Bài viết nghiên cứu 415 trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) ở 2.150 cặp hiếm muộn được khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải phòng. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 NGHIÊN CỨU VÔ SINH NAM DO KHÔNG TINH TRÙNG Vũ Văn Tâm* CS TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu 415 trường hợp vơ sinh nam khơng có tinh trùng tinh dịch (azoospermia) 2.150 cặp muộn khám điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải phòng Phương pháp: phân loại theo nguyên nhân gây bệnh giải phẫu (do đường dẫn hay không đường dẫn tinh); phương pháp can thiệp chẩn đoán (PESA; TESA; sinh thiết tinh hoàn chụp ống dẫn tinh…); phân tích biến đổi nội tiết tố sinh dục kỹ thuật ELISA; mơ học tinh hồn Kết kết luận: vô sinh đường dẫn 37,49% (155/415 BN) không đường dẫn 62,65% (260/415 BN) Các thủ thuật PESA-TESA-sinh thiết tinh hồn: 84,57% (351/415 BN); có tinh trùng mào tinh nhu mơ tinh hồn: 40,17% (141/351 BN) Khơng tinh trùng, nhu mơ tinh hồn teo, xơ hóa: 59,82% (210/351 BN) Kết phân tích nội tiết tố sinh dục nhóm (n = 60 n = 84): FSH: 4,47; 22,55 IU/l; LH: 5,50; 18,16 IU/l; testosteron: 21,16; 14,54 nmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có khơng có tinh trùng tinh hồn Mơ học tinh hồn nhóm có tinh trùng nội tiêt tố sinh dục giới hạn bình thường, thay đổi biến đổi nhiều nhóm khơng tinh trùng, rối loạn nhiễm sắc thể, tinh hồn ẩn… * Từ khố: Vơ sinh tắc; Vơ sinh không tắc; Vô sinh nam; Mô học tinh hoàn Study of Azoospermia-induced Male Infertility Summary Subjects: 415 male infertility with no sperm in semen out of 2,150 infertile couples was examined and treated at Haiphong IVF Center Methods: Patients were sorted out according to the cause and anatomy (obstruction vas deference and non-obstruction vas deference) The diagnostic method of intervention included PESA; TESA; testicular biopsy and Vas deferencegraphy ); changes in sex hormone, sex chromosome, testicular, histology were analyzed by ELISA techniques Results and conclusions: Obstruction-induced azoospermia accounted for 37.49% (155/415) and non-obstruction: 62.65% (260/415) MESA, PESA-TESA-biopsy: 84.57% (351/415); sperm in epididymis and testicular parenchyma: 40.17% (141/351) No sperm testicular parenchyma atrophy, fibrosis: 59.82% (210/351); reproductive hormones: FSH: 4.47; 22.55 IU/l; LH: 5.50; 18.16 IU/l; testosterone 21.16; 14.54 nmol/l The difference between two groups was statistically significant Testicular histology in the group with sperm and sex hormones was within normal limit and there was a great variation in the azoospermia group, chromosome disorders… * Key words: Obstruction-induced azoospermia; Nonobstruction-induced azoospermia; Male infertility; Testicular histology * Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Vũ Văn Tâm (drvuvantam@gmail.com) Ngày nhận bài: 06/08/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/11/2015 Ngày báo đăng: 27/11/2015 53 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, chẩn đoán điều trị vơ sinh có nhiều tiến Thành công thụ tinh ống nghiệm (1978) ICSI (1992) mở tương lai điều trị vô sinh, đặc biệt khơng tinh trùng tinh dịch Nhờ đó, việc phân loại khơng có tinh trùng lâm sàng đơn giản hiệu [5] Trên giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, nguyên nhân, tỷ lệ biến đổi nội tiết sinh dục, mơ học tinh hồn… hệ sinh sản vơ sinh không tinh trùng tinh dịch Ở nước, có nhiều nghiên cứu sử dụng tinh trùng lấy từ tinh hoàn hay mào tinh thủ thuật MESA, PESA, TESE TESA BN chẩn đốn vơ sinh khơng có tinh trùng tinh dịch để hỗ trợ sinh sản Chúng tiến hành nghiên cứu 415 vô sinh nam không tinh trùng tinh dịch nhằm: Phân tích biến đổi nội tiết sinh dục, mơ học tinh hồn nhóm vơ sinh đường dẫn không đường dẫn phân loại vô sinh đường dẫn không đường dẫn, nguyên nhân gây bệnh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 415 nam giới không tinh trùng tinh dịch 2.150 cặp vô sinh khám điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ - 2010 đến - 2015 Phƣơng pháp nghiên cứu - Phân tích tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO (1999) 54 - Phân tích nội tiết sinh dục (nhóm đường dẫn khơng đường dẫn) - Các thủ thuật can thiệp: + MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration): lấy tinh trùng từ mào tinh vi phẫu thuật + PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration): lấy tinh trùng từ mào tinh chọc hút qua da + TESA (testicular sperm aspiration): lấy tinh trùng từ tinh hoàn chọc hút + TESE (testicular sperm extraction): lấy tinh trùng từ tinh hoàn phẫu thuật xẻ tinh hoàn + Biopsy: sinh thiết tinh hoàn - Làm tiêu mơ học tinh hồn - Làm xét nghiệm nhiễm sắc thể - Chụp ống dẫn tinh Phân loại vô sinh: theo giải phẫu (do đường dẫn không đường dẫn) theo nguyên nhân Xử lý số liệu thống kê Theo chương trình Excel SPS So sánh khác biệt giá trị trung bình dựa vào t-test student hay gọi test t KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Biến đổi nội tiết, mơ học tinh hồn Xét nghiệm tinh dịch đồ, chẩn đốn vơ sinh nam không tinh trùng Trong 2.150 cặp, 415 BN (19,30%) khơng có tinh trùng tinh dịch, tương tự báo cáo Hendry, Stanwel-Smith (1984) [3]: vô sinh chiếm khoảng 10 - 20% phân tích mẫu tinh dịch Sau người bệnh chẩn đoán xác định vô sinh không tinh trùng tinh dịch, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 tiến hành xét nghiệm thủ thuật can thiệp Khi nghiên cứu vô sinh, số tác giả [4, 6, 8] đưa quy trình khám, xét nghiệm, mơ hình có giá trị nghiên cứu nhằm tìm nguyên nhân gây bệnh Nội tiết sinh dục Tác động trực tiếp đến sinh tinh qua chu trình: đồi thị - tuyến n tinh hồn Do FSH, LH… giải phóng tác động đến thụ thể tế bào Leydig Sertoli theo tác động feedback Bảng 1: Nội tiết sinh dục Phân loại n FSH (IU/l) LH (IU/l) Testosteron (nmol/l) Do đường dẫn 60 4,47 5.5 21,695 Không đường dẫn 84 22,55 18.163 14,54 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p Ghi Sự khác biệt nhóm đường dẫn so với số bình thường khơng khác (p < 0,05); thay đổi nhóm khơng đường dẫn khác biệt có ý nghia thống kê (p > 0,05) FSH, LH testosteron bình thường nhóm vơ sinh đường dẫn thể khả sinh tinh, tình dục biến đổi Nhưng nhóm vơ sinh khơng đường dẫn, FSH, LH tăng cao testosteron giảm có ý nghĩa (p < 0,001) Điều thương tổn không hồi phục nhu mơ tinh hồn Những thay đổi vừa hậu quả, vừa nguyên nhân gây rối loạn chức sinh tinh tình dục Một số tác giả [1, 2, 4, 5, 7] nhận thấy kết FSH, LH testosteron thay đổi nhiều nhóm vơ sinh Bảng 2: Can thiệp thủ thuật chẩn đoán Chụp ống dẫn tinh (n = 27) Mào tinh Tinh hoàn MESA, PESA TESE,TESA, sinh thiết tinh hồn Thơng Tắc n 141 210 18 % 40,17 59,82 Loại thủ thuật 6,50 Thực kỹ thuật MESA, TESA, PESA… Marc Goldstein [6] mô tả Uchechukwu IO Ezeh [8] áp dụng hiệu Phần lớn BN không tinh trùng nghiên cứu can thiệp thủ thuật mào tinh tinh hoàn (84,57% = 351/415 BN) Thủ thuật hữu ích chẩn đoán, xếp loại tiên lượng điều trị [1, 5, 7] 55 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Mơ học tinh hồn Bảng 4: Phân loại theo sinh bệnh học Kết hợp không phẫu thuật bộc lộ ống dẫn tinh tiêu chuẩn vàng để xác định khiếm khuyết sinh tinh tắc nguyên nhân gây vô sinh [2, 4, 5, 7] Trong mẫu sinh thiết, mơ học tinh hồn bình thường nhóm khơng ống dẫn tinh tắc ống dẫn tinh, mào tinh Còn nhóm vơ sinh khơng đường dẫn, nhu mơ tinh hồn thương tổn, lòng ống sinh tinh giãn rộng lấp đầy khoảng mỡ keo hóa, tế bào dòng tinh ngừng trưởng thành, có tế bào Sertoly xơ hóa ống, kết tương tự nghiên cứu Friedler S, Raziel A, Strassburger D CS [3]; Leon Speroff Marcafritz [5]; Silber SJ, Alagappan R, Brown LG Page DC [7] Tinh trùng từ mào tinh dễ lấy kỹ thuật MESA PESA Khi không lấy tinh trùng từ mào tinh xơ hóa hay khơng có mào tinh sản xuất tinh trùng sinh tinh thưa thớt, sử dụng kỹ thuật TESA TESE lấy nhiều mảnh sinh thiết bé mảnh lớn từ tinh hồn, quy trình tìm tinh trùng nhóm [2, 3] Bảng 3: Nhiễm sắc thể giới tính Phân loại Bình thƣờng Kiểu cấu trúc XY n 150 % 87,21 Ghi Bất thƣờng Hội chứng Chuyển Mất Klinefelter đoạn vi đoạn 15 n = 172 12,79 Silber CS (1998) [7], Uchechukwu IO Ezeh (2000) [8] gặp nguyên nhân vô sinh hội chứng Klinerfelter chuyển đoạn, vi đoạn nhiễm sắc thể giới tính 56 Nguyên Teo Rối loạn Tinh nhân tinh nhiễm hồn hồn sắc thể lạc giới tính chỗ Giãn Tiền Không tĩnh sử rõ mạch quai nguyên tinh bị nhân n = 260 175 22 14 15 29 14 % 42,17 5,30 3,37 3,61 6,98 3,37 Bảng 5: Phân loại theo đường dẫn Nguyên nhân Do đƣờng dẫn Không đƣờng dẫn Không ống dẫn tinh bẩm sinh Tắc ống dẫn tinh mào tinh Nguyên nhân thực thể Chưa rõ 70 85 246 14 n % 155 260 37,49 62,65 Phân loại khơng tinh trùng tinh dịch có nhiều cách như: trước, sau tinh hoàn phân theo theo sinh bệnh học Trong nghiên cứu này, teo tinh hoàn - rối loạn sinh tinh gặp nhiều nhất, sau khơng ống dẫn tinh bẩm sinh (70 BN); tắc ống dẫn tinh - mào tinh (85 BN) Các nguyên nhân khác rối loạn nhiễm sắc thể (22 BN), tiền sử mắc bệnh quai bị: 6,98% (29 BN), giãn tĩnh mạch tinh (15 BN), tinh hoàn lạc chỗ (14 BN) không rõ nguyên nhân (14 BN) Chúng chia BN thành loại: vô sinh đường dẫn (không tắc ống dẫn tinh bẩm sinh; tắc ống dẫn tinh, mào tinh); nhóm khơng đường dẫn, có tắc ống dẫn tinh, mào tinh bình thường, lây qua đường tình dục, lao mào tinh, chấn thương Chủ yếu tắc mào tinh, gần túi tinh gặp (3 BN) Phân loại đơn giản, hữu ích thực hành lâm sàng Trên lâm sàng, nghiên cứu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Hendry WF, Levison DA, Parkinson MC CS (1990) [4]; Uchechukwu IO Ezeh (2000) [8] cho việc phân loại vô sinh hữu hiệu phân loại vô sinh (tắc không tắc) thay cho mô tả lâm sàng (trước - sau tinh hoàn) Hull CS (1985) [8] gặp rối loạn sinh tinh 60% tắc đường dẫn 40% 102 BN vô sinh qua sinh thiết chụp ống dẫn tinh đoạn xa Matsumysa CS (1994) [8] báo cáo, khơng có BN rối loạn phóng tinh hay suy sinh dục thiểu nội tiết Nghiên cứu hồi cứu 96 BN vô sinh, Sheffield [8] gặp 58% BN khiếm khuyết sinh tinh, 31% tắc… Cách phân chia theo đường dẫn đơn giản, hữu ích thực hành lâm sàng, đặc biệt tiên lượng điều trị Nhóm đường dẫn phẫu thuật hỗ trợ sinh sản [1, 5] khả trở thành cha sinh học cao ích hiệu lựa chọn phương pháp tiên lượng điều trị KẾT LUẬN Leon Speroff and Marcafritz Part IV infertility Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility Seventh Edition Lippincott Williams & Wilkins 2010, pp.1010-1329 Qua nghiên cứu 415 BN (19,30%) vô sinh nam 2.150 cặp muộn, thấy vô sinh dường dẫn: 37,49%; không đường dẫn: 62,65% Nội tiết sinh dục (FSH, LH, testosteron) thay đổi có ý nghĩa nhóm vơ sinh khơng đường dẫn Ngun nhân gây bệnh bao gồm không tắc ống dẫn tinh bẩm sinh, tắc ống dẫn tinh - mào tinh di chứng mắc bệnh lây qua đường tình dục, bất thường nhiễm sắc thể giới tính, đứt đoạn, chuyển vi đoạn , di chứng quai bị, giãn tĩnh mạch tinh… 3,37% (14/415 BN) không rõ nguyên nhân Trên lâm sàng, phân loại vô sinh đường dẫn không đường dẫn hữu TÀI LIỆU THAM KHẢO David Kgardner, Ariel Weissman, Colin M Howles and Zeev Shoham Textbook of assisted reproductive technologies Laboratory and Clinical Perspectives 2009 Ezeh UIO, Taub N Moore, HDM and Cooke ID Establishment of predictive variables associated with testicular sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia Hum Reprod 1999, 14, pp.1005-1012 Friedler S, Raziel A, Strassburger D et al Testicular sperm retrieval by fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy in men with non-obstructive azoospermia Hum Reprod 1997, 12, pp.1488-1493 Hendry WF, Levison DA, Parkinson MC et al Testicular obstruction: clinicopathological studies Ann Roy Coll Surg Engl 1990, 72, pp.396-407 Marc Goldstein MD Surgical managerment of male infertility and other scrotal disorders Campbell’s Urology Eighth edition 2002, 44, pp.1532-1587 Silber SJ, Alagappan R, Brown LG and Page DC Microdeletions in the Y chromosome deletions in azoospermic and severely oligospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection after testicular sperm extraction Hum Reprod 1998, 13, pp.3332-3337 Uchechukwu IO Ezeh Beyond the clinical classification of azoospermia: Opinion Ch Human Reproduction November, 2000, 15 (11), pp.2356-2359 57 ... từ tinh hoàn hay mào tinh thủ thuật MESA, PESA, TESE TESA BN chẩn đốn vơ sinh khơng có tinh trùng tinh dịch để hỗ trợ sinh sản Chúng tiến hành nghiên cứu 415 vô sinh nam không tinh trùng tinh. .. nhiều nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, nguyên nhân, tỷ lệ biến đổi nội tiết sinh dục, mơ học tinh hồn… hệ sinh sản vơ sinh không tinh trùng tinh dịch Ở nước, có nhiều nghiên cứu sử dụng tinh trùng. .. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Biến đổi nội tiết, mơ học tinh hồn Xét nghiệm tinh dịch đồ, chẩn đốn vơ sinh nam không tinh trùng Trong 2.150 cặp, 415 BN (19,30%) khơng có tinh trùng tinh dịch,