Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê tĩnh mạch TCI bằng propofol. Nghiên cứu tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân trong thời gian từ 7/2011 đến 07/2013.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI BIS TRONG GÂY MÊ TCI BẰNG PROPOFOL Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Theo dõi chỉ số độ mê (BIS) và gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI) bằng thuốc gây mê Propofol là những kỹ thuật mới, có nhiều tiến bộ đã được chứng minh trong các nghiên cứu ở các nước. Các kỹ thuật mới được áp dụng tại Việt Nam. Hiện tại, thực tế trên lâm sàng chúng ta theo dõi các yếu tố như: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, độ sâu hơ hấp, trương lực cơ, chảy nước mắt, dấu hiệu của nhãn cầu,…để đánh giá mức độ mê của bệnh nhân. Nhưng các yếu tố này khơng trực tiếp và khơng cụ thể mà có thể thay đổi tùy theo bệnh lý, thuốc dùng và tình trạng phẫu thuật. Phần lớn cũng thay đổi tùy theo mỗi bệnh nhân. Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê tĩnh mạch TCI bằng Propofol. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân trong thời gian từ 7/2011 đến 07/2013. Các bệnh nhân được gây mê tồn diện để phẫu thuật. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân được theo dõi trước và sau khi gây mê. Theo dõi chặt chẽ trong và sau phẫu thuật để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến biến chứng xảy ra. Kết quả: Thời gian mất ý thức: 82,14 ± 10,42 giây. Mất ý thức tại thời điểm: Cp: 1,42 ± 0,27 mcg/ml, BIS: 63,66 ± 5,53. Giai đoạn khởi mê: liều Propofol: 1,47 ± 0,06 mg/kg, BIS: 44,11 ± 2,63. Giai đoạn duy trì mê: Cp: 3 mcg/ml, BIS: 40 – 60. Gây mê kiểm sốt nồng độ đích: liều khởi mê thấp, mất ý thức nhanh, khởi mê êm dịu, thời gian hồi tỉnh ngắn, trong q trình gây mê BIS ổn định và ít thay đổi huyết động. Khơng ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng. Kết luận: Gây mê kiểm sốt nồng độ đích bằng Propofol là phương pháp gây mê an tồn và hiệu quả cho phẫu thuật. Sự theo dõi chặt chẽ độ mê BIS trong q trình gây mê kiểm sốt nồng độ đích sẽ góp phần cho sự thành cơng cuộc gây mê. Từ khóa: Gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI), đánh giá độ sâu trong gây mê (BIS), nồng độ thuốc mê trong huyết tương (Cp), nồng độ thuốc mê tại đích tác dụng (Ce). ABSTRACT EVALUATION A CHANGE OF BIS IN PROPOFOL TCI ANESTHESIA Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 66 ‐ 71 Introduction: BIS (Bispectral Index) and Propofol TCI (Target Controlled Infusion) anesthesia, which have been appreciated in foreign research, are a newly applicated techniques for anesthesia in Vietnam. In today’s clinical practice: Heart rate, blood pressure, respiratory rate, rhythm & depth, muscle tone, tears, ocular signs,… are all used for monitoring anaesthetic adequacy. All are indirect & non‐specific & may vary over a wide range depending on disease, drugs and surgical technique. There is also large inter‐patient variability. Objectives: This study is performed to evaluate a change of Bispectral Index (BIS) in target controlled infusion (TCI) anesthesia. Methods: Prospective study on 70 patients from July 2011 to July 2013. All of them have undergone general anesthesia. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ‐ ĐT: 0903885497 ‐ Email: chinhnghiem2006@yahoo.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 before and after anesthesia. Close careful monitoring during and after the operation must be applied in order to detect and manage in time complications. Results: Loss of consciousness time: 82,14 ± 10,42 sec. Loss of consciousness at Cp: 1.42 ± 0.27 mcg/ml, BIS: 63.66 ± 5.53. Induction: Propofol doses: 1.47 ± 0.06 mg/kg, BIS: 44.11 ± 2.63. Maintenance: Cp: 3 mcg/ml, BIS: 40 – 60. TCI had lower induction doses, quick loss of consciousness, smooth inductions, short recovery times, stable BIS and less hemodynamic changes in anesthesia. Side‐effects, accidents and complications were not noted. Conclusions: Propofol target controlled infusion is safe and effective. Close careful BIS monitoring during target controlled infusion will contribute to succesful method. Keywords: Target Controlled Infusion (TCI), Bispectral Index (BIS), Plasma Concentration (Cp), Effect Concentration (Ce). tôi thực hiện đề tài “Đánh giá sự thay đổi BIS ĐẶT VẤN ĐỀ trong gây mê TCI bằng propofol”, với mục tiêu Có nhiều phương pháp vơ cảm cho bệnh Đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê nhân khi phẫu thuật. Phương pháp gây mê là tĩnh mạch TCI. phương pháp phổ biến, được áp dụng từ lâu Khảo sát sự thay đổi huyết động theo chỉ số trong chuyên ngành gây mê hồi sức. Phương BIS qua các giai đoạn trong gây mê. pháp này có thể dùng các loại thuốc mê hơ hấp hay thuốc mê tĩnh mạch phối hợp với các loại thuốc giảm đau trung ương và thuốc dãn cơ để duy trì mê nhằm đảm bảo bệnh nhân được giảm đau, dãn cơ và ngủ đủ độ mê trong suốt quá trình phẫu thuật. Phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI) ra đời trong thời gian gần đây đã cho thấy những lợi điểm như: an toàn, ổn định huyết động và nhất là ổn định độ mê qua việc theo dõi được nồng độ thuốc trong não. Hệ thống TCI điều khiển bằng vi tính giúp kiểm sốt quá trình gây mê hiệu quả và liên tục. Phương pháp này cho phép người gây mê chọn và điều chỉnh nồng độ thuốc mê ở đích tác dụng là não để kiểm sốt độ mê. Hơn nữa khắc phục các nhược điểm của các loại thuốc mê hơ hấp như: ơ nhiễm mơi trường phòng mổ, gây sốt cao ác tính,…Vì vậy phương pháp này đang được nhiều nhà gây mê quan tâm và chọn lựa. Tuy nhiên, liệu phương pháp này có thật sự an tồn và kiểm sốt độ mê tốt? Phương pháp này có những tác dụng khơng mong muốn gì? Chính vì những câu hỏi trên mà khi bệnh viện trang bị hệ thống theo dõi độ mê (BIS), một công cụ cho phép người gây mê điều chỉnh độ mê theo các thông số hiển thị trên máy theo dõi, nên chúng 68 Ghi nhận những tác dụng không mong muốn của phương pháp này ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được gây mê để phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP. Hồ Chí Minh từ tháng 07/2011 đến tháng 07/2013. Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Chỉ định gây mê tồn diện mổ chương trình. Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III Tuổi từ 16 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại Đang tình trạng sốc. Suy tim, suy gan, suy thận. Có bệnh lý thần kinh, tâm thần. Đang dùng thuốc có tác dụng tương tác với thuốc mê. Cuộc mổ dự kiến kéo dài. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Phương tiện và phương thức tiến hành Thuốc và dịch truyền: thuốc mê, thuốc cấp cứu, dịch truyền dùng trong gây mê hồi sức thông thường. Phương tiện gây mê, theo dõi và hồi sức: dụng cụ đặt nội khí quản, máy gây mê, nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G, … Máy monitor theo dõi các thông số trong gây mê hồi sức… Nghiên cứu Y học trong quá trình duy trì mê và giai đoạn hồi tĩnh Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính. Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục. Các chỉ số được biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn. Dụng cụ chuyên dùng: bơm tiêm điện liên tục TCI, máy theo dõi độ mê BIS. Tính trị số P value và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p 0,05. Về thời gian mất ý thức trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác với 82,14 ± 10,42 giây và 90 – 110 giây, có lẽ do thể trạng chung bệnh nhân chúng tơi nhỏ hơn bệnh nhân các nước phương tây. Giai đoạn khởi mê Bảng 4 Nghiên cứu Chúng Macquaire Struys Liều Propofol (mg/kg) 1,47 ± 0,06 1,41 ± 0,09 1,31 ± 0,11 Giá trị BIS 44,11 ± 2,63 40 – 60 40 – 60 Giai đoạn khởi mê (bảng 4): Liều khởi mê của Propofol trong nghiên cứu chúng tơi là 1,47 ± 0,06 thấp hơn so với việc dùng khơng có kiểm sốt nồng độ đích, nghĩa là liều khởi mê thơng thường chúng tơi dùng là 2 – 2,5mg/kg. Điều này cũng phù hợp theo nghiên cứu của các tác giả Macquaire(5) và Struys(10) 1,41 ± 0,09 và 1,31 ± 0,11. Giá trị BIS cũng tương đương nhau và nằm trong giới hạn cho phép là 44,11 ± 2,63. Điều này cho thấy khởi mê với TCI nhanh, êm dịu, an toàn và tiết kiệm thuốc mê hơn so với phương pháp khởi mê tĩnh mạch thơng thường, điều này Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học cũng được khẳng định bởi nghiên cứu của các tác giả Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng(2), và Ngô Văn Chấn, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng(7). HA trung bình SpO2 10,6 ± 1,8 99,1 ± 2,7 Giai đoạn duy trì mê Bảng 5 Nghiên cứu Chúng tơi Irwin Ngai Liu Struys Cp (mcg/ml) 3,82 3,8 5,4 Giá trị BIS 40 – 60 45 40 – 60 40 – 60 Giai đoạn duy trì mê (bảng 5): nghiên cứu của chúng tơi chọn lựa nồng độ duy trì mê Cp: 3 mcg/ml thấp hơn so với các nghiên cứu khác như Irwin(3) Cp: 3,82mcg/ml, của Ngai Liu(6) Cp: 3,8 mcg/ml và của Struys(10) Cp: 5,4 mcg/ml nhưng tất cả nghiên cứu trên đều có giá trị BIS nằm trong khoảng 40 – 60. Đặc điểm này chứng tỏ gây mê TCI giúp ổn định nồng độ thuốc ở não hơn nên an tồn hơn và tránh được những trường hợp gây mê q nơng hay q sâu đều khơng tốt cho bệnh nhân(8). Giai đoạn thức tỉnh Bảng 6 Nghiên cứu Chúng Leslie Sandin Khả thức tỉnh nhớ lại sau mổ Không BN thức tỉnh mổ nhớ lại sau mổ Mức Cp ý thức loại bỏ khả nhớ lại sau mổ Nhớ lại gây mê khoảng 0,16% Giai đoạn thức tỉnh (bảng 6): nghiên cứu của chúng tôi không bệnh nhân nào thức tỉnh trong mổ và nhớ lại sau mổ. Trong khi nghiên cứu của Leslie(4): mức Cp mất ý thức sẽ loại bỏ khả năng nhớ lại sau mổ và nghiên cứu của Sandin(9) thì nhớ lại trong gây mê khoảng 0,16%. Điểm chung của các nghiên cứu là gây mê TCI ngưng truyền thuốc mê là bệnh nhân tỉnh nhanh và êm dịu. Hơn nữa, bản thân thuốc Propofol cũng là thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh, mau ngủ, mau tỉnh, kết hợp với kỹ thuật TCI thì vừa ổn định nồng độ thuốc vừa giảm nguy cơ tích lũy thuốc mê nên càng phù hợp để chọn lựa gây mê cho bệnh nhân(2). Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Thay đổi huyết động trong các giai đoạn mê Bảng 7 Thay đổi huyết Mạch động Trước tiền mê 71,6 ± 2,6 Trước khởi mê 73,5 ± 2,8 9,7 ± 1,5 99,2 ± 3,1 Sau đặt NKQ 81,6 ± 4,1 9,6 ± 1,4 99,5 ± 3,3 Trước rạch da 74,6 ± 2,9 8,6 ± 1,1 99,2 ± 3,1 Sau rạch da 77,8 ± 3,4 8,7 ± 1,1 99,0 ± 2,6 Trong trì mê 76,6 ± 3,2 10,8 ± 1,9 98,5 ± 2,1 Giai đoạn hồi tỉnh 87,5 ± 4,9 9,7 ± 1,5 97,2 ± 2,0 Thay đổi sinh hiệu qua các giai đoạn gây mê như tiền mê, khởi mê, sau đặt nội khí quản, duy trì mê và giai đoạn hồi tỉnh (bảng 7) khơng có ý nghĩa thống kê, nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp nào thay đổi huyết động q 20% so với ban đầu. điều này cũng phù hợp theo các tác giả Macquaire(5) (15,2%). Theo Struys(10) thì sự biến đổi huyết động ở nhóm TCI ít hơn gây mê khơng kiểm sốt nồng độ đích là 19,7% so với 28,8% (p