Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá và so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm TVCH được phát hiện ở thời kỳ sơ sinh và thời kỳ ngoài sơ sinh. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THỐT VỊ CƠ HỒNH BẨM SINH Ở TUỔI SƠ SINH VÀ NGỒI SƠ SINH Trần Thanh Tú* TĨM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 438 bệnh nhân (BN) (46 thoát vị hoành [TVCH] sơ sinh 192 TVCH sơ sinh) điều trị TVCH lần Bệnh viện Nhi TW từ 2001 đến 2012 Kết quả: tỷ lệ ngạt sau đẻ TVCH sơ sinh (93%) cao TVCH sơ sinh (24%) Tổn thương X quang TVCH sơ sinh mờ phổi bên thoát vị Tổn thương X quang TVCH sơ sinh làm mờ bên phổi viêm Chụp lưu thơng ruột có hình ảnh vị dày ruột 57,3% nhóm TVCH sơ sinh 26,6% TVCH sơ sinh Tăng áp lực động mạch phổi: 45% BN TVCH sơ sinh, 3% nhóm TVCH ngồi sơ sinh Suy hơ hấp, tăng áp lực động mach phổi dấu hiệu lâm sàng bật nhóm TVCH sơ sinh, TVCH ngồi sơ sinh thường gặp tình trạng nhiễm trùng phổi tái diễn * Từ khóa: Thốt vị c¬ hồnh sơ sinh; Thốt vị hồnh ngồi s¬ sinh; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Comparison of clinical and laboratory features of neonatal and post-neonatal congenital diaphragmatic hernia summary A retrospective study was carried out on 438 patients, included 246 neonates and 192 postneonates received treatment of congenital diaphragmatic hernia at National Hospital Pediatrics from 2001 to 2012 The rate of neonatal patients with congenital diaphragmatic hernia having postnatal respiratory failure was 93%, higher than postnatal patients with diaphragmatic hernia (24%) In neonatal patients with congenital diaphragmatic hernia, X-rays showed blurred lung on the hernia side In postnatal patients, X-rays showed blurred lungs on both two side The rate of small bowel follow-through for neonatal patients revealing hernia stomach and bowel loops was 57.3% and 26.6% in postnatal patients 45% of neonatal patients having congenital diaphragmatic hernia suffered from pulmonary arterial hypertension while the rate was 3% in postnatal patients Respiratory failure and in pulmonary arterial hypertension are clear -cut symptoms in neonatal patients Recurrent pulmonary infection most happe ns in postnatal congenital diaphragmatic hernia patients * Key words: Neonatal congenital diphatagmatic hernia; Post-congenital diphatagmatic hernia; Clinical and laboratory features * Bệnh viện Nhi TW Người phản hồi (Corresponding): Trần Thanh Tú (tufr2004@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 05/03/2014 Ngày báo đăng: 12/03/2014 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị hồnh bẩm sinh qua lỗ sau bên hay gọi vị qua lỗ Bochdaleck di chuyển tạng nằm ổ bụng dày, ruột non, đại tràng, gan, lách… lên lồng ngực Tỷ lệ gặp TVCH bẩm sinh qua lỗ sau bên 2,4 trường hợp/10.000 trẻ sơ sinh [1] Tỷ lệ TVCH bẩm sinh thai chết lưu nghiên cứu Nếu gộp TVCH thai chết lưu trẻ sinh tỷ lệ bị bệnh nữ cao nam [2] Khoảng 80% TVCH xảy bên trái 20% bên phải, TVCH hai bên gặp [3] TVCH bẩm sinh bệnh có từ sau sinh, nhiên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp TVCH bẩm sinh chẩn đốn điều trị giai đoạn ngồi sơ sinh Như vậy, trường hợp TVCH phát giai đoạn sơ sinh ngồi sơ sinh có điểm khác biệt? Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hai nhóm TVCH phát thời kỳ sơ sinh thời kỳ sơ sinh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án BN chẩn đoán TVCH bẩm sinh (xác định phẫu thuật phim chụp ngực lưu thông ruột cho BN không phẫu thuật) nhập viện điều trị Đối tượng loại trừ: TVCH chấn thương, TVCH bẩm sinh tái phát Nghiên cứu hồi cứu từ - 2001 đến 12 - 2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu SƠ SINH NGOÀI SƠ SINH TỔNG CỘNG Nam 136 (55,3) 121 (63,0) 257 Nữ 110 (44,7) 71 (37,0) 181 Tổng cộng 246 (100,0) 192 (100,0) BIẾN SỐ Giới tính 438 Kết nghiên cứu 438 hồ sơ cho thấy tỷ lệ TVCH sơ sinh 246/438 (57,6%) Nhóm trẻ 29 ngày đến < tuổi 142 (33,3%), nhóm trẻ - tuổi chiếm 5% Khơng có khác biệt tỷ lệ nam nữ nhóm sơ sinh ngồi sơ sinh Khơng có khác biệt nam nữ BN TVCH Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác tỷ lệ nam/nữ TVCH [2, 5] Tỷ lệ trẻ TVCH có cân nặng thấp < 2.500 g chiếm 15%, khơng có trẻ thấp < 1.800 g Kết nghiên cứu khác với nghiên cứu trước Nghiên cứu trước cho thấy trẻ TVCH thường kèm theo sinh thiếu tháng cân nặng thấp [1, 6] Có thể giải thích cải thiện tình trạng dinh dưỡng bà mẹ mang thai Bảng 2: Một số thông tin tiền sản khoa đối tượng nghiên cứu Tuổi thai Thiếu tháng (< 37 tuần) 36 (14,8) (13,3) Đủ tháng (≥ 37 tuần) 207 (85,2) 52 (86,7) Phƣơng pháp nghiên cứu 124 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Chẩn đốn TVCH trước sinh Có 29 (11,9) (1,7) Không 215 (88,1) 59 (98,3) < 2,5 kg 40 (16,5) (15,0) ≥ 2,5 kg 203 (83,5) 51 (85,0) Sinh thường 190 (78,2%) Sinh mổ 53 (21,8%) 58 (96,7%) Cân nặng sinh Cách thức sinh (3,3%) kế hoạch cấp cứu hồi sức phù hợp Đây yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Tại trung tâm tiên tiến giới, chăm sóc bệnh nhi bị TVCH bẩm sinh bắt đầu từ trước sinh Cố gắng giữ thai đến sát ngày sinh dự kiến, mẹ thai nhi phải chuyển đến trung tâm sơ sinh có đầy đủ trang thiết bị máy thở cao tần, khí NO lọc máu ngồi thể [11] Bảng 3: Suy hô hấp can thiệp điều trị Ngạt sau đẻ Có 176 (72,4%) Khơng 62 (27,6%) 55 (91,7%) (8,3%) Dị tật phối hợp Có Khơng/khơng rõ Tổng cộng 29 (11,8) 17 (8,9) 217 (88,2) 175 (91,1) 243 (100,0) 60 (100,0) Can thiệp tuyến trước Đặt nội khí quản 127 (51,6) Thở oxy 102 (41,5) 44 (22,9) 17 (6,9) 145 (75,5) 25 (10,2) 139 (72,4) Thở oxy 45 (18,3) 44 (22,9) Thở máy CMV 144 (58,5) (4,2) Thở máy HFO 32 (13,0) (0,5) Khối thoát vị có màng bọc 64 (26%) 124 (65%) Khối vị khơng có màng bọc 182 (74%) 68 (35%) Tổng cộng 246 (100,0) 192(100,0) Không can thiệp hô hấp Hô hấp vào viện Tự thở Tiền sử sản khoa ghi nhận 303 trường hợp, khơng có khác biệt tỷ lệ sinh non, cân nặng < 2.500 g nhóm TVCH sơ sinh nhóm TVCH ngồi sơ sinh Tỷ lệ sinh mổ nhóm TVCH sơ sinh 21,8% ngạt sau đẻ nhóm TVCH sơ sinh 72,4%, cao nhóm TVCH ngồi sơ sinh Khơng có khác biệt tỷ lệ dị tật bẩm sinh khác phối hợp hai nhóm Mặc dù TVCH bẩm sinh, nhiên có khoảng 50% phát hịện điều trị giai đoạn sơ sinh Như vậy, khả chẩn đoán sớm TVCH, chẩn đoán trước sinh nước ta nhiều hạn chế Tỷ lệ chẩn đốn TVCH trước sinh thấp chiếm khoảng 11% Đây tỷ lệ thấp so với trung tâm chẩn đoán trước sinh tiên tiến giới [7, 8, 9, 10] Những trẻ TVCH sơ sinh có tỷ lệ chẩn đốn trước sinh cao nhóm trẻ TVCH ngồi sơ sinh Như vậy, đa số BN chẩn đoán sau sinh, khó lên (1,6) 93% trẻ TVCH phát thời kỳ sơ sinh có biểu suy hô hấp cần phải can thiệp ngay, nhóm trẻ TVCH phát điều trị giai đoạn ngồi sinh 24% có biểu suy hơ hấp nhẹ Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cho thấy, nhóm trẻ TVCH điều trị giai đoạn sơ sinh có tỷ lệ suy thở phải sử dụng máy thở 58,5%, nhóm trẻ TVCH ngồi sơ sinh 4,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê 51,6% BN TVCH sơ sinh phải đặt ống nội khí quản để hỗ trợ hô hấp tuyến trước, tỷ lệ trẻ bị TVCH sơ sinh 1,6% Khi nhập viện 71,5% nhóm TVCH sơ sinh 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 phải thở máy ngay, có 4,7% BN TCVH ngồi sơ sinh cần phải thở máy Bảng 4: Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ( n = 246) (n = 192) Chụp X quang phổi Mờ bên phổi 31 (12,6) 69 (36,0) Mờ toàn bên trái 137 (55,7) 15 (7,8) Mờ toàn bên phải 14 (5,7) 11 (5,7) Khác/khơng có thơng tin 64 (26,1) 97 (50,5) 141 (57,3) 51 (26,6) 32 (13,0) 31 (16,1) Thoátvị dày (3,7) 24 (12,5) Khác/khơng có thơng tin 64 (26,0) 86 (44,8) (2) (3) 59 (23,8) (2,1) 187 (76,2) 188 (97,9) Không tăng 136 (55,3) 188 (97,9) Tăng nhẹ 41 (16,7) (1,6) Chụp transit Thoát vị dày + ruột Thoát vị ruột (1) Dị tật tim bẩm sinh Có Khơng/khơng có thơng tin Tăng áp lực động mạch Tăng vừa 20 (8,1) Tăng nặng 49 (19,9) (0,5) Trên phim chụp X quang thông thường, 74% trẻ TVCH sơ sinh có biểu bất thường, cao nhóm trẻ ngồi sơ sinh (49%) Chụp lưu thơng ruột cho thấy: nhóm trẻ TVCH sơ sinh, 57,3% vị dày ruột, nhóm TVCH ngồi sơ sinh có 26,6% Siêu âm tim: 28,3% trẻ TVCH sơ sinh có kèm theo phối hợp dị tật tim mạch (xác định siêu âm tim), nhóm trẻ TVCH ngồi sơ sinh 2,1% 44,7% trẻ TVCH sơ sinh có tăng áp lực động mạch phổi, nhóm trẻ TVCH ngồi sơ sinh có 2,1% Mặc dù > 95% TVCH bên trái, nhiên có 57% BN có biểu tổn thương mờ phổi trái, 13% có tổn thương mờ hai phổi, giải thích ngồi tượng tổn thương chèn ép khối vị, có tổn thương hít, viêm phối hợp Trong đó, 49% trẻ TVCH ngồi sơ sinh có hình ảnh tổn thương X quang, 8% có tổn thương X quang mờ phổi trái, 36% tổn thương hai phổi, tổn thương viêm kèm theo thường gặp nhóm trẻ TVCH ngồi sơ sinh với triệu chứng viêm phổi tái diễn Khi chụp lưu thông ruột, 57,3% BN TVCH sơ sinh có hình ảnh vị dày ruột, có 26,6% BN TVCH ngồi sơ sinh có biểu thoát vị dày ruột Tỷ lệ thoát vị tạng: ruột dày cao nhóm trẻ phát TVCH ngồi sơ sinh Tỷ lệ vị dày ruột lúc cao nhóm tuổi sơ sinh, tình trạng suy hơ hấp trẻ sớm nặng sau sinh, phổi tim bị chèn ép nhiều Tăng áp lực động mạch phổi xuất 50% trẻ TVCH sơ sinh, 3% trẻ TVCH ngồi sơ sinh có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi Như vậy, tăng áp lực động mạch phổi nguyên nhân làm cho tình trạng bệnh nặng giai đoạn sơ sinh, gây suy hô hấp tuần hoàn khiến BN phải nhập viện sớm 65% TVCH ngồi sơ sinh có màng bọc, 26% TVCH sơ sinh có màng bọc Có thể màng bọc ngăn cản tạng bị chui lên lồng ngực hơn, nên phổi bị giảm sinh hơn, tim bị chèn ép hơn, BN khơng 126 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 có biểu lâm sàng sau sinh Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dị tật tim phối hợp nhóm TVCH sơ sinh cao nhóm TVCH sơ sinh (23,8% so với 2,1%) Như vậy, dị tật tim phối hợp làm biểu bệnh nặng xuất sớm KẾT LUẬN Thoát vị hồnh sơ sinh có biểu suy hơ hấp cao nặng so với TVCH sơ sinh Mức độ suy hô hấp thời gian suy hô hấp dấu hiệu nặng tiên lượng xấu TVCH ngồi sơ sinh thường vị có màng bọc, tỷ lệ dị tật tim phối hợp tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi so với nhóm tuổi sơ sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Liêm Chẩn đoán điều trị thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên Y học Thực hành Kỷ yếu Cơng trình Bảo vệ sức khỏe trẻ em 1995, tr.212-215 Dott MM, Wong LY, Rsmusen SA Population-bases study of congenital diaphragmatic hernia: risk factor and survival in Metropolitant Atlanta, 1968-1999 Birth Defect Res A Clin Mol teratol 2003, 67, pp.261-267 Butler N, Claireaux AE Congenital diaphragmatic hernia as a cause of perinatal mortality Lancet 1962, 31, pp.659-663 Neville H L, Jaksic T, Wilson J M et al Bilateral congenital diaphragmatic hernia J Pediatr Surg 2003, 38, pp.522-524 Edmonds L, Boniface C, Alcock G, et al Congenital diaphragmatic hernia in Northern Queensland J Paediatr Child Health 2013, 49 (6), pp.475-479 Wilson JM, Lund DP, Lillehei CW et al Congenital diaphragmatic hernia–a tale of two cities: the Boston experience J Pediatr Surg 1997, 32 (3), pp.401-405 Colvin J, Bower C, Dickinson JE et al Outcome of congenital diaphragmatic hernia: a population-based study in western Autralia, Paediatrs 2005, 116, pp.356-363 Yang EY, Allmendinger N, Johnson SM et al Neonatal thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia: selection criteria for successful outcome J Pediatr Surg 2005, 40, pp.1369-1375 Kim AC, Bryner BS, Akay B et al Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates: lessons learned J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009, 19 (4), pp.575-580 10 Gourlay DM, Cassidy LD, Sato TT et al Beyond feasibility: a comparison of newborns undergoing thoracoscopic and open repair of congenital diaphragmatic hernias J Pediatr Surg 2009, 44 (9), pp.1702-1707 127 ... giá so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hai nhóm TVCH phát thời kỳ sơ sinh thời kỳ sơ sinh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án BN chẩn đoán TVCH bẩm sinh. .. TVCH bẩm sinh bệnh có từ sau sinh, nhiên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp TVCH bẩm sinh chẩn đoán điều trị giai đoạn sơ sinh Như vậy, trường hợp TVCH phát giai đoạn sơ sinh ngồi sơ sinh có điểm. .. g nhóm TVCH sơ sinh nhóm TVCH ngồi sơ sinh Tỷ lệ sinh mổ nhóm TVCH sơ sinh 21,8% ngạt sau đẻ nhóm TVCH sơ sinh 72,4%, cao nhóm TVCH ngồi sơ sinh Khơng có khác biệt tỷ lệ dị tật bẩm sinh khác phối