Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm mô tả đặc điểm của nhóm bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết dạng uống hay insulin, bị hạ đường huyết phải nhập viện. Khảo sát các đặc điểm hạ đường huyết. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIỀN GIANG Nguyễn Thị Ngọc Tiến*, Tạ Văn Trầm** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tai biến hạ đường huyết (HĐH) ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) là vấn đề đáng được quan tâm. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm của nhóm bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị bằng thuốc HĐH dạng uống hay insulin, bị HĐH phải nhập viện. Khảo sát các đặc điểm HĐH. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả. Kết quả: Tuổi trung bình: 70,09 ± 11,09 tuổi, nữ chiếm 67,1%; đường huyết gần đạt mục tiêu điều trị với HbA1c trung bình là 7,1%; cao huyết áp chiếm 71%. 57,9% bệnh nhân đã từng HĐH trước đó. HĐH mức nặng chiếm 76,3%. 79,8% khơng được sơ cứu trước khi nhập viện và 70,5% thiếu kiến thức về cách phát hiện, xử lý tình trạng HĐH. Kết luận: Đa số bệnh nhân thiếu kiến thức về cách phát hiện và xử lý HĐH. Từ khóa: Hạ đường huyết, đái tháo đường. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF HYPOGLYCEMIA IN DIABETIC PATIENT IN TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL Nguyen Thi Ngoc Tien, Ta Van Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 60 ‐ 66 Background: Hypoglycemia in patients with diabetes mellitus is a matter of concern. Objective: Characterization of diabetic patients being treated with oral medication or insulin that being hypoglycemia was hospitalized; survey characteristics hypoglycemia. Methods: Descriptive cross‐sectional study. Results: Mean age: 70.09 ± 11.09 years, women accounted for 67.1%; close to achieving glycemic treatment with average HbA1c of 7.1%; hypertension accounted for 71%. 57.9% of patients had previous hypoglycemia. Severe hypoglycemia accounted for 76.3%. 79.8% of whom do not get aid before admission and 70.5% lack of knowledge about how to detect and handle the hypoglycemia. Conclusion: Most patients lack knowledge about how to detect and handle the hypoglycemia Keywords: Hypoglycemia, diabetes ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới hiện nay, khi chúng ta đang chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế và khoa học ‐ kỹ thuật nhằm giúp nâng cao chất lượng cuộc sống thì nhân loại lại phải đương đầu với sự xuất hiện ngày càng nhiều những căn bệnh mạn tính đe dọa sức khỏe, tính mạng con người, trong đó có bệnh ĐTĐ. * Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm 60 Bệnh ĐTĐ là một thách thức lớn đối với y học cũng như cho cộng đồng do số lượng người mắc bệnh ngày càng tăng nhanh và những biến chứng nặng nề kèm theo. Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF: International Diabetes Federation) năm 2013, thế giới hiện có khoảng 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (8,3% dân số), đã tăng gấp 3 lần so với năm 2010 và dự kiến đến năm 2035 ** Sở Y tế Tiền Giang ĐT: 0913 771 779 Email: tavantram@gmail.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 sẽ tăng lên 55% đạt đến số người mắc bệnh ĐTĐ là 592 triệu người (10,1%). Gánh nặng do bệnh ĐTĐ gây ra ngày một tăng, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, cứ 4 trong 5 người mắc bệnh thì thuộc những quốc gia này và Việt Nam là một trong những nước đó. Tại Việt Nam, bệnh viện Nội tiết Trung ương đã công bố tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng gấp 2 lần trong 10 năm qua (năm 2002 là 2,7% đến 2012 là 5,78%). Đây là con số đáng báo động vì theo xu hướng chung tỉ lệ này cần phải mất 15 năm mới tăng gấp đơi. Bệnh ĐTĐ trong giới y học gọi là “kẻ giết người thầm lặng” do diễn tiến bệnh thường âm ỉ, chỉ được phát hiện khi xuất hiện các biến chứng trên thần kinh, tim mạch và thị giác. Y học ngày nay đã tạo ra được nhiều nhóm thuốc điều trị mang lại hiệu quả đáng khích lệ. Tuy nhiên, vẫn còn một số vấn đề đáng để chúng ta quan tâm, đặc biệt là tai biến HĐH với các triệu chứng run tay chân, vã mồ hơi, trầm trọng hơn là hơn mê hay tử vong. Theo nghiên cứu Accord, sự xuất hiện HĐH nặng là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của tai biến tim mạch. Như vậy, tai biến HĐH không chỉ ảnh hưởng sức khỏe mà còn tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình, tạo cảm giác căng thẳng. Từ đó dễ dẫn đến các tác động tiêu cực trong quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ khiến bệnh nhân khơng tn thủ điều trị và sự miễn cưỡng tăng cường điều trị ở các nhân viên y tế. Nhằm mục đích hỗ trợ cho việc điều trị bệnh ĐTĐ đạt hiệu quả cao, an tồn và hạn chế đến mức thấp nhất tai biến HĐH mà căn bệnh này có thể gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang”. Nghiên cứu Y học PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH vào khoa Cấp cứu bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ ngày 20/8/2013 đến ngày 1/7/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh ‐ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo các tiêu chuẩn ADA 2013. ‐ Bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú bằng thuốc uống đơn thuần hoặc thuốc chích đơn thuần hay phối hợp cả hai, bị tình trạng HĐH phải nhập viện. ‐ Xét nghiệm máu với kết quả đường huyết lúc nhập viện nhỏ hơn 70mg/dl và có hay khơng có kèm theo triệu chứng HĐH. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân HĐH nhưng không mắc bệnh ĐTĐ; bệnh nhân ĐTĐ không dùng thuốc điều trị; bệnh nhân đang điều trị nội trú bị HĐH. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả. Xử lý và phân tích số liệu Phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi Bảng 1‐ Nhóm tuổi Tuổi < 55 55 - 70 ≥ 70 Tổng Trung bình ± SD Số lượng Tỉ lệ (%) 10,5 29 38 39 51,5 76 100 70,09 ± 11,09 Mục tiêu nghiên cứu Giới tính, phân loại ĐTĐ ‐ Mơ tả đặc điểm của nhóm bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết dạng uống hay insulin, bị hạ đường huyết phải nhập viện. Bảng 2‐ Giới tính, phân loại ĐTĐ ‐ Khảo sát các đặc điểm hạ đường huyết. Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Số lượng Tỉ lệ (%) Giới tính Nam Nữ 25 51 32,9 67,1 Phân nhóm Typ Typ 72 5,26 94,74 61 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học Nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt Bảng 3‐ Nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt Đặc điểm Tỉ lệ (%) 64,21 35,79 17,11 48,68 15,70 11,84 6,58 14,47 7,89 10,53 67,11 13,16 13,95 28,95 Nội ô Ngoại ô Mù chữ Cấp Cấp Cấp Trên cấp Lao động chân tay Bn bán Cơng việc văn phòng Mất sức lao động Có hút thuốc Có uống rượu Có tập thể dục Nơi cư trú Trình độ văn hóa Nghề nghiệp Thói quen sinh hoạt TB SD Min Max Số ngày nằm viện Bảng 8‐ Số ngày nằm viện Giá trị Trung vị Nhỏ Lớn BMI kg/m2 22,45 3,75 15,40 35,71 Tỉ lệ (%) 18,4 55,3 26,3 100 Bệnh kèm theo 80 71% 70 60 45% 50 40 26,3% 30 20 27,6% 13% 10 3,4% 2,8% CHA RLLP Xơ gan Bệnh thận Biểu đồ 1: Bệnh kèm theo 62 Đột quỵ Bệnh mạch vành Bệnh lý mắt Số ngày nằm viện 14 Đặc điểm HĐH Bảng 9‐ Các đặc điểm HĐH Bảng 5: HbA1C Số lượng 14 42 20 76 Số năm (năm) 40 Có sự tương quan thuận giữa số năm mắc bệnh ĐTĐ và tiền sử HĐH ở mức độ vừa (r = 0,421; p 0,05. So với kết quả nghiên cứu của tác giả Pai‐Feng Hsu(3) tiến hành trên 1.844 bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH trong vòng 10 năm từ năm 1998 đến 2009. Kết quả thu được là bệnh nhân đã từng HĐH thì có nguy cơ tai biến trên tim mạch cao gấp 2 lần người chưa từng HĐH. Sự khác biệt kết quả có thể vì số lượng bệnh nhân ít và thời gian nghiên cứu còn ngắn. HĐH dù mức độ nặng hay nhẹ đều liên quan đến việc làm tăng nguy cơ tai biến trên tim mạch như đột quỵ, bệnh mạch vành(3). Tương tự với kết quả nghiên cứu của Accord, sự xuất hiện HĐH nặng là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của tai biến tim mạch(10). Cùng với thời gian mắc bệnh khá lâu trung bình gần 8 năm và phần kết luận trên thì có thể giải thích ngun nhân bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH có tỉ lệ mắc bệnh tim mạch cao, tương tự với kết quả nghiên cứu trong nước như của tác giả Trương Thị Vành Khuyên(8) là 25% và tác giả Nguyễn Mây Hồng(6) là 27,3%. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Tiền sử HĐH Số lượng bệnh nhân có tiền sử HĐH trên 2 lần chiếm tỉ lệ cao 42,1%. Nguyên nhân có thể do sau khi HĐH lần đầu bệnh nhân vẫn chưa được hướng dẫn về cách ngăn ngừa và xử lý. Mặt khác, có thể vì bệnh nhân chưa khắc phục được yếu tố nguy cơ gây HĐH nên dẫn đến tình trạng HĐH tái phát. Do đó, đối tượng có tiền sử HĐH nên được nhắc nhở về việc kiểm sốt kỹ hơn yếu tố nguy cơ, hướng dẫn đầy đủ cách phát hiện và phòng tránh ngay từ lần HĐH đầu tiên. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Thời gian mắc bệnh trong nghiên cứu trung bình khoảng 8 năm. Đây là khoảng thời gian tương đối dài nên bệnh thường đã gây ra biến chứng. Kết quả cũng cho thấy có sự tương quan thuận ở mức độ vừa giữa số lần HĐH và thời gian mắc bệnh. Nguyên nhân có thể do theo thời gian thì cơ thể mất dần khả năng giải phóng glucagon đáp ứng với HĐH. Glucagon có vai trò là hàng rào đầu tiên chống lại HĐH khi tăng tiết insulin q mức. Vì vậy, thời gian mắc bệnh lâu năm cũng là yếu tố thuận lợi cho tình trạng HĐH. Đặc điểm HĐH Thời điểm HĐH Các ca HĐH trong nghiên cứu thường xảy ra vào ban đêm (từ thời điểm 22 giờ đến 5 giờ sáng) hơn lúc ban ngày (từ 5 giờ đến 22 giờ). Mặc dù khoảng thời gian vào ban đêm (kéo dài 7 giờ) chỉ bằng phân nửa thời gian tính vào thời điểm ban ngày (kéo dài 17 giờ) nhưng tỉ lệ HĐH vào thời điểm này lại cao hơn là 55,3% so với 44,8%. Kết quả này cho thấy thời gian ban đêm, lúc bệnh nhân ngủ dễ có nguy cơ xảy ra HĐH hơn. Theo nghiên cứu của DCCT thì hơn phân nửa các lần HĐH nặng xảy ra khi bệnh nhân đang ngủ và các nghiên cứu khác cũng cho thấy HĐH thường diễn ra vào ban đêm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đang sử dụng insulin(2). Trong nghiên cứu của tác giả Roy W.Beck tiến hành trên 176 bệnh nhân typ 1 có thời gian mắc bệnh trên 1 năm và HbA1c thấp hơn 10% thì thời gian thường xảy ra Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học HĐH là từ khoảng nửa đêm đến 6 giờ sáng ngày hơm sau. Tỉ lệ HĐH là 8,5% và bệnh nhân có HbA1c càng thấp sẽ dễ mắc phải tình trạng này hơn. Ngồi ra, HĐH ban đêm sẽ gây khó khăn cho việc kiểm sốt đường huyết do nguy cơ làm tăng đường huyết vào buổi sáng hơm sau. Do đó, bác sĩ cần khuyến cáo bệnh nhân về nguy cơ HĐH trong khoảng thời gian này. Có thể hạn chế HĐH ban đêm bằng cách kiểm tra đường huyết trước khi ngủ, ăn nhẹ nếu đường huyết xuống thấp. Xử trí khi HĐH Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 31,32 ± 34,3 phút, có trường hợp bệnh nhân đưa vào cấp cứu sau khi xảy ra HĐH gần 4 giờ. Mặc dù nhóm bệnh nhân phần lớn sống trong nội ơ thành phố Mỹ Tho nhưng thời gian để bệnh nhân được can thiệp đúng lại bị kéo dài, ngun nhân chủ yếu có thể do hơn 70,5% trường hợp bệnh nhân hay người nhà khơng nhận ra triệu chứng của HĐH, nhầm lẫn với bệnh khác dẫn đến cách xử trí sai như thoa dầu, cạo gió…khi tình trạng trở nặng thì bệnh nhân mới được đưa vào bệnh viện. Can thiệp sai hay làm kéo dài thời gian HĐH sẽ càng nguy hiểm cho bệnh nhân vì não đang thiếu năng lượng để hoạt động nếu đường huyết tiếp tục giảm mà khơng được xử trí nhanh chóng thì sẽ gây tổn thương thần kinh khơng hồi phục và có thể tử vong. Kiến thức về HĐH Số lượng bệnh nhân có kiến thức về nhận biết triệu chứng HĐH (biết ít nhất 1 triệu chứng) chiếm tỉ lệ 29,5% và chỉ có số ít bệnh nhân biết cách sơ cứu đúng (20,1%). Điều này cho thấy sự tư vấn kiến thức về bệnh ĐTĐ và HĐH cho bệnh nhân là rất cần thiết. Bên cạnh đó, theo kết quả của các nghiên cứu trước đây thì việc hướng dẫn cách nhận biết dấu hiệu HĐH và phương pháp xử trí ban đầu có thể làm giảm tần xuất HĐH nghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ(5). Tri giác lúc nhập viện Các bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH khi vào bệnh 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 viện có 44,7% trường hợp trong tình trạng hơn mê, 26,3% bị lơ mơ và 28,9% là bệnh nhân vẫn còn tỉnh. Tỉ lệ tình trạng tri giác phù hợp với tỉ lệ mức độ HĐH dựa trên kết quả xét nghiệm đường huyết khi nhập viện, tương ứng là mức độ HĐH nặng 76,3%, HĐH khơng nặng (nhẹ hay trung bình) là 23,7%. Đa số bệnh nhân đều đến bệnh viện khi mức đường huyết đã hạ rất thấp, trung bình là 31 mg/dl. Có trường hợp đường huyết chỉ còn 18mg/dl nên phần nhiều bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng rối loạn hệ thần kinh trung ương như lơ mơ, hôn mê. Nguyên nhân các trường hợp thường rơi vào tình trạng HĐH nặng do sơ cứu sai, thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc được đưa vào bệnh viện bị kéo dài hay có thể vì phần nhiều bệnh nhân đã lớn tuổi nên đáp ứng điều hòa ngược thay đổi khiến cho triệu chứng xuất hiện khi ngưỡng đường huyết đã hạ thấp(4). Những điều này giải thích cho kết quả HĐH mức độ nặng trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ rất cao 76,3%. Đối với bệnh nhân ĐTĐ nên tránh để rơi vào tình trạng bị HĐH mức độ nặng vì khả năng tử vong sau 5 năm bị HĐH cao gấp 3‐4 lần những bệnh nhân khơng HĐH hay bị HĐH nhẹ. Để hạn chế HĐH nghiêm trọng điều chủ yếu là bệnh nhân hay người nhà cần sớm phát hiện các triệu chứng lúc ban đầu và có cách sơ cứu thích hợp. Các đặc điểm HĐH 57,9% trường hợp bệnh nhân đã từng HĐH trước đó. Tỉ lệ HĐH mức nặng chiếm đa số (76,3%). Số lượng bệnh nhân khơng được sơ cứu trước khi nhập viện khá cao (79,8%) và vẫn còn nhiều bệnh nhân thiếu kiến thức về cách phát hiện, xử lý tình trạng HĐH (70,5%). Trong việc phân chia liều thuốc mỗi ngày, phần lớn là do bệnh nhân và người nhà thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao: 70,09 ±11,09 tuổi, trong đó nữ giới chiếm đa số (67,1%). Nhóm bệnh nhân có mức đường huyết gần đạt mục tiêu điều trị với HbA1c trung bình là 7,1%. Ngồi ra bệnh nhân có nhiều bệnh kèm theo, trong đó bệnh cao huyết áp là chủ yếu (71%). 10 Davis SN, Fowler S, Costa F. “Hypoglycemic counterregulatory responses differ between men and women with type 1 diabetes”. Diabtees, 2000 Jan; 49(1): pp 65‐72. DCCT Research Group. (1991) “Epidemiology of severe hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial”. Am J Med 1991; 90: pp 450– 459. Hsu PF, et al. (2013) “Association of Clinical Symptomatic Hypoglycemia With Cardiovascular Events and Total Mortality in Type 2 Diabetes”. Diabetes Care, April 2013, 36(4), pp 894‐900. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. (1994) “Altered responses to hypoglycemia of healthy elderly people”. Diabetes 43: pp 403‐410. Miles F (2010). “Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes: minimizing the risk”. British Journal of Diabetes and Vascular Diabetes,10(1), pp 35‐40. Nguyễn Mây Hồng, Nguyễn Thy Khuê (2008). “Tần suất và các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường nằm viện tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II. Nguyễn Thị Thu Minh (2011) “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 cao tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”. Y học thực hành, Tr 25‐28. Trương Thị Vành Khuyên và Nguyễn Thị Thy Khuê (2013). “Các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường nhập bệnh viện nhân dân 115”. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II. Zhao Y, et al.(2012). “Impact of hypoglycemia associated with Antihyperglycemia medications on vascular risks in veterans with type 2 diabetes”. Diabetes Care, 35(5), pp 1126‐1132. Zoungas S, et al. “Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death”. N Engl J Med, 2010; 363, pp 1410‐1418. Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16/9/2014 29/9/2014 20/10/2014 66 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... đề tài: Đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang . Nghiên cứu Y học PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH vào khoa Cấp cứu bệnh viện Đa ... Giới tính, phân loại ĐTĐ ‐ Mơ tả đặc điểm của nhóm bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết dạng uống hay insulin, bị hạ đường huyết phải nhập viện. Bảng 2‐ Giới tính, phân loại ĐTĐ ... các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường nằm viện tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II. Nguyễn Thị Thu Minh (2011) Đặc điểm lâm sàng, cận