Lecture Medical assisting: Administrative and clinical competencies (2/e) - Chapter 15

Chapter 15 - Processing health care claims. This chapter also gives you the information you need about patients'' financial responsibilities for services so that you can figure out how much patients should pay and how much will be billed to their health-care plans.

PowerPoint® to accompany Medical Assisting Chapter 15 Second Edition Ramutkowski • Booth • Pugh • Thompson • Whicker Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc Permission required for reproduction or display Processing Health Care Claims Objectives 15­1 List the basic steps of the health insurance claim  process.  15­2 Describe your role in insurance claims processing 15­3 Explain how payers set fees 15­4 Define Medicare and Medicaid 15­5 Discuss TRICARE and CHAMPVA healthcare  benefits programs 15­6 Distinguish between HMOs and PPOs  Processing Healthcare Claims  Objectives (cont.) 15­7  Explain how to manage a workers’  compensation case 15­8  Apply rules related to coordination of benefits 15­9  Describe the healthcare claim preparation  process.  15­10  Complete a Centers for Medicare and  Medicaid service (CMS­1500) claim form.  15­11 Identify three ways to transmit electronic  claims.  Basic Insurance Terminology  Medical insurance (health insurance) is a written  contract policy between a policy holder and a health  plan.  Terms To Know First Party The patient policy holder premium Amount of money paid by the policy holder to the  insurance carrier.  Second Party The physician who provides medical services benefits Medical services provided Third Party The health plan Basic Insurance Terminology (cont.)  Deductible ­ a fixed dollar amount that must be  paid or met once a year before third­party payers  begin to cover expenses  Coinsurance ­ a fixed percentage of coverage  charges after the deductible is met  Co­payment ­ a small fee that is collected at the  time of the visit   Exclusions ­ uncovered expenses Formulary ­ an approved list of drugs Basic Insurance Terminology (cont.)  Liability Insurance   Covers injuries caused by the  insured or on their  property Disability Insurance  Insurance that is activated when the insured is  injured or disabled Types of Health Plans Managed Care Plans • Controls both the financing and delivery of healthcare  to policy holders • Both policy holders and physicians (participating  physicians) are enrolled by the Managed Care  Organizations (MCOs) • In a capitated managed care plan, providers are paid  a fixed amount regardless of the number of times the  patient is seen by the physician • Oldest and most expensive type of plan • Covers costs of select medical services • Amount services determined by the physician Fee For Service Plans Types of Health Plans (cont.)  Preferred Provider Organization (PPO)    A network of providers to perform services to  plan members Physicians in the plan agree to charge discounted  fees Health Maintenance Organization (HMO)   Physicians who contract with HMOs are often  paid a capitated rate Patients pay premiums and a small co­payment,  often $10 Types of Health Plans (cont.)  Medicare is the largest federal program that provides  healthcare to citizens aged 65 and older   Managed by the Centers for Medicare and Medicaid  Services (CMS) Part A   Hospital insurance available to anyone receiving social security  benefits Part B    Covers physician services, outpatient services, and many other  services Available to persons 65 and older that are US citizens A premium must be paid by all unlike Part A Types of Health Plans (cont.) Types of Medicare Plans  Fee­for­Service: The Original Medicare Plan    Allows the beneficiary to choose any licensed physician  certified by Medicare A deductible was charged then Medicare paid 80 percent  and the patient paid 20 percent.  Medicare + Choice Plans  Allows patients to sign up for one of three plans:    Medicare Managed Care Plans Medicare Preferred Provider Organization Plans (PPOs) Medicare Private Fee­for­Service Plans 10 Payment and Remittance Advice  Information found on the Remittance  Advice (RA) Form:        Insured name and identification number Name of beneficiary Claim number Date, place, and type of service Amount billed and amount allowed Amount of co­payment and payments made Notation of any services not covered 24 Reviewing the Insurer’s Remittance Advice and Payment    Verify all information on the remittance  advice (RA) line by line If a claim is rejected check the diagnosis  codes for accuracy Track all unpaid claims using either a  follow­up log or computer automation 25 Apply Your Knowledge ­ Answer A patient has visited the medical office on two separate  occasions  within the same week for different ailments. On  Monday, the patient complains of back pain and receives a  prescription for a muscle relaxant. On Wednesday, the patient  complains of hair loss.  When the medical assistant files the claims, she accidentally  codes the first visit diagnosis (muscle spasm) with the  prescribed treatment for the second visit (hair loss) which was  an anti­fungal shampoo. The insurance claim is rejected more  than likely for which of the following reasons: Allowable benefits Medical necessity Payments 26 Fee Schedules and Charges Medicare Payment System: RBRVS  The payment system used by Medicare is called the resource  based relative value scale (RBRVS).  The nationally uniform relative value A geographic adjustment factor A nationally uniform conversion factor The current annual Medicare Fee Schedule (MFS)  is published by CMS in the Federal Register.27 Fee Schedules and Charges (cont.) Payment Methods Allowed  Charges Capitation Contracted Fee Schedule 28 Fee Schedules and Charges (cont.)  Allowed Charges   This represents the most the payer will pay any  provider for that work Other equivalent terms are: Maximum allowable fee Maximum charge Allowable charge Allowed amount Allowed fee Maximum charge Billing the patient for the difference between the higher usual fee and a  lower allowed charge is called balance billing 29 Fee Schedules and Charges (cont.)  Contracted Fee Schedule    Capitation   Fixed fee schedules are established particularly  with PPOs and participating physicians Participating providers can bill patients for  procedures and services not covered by the plan The fixed prepayment for each plan member   Calculating Patient Charges  All payers require patients to pay for non­covered   services.  30 Communication with Patients About Charges   Some practices may require that the patient sign an  assignment of benefits statement or that they pay in full for  services at the time they are rendered The policies should explain what is required of the patient  and when payment is due Unassigned  Claims Assigned  Claims Unless other prior arrangements are made,  payment is expected at the time service is delivered The patient is responsible for any amounts not  covered by the  insurance carrier.  Managed Care  Members Co­payments must be paid before patients  leave the office 31 Preparing and Transmitting  Healthcare Claims  HIPAA Claims      Electronic and  predominately used Information entered is  called data elements X12 837 Health Care  Claim is the official  name  Data must be entered in  CAPS in only valid  fields No prefixes allowed  Paper Claims     A CMS­1500 paper  form is used May be mailed or faxed  to the third­party payer Not widely used as a  result of HIPAA  requirements CMS­1500 require 33  form indicators 32 Preparing and Transmitting  Healthcare Claims (cont.) Transmission of Electronic Claims  There are three major methods of transmitting  claims electronically: Direct transmission  to the payer Using a  clearing house Direct data entry 33 Preparing and Transmitting  Healthcare Claims (cont.)  Generating Clean Claims  requires preventing  common errors such as: Payer name and/or identifier Or invalid subscriber’s birth date Part of the name or identifier of the referring provider Service facility name, address  information Information about secondary insurance plans Medicare or benefits assignment indicator34 Preparing and Transmitting  Healthcare Claims (cont.)  Claims Security  The HIPAA rules set standards for protecting  individually identifiable health information when  maintained or transmitted electronically  Common security measures used consists of:    Access control, passwords, and log files to keep  intruders out Backups (saved copies of files) Security policies to handle violations that do occur 35 Tips for the Office/Data Elements for HIPAA Electronic Claims Reporting  ProviderInformation The billing provider is the entity that  Pay­to provider (the office)  transmits the claim to the payer Rendering provider (the physician)  Taxonomy Information A taxonomy code is a 10­digit  number representing the physician  specialty   HIPAA National Identifiers Identifiers are numbers of  predetermined length and structure  like social security numbers.  This code matches the physician’s                  license     certification   education National identifiers must  be established for:  Employers      Health plans   Healthcare providers  36  Patients Apply Your Knowledge ­ Answer A medical assistant has two part­time positions. One  for a pediatrician and the other position is for a  surgeon. When completing the X12 837, which of the  following would be a major difference: a Taxonomy information b HIPAA identifiers The taxonomy information would be very different since  the physician preparations and licensing is very different 37 END OF CHAPTER 38 ... Objectives 15 1 List the basic steps of the health insurance claim  process.  15 2 Describe your role in insurance claims processing 15 3 Explain how payers set fees 15 4 Define Medicare and Medicaid 15 5 Discuss TRICARE and CHAMPVA healthcare ... 15 5 Discuss TRICARE and CHAMPVA healthcare  benefits programs 15 6 Distinguish between HMOs and PPOs  Processing Healthcare Claims  Objectives (cont.) 15 7  Explain how to manage a workers’  compensation case 15 8 ... Apply rules related to coordination of benefits 15 9  Describe the healthcare claim preparation  process.  15 10  Complete a Centers for Medicare and Medicaid service (CMS 150 0) claim form.  15 11 Identify three ways to transmit electronic