Khám lâm sàng thoát vị bẹn đùi

KHÁM LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN -ĐÙI THS.BS NGUYỄN VĂN KHOA BỘ MÔN NGOẠI KHOA ĐẠI HỌC Y PHẠM NGỌC THẠCH Mục tiêu Trình bày, định nghĩa vị, bẹn, đùi, nghẹt, Richter’ Nắm giải phẫu học vùng bẹn Thực hành kỹ hỏi bệnh sử bệnh nhân có khối phồng vùng bẹn Thực hành thăm khám phân biện thoát vị bẹn trực tiếp gián tiếp ĐỊNH NGHĨA Thoát vị (Hernia): gốc từ la tinh rupture, trồi bất thường quan hay mô qua khiếm khuyết thành bụng bao bọc mơ xung quanh Mặc dù vị xảy vị trí thể, khiếm khuyết thường liên quan đến thành bụng, đặc biệt vùng bẹn thoát vị thành bụng xảy vị trí nếp khơng cân mạc bao phủ, vị trí thường gặp bao gồm: bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa, phần thấp đường cạnh sống, vết mổ củ Khái niệm cổ lổ thoát vị vị trí lớp cân mạc, túi vị bao quanh phúc mạc nhơ từ cổ túi Khơng có mối liến quan vùng vị kích thước lổ vị Một vị giảm bớt thành phần túi thay lớp bao quanh, thoát vị bị kẹt hay nghẹt tạng vị khơng xuống Thốt vị nghẹt máu ni cung cấp cho tạng thoát vị bị suy yếu, biến chứng nguy hiểm gặp bào thai Thốt vị nghẹt xảy vị lớn lổ túi vị nhỏ Trong tình này, cổ túi thoát vị nhỏ tắc nghẽn máu động mạch, cản trở hồi lưu tĩnh mạch hai Thoát vị kẹt tạng túi vị dính vào phúc mạc lót mặt bao túi, diễn tiến thành tắc ruột hay thoát vị nghẹt Một loại thoát vị nghẹt gặp vị Richter’s, thành ruột bờ tự dính vào túi thoát vị, thoát vị ghẹt khơng có tắc ruột Thốt vị bẹn phân chia thành trực tiếp gián tiếp Thoát vị bẹn gián tiếp ống bẹn, từ bên chếch xuống vào cuối xuống bìu Thốt vị bẹn gián tiếp nhơ phía ngồi thành bụng hướng phía lổ bẹn động mạch thượng vị Thốt vị bẹn trực tiếp nhơ từ ngồi qua cấu trúc sàn bẹn Thốt vị bẹn gián tiếp lớn, đơi khó phân biệt vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp Phân biệt quang trọng phẫu thuật điều trị loại thoát vị tương tự (Pantaloon type) Khi thoát vị có thành phần trực tiếp gián tiếp Thực tế, khám lâm sàng vùng bẹn-đùi, gặp khơng khó khăn, gây trở ngại cho bệnh nhân Bệnh nhân cần giải thích rõ ràng bước khám, lợi ích đạt sau thăm khám Tư khám tốt cho bệnh nhân nên đứng nằm ngữa Để tìm túi thoát vị, dãn tĩnh mạch thừng tinh bệnh nhân nên đứng, bác sĩ ngồi thoải mái ghế Áo bệnh nhân kéo lên đến ngang rốn để bộc lộ vùng bẹn quan sinh dục Thầy thuốc mang găng tay không cần vô trùng SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn khu vực thuộc thành bụng trước dưới, ranh giới bụng đùi Ống bẹn ống đùi thành phần lỗ lược, giới hạn bởi: phía chéo ngang bụng, phía ngồi thắt lưng chậu, phía thẳng bụng, phía ngành xương mu Vùng dây chằng bẹn chia làm hai phần: phần vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua Thoát vị vùng bẹn – đùi thực chất vị lỗ lược, tùy theo túi vị chui bên dây chằng bẹn mà ta gọi thoát vị bẹn hay thoát vị đùi Thoát vị bẹn gián tiếp Thoát vị bẹn trực tiếp Thoát vị đùi Hình 1: Thốt vị bẹn – đùi (Nguồn: www.vesalius.com) 2.1.Ống bẹn Ống bẹn khe nằm xen lớp cân thành bụng vùng bẹn, chếch theo hướng từ sau trước, từ xuống từ ngồi vào Có thể tưởng tượng ống bẹn ống hình trụ với hai đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nơng, thân ống bao quanh thành:  Thành trước phần cân chéo bụng  Thành sau có mạc ngang thớ cân ngang bụng (phía trong) Động mạch thượng vị chia thành sau ống bẹn thành hai phần hố bẹn ngồi hố bẹn  Thành có bờ chéo ngang bụng, bờ hai dính gần đường gọi gân kết hợp  Thành có dây chằng bẹn dải chậu mu Cơ chéo bụng Cơ chéo bụng Các mạch máu tinh hoàn nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi Ống dẫn tinh Cơ ngang bụng Các mạch máu bìu Các mạch máu chậu ngồi phủ phúc mạc Ống dẫn tinh phủ phúc mạc Mạc ngang Lớp mỡ tiền phúc mạc Phúc mạc Các mạch máu thượng vị Bàng quang Cơ thẳng bụng Các lỗ bẹn nông Gai chậu trước Mạc tinh thừng tinh Thần kinh chậu bẹn Thừng tinh Các mạch máu đùi Củ mu Mạc tinh bọc thừng tinh Cơ bìu mạc thừng tinh Dây chằng bẹn Hình 2: Ống bẹn thừng tinh (Nguồn: Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 1999, Frank H Netter) Lỗ bẹn sâu nằm điểm dây chằng bẹn khoảng 1,5-2cm, chỗ lõm mạc ngang Tại lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Lỗ bẹn nông lỗ nằm cột trụ cột trụ cân chéo ngoài, nằm da sát phía gai mu, chỗ thừng tinh Qua ngón tay đội da bìu lên, ta tìm lỗ da Dây chằng Henle Hình 3: Lỗ bẹnLỗnơng lỗ bẹn sâu (Nguồn: www.vesalius.com) bẹn nông Lỗ bẹn sâu D/c bẹn D/c khuyết Mạc ngang Tinh hoàn Phúc mạc bị kéo theo Cơ ngang bụng Ồng phúc tinh mạc Cơ chéo bụng Cơ chéo bụng Thừng tinh thành phần ống bẹn, có chứa: ống dẫn tinh, động mạch tinh hoàn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo dây chằng phúc tinh mạc Dây chằng phúc tinh mạc di tích ống phúc tinh mạc thời kỳ phôi thai Nếu ống khơng teo mà tồn tại, trở thành đường túi thoát vị thoát vị bẹn gián tiếp Ở nữ, có dây chằng tròn xuống ống bẹn hòa lẫn vào mơ liên kết cận xương mu Thoát vị bẹn nữ tồn ống Nuck vốn theo dây chằng tròn Hình 4: Sự di chuyển tinh hồn từ tuần lễ phơi thai thứ đến sinh (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 3rd Edition, Elsevier Inc., 2014, Drake, Vogl & Mitchell) 2.2.Tam giác bẹn Hesselbach Tam giác bẹn Hesselbach giới hạn động mạch thượng vị dưới, bờ bao thẳng bụng dây chằng bẹn, thuộc hố bẹn Vì có mạc ngang nên nơi yếu thành bẹn, thường làvịnơi xuất phát thoát vị bẹn trực tiếp Bó mạch thượng Lỗ bẹn sâu Phúc mạc thành Gân kết hợp Bó mạch thượng vị Lỗ bẹn sâu Phúc mạc thành Gân kết hợp Lỗ bẹn nông Túi phúc mạc Lỗ bẹn nông Túi phúc mạc Tinh hồn A B Tinh hồn Hình 5: Thoát vị bẹn gián tiếp (A) thoát vị bẹn trực tiếp (B) (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 3rd Edition, Elsevier Inc., 2014, Drake, Vogl & Mitchell) 2.3.Ống đùi Ống đùi khoang giới hạn phía vòng đùi mạc sàng có lỗ tĩnh mạch hiển lớn Vòng đùi giới hạn phía trước dây chằng bẹn, dây chằng khuyết, bên tĩnh mạch đùi sau dây chằng Cooper mào lược xương mu Túi vị đùi ngồi dải chậu mu trước dây chằng Cooper sau, dây chằng bẹn xuống đùi mạc đùi A B Hình 6: Ống đùi (A) thoát vị đùi (B) (Nguồn: www.vesalius.com) Ở nam giới, q trình di chuyển tinh hồn từ bụng xuống bìu làm rộng lỗ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị thoát vị bẹn trực tiếp gián tiếp Trong nữ giới, tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam giới khiến lỗ đùi rộng có lẽ lý khiến vị đùi thường thấy nữ 2.4.Cơ chế chống thoát vị tự nhiên Theo Nyhus Condon, bình thường có hai chế bảo vệ thành bẹn để chống thoát vị 2.4.1.Tác dụng vòng lỗ bẹn sâu Ở lỗ bẹn sâu có dính ngang bụng vòng mạc ngang (dây chằng Hesselbach), dính làm cho bờ bờ lỗ bẹn sâu thêm Khi ngang bụng co kéo dây chằng Hesselbach lên ngoài, chéo bụng co kéo bờ bờ lỗ bẹn sâu xuống vào trong, làm lỗ bẹn sâu hẹp lại, chống thoát vị gián tiếp Khi chế hỏng kèm với tồn ống phúc tinh mạc (bẩm sinh) vị bẹn gián tiếp xuất 2.4.2.Tác dụng trập cung cân ngang bụng Ở trạng thái bình thường, cung tạo nên đường cong lên Khi co cung thẳng ngang bờ cung hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn dải chậu mu tạo nên chắn che đậy chỗ yếu tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp Khi chế hỏng kèm với mạc ngang suy yếu (mắc phải bẩm sinh) vị bẹn trực tiếp xảy 3.KHÁM LÂM SÀNG VÙNG BẸN-ĐÙI 3.1.Hỏi bệnh Bệnh cảnh lâm sàng thoát vị bẹn đa dạng, phát tình cờ hay tình trạng cấp cứu Bệnh nhân vị bẹn có cảm giác đau vùng bẹn Triệu chứng thay đổi thói quen cầu hay tiểu gặp Túi vị chèn ép vào thần kinh lân cận, có cảm giác đau khu trú, đau chói, hay đau qui chiếu Cảm giác căng, nặng vùng bẹn thường gặp, đặc biệt sau ngày làm việc gắng sức Cảm giác đau chói thần kinh bị chèn ép không liên quan hoạt đông gắng sức bệnh nhân Đau qui chiếu, đau lan xuống bìu, tinh hồn, mặt đùi Hỏi triệu chứng ngồi vùng bẹn, thay đổi thói quen tiêu hay tiểu chứng tỏ có vị trượt, thành phần túi vị có ruột hay bàng quang Điều quan trọng phải khai thác cho được, thời gian khởi phát kéo dài triệu chứng Túi thoát vị gia tăng kích thước theo thời gian Khi bệnh nhân có khối thoát vị vùng bẹn đùi, khối phồng to lên gắng sức Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau hay khó chịu vùng bẹn đùi Nên hỏi yếu tố làm giảm kích thước khối vị, bệnh bệnh nhân phải dùng tay đẩy khối thoát vị chạy vào bụng hay nằm nghỉ ngơi Thơng thường vị bẹn đùi bệnh nhân khơng có đau nhiều trừ có thoát vị kẹt hay nghẹt Khai thác yếu tố thuận lợi thoát vị bẹn tăng áp lực ổ bụng liên tục hay không liên tục như: ho kéo dài, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, táo bón hay u đại tràng, có thai, cổ trướng, khiêng vác nặng… 3.2.Khám lâm sàng Khám lâm sàng cần thiết giúp chẩn đốn vị bẹn Thốt vị bẹn khơng có triệu chứng, khám lâm sàng phát tình cờ hay bệnh nhân có khối phồng bất thường vùng bẹn trước Đầu tiên quan sát khối phồng, mục đích xác định khối phồng bất thường nằm dọc theo vùng bẹn hay bìu Nếu nhìn khơng xác định phải sờ nắn xác định có vị Sờ nắn thực đầu ngón tay từ bìu hướng lên lổ bẹn nơng, theo cấu trúc ống bẹn Yêu cầu bệnh nhân ho hay rặn (nghiệm pháp Valsalva) làm trồi lên thành phần thoát vị Nghiệm pháp giúp phát khối phồng bất thường, giúp thầy thuốc xác định túi vị có giảm kích thước khơng Khám bên đối diện giúp so sánh diên mức độ thoát vị bên Đặc biệt túi thoát vị nhỏ, giúp chẩn đoán phân biệt u vùng bẹn khác 3.3.Nghiệm pháp giúp phân biệt thoát vị trực tiếp hay gián tiếp Nghiệm pháp chạm ngón Khám vùng bẹn, sử dụng tay trỏ phải khám vùng ben phải, tay trái khám bẹn trái bệnh nhân Bắt đầu điểm thấp đảm bảo ngón tay di chuyển ống bẹn tiếp cận lổ bẹn sâu Đi dọc theo thừng tinh mặt lòng ngón trỏ hướng phía dây chằng bẹn, tìm lổ bẹn sâu Đi hướng phía mặt bên củ mu Nếu ống bẹn đủ rộng, đưa vào ngón trỏ Sờ nắn nhẹ nhàng thành bên ống bẹn cảm giác hướng chéo bụng ngón tay trỏ từ lổ bẹn ngoài, dọc theo ống bẹn yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy, ho rặn Ghi nhận sờ cấu trúc khối thoát vị Tạng thoát vị chạm vào đầu ngón vị bẹn gián tiếp, chạm vào mặt lưng ngón vị bẹn trực tiếp Đánh giá cấu trúc sàn bẹn Nghiệp pháp chặn lổ bẹn sâu: lổ bẹn sâu chổ lõm mạc ngang, cách điểm dây chằng bẹn 1,5-2 cm, dùng tay chặn lổ bẹn sâu, yêu cầu bệnh nhân ho hay rặn, khối vị khơng xuất thoát vị bẹn gián tiếp, ngược lại thoát vị bẹn trực tiếp Nghiệm pháp Zieman’s Bệnh nhân đứng, thầy thuốc đứng phía bện phải bệnh nhân, đặt lòng bàn tay lên phần thấp bụng bệnh nhân, đặc vị trí ngón dọc theo dây chằng bẹn, đầu ngón lổ bẹn nơng, ngón trỏ lổ bẹn sâu, ngón nhẫn đặt ống đùi Khám lâm sàng sánh với kết phẫu thuật, tỉ lệ chẩn đoán xác loại vị khoảng 50% Khám vị đùi đặt ngón tay vùng ống đùi phía trước yêu cầu bệnh nhân rặn ho Ghi nhận khối phồng hoăc sưng nề Đánh giá thoát vị bìu Nếu thấy bìu to nghi ngờ vị, u cầu bệnh nhân nằm xuống Nếu khối bìu tự tụt phía bụng túi vị Còn khơng: Sờ khối tinh hồn Nghe tìm nhu động ruột khối Nếu nghi ngờ túi thoát vị, ép nhẹ đẩy khối vị phía bụng Khi bệnh nhân than đau, nôn buồn nôn không cố gắng làm thủ thủ thuật Giải phẫu đại thể vùng bẹn đùi khó đánh giá bệnh nhân mập, khám lâm sàng chẩn đoán thoát vị bẹn thử thách Ở người có vị đùi dễ nhần lẫn với thoát vị bẹn Ở bệnh nhân gầy có bướu mở vùng bẹn dễ nhầm với thoát vị đùi (giả thoát vị đùi) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Các bệnh lý khác ống bẹn: u nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc (khối phồng cố định, không ấn xẹp được, soi đèn siêu âm thấy chứa dịch) Các bệnh lý tinh hoàn: u, viêm, xoắn tinh hoàn, tinh hoàn ẩn, tinh hoàn lạc chỗ, … Giãn tĩnh mạch thừng tinh, giãn tĩnh mạch hiển trong, phình/giả phình động mạch đùi Hạch bẹn, u mỡ, u bã áp-xe vùng bẹn – đùi, … TÀI LIỆU THAM KHẢO Vương Thừa Đức (2007) “Điều trị thoát vị vùng bẹn – đùi” Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất Y học, TP.HCM, tr 221-233 Bergman S, Feldman LS (2009) “Inguinal hernia repair” ACS Surgery: Principles and Practice, BC Decker Inc, pp 1187-1207 Malangoni MA, Rosen MJ (2012) “Hernias” Sabiston Textbook of Surgery, 19th Edition, Elsevier Saunders, pp 1114-1138 4 Wagner JP, Brunicardi FC, Amid PK, Chen DC (2015) “Inguinal hernias” Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition, McGraw-Hill Education, pp 1495-1517  ... chằng bẹn mà ta gọi thoát vị bẹn hay thoát vị đùi Thoát vị bẹn gián tiếp Thoát vị bẹn trực tiếp Thốt vị đùi Hình 1: Thốt vị bẹn – đùi (Nguồn: www.vesalius.com) 2.1.Ống bẹn Ống bẹn khe nằm xen lớp... chẩn đoán thoát vị bẹn thử thách Ở người có vị đùi dễ nhần lẫn với vị bẹn Ở bệnh nhân gầy có bướu mở vùng bẹn dễ nhầm với thoát vị đùi (giả vị đùi) CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Các bệnh lý khác ống bẹn: u...Một loại thoát vị nghẹt gặp thoát vị Richter’s, thành ruột bờ tự dính vào túi vị, vị ghẹt khơng có tắc ruột Thoát vị bẹn phân chia thành trực tiếp gián tiếp Thoát vị bẹn gián tiếp ống bẹn, từ