Từ tháng 6/1997 đến tháng 9/1998, tại khoa Tổng quát 2 (BVBD) chúng tôi đã nghiên cứu không dùng kháng sinh trong 100 trường hợp mổ thoát vị vùng bẹn - đùi Tất cả bệnh nhân này đều đã được thực hiện cấy khuẩn trong khi mổ và theo dõi đến 1 tháng để dánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Kết quả nghiên cứu: có 2 mẫu cấy dương tính: 1 ca Enterobacter, 1 ca Staph. Epidermidis: chỉ có 1 ca nhiễm trùng ở lớp nông vết mổ (1%) và cũng là ca mà khi cấy trong lúc mổ đã mọc vi khuẩn Enterobacter Từ đó, chúng tôi nghĩ rằng, sự lây khuẩn đã bắt đầu từ trong khi mổ chứ không phải do sự lây nhiễm ở bệnh phòng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 MỔ THOÁT VỊ BẸÏN ĐÙI KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH Vương Thừa Đức*, Văn Tần** TÓM LƯC Từ tháng 6/1997 đến tháng 9/1998, khoa Tổng quát (BVBD) nghiên cứu không dùng kháng sinh 100 trường hợp mổ thoát vò vùng bẹn - đùi Tất bệnh nhân thực cấy khuẩn mổ theo dõi đến tháng để dánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ Kết nghiên cứu:- có mẫu cấy dương tính: ca Enterobacter, ca Staph Epidermidis: - có ca nhiễm trùng lớp nông vết mổ (1%) ca mà cấy lúc mổ mọc vi khuẩn Enterobacter Từ đó, nghó rằng, lây khuẩn mổ lây nhiễm bệnh phòng SUMMARY INFECTION IN OPERATION OF INGUINAL HERNIAS WITHOUT ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS Vuong Thua Duc, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 494 - 498 From June 1997 to September 1998, in Binh dan hospital, we used no antibiotic in operations of 100 cases of scheduled groin hernias We routinely did per-operative wound cultures in all these patients and followed them up to month for estimating the infections Results: We had: - cultures positive: of Enterobacter, of Staphylococcus Epidermidis - patient infected (1%), whose per-operative wound culture was positive of Enterobacter, so we thought of the peroperative contamination as the cause of this wound infection ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ thoát vò vùng bẹn đùi vốn mổ sạch, nguyên tắc không cần dùng kháng sinh Tuy nhiên, không phẫu thuật viên có thói quen dùng kháng sinh sau mổ với lý như: khí hậu Việt nam nóng ẩm, ván đề vô trùng phòng mổ chưa tốt so sánh với nước ngoài, dùng kháng sinh để quét vi khuẩn an tâm Việcï sử dụng kháng sinh có phần thái vậy, vừa gây lãng phí tiền bạc, vừa vô tình tạo dòng vi khuẩn kháng thuốc khiến cho việc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện sau trở nên khó khăn Trong nghiên cứu này, thực việc không dùng kháng sinh mổ thoát vò bẹn đùi nhằm mục đích: * Bộ môn Ngoại trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh 494 - Khảo sát nhiễm khuẩn trường hợp mổ điều kiện cụ thể bệnh viện Bình Dân ? Néu có nhiễm khuẩn xảy thử tìm hiểu xem lây nhiễm phòng mổ hay lây nhiễm bệnh phòng? PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây tiền cứu 100 bệnh nhân thoát vò vùng bẹn đùi điều trò khoa tổng quát bệnh viện Bình Dân từ tháng 6/1997 đến tháng 9/1998 Chọn bệnh nhân nghiên cứu Chúng chọn đủ 100 bệnh nhân, phái tính tuổi tác, miễn hội đủ điều kiện đây: * Mổ chương trình (không lấy bệnh nhân mổ cấp cứu) * Không có bệnh da vùng bụng dưới, bẹn ** Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 - bìu đùi bên với bên mổ * Không có triệu chứng lâm sàng ổ nhiễm khuẩn cấp tính thể * Không dùng kháng sinh vòng ngày trước mổ * Cuộc mổ không kéo dài 60 phút Chuẫn bò bệnh nhân trước mổ Sau chọn bệnh nhân nghiên cứu với đầy đủ tiêu chuẩn nêu trên, chuẩn bò bệnh nhân trước mổ sau: Ngày trước mổ Bệnh nhân tự tắm rửa, điều dưỡng cạo lông vùng bẹn - mu bụng * Ngày mổ - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân y tá phòng mổ rửa vùng mổ xà phòng Chlorhexidine theo hướng ly tâm với miếng gạc hấp vô trùng (mỗi miếng gạc lau lần bỏ) - Bác só phẫu thuật sát trùng lại vùng mổ dung dòch polyvidone iodine 10% (Bétadine) gòn hấp vô trùng theo hướng ly tâm sau mặc áo mang găng, sau trãi champ che trường mổ Chuẫn bò vô trùng cho kíp mổ - Toàn kíp mổ (gồm phẫu thuật viên người phụ mổ) rửa tay phút vòi nước chảy với xà phòng Chlorhexidine, dùng bàn chải tiệt trùng chải nhiều lần theo quy tắc rửa tay vụ điều trò Bộ y tế quy đònh - Lau khô tay khăn hấp vô trùng - Sát trùng lại tay cồn 70 độ trước mặc áo mang găng Cấy khuẩn vết mổ (trong mổ) - Việc cấy khuẩn vết mổ phẫu thuật viên thực sau hoàn thành mổ chuẩn bò khâu da - Trước khâu da, phẫu thuật viên dùng tăm quệt vào lớp mỡ da bên đủ ướt (chú ý không để tăm chạm vào mặt da) Sau Nghiên cứu Y học đó, bỏ vào ống nghiệm, đậy kín gòn đưa gởi phòng xét nghiệm để cấy vào môi trường chuẩn bò trước Đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ Theo dõi bệnh nhân sau mổ - Tất bệnh nhân theo dõi cắt chỉ, sau theo dõi tiếp đến ngày 30 kể từù ngày mổ cách tái khám bệnh viện thư từ hay qua điện thoại - Trong thời gian nằm viện hậu phẫu, không thay băng lúc cắt để tránh lây nhiễm bệnh phòng làm sai lệch kết nghiên cứu, trừ trường hợp vết mổ có dấu hiệu nhiễm khuẩn thay băng mở rộng vết mổ đồng thời lấy dòch cấy khuẩn Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn vết mổ Theo Richard (1987)(2,5) Sawyer (1994)(6), vết mổ coi nhiễm khuẩn có điều kiện sau: * vết mổ có mủ, mủ cấy khuẩn mọc hay không * Vết mổ bò hở da có tiết dòch (máu nước vàng mà mủ) bắt buộc cấy khuẩn từ dòch phải dương tính, vi khuẩn không mọc coi nhiễm khuẩn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian năm, với 100 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu,gồm: - 98 thoát vò bẹn thoát vò đùi - 90 nam 10 nữ - trẻ 20 tuổi già 78 tuổi Kết nghiên cứu cho thấy: Kết cấy khuẩn mổ Bảng 1: Kết cấy vi khuẩn từ dòch vết mổ Kết cấy Mọc Không mọc Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Không nhiễm khuẩn 02 98 Nhiễm khuẩn 01 00 495 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Trong 98 bệnh nhân mà mẫu cấy dòch vết mổ âm tính,không có ngưới bò nhiễm khuẩn vết mổ Có mẫu cấy mổ dương tính: - ca mọc Staphylococcus epidermidis, nhiên ca không bò nhiễm khuẩn, vết mổ hoàn toàn khô lúc cắt lúc tái khám sau mổ tháng - ca mọc Enterobacter, ca bò nhiễm khuẩn lớp nông da, cắt vết mổ bò hở da rộng chảy mủ lợn cợn, phải thay băng gần tháng lành hẵn Đánh giá nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 2: Tình hình lâm sàng vết mổ: Vết mổ khô tụ máu da nhiễm khuẫn Số ca 97 02 01 - 97 ca vết mổ không bò nhiễm trùng, hoàn toàn khô cắt sau tuần (xác đònh qua tái khám thông tin qua thư từ.) - ca bò tụ máu da cắt vết mổ bò hở chảy máu, lấy máu để cấy vi khuẩn mọc, theo tiêu chuẩn nhiễm khuẩn nói coi không bò nhiễm khuẩn, vết mổ lành tốt sau tuần - ca bò nhiễm khuẩn nhẹ (tỷ lệ 1%) phát muộn cắt thấy vết mổ bò hở phần da có mủ đục, ca mà kết cấy mổ mọc Enterobacter mà vừa đề cập Rất tiếc không cấy mủ ca được, tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân phát trễ (1 tuần sau mổ, cắt trạm y tế đòa phương sau vài ngày biết qua công tác tái khám) Tuy nhiên diện vi khuẩn Enterobacter (vốn vi khuẩn thường trú da) vết mổ từ mổ cho thấy lây nhiễm phòng mổ nguyên nhân nhiễm khuẩn điều cho thấy vấn đề vô trùng phẫu thuật khoa phẫu thuật BV Binh Dân chưa hoàn toàn tốt 496 BÀN LUẬN Mổ thoát vò bẹn mổ hoàn toàn (loại theo Altermeier) nguyên tắc không cần dùng kháng sinh dù để dự phòng(1,2,3,6), trừ trường hợp đặc biệt có bệnh tiểu đường ghép dò vật Tuy vậy, có số nghiên cứu cho thấy dùng kháng sinh phòng ngừa làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mổ từ 1-5% 1% (1,2) Vì vậy, vấn đề dùng kháng sinh phòng ngừa mổ bàn cải Chúng nghó rằng, mổ sạch, nguy lây nhiễm từ bên mà lây nhiễm có từ bên (môi trường phòng mổ, bệnh phòng), vấn đề chủ yếu phải giải tốt khâu vô trùng phẫu thuật săn sóc hậu phẫu khoa phòng, ỷ lại vào kháng sinh vừa gây lãng phí mà không chắn hiệu Trong nhiên cứu này, sựï diện mẫu cấy dương tính từ mổ chứng chắn nguy lây nhiễm phòng mổ có ca bò nhiễm khuẩn vết mổ (tỷ lệ 50%), 98 mẫu cấy âm tính lại người bò nhiễm trùng Sự diện Enterobacter (vốn vi khuẩn thường trú da) mẫu cấy,mà sau ca bò nhiễm khuẩn vết mổ, cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện lây nhiễm từ bên xảy mổ Sawyer (1994)(6) phân biệt nhóm yếu tố nội ngoại sinh làm ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ: Nội sinh * Tuổi già trẻ nhỏ có vẻõ có nguy nhiễm khuẩn cao lứa tuổi khác Mead (1986) nhận thấy, trẻ < tuổi bò nhiễm khuẩn 2,7% ; >50 tuổi 2,8% tuổi khác có 0,7% Tuy nhiên, nghiên cứu khác chứng tỏ điều này, Gil Egea (1987) lại nhận thấy tuổi 65 có 2,7% * Bệnh khác kèm rõ ràng có ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn chung sau mổ,nhưng dùng cách Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học để đánh giá xác yếu tố chưa rõ ràng Trong thập niên 1970 người ta thường dùng số SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), sau lại dùng số ASA (American Society of Anesthesiologist) gần lại có số APACHE (Acute Phisiologic Assessment and Chronic Health Evaluation) - Ngoaïi sinh * Bệnh tiểu đường yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng, Cruse Foord (1973) nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng người tiểu đường không tiểu đường 10,7% 1,8%, thật yếu tố tính vào số ASA * Thủng găng: Garibaldi nhận thấy thủng găng mổ làm tăng nhiễm trùng, Cruse lại thấy số 141 /1209 ca bò rách găng ca bò nhiễm khuẩn, có lẽ rữa tay mức tiệt khuẩn đủ để tránh nhiễm khuẩn thủng găng bất ngờ Trong nghiên cứu ca bò rách găng mổ * Béo phì yếu tố nguy cơ, Cruse Foord ghi nhận người béo phì có tỷ lệ nhiễm khuẩn 13,5% Erenkranz (1981) nhận thấy khác biệt nhiễm khuẩn người béo phì không béo phì * Suy dinh dưỡng: Cruse Foord nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng người suy dinh dưỡng 17% so với người không suy dinh dưỡng 4,5%, Shulka (1985) cho tỷ lệ tương ứng 17% so với 8,3% Gorse (1989) ghi nhận có liên quan có ý nghóa nhiễm khuẩn với tình trạng suy dinh dưỡng (thể Albumin / máu, số lượng lymphô bào, bệnh sử sụt cân vào thời điểm chẫn đoán) * Có ổ nhiễm khuẩn nơi khác: từ 1976 Edwards nhận thấy có liên quan nhiễm khuẩn phẫu thuật diện ổ nhiễm khuẩn nơi khác thể, Garibaldi (1991) ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn người có ổ nhiễm khuẩn nơi khác 16% so với 6,1% Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chứng tỏ điều trò tốt ổ nhiễm khuẩn xa tỷ lệ nhiễm khuẩn phẫu thuật giảm hẵn, dứt khoát loại bỏ bệnh nhân nghi ngờ có ổ nhiễm khuẩn cáp tính * Một số yếu tố khác gây ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn như: thời gian nằm viện kéo dài trước mổ, hút thuốc lá, có bệnh ác tính khác chưa thống ý kiến có làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn mổ hay không * Thời gian mổ: Cruse Foord nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuần tăng sau ca mổ dài, gấp đôi sau giờ, cụ thể bò nhiễm khuẩn 4% Garibaldi Haley nhận thấy mổ lâu > làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn có ý nghóa so với mổ ngắn < * Mổ cấp cứu: Gil Egea (1987) nhận thấy có gia tăng nhiễm khuẩn mổ cấp cứu (5,1%) so với mổ chương trình (2,9%) Để tránh sai lệch kết nghiên cứu, từ đầu loại trường hợp mổ cấp cứu khỏi nghiên cứu * Sự lây nhiễm mổ(6): xác đònh cách cấy vi khuẩn từ vết mổ (trong mổ) Garibaldi (1991) nhận thấy vi khuẩn mọc >30 đơn vò khúm (CFU: colony-forming units) dự đoán trước nhiễm khuẩn sau mổ loại mổ (sạch, nhiễm hay nhiễm) Claesson Holmlund (1988) tiền cứu gồm 190 ca mổ hậu môn trực tràng (sạch nhiễm), nhận thấy cấy dòch ổ bụng mà mọc >5 CFU/ml có giá trò dự đoán nhiễm khuẩn Chúng nhận thấy mẫu cấy dương tính mổ có giá trò tiên lượng nhiễm khuẩn vết mổ 1/2 bò nhiễm khuẩn, nhiên không xác đònh số CFU trường hợp * Làm lông trước mổ(6): Seropian Reynolds (1971) ghi nhận nhiễm trùng 5,6% cạo lông, 0,6 % làm rụng lông 0,6% không cạo Alexander (1983) nhận thấy nhiễm trùng 8,8% cạo lông chiều trước mổ, 10% cắt lông chiều trước mổ, 7,5% cạo lông sáng ngày mổ 3,2% cắt lông sáng ngày mổ * Lây nhiễm qua không khí phòng mổ(6) Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 497 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 chưa coi có vai trò quan trọng nhiễm khuẩn phẫu thuật (Ayliffe-1991), Whyte (1991) cho 98% vi khuẩn tìm thấy vết mổ nghó từ không khí, việc sử dụng đèn cực tím để sát trùng phòng mổ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ 2/ 3/ KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn trường hợp mổ Bệnh viện Bình Dân có tỷ lệ 1% nguyên nhân lây khuẩn phẫu thuật, cần tập trung vào giải vấn đề vô trùng phòng mổ dùng kháng sinh phòng ngừa 498 4/ 5/ 6/ Nguyễn Hữu Thành, “Kháng sinh dự phòng trường hợp mổ sạch” -Ngoại khoa, số 5/1993, tr 29 Trần Thiện Hòa, “ Kháng sinh phòng ngừa mổ viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng “, Luận án Thạc só Y khoa, 1998 Văn Tần, Lê quang Nghóa, “Không dùng kháng sinh không thay băng mổ nhiễm Bệnh viên Bình Dân”- Tập san Khoa học Bệnh viện Bình Dân, số 4/1983, tr 156-159 Richard D.Goddenough, Joseph A Molnar, John F Brucke, “Surgical infections Hardy” p 123, 1987 Richard J Howard, “Surgical infections Principles of Surgery”, p 145, 1994 Sawyer RG., Timothy L Pruett, “Wound infections”, Surg Cli North America, Vol 74, n 3, June 1994 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... - bìu đùi bên với bên mổ * Không có triệu chứng lâm sàng ổ nhiễm khuẩn cấp tính thể * Không dùng kháng sinh vòng ngày trước mổ * Cuộc mổ không kéo dài 60 phút Chuẫn bò bệnh nhân trước mổ Sau... trùng phòng mổ dùng kháng sinh phòng ngừa 498 4/ 5/ 6/ Nguyễn Hữu Thành, Kháng sinh dự phòng trường hợp mổ sạch” -Ngoại khoa, số 5/1993, tr 29 Trần Thiện Hòa, “ Kháng sinh phòng ngừa mổ viêm ruột... số nghiên cứu cho thấy dùng kháng sinh phòng ngừa làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mổ từ 1-5% 1% (1,2) Vì vậy, vấn đề dùng kháng sinh phòng ngừa mổ bàn cải Chúng nghó rằng, mổ sạch, nguy lây nhiễm