Đánh giá sự thay đổi BIS trong gây mê TCI bằng propofol

Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê tĩnh mạch TCI bằng propofol. Nghiên cứu tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân trong thời gian từ 7/2011 đến 07/2013.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI BIS TRONG GÂY MÊ TCI BẰNG PROPOFOL  Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Theo dõi chỉ số độ mê (BIS) và gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI) bằng thuốc gây  mê Propofol là những kỹ thuật mới, có nhiều tiến bộ đã được chứng minh trong các nghiên cứu ở các nước. Các  kỹ thuật mới được áp dụng tại Việt Nam. Hiện tại, thực tế trên lâm sàng chúng ta theo dõi các yếu tố như: nhịp  tim, huyết áp, nhịp thở, độ sâu hơ hấp, trương lực cơ, chảy nước mắt, dấu hiệu của nhãn cầu,…để đánh giá mức  độ mê của bệnh nhân. Nhưng các yếu tố này khơng trực tiếp và khơng cụ thể mà có thể thay đổi tùy theo bệnh lý,  thuốc dùng và tình trạng phẫu thuật. Phần lớn cũng thay đổi tùy theo mỗi bệnh nhân.   Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê tĩnh mạch TCI bằng Propofol.  Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân trong thời gian  từ 7/2011 đến 07/2013. Các bệnh nhân được gây mê tồn diện để phẫu thuật. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình  trạng sức khỏe của bệnh nhân được theo dõi trước và sau khi gây mê. Theo dõi chặt chẽ trong và sau phẫu thuật  để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến biến chứng xảy ra.  Kết quả: Thời gian mất ý thức: 82,14 ± 10,42 giây. Mất ý thức tại thời điểm: Cp: 1,42 ± 0,27 mcg/ml, BIS:  63,66 ± 5,53. Giai đoạn khởi mê: liều Propofol: 1,47 ± 0,06 mg/kg, BIS: 44,11 ± 2,63. Giai đoạn duy trì mê: Cp: 3  mcg/ml, BIS: 40 – 60. Gây mê kiểm sốt nồng độ đích: liều khởi mê thấp, mất ý thức nhanh, khởi mê êm dịu, thời  gian hồi tỉnh ngắn, trong q trình gây mê BIS ổn định và ít thay đổi huyết động. Khơng ghi nhận các tác dụng  phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng.   Kết luận: Gây mê kiểm sốt nồng độ đích bằng Propofol là phương pháp gây mê an tồn và hiệu quả cho  phẫu thuật. Sự theo dõi chặt chẽ độ mê BIS trong q trình gây mê kiểm sốt nồng độ đích sẽ góp phần cho sự  thành cơng cuộc gây mê.   Từ  khóa:  Gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI), đánh giá độ sâu trong gây mê (BIS), nồng độ thuốc mê  trong huyết tương (Cp), nồng độ thuốc mê tại đích tác dụng (Ce).  ABSTRACT  EVALUATION A CHANGE OF BIS IN PROPOFOL TCI ANESTHESIA   Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 66 ‐ 71  Introduction: BIS (Bispectral Index) and Propofol TCI (Target Controlled Infusion) anesthesia, which have  been  appreciated  in  foreign  research,  are  a  newly  applicated  techniques  for  anesthesia  in  Vietnam.  In  today’s  clinical practice: Heart rate, blood pressure, respiratory rate, rhythm & depth, muscle tone, tears, ocular signs,…  are all used for monitoring anaesthetic adequacy. All are indirect & non‐specific & may vary over a wide range  depending on disease, drugs and surgical technique. There is also large inter‐patient variability.   Objectives:  This  study  is  performed  to  evaluate  a  change  of  Bispectral  Index  (BIS)  in  target  controlled  infusion (TCI) anesthesia.   Methods:  Prospective  study  on  70  patients  from  July  2011  to  July  2013.  All  of  them  have  undergone  general anesthesia. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right  * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ‐ ĐT: 0903885497 ‐ Email: chinhnghiem2006@yahoo.com   Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 67 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 before and after anesthesia. Close careful monitoring during and after the operation must be applied in order to  detect and manage in time complications.  Results:  Loss of consciousness time: 82,14 ± 10,42 sec. Loss of consciousness at Cp: 1.42 ± 0.27 mcg/ml,  BIS: 63.66 ± 5.53. Induction: Propofol doses: 1.47 ± 0.06 mg/kg, BIS: 44.11 ± 2.63. Maintenance: Cp: 3 mcg/ml,  BIS:  40  –  60.  TCI  had  lower  induction  doses,  quick  loss  of  consciousness,  smooth  inductions,  short  recovery  times, stable BIS and less hemodynamic changes in anesthesia. Side‐effects, accidents and complications were not  noted.  Conclusions: Propofol target controlled infusion is safe and effective. Close careful BIS monitoring during  target controlled infusion will contribute to succesful method.  Keywords:  Target  Controlled  Infusion  (TCI),  Bispectral  Index  (BIS),  Plasma  Concentration  (Cp),  Effect  Concentration (Ce).   tôi  thực  hiện  đề  tài  “Đánh  giá  sự  thay  đổi  BIS  ĐẶT VẤN ĐỀ  trong gây mê TCI bằng propofol”, với mục tiêu   Có  nhiều  phương  pháp  vơ  cảm  cho  bệnh  Đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê  nhân  khi  phẫu  thuật.  Phương  pháp  gây  mê  là  tĩnh mạch TCI.  phương  pháp  phổ  biến,  được  áp  dụng  từ  lâu  Khảo sát sự thay đổi huyết động theo chỉ số  trong  chuyên  ngành  gây  mê  hồi  sức.  Phương  BIS qua các giai đoạn trong gây mê.  pháp này có thể dùng các loại thuốc mê hơ hấp  hay  thuốc  mê  tĩnh  mạch  phối  hợp  với  các  loại  thuốc giảm đau trung ương và thuốc dãn cơ để  duy trì mê nhằm đảm bảo bệnh nhân được giảm  đau,  dãn  cơ  và  ngủ  đủ  độ  mê  trong  suốt  quá  trình phẫu thuật.  Phương  pháp  gây  mê  tĩnh  mạch  kiểm  sốt  nồng  độ  đích  (TCI)  ra  đời  trong  thời  gian  gần  đây  đã  cho  thấy  những  lợi  điểm  như:  an  toàn,  ổn  định  huyết  động  và  nhất  là  ổn  định  độ  mê  qua việc theo dõi được nồng độ thuốc trong não.  Hệ thống TCI điều khiển bằng vi tính giúp kiểm  sốt  quá  trình  gây  mê  hiệu  quả  và  liên  tục.  Phương pháp này cho phép người gây mê chọn  và điều chỉnh nồng độ thuốc mê ở đích tác dụng  là não để kiểm sốt độ mê. Hơn nữa khắc phục  các  nhược  điểm  của  các  loại  thuốc  mê  hơ  hấp  như: ơ nhiễm mơi trường phòng mổ, gây sốt cao  ác  tính,…Vì  vậy  phương  pháp  này  đang  được  nhiều  nhà  gây  mê  quan  tâm  và  chọn  lựa.  Tuy  nhiên, liệu phương pháp này có thật sự an tồn  và  kiểm  sốt  độ  mê  tốt?  Phương  pháp  này  có  những tác dụng khơng mong muốn gì? Chính vì  những câu hỏi trên mà khi bệnh viện trang bị hệ  thống  theo  dõi  độ  mê  (BIS),  một  công  cụ  cho  phép  người  gây  mê  điều  chỉnh  độ  mê  theo  các  thông số hiển thị trên máy theo dõi, nên chúng  68 Ghi  nhận  những  tác  dụng  không  mong  muốn của phương pháp này  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng.  Đối tượng nghiên cứu  Những  bệnh  nhân  được  gây  mê  để  phẫu  thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện  Nguyễn Tri Phương TP. Hồ Chí Minh từ tháng  07/2011 đến tháng 07/2013.  Kỹ thuật chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận  Chỉ định gây mê tồn diện mổ chương trình.  Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III  Tuổi từ 16 tuổi trở lên.  Tiêu chuẩn loại  Đang tình trạng sốc.  Suy tim, suy gan, suy thận.  Có bệnh lý thần kinh, tâm thần.  Đang dùng thuốc có tác dụng tương tác với  thuốc mê.  Cuộc mổ dự kiến kéo dài.   Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Phương tiện và phương thức tiến hành  Thuốc  và  dịch  truyền:  thuốc  mê,  thuốc  cấp  cứu,  dịch  truyền  dùng  trong  gây  mê  hồi  sức  thông thường.  Phương  tiện  gây  mê,  theo  dõi  và  hồi  sức:  dụng cụ đặt nội khí quản, máy gây mê, nguồn  dưỡng  khí,  ống  nghe  tim  phổi,  máy  đo  HA  động  mạch,  nhiệt  độ,  kim  luồn  20G,  18G,  …  Máy  monitor  theo  dõi  các  thông  số  trong  gây  mê hồi sức…  Nghiên cứu Y học trong  quá  trình  duy  trì  mê  và  giai  đoạn  hồi  tĩnh   Tất  cả  các  số  liệu  đều  được  ghi  lại  trong  phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi  tính.  Quản  lý  và  xử  lý  tất  cả  các  số  liệu  theo  chương trình SPSS 13.0.  Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến  định tính.  Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho  các biến liên tục. Các chỉ số được biểu hiện bằng  số trung bình ± độ lệch chuẩn.  Dụng  cụ  chuyên  dùng:  bơm  tiêm  điện  liên  tục TCI, máy theo dõi độ mê BIS.  Tính  trị  số  P  value  và  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê khi p 0,05. Về thời gian mất ý thức trong nghiên cứu  chúng  tôi  thấp  hơn  so  với  các  tác  giả  khác  với  82,14 ± 10,42 giây và 90 – 110 giây, có lẽ do thể  trạng chung bệnh nhân chúng tơi nhỏ hơn bệnh  nhân các nước phương tây.  Giai đoạn khởi mê  Bảng 4  Nghiên cứu Chúng Macquaire Struys Liều Propofol (mg/kg) 1,47 ± 0,06 1,41 ± 0,09 1,31 ± 0,11 Giá trị BIS 44,11 ± 2,63 40 – 60 40 – 60 Giai  đoạn  khởi  mê  (bảng  4):  Liều  khởi  mê  của Propofol trong nghiên cứu chúng tơi là 1,47  ± 0,06 thấp hơn so với việc dùng khơng có kiểm  sốt nồng độ đích, nghĩa là liều khởi mê  thơng  thường  chúng  tơi  dùng  là  2  –  2,5mg/kg.  Điều  này cũng  phù  hợp  theo  nghiên  cứu  của  các  tác  giả Macquaire(5) và Struys(10) 1,41 ± 0,09 và 1,31 ±  0,11. Giá trị BIS cũng tương đương nhau và nằm  trong giới hạn cho phép là 44,11 ± 2,63. Điều này  cho  thấy  khởi  mê  với  TCI  nhanh,  êm  dịu,  an  toàn  và  tiết  kiệm  thuốc  mê  hơn  so  với  phương  pháp khởi mê tĩnh mạch thơng thường, điều này  Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học cũng  được  khẳng  định  bởi  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  Châu  Thị  Mỹ  An,  Nguyễn  Ngọc  Anh,  Nguyễn Văn Chừng(2), và Ngô Văn Chấn, Phan  Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng(7).  HA trung bình SpO2 10,6 ± 1,8 99,1 ± 2,7 Giai đoạn duy trì mê  Bảng 5  Nghiên cứu Chúng tơi Irwin Ngai Liu Struys Cp (mcg/ml) 3,82 3,8 5,4 Giá trị BIS 40 – 60 45 40 – 60 40 – 60 Giai  đoạn  duy  trì  mê  (bảng  5):  nghiên  cứu  của chúng tơi chọn lựa nồng độ duy trì mê Cp: 3  mcg/ml  thấp  hơn  so  với  các  nghiên  cứu  khác  như Irwin(3) Cp: 3,82mcg/ml, của Ngai Liu(6) Cp:  3,8  mcg/ml  và  của  Struys(10)  Cp:  5,4  mcg/ml  nhưng tất cả nghiên cứu trên đều có giá trị BIS  nằm trong khoảng 40 – 60. Đặc điểm này chứng  tỏ  gây  mê  TCI  giúp  ổn  định  nồng  độ  thuốc  ở  não hơn nên an tồn hơn và tránh được những  trường hợp gây mê q nơng hay  q  sâu  đều  khơng tốt cho bệnh nhân(8).  Giai đoạn thức tỉnh  Bảng 6  Nghiên cứu Chúng Leslie Sandin Khả thức tỉnh nhớ lại sau mổ Không BN thức tỉnh mổ nhớ lại sau mổ Mức Cp ý thức loại bỏ khả nhớ lại sau mổ Nhớ lại gây mê khoảng 0,16% Giai đoạn thức tỉnh (bảng 6): nghiên cứu của  chúng tôi không bệnh nhân nào thức tỉnh trong  mổ và nhớ lại sau mổ. Trong khi nghiên cứu của  Leslie(4): mức Cp mất ý thức sẽ loại bỏ khả năng  nhớ  lại  sau  mổ  và  nghiên  cứu  của  Sandin(9)  thì  nhớ lại trong gây mê khoảng 0,16%. Điểm chung  của các nghiên cứu là gây mê TCI ngưng truyền  thuốc  mê  là  bệnh  nhân  tỉnh  nhanh  và  êm  dịu.  Hơn nữa, bản thân thuốc Propofol cũng là thuốc  mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh, mau ngủ, mau  tỉnh,  kết  hợp  với  kỹ  thuật  TCI  thì  vừa  ổn  định  nồng độ thuốc vừa giảm nguy cơ tích lũy thuốc  mê nên càng  phù  hợp  để  chọn  lựa  gây  mê  cho  bệnh nhân(2).  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Thay đổi huyết động trong các giai đoạn mê  Bảng 7  Thay đổi huyết Mạch động Trước tiền mê 71,6 ± 2,6 Trước khởi mê 73,5 ± 2,8 9,7 ± 1,5 99,2 ± 3,1 Sau đặt NKQ 81,6 ± 4,1 9,6 ± 1,4 99,5 ± 3,3 Trước rạch da 74,6 ± 2,9 8,6 ± 1,1 99,2 ± 3,1 Sau rạch da 77,8 ± 3,4 8,7 ± 1,1 99,0 ± 2,6 Trong trì mê 76,6 ± 3,2 10,8 ± 1,9 98,5 ± 2,1 Giai đoạn hồi tỉnh 87,5 ± 4,9 9,7 ± 1,5 97,2 ± 2,0 Thay đổi sinh hiệu qua các giai đoạn gây mê  như tiền mê, khởi mê, sau đặt nội khí quản, duy  trì mê và giai đoạn hồi tỉnh (bảng 7) khơng có ý  nghĩa thống kê, nghiên cứu chúng tơi khơng có  trường hợp nào thay đổi huyết động q 20% so  với ban đầu. điều này cũng phù hợp theo các tác  giả  Macquaire(5)  (15,2%).  Theo  Struys(10)  thì  sự  biến đổi huyết động ở nhóm TCI ít hơn gây mê  khơng  kiểm  sốt  nồng  độ  đích  là  19,7%  so  với  28,8% (p