi rút Di thực Lùi rút % 21,0 63,1 13,1 2,63 n % 10,53 n 13 34,21 13 7,89 34,21 16 2,63 10,53 14 92 % Song thị n % 18,18 45,45 8,33 44,44 2 18,18 18,18 8,33 38,89 0 Tổng số 38 100 % 38 100% Kết điều chỉnh lác: tất ca di thực đạt kết tốt, (100%) có 29/30 mắt (97%) lùi rút có kết tốt Kết điều trị hạn chế vận nhãn: mắt di thực kết cải thiện vận nhãn tốt, mắt (88%) 30 mắt lùi rút kết tốt 26 mắt (87%) Kết cải thiện tư bù trừ: bênh nhân di thực (50%) 16 30 bệnh nhân (53%) lùi rút 36 100% 11 100% đơn có cải thiện tư bù trừ mức độ Kết cho thấy sau phẫu thuật khơng có bệnh nhân cải thiện tư bù trừ mức độ tốt, nhiên sau phẫu thuật ba tháng 14 bệnh nhân đạt kết tốt Kết điều trị song thị: tất 11 bệnh nhân (100%) có song thị trước mổ cải thiện (mở rộng trường nhìn khơng song thị di chuyển trường nhìn khơng song thị vị trí thẳng trước) Tỷ lệ thành công phẫu thuật Bảng 3.2: Tỷ lệ thành công theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số mắt Tỷ lệ % Di thực Thành công 63 mắt Thất bại 37 Lùi rút Thành công 23 77 30 mắt Thất bại 23 Phẫu thuật Thành công 28 74 lùi rút & di thực Thất bại 10 26 Như tỷ lệ thành công phẫu thuật di thực 63% (5/8), lùi rút đơn 77% (23/30) chung cho hai loại phẫu thuật là74% (28/38) Ở 10 ca thất bại có ca phẫu thuật lại lần hai, kết sau mổ bổ xung lần hai có ca đạt tiêu chuẩn thành cơng Vì tỷ lệ thành cơng phẫu thuật phẫu thuật bổ xung 35/38 mắt chiếm tỷ lệ 92% Liên quan kết tốt với phương pháp phẫu thuật Bảng 3.3: Liên quan kết tốt phương pháp phẫu thuật Tỷ lệ tốt Lác Hạn chế Song thị Tư % vận nhãn bù trừ Phương pháp Di thực 100 88 100 50 Lùi rút 97 87 100 53 93 Biến chứng phẫu thuật: rách kết mạc gặp 75% số mắt di thực 13% số mắt lùi rút đơn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Tỷ lệ tốt cho phẫu thuật di thực 100% điều chỉnh độ lác song thị, 88% cải thiện vận nhãn 50% tư bù trừ Tỷ lệ phương pháp lùi rút đơn 97%, 100%, 87%, 53% Bảng 3.4: Biến chứng liên quan đến phương pháp phẫu thuật Biến chứng Rách kết mạc Tụt Thủng củng mạc Phương pháp n % n % n % Di thực (8) 75 0 0 Lùi rút (30) 13 0 0 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Loại phẫu thuật Di thực (8 mắt) Lùi rút (30 mắt) Tổng số (mắt) Bảng 3.5: Biến chứng sau phẫu thuật Hở T/máu Sẹo Lác Chỉnh mép bán phần xấu đứng non mổ trước 0 3 4 Sau mổ di thực hay gặp sẹo xấu, hở mép mổ lùi rút đơn lác đứng chỉnh non Tác giả Rucker [5] Miller [TDT5] 2 đến khám vấn đề cần quan tâm yếu tố ảnh hưởng lớn đến kết điều trị nước phát triển 53% số bệnh nhân đến khám vòng tháng tỷ lệ nước ta 5,6% Tỷ lệ bệnh nhân đến khám muộn sau tháng chiếm 72,2%, lý giải thích cho tỷ lệ kết thành công thấp tác giả khác BÀN LUẬN Bàn luận đặc điểm lâm sàng liệt dây thần kinh VI: tỷ lệ mắc bệnh nam nữ khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều phù hợp với nhận xét Jonathan [4] Thời điểm NN % Song thị Bảng 4.1: Nguyên nhân liệt VI Mạch U Bẩm Sang máu sinh chấn 27 14 14 10 43 20 94 Xơ hố rải rác Khơng rõ 25 Sanjay [6] VTBT- PGK 31 17 12 17 34 (VTBT: Vũ Thị Bích Thuỷ –PGK: Phạm giáng Kiều) Tỷ lệ tìm nguyên nhân chúng tơi thấp tác giả khác lý điều kiện trang thiết bị thiếu thốn khả kinh tế bệnh nhân nước ta chưa đáp ứng số xét nghiệm có chi phí cao.Tuy nhiên chúng tơi thấy cần thiết phải thiết lập hệ thống xét nghiệm hoàn chỉnh phải kết hợp chặt chẽ chuyên khoa khác có liệt dây III dây IV kèm.Việc chẩn đốn hình thái liệt VI dựa vào mức độ hạn chế vận nhãn trực ngồi, khơng dựa vào kết điện tác giả khác máy Do tỷ lệ phân loại hình thái không tương tự tác giả khác Bảng 4.2: Hình thái liệt dây VI Hình thái Liệt VI hoàn toàn Tác giả Jonathan [4] (n=84) VTBT- PGK (n=38) 60% 22% Jonathan [4] VTBT-PGK Liệt VI khơng hồn tồn 40% 78% sau mổ Chúng tơi chưa tìm thấy tài liệu để so sánh khả hồi phục thị giác hai mắt sau mổ lác liệt *Triệu chứng khách quan: Kết phẫu thuật cao tính riêng loại phẫu thuật tính chung hai loại phẫu thuật Kết phù hợp với tác giả khác Nhận xét kết phẫu thuật Hiệu phẫu thuật: Phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây TKVI đem lại kết khả quan chức thực thể *Triệu chứng chủ quan: 100% bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật 25% bệnh nhân có thị giác hai mắt Tác giả 26 34 Bảng 4.3: Tỷ lệ thành cơng nói chung tác giả Thời gian sau phẫu thuật Thàng công (%) Sau phẫu thuật lần Sau điều trị bổ xung Sau phẫu thuật tuần Sau điều trị bổ xung 95 75 78 74 92 Thất bại (%) 25 22 26 Riêng hiệu phẫu thuật di thực (ở ca liệt VI hoàn toàn) chúng tơi thấy có tương đồng với tác giả khác Bảng 4.4 Sự cải thiện triệu chứng ca liệt VI hoàn toàn Tác giả Lác Song thị Vận nhãn Tư bù trừ Evelyn [3] 100% 50% 50% VTBT-PGK 100% 100% 97% 50% Biến chứng hai loại phẫu thuật nói chung khơng nguy hiểm Tuy nhiên biến chứng rách kết mạc, hở mép mổ hay sẹo xấu gặp di thực nhiều chỉnh non lại gặp lùi rút nhiều Nhận xét phương pháp phẫu thuật: Kết phẫu thuật hai phương pháp khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Tuy nhiên với 38 mắt chia làm hai loại phẫu thuật (di thực mắt liệt VI hoàn toàn lui rút 30 mắt liệt VI khơng hồn tồn) nên việc phân tích đặc điểm theo phương pháp phẫu thuật tương đối khó khăn Chúng tơi có số nhận xét phương pháp phẫu thuật sau: Phẫu thuật lùi rút đơn thuần: có phẫu thuật giống phẫu thuật lác thông thường, tỷ lệ thành công cao không gây biến chứng nhiều so với điều trị lác Phẫu thuật di thực cơ: cho tỷ lệ tốt cao điều trị lác hạn chế vận nhãn lại thấp điều chỉnh tư bù trừ so với phương pháp lùi rút đơn thuần, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Đây phẫu thuật tương đối khó, tỷ lệ biến chứng rách kết mạc mổ tương đối cao tỷ lệ sẹo xấu cao lùi rút đơn Do mổ phải thận trọng tránh rách kết mạc bên cạnh phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm để xử lý có biến chứng xảy Biến chứng hở mép mổ sẹo xấu gặp di thực nhiều tỷ lệ chỉnh non lại so với phẫu thuật lùi rút đơn thuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Liệt dây VI gặp nam nữ khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 32% số ca khơng tìm thấy nguyên nhân Bệnh nhân thường đến khám điều trị muộn với triệu chứng lác 78% số ca liệt VI khơng hồn tồn Phẫu thuật điều trị di chứng liệt VI đem lại kết khả quan chức thẩm mỹ 100% bệnh nhân hài lòng với kết đạt được, 25% số ca có thị giác hai mắt sau mổ Phẫu thuật thành công sau mổ lần đầu 74% Biến chứng phẫu thuật khơng nguy hiểm 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO TRẦN THỊ CHU QUÝ (2003), “Nghiên cứu hình thái lâm sàng đánh giá phương pháp điều trị thăm khám liệt vận nhãn”, Luận văn cao học Đại học Y Hà Nội HÀ HUY TIẾN (1973), “Di thực toàn hai trực đứng,một phương pháp điều trị liệt nặng trực ngoài”, Y học Việt Nam, tập 62 số 1, tr 37- 43 EVELYN A P., KATHRYN M.B., ANDREW R AND DAVID K.C (2002), “Use of augmented rectus muscle transposition surgery for complex strabismus”, Ophthalmology, Vol 109 (7), pp 1309-1314 JONATHAN MH AND DAVID AL (2002), “Long-term outcomes after surgical management of chronic sixth nerve palsy”, Journal of AAPOS, Vol (5), pp 283-288 RUCKER CW (1996), “The causes of paralysis of the third, fourth and sixth nerves”, Amer J Ophhalmol, Vol 61, pp.1293-1298 SANJAY V AND SRINIVAS M (2004), “Incidence, associations, and evaluation of sixth nerve palsy using population-based method”, Ophthalmology, Vol 111, pp 369-375 97 ... phẫu thuật: Phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây TKVI đem lại kết khả quan chức thực thể *Triệu chứng chủ quan: 100% bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật 25% bệnh nhân có thị giác... thị giác hai mắt sau mổ lác liệt *Triệu chứng khách quan: Kết phẫu thuật cao tính riêng loại phẫu thuật tính chung hai loại phẫu thuật Kết phù hợp với tác giả khác Nhận xét kết phẫu thuật Hiệu phẫu. .. phục hồi kết mạc 91 Phẫu thuật lùi rút đơn 30 mắt (liệt VI khơng hồn tồn) di thực mắt (liệt VI hoàn toàn) 2.2 Kết sau phẫu thuật: * Triệu chứng chủ quan: 100% BN hài lòng với kết sau phẫu thuật