Khám lâm sàng thoát vị bẹn đùi

Thoát vị bẹn gián tiếp nhô ra phía ngoài thành bụng hướng phía trong lổ bẹn trong và động mạch thượng vị dưới.. Thoát vị vùng bẹn – đùi thực chất là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó tùy the

KHÁM LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN -ĐÙI

THS.BS NGUYỄN VĂN KHOA

BỘ MÔN NGOẠI KHOA ĐẠI HỌC Y PHẠM NGỌC THẠCH

Mục tiêu

1 Trình bày, định nghĩa thoát vị, bẹn, đùi, nghẹt, Richter’

2 Nắm giải phẫu học vùng bẹn

3 Thực hành kỹ năng hỏi bệnh sử bệnh nhân có khối phồng vùng bẹn

4 Thực hành thăm khám phân biện thoát vị bẹn trực tiếp gián tiếp.

1 ĐỊNH NGHĨA

Thoát vị (Hernia): gốc từ la tinh rupture, sự trồi ra bất thường của cơ quan hay mô qua khiếm khuyết của thành bụng được bao bọc mô xung quanh Mặc dù thoát vị có thể xảy ra bất kỳ vị trí nào của cơ thể, những khiếm khuyết thường liên quan đến thành bụng, đặc biệt ở vùng bẹn thoát

vị thành bụng xảy bất kỳ vị trí nào nếp của cơ không được cân mạc bao phủ, vị trí thường gặp bao gồm: bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa, phần thấp đường cạnh sống, vết mổ củ Khái niệm cổ hoặc lổ thoát vị là vị trí trong cùng của lớp cân mạc, trong khi đó túi thoát vị bao quanh phúc mạc và nhô ra từ cổ túi Không có mối liến quan vùng thoát vị và kích thước lổ thoát vị

Một thoát vị giảm bớt khi thành phần trong túi có thể được thay thế lớp cơ bao quanh, thoát vị bị kẹt hay nghẹt khi tạng thoát vị không xuống được Thoát vị nghẹt khi máu nuôi cung cấp cho tạng thoát vị bị suy yếu, đây là biến chứng nguy hiểm có thể gặp ở bào thai Thoát vị nghẹt xảy

ra khi thoát vị lớn trong khi đó lổ túi thoát vị nhỏ Trong tình huống này, cổ túi thoát vị nhỏ tắc nghẽn máu động mạch, cản trở hồi lưu tĩnh mạch hoặc cả hai

Thoát vị kẹt khi tạng trong túi thoát vị dính vào phúc mạc lót mặt trong bao túi, diễn tiến thành tắc ruột hay thoát vị nghẹt

Một loại thoát vị nghẹt hiếm gặp thoát vị Richter’s, thành ruột bờ tự do dính vào túi thoát vị, mặc

dù là thoát vị ghẹt nhưng không có tắc ruột

Thoát vị bẹn được phân chia thành trực tiếp và gián tiếp Thoát vị bẹn gián tiếp đi trong ống bẹn,

từ bên chếch xuống dưới vào trong và cuối cùng xuống bìu Thoát vị bẹn gián tiếp nhô ra phía ngoài thành bụng hướng phía trong lổ bẹn trong và động mạch thượng vị dưới Thoát vị bẹn trực tiếp nhô từ trong ra ngoài qua cấu trúc sàn bẹn Thoát vị bẹn gián tiếp lớn, đôi khi khó phân biệt thoát vị bẹn là trực tiếp hay gián tiếp Phân biệt này cũng ít quang trọng vì phẫu thuật điều trị các loại thoát vị này tương tự nhau (Pantaloon type) Khi thoát vị có thành phần trực tiếp và gián tiếp

Thực tế, khám lâm sàng vùng bẹn-đùi, gặp không ít khó khăn, gây trở ngại cho bệnh nhân Bệnh nhân cần được giải thích rõ ràng từng bước khám, lợi ích đạt được sau khi thăm khám Tư thế khám tốt cho bệnh nhân nên đứng hoặc nằm ngữa Để tìm túi thoát vị, dãn tĩnh mạch thừng tinh bệnh nhân nên đứng, bác sĩ ngồi thoải mái trên ghế Áo bệnh nhân được kéo lên đến ngang rốn

để bộc lộ vùng bẹn và cơ quan sinh dục Thầy thuốc mang găng tay không cần vô trùng

2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN

Vùng bẹn là khu vực thuộc về thành bụng trước dưới, là ranh giới giữa bụng và đùi Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược, được giới hạn bởi: phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, và phía dưới là ngành trên xương mu Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm hai phần: phần trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua Thoát vị vùng bẹn – đùi thực chất là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó tùy theo túi thoát vị có thể chui ra bên trên hoặc dưới dây chằng bẹn mà ta gọi là thoát vị bẹn hay thoát vị đùi

Hình 1: Thoát vị bẹn – đùi (Nguồn: www.vesalius.com)

2.1.Ống bẹn

Ống bẹn là một khe nằm xen giữa các lớp cân cơ thành bụng vùng bẹn, đi chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống hình trụ với hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông, còn thân ống được bao quanh bởi 4 thành:

 Thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài

thượng vị dưới chia thành sau ống bẹn thành hai phần là hố bẹn ngoài và hố bẹn trong

 Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và cơ ngang bụng, bờ dưới hai cơ này có thể dính nhau ở gần đường giữa gọi là gân kết hợp

 Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu

Thoát vị bẹn gián tiếp

Thoát vị đùi Thoát vị bẹn

trực tiếp

Hình 2: Ống bẹn và thừng tinh

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 1999, Frank H Netter)

Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1,5-2cm, là một chỗ lõm của mạc ngang Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn

Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa 2 cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo ngoài, nằm ngay dưới da sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh Qua ngón tay đội da bìu lên, ta có thể tìm được lỗ này ngay dưới da

Lớp mỡ tiền phúc mạc

Cơ bìu và mạc trên thừng tinh Mạc tinh ngoài

bọc thừng tinh

Củ mu

Dây chằng bẹn

Các mạch máu đùi Thừng tinh

Mạc tinh trong trên thừng tinh Thần kinh chậu bẹn

Gai chậu trước trên

Các lỗ

bẹn nông

Cơ thẳng bụng Bàng quang

Các mạch máu thượng vị dưới Ống dẫn tinh được phủ bởi phúc mạc Các mạch máu chậu ngoài được phủ bởi phúc mạc

Các mạch máu cơ bìu

Ống dẫn tinh Các mạch máu tinh hoàn và nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi

Phúc mạc

Mạc ngang

Cơ ngang bụng

Cơ chéo bụng trong

Cơ chéo bụng ngoài

Dây chằng Henle

Hình 3: Lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu (Nguồn: www.vesalius.com )

Thừng tinh là thành phần trong ống bẹn, có chứa: ống dẫn tinh, động mạch tinh hoàn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo và dây chằng phúc tinh mạc Dây chằng phúc tinh mạc là di tích của ống phúc tinh mạc trong thời kỳ phôi thai Nếu ống này không teo đi mà vẫn tồn tại, có thể trở thành đường đi và là túi thoát vị của thoát vị bẹn gián tiếp Ở nữ, có dây chằng tròn đi xuống trong ống bẹn rồi hòa lẫn vào mô liên kết cận xương mu Thoát vị bẹn ở nữ là do tồn tại của ống Nuck vốn

đi theo dây chằng tròn

Hình 4: Sự di chuyển của tinh hoàn từ tuần lễ phôi thai thứ 7 đến khi sinh

Phúc mạc bị kéo theo

Mạc ngang

Tinh hoàn

Cơ ngang bụng

Cơ chéo bụng trong

Cơ chéo bụng ngoài

Ồng phúc tinh mạc

D/c bẹn

Lỗ bẹn sâu

D/c khuyết

Lỗ bẹn nông

(Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 3 rd Edition, Elsevier Inc., 2014, Drake, Vogl & Mitchell)

2.2.Tam giác bẹn Hesselbach

Tam giác bẹn Hesselbach được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng bẹn, thuộc về hố bẹn trong Vì hầu như chỉ có mạc ngang nên đây là nơi yếu nhất của thành bẹn, thường là nơi xuất phát của thoát vị bẹn trực tiếp

Hình 5: Thoát vị bẹn gián tiếp (A) và thoát vị bẹn trực tiếp (B)

(Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 3 rd Edition, Elsevier Inc., 2014, Drake, Vogl & Mitchell)

2.3.Ống đùi

Ống đùi là một khoang được giới hạn bởi phía trên là vòng đùi và ở dưới là mạc sàng có lỗ tĩnh mạch hiển lớn Vòng đùi được giới hạn ở phía trước là dây chằng bẹn, ở trong là dây chằng khuyết, bên ngoài là tĩnh mạch đùi và ở sau là dây chằng Cooper cùng mào lược xương mu Túi thoát vị đùi đi ra ngoài giữa dải chậu mu ở trước và dây chằng Cooper ở sau, đi dưới dây chằng bẹn xuống đùi và đi ra mạc đùi

Hình 6: Ống đùi (A) và thoát vị đùi (B) (Nguồn: www.vesalius.com )

Bó mạch thượng vị dưới

B A

Túi phúc mạc Gân kết hợp Gân kết hợp

Túi phúc mạc

Phúc mạc thành

Lỗ bẹn nông

Lỗ bẹn nông

Bó mạch thượng vị dưới

B A

Ở nam giới, trong quá trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu đã làm rộng lỗ cơ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Trong khi đó ở nữ giới, tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giới khiến lỗ đùi rộng ra và đây

có lẽ là lý do khiến thoát vị đùi thường thấy ở nữ hơn

2.4.Cơ chế chống thoát vị tự nhiên

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để chống thoát vị

2.4.1.Tác dụng cơ vòng ở lỗ bẹn sâu

Ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và vòng mạc ngang (dây chằng Hesselbach), sự dính nhau này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong khi co sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, như vậy đã làm lỗ bẹn sâu hẹp lại, chống thoát vị gián tiếp

Khi cơ chế này hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện

2.4.2.Tác dụng màn trập của cung cân cơ ngang bụng

Ở trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên Khi cơ co thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp

Khi cơ chế này hỏng kèm với mạc ngang suy yếu (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn trực tiếp có thể xảy ra

3.KHÁM LÂM SÀNG VÙNG BẸN-ĐÙI

3.1.Hỏi bệnh

Bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị bẹn rất đa dạng, phát hiện tình cờ hay trong tình trạng cấp cứu Bệnh nhân thoát vị bẹn có cảm giác đau vùng bẹn Triệu chứng thay đổi thói quen đi cầu hay đi tiểu ít gặp hơn Túi thoát vị chèn ép vào thần kinh lân cận, có cảm giác đau khu trú, đau chói, hay đau qui chiếu Cảm giác căng, nặng vùng bẹn thường gặp, đặc biệt sau ngày làm việc gắng

sức Cảm giác đau chói thần kinh bị chèn ép không liên quan hoạt đông gắng sức của bệnh nhân Đau qui chiếu, đau lan xuống bìu, tinh hoàn, mặt trong đùi Hỏi triệu chứng ngoài vùng bẹn, thay đổi thói quen đi tiêu hay tiểu chứng tỏ có thoát vị trượt, thành phần của túi thoát vị có ruột hay bàng quang Điều quan trọng phải khai thác cho được, thời gian khởi phát và kéo dài của triệu chứng Túi thoát vị gia tăng kích thước theo thời gian

Khi bệnh nhân có khối thoát vị vùng bẹn đùi, khối phồng to lên khi gắng sức Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau hay khó chịu vùng bẹn đùi Nên hỏi các yếu tố làm giảm kích thước khối thoát vị, như bệnh bệnh nhân phải dùng tay đẩy khối thoát vị chạy vào bụng hay nằm nghỉ ngơi Thông thường thoát vị bẹn đùi bệnh nhân không có đau nhiều trừ khi có thoát vị kẹt hay nghẹt

Khai thác yếu tố thuận lợi của thoát vị bẹn là sự tăng áp lực ổ bụng liên tục hay không liên tục như: ho kéo dài, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, táo bón hay u đại tràng, có thai, cổ trướng, khiêng vác nặng…

3.2.Khám lâm sàng

Khám lâm sàng rất cần thiết giúp chẩn đoán thoát vị bẹn Thoát vị bẹn không có triệu chứng, khám lâm sàng phát hiện tình cờ hay ở bệnh nhân có khối phồng bất thường vùng bẹn trước đó Đầu tiên quan sát khối phồng, mục đích xác định khối phồng bất thường nằm dọc theo vùng bẹn hay trong bìu Nếu nhìn không xác định được thì phải sờ nắn xác định có thoát vị Sờ nắn thực hiện bằng các đầu ngón tay từ bìu hướng lên lổ bẹn nông, đi theo cấu trúc của ống bẹn Yêu cầu bệnh nhân ho hay rặn (nghiệm pháp Valsalva) làm trồi lên thành phần thoát vị Nghiệm pháp này giúp phát hiện khối phồng bất thường, giúp thầy thuốc xác định túi thoát vị có giảm kích thước không Khám bên đối diện giúp so sánh sự hiện diên và mức độ thoát vị giữa 2 bên Đặc biệt khi túi thoát vị nhỏ, giúp chẩn đoán phân biệt u vùng bẹn khác

3.3.Nghiệm pháp giúp phân biệt là thoát vị trực tiếp hay gián tiếp

Nghiệm pháp chạm ngón

Khám vùng bẹn, sử dụng tay trỏ phải khám vùng ben phải, tay trái khám bẹn trái của bệnh nhân Bắt đầu tại điểm thấp đảm bảo ngón tay di chuyển trong ống bẹn tiếp cận được lổ bẹn sâu Đi dọc theo thừng tinh mặt lòng của ngón trỏ hướng về phía dây chằng bẹn, tìm lổ bẹn sâu Đi hướng về phía mặt bên của củ mu Nếu ống bẹn đủ rộng, có thể đưa vào cả ngón trỏ Sờ nắn nhẹ

nhàng thành bên của ống bẹn có thể cảm giác hướng đi của cơ chéo bụng khi ngón tay trỏ đi từ

lổ bẹn ngoài, dọc theo ống bẹn yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy, ho hoặc rặn Ghi nhận sờ được cấu trúc khối thoát vị Tạng thoát vị chạm vào đầu ngón là thoát vị bẹn gián tiếp, chạm vào mặt lưng ngón là thoát vị bẹn trực tiếp Đánh giá cấu trúc sàn bẹn

Nghiệp pháp chặn lổ bẹn sâu: lổ bẹn sâu là chổ lõm của mạc ngang, cách điểm giữa của dây

chằng bẹn 1,5-2 cm, dùng tay chặn lổ bẹn sâu, yêu cầu bệnh nhân ho hay rặn, nếu khối thoát vị không xuất hiện là thoát vị bẹn gián tiếp, ngược lại là thoát vị bẹn trực tiếp

Nghiệm pháp Zieman’s

Bệnh nhân đứng, thầy thuốc đứng phía bện phải bệnh nhân, đặt lòng bàn tay lên phần thấp bụng bệnh nhân, đặc vị trí các ngón dọc theo dây chằng bẹn, đầu ngón giữa ở lổ bẹn nông, ngón trỏ trên lổ bẹn sâu, ngón nhẫn đặt trên ống đùi

Khám lâm sàng được sánh với kết quả phẫu thuật, tỉ lệ chẩn đoán chính xác loại thoát vị khoảng 50%

Khám thoát vị đùi đặt ngón tay vùng ống đùi ở phía trước yêu cầu bệnh nhân rặn hoặc ho Ghi nhận bất kỳ khối phồng hoăc sưng nề

Đánh giá thoát vị bìu

Nếu thấy bìu to nghi ngờ thoát vị, yêu cầu bệnh nhân nằm xuống Nếu khối ở bìu tự tụt về phía bụng thì là túi thoát vị Còn không:

Sờ khối ở tinh hoàn

Nghe tìm nhu động ruột trong khối

Nếu nghi ngờ là túi thoát vị, ép nhẹ đẩy khối thoát vị về phía bụng Khi bệnh nhân than đau, nôn buồn nôn không được cố gắng làm thủ thủ thuật này

Giải phẫu đại thể vùng bẹn đùi khó đánh giá ở bệnh nhân mập, khám lâm sàng chẩn đoán thoát

vị bẹn là một thử thách Ở những người này khi có thoát vị đùi cũng dễ nhần lẫn với thoát vị bẹn

Ở bệnh nhân gầy có bướu mở vùng bẹn dễ nhầm với thoát vị đùi (giả thoát vị đùi)

4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các bệnh lý khác của ống bẹn: u nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc (khối phồng cố định, không

ấn xẹp được, soi đèn hoặc siêu âm thấy chứa dịch)

Các bệnh lý của tinh hoàn: u, viêm, xoắn tinh hoàn, tinh hoàn ẩn, tinh hoàn lạc chỗ, …

Giãn tĩnh mạch thừng tinh, giãn tĩnh mạch hiển trong, phình/giả phình động mạch đùi

Hạch bẹn, u mỡ, u bã hoặc áp-xe vùng bẹn – đùi, …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Vương Thừa Đức (2007) “Điều trị thoát vị vùng bẹn – đùi” Điều trị học ngoại khoa tiêu

hóa, Nhà xuất bản Y học, TP.HCM, tr 221-233.

2 Bergman S, Feldman LS (2009) “Inguinal hernia repair” ACS Surgery: Principles and

Practice, BC Decker Inc, pp 1187-1207.

3 Malangoni MA, Rosen MJ (2012) “Hernias” Sabiston Textbook of Surgery, 19th Edition,

Elsevier Saunders, pp 1114-1138

4 Wagner JP, Brunicardi FC, Amid PK, Chen DC (2015) “Inguinal hernias” Schwartz’s

Principles of Surgery, 10th Edition, McGraw-Hill Education, pp 1495-1517.