Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm trình bày kỹ thuật mổ mở thông bàng quang tự chủ bằng ống da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch (đề xuất một kỹ thuật mổ mới). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
MỞ THÔNG BÀNG QUANG TỰ CHỦ BẰNG ỐNG DA - NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU CÓ CUỐNG MẠCH (ĐỀ XUẤT MỘT KỸ THUẬT MỔ MỚI) Trần Ngọc Bích* TĨM TẮT Mục tiêu: Đã có nhiều kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu bệnh lý bàng quang thần kinh Chúng đề xuất kỹ thuật mở thông bàng quang da qua ống tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật mổ Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh Phương pháp: Mơ tả tiền cứu Kỹ thuật mổ: Phẫu tích lấy vạt da –niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Khâu vạt thành ống đưa lên mặt trước bàng quang Nối đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu đầu đưa da Kết quả: Năm 2008, Bệnh viện Việt-Đức, mổ bệnh nhân bị bàng quang thần kinh theo kỹ thuật Kỹ thuật đơn giản, đạt yêu cầu điều trị cần có Kết luận: Kỹ thuật mở thơng bàng quang da qua ống tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch nên loại kỹ thuật lựa chọn điều trị bàng quang thần kinh Từ khố: Mở thơng bàng quang, Vạt hình đảo ABSTRACT CONTINENT VESICOSTOMY BY A TUBULARIZED VASCULARIZED PREPUTIAL FLAP (A NEW TECHNIQUE) Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 86 - 90 Objectives: There are many techniques of urinary derivation in the treatment of neurogenic bladder We proposed a new technique for a continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap Objectives: to present our technique Methods: Subjects: Patients diagnosed with neurogenic bladder Methods: Descriptive, prospective study Operating technique: Dissection for obtaining an island flap from prepuce Tubularized this flap into a neotube then moved it to the anterior face of the bladder Reimplanted one end of neotube in the bladder in an antirefluxing fashion and the other end of the tube was brought out to the skin Results: In 2008, in Việt-Đức hospital, we performed a technique of a continent vesicostomy for selfcatheterization by a tubularized vascularized preputial flap in two patients Post-operatively, the patient can urinate then evacuate the residual urine postvoidingwas drained via a catheter placed through the neotube or by intermittent catheterization The technique presented was simple but effective and achieved the aims of the treatment Conclusion: The technique of the continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap gives a good results and should be selected in management of the neurogenic bladder Key words: Continent vesicostomy Island flap * Khoa Phẫu thuật Nhi , Bệnh viện Việt - Đức Địa liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích, ĐT: 0912047958, Email: tnbich@hn.vnn.vn 86 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý bàng quang thần kinh gây tiểu tiện không tự chủ, trào ngược bàng quang niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu suy thận Như vậy, bệnh lý gây phiền nạn sống mà đe dọa tính mạng bệnh nhân (bn) Để tránh nước tiểu rỉ suốt ngày bảo vệ chức thận, khơng thể chữa ngun nhân cách dẫn lưu nước tiểu cách chủ động dẫn lưu bàng quang xương mu, tự thơng tiểu qua niệu đạo hàng ngày… Với mục đích muốn giúp bệnh nhân dễ hòa nhập với sống, làm đơn giản hóa việc săn sóc hàng ngày, nghiên cứu thực loại kỹ thuật mở thông bàng quang da để dẫn lưu - tự thông tiểu chủ động nguyên tắc kỹ thuật Mitrofanoff Nghiên cứu thực kỹ thuật mở thông bàng quang da qua ống tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Mục tiêu nghiên cứu Trình bày kỹ thuật mổ thơng bàng quang tự chủ ống da niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị tiểu tiện không tự chủ nguyên nhân thần kinh Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả Đề xuất định kỹ thuật mổ Chỉ định Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh có biến chứng nhiễm trùng nước tiểu, trào ngược bàng quang- niệu quản… Kỹ thuật mở thơng bàng quang da có van chống rỉ nước tiểu qua ống tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu hình đảo - Phẫu tích lấy vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Chiều dài vạt gần chu vi bao qui đầu, chiều rộng vạt khoảng cm Khâu vạt thành ống đưa lên mặt trước bàng quang Nối đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu đầu đưa da Luồn ống thông số hay 10 qua ống vào bàng quang - Cơ chế tạo van: bàng quang căng đầy nước tiểu, áp lực bàng quang tăng lên ép vào bề mặt niêm mạc bàng quang gây xẹp ống niêm mạc niêm mạc tránh rỉ nước tiểu da - Vì ống mỏng nhiều so với thành bàng quang đưa qua thẳng to nên ống dễ bị xẹp, bệnh nhân co bụng nên tránh rỉ nước tiểu da - Điều kiện để thực kỹ thuật bệnh nhân nam bao qui đầu - Với bệnh nhân nữ, dự định sử dụng vạt da nếp lằn bụng giữ tổ chức da để khâu tạo ống kéo đầu ống vào khâu nối với bàng quang 87 Cách thơng tiểu qua ống dẫn: Có cách - Đặt ống thông liên tục mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống thơng Plastic 08-10 loại có nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang cặp ống bệnh nhân tự tháo cặp ống thông để tháo tiểu bàng quang căng theo 2-5 lần - Tự thông tiểu bàng quang căng nước tiểu: Dùng ống thông chất dẻo tự đặt vào để thông tháo nước tiểu bàng quang căng đầy - Đặt ống thông liên tục mở ống thông sau đái: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại có nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang cặp ống bệnh nhân tự tiểu qua niệu đạo bàng quang căng sau tiểu tháo cặp ống thông để tháo tiểu tồn dư bàng quang với mục đích tránh ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng Chúng không cắt đôi cổ bàng quang kỹ thuật Mitrofanoff kinh điển mà áp dụng cách thứ cho bệnh nhân tự đái qua niệu đạo để bệnh nhân có cảm giác bình thường giữ niệu đạo không bị hẹp, rửa thường xuyên nước tiểu Khi sinh hoạt tình dục việc xuất tinh bình thường KẾT QUẢ Từ tháng 5-2008 đến tháng 9-2008, Khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt-Đức, thực kỹ thuật bệnh nhân nam bị bệnh thoát vị màng não tuỷ mổ 10 năm Có triệu chứng chung như nhiễm trùng tiết niệu tái phát nhiều lần, bàng quang viêm xơ dày có nhiều túi thừa bàng quang tạo nên hình ảnh “Cây thơng Noen’’, bị rối loạn tiểu tiện, khó đái, áp lực bàng quang cao, lượng nước tiểu tồn dư cao (> 50 %) Các phẫu thuật thực bệnh nhân này: + Mở thông bàng quang da ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch bệnh nhân, có bệnh nhân tạo hình nhỏ trồng lại niệu quản theo phương pháp COHEN Qua theo dõi thấy BN: - Nhiễm trùng nước tiểu hết, tình trạng sức khoẻ tốt - Bệnh nhân tiểu tiện đường niệu đạo tốt trước mổ - Chụp bàng quang thấy không trào ngược bàng quang niệu quản niêm mạc bàng quang nhẵn, khơng có túi thừa Chúng tơi kiểm tra tác dụng van chống rỉ nước tiểu: Van có tác dụng tốt Như kỹ thuật thực đáp ứng u cầu cần có Gia đình bệnh nhân giảm nhiều thời gian phải săn sóc, việc săn sóc đơn giản hơn, bệnh nhân tình trạng sẽ, khơng bị dây bẩn nước tiểu trước mổ, bệnh nhân học bình thường gia đình hài lòng với kết Tóm tắt bệnh án bệnh nhân: BN số NVĐ 12 tuổi Mổ 5-2000 : khó đái, đái rỉ, chụp bàng quang có trào ngược bàng quangniệu quản độ IV bên phải, bàng quang viêm thành dày, nhiều túi thừa Đo lúc rỉ nước tiểu áp lực bàng quang 63 cm H20, thể tích bàng quang 217 ml, nước tiểu tồn dư 88 120 ml (55%) Kết sau mổ tháng : tự đái qua niệu đạo tốt trước mổ, chụp bàng quang : giảm túi thừa, không trào ngược bàng quang-niệu quản thể tích bàng quang 220 ml, áp lực bàng quang 28 cm nước, lượng nước tiểu tồn dư 40 ml (18,2%) BN số NTĐ 13 tuổi, mổ 9-9-2008 Trước mổ, ln có cầu bàng quang, nước tiểu rỉ liên tục, phải đeo túi hứng nước tiểu Chụp bàng quang : khơng có trào ngược bàng quang niệu quản bàng quang hình “Cây thơng Noen’’, có nhiều túi thừa niêm mạc bàng quang Đo lúc rỉ nước tiểu áp lực bàng quang 50 cm H20 thể tích bàng quang 280 ml, nước tiêu tồn dư 170 ml (60,7%) Sau mổ năm : BN tự đái qua niệu đạo tự thơng tháo nước tiểu tồn dư, đo lúc rỉ nước tiểu qua chỗ mở thông áp lực bàng quang 27 cm H20 thể tích bàng quang 240 ml, lượng nước tiểu tồn dư 50 ml (20,8%) BÀN LUẬN Chúng xin bàn luận kỹ thuật mổ mà thực kết điều trị Điểm lại y văn kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu(1,4,2,3) - Tự thông đái qua niệu đạo: Cứ 3-4 lần - Dẫn lưu bàng quang xương mu - Mở thông bàng quang tự chủ: loại chất liệu sau Bằng vạt thành bàng quang khâu tạo ống (Casale AJ-1991) Chúng áp dụng kỹ thuật có cải tiến thêm tạo van chống rỉ nước tiểu làm thêm ống niêm mạc đặt niêm mạc bàng quang(3) Chúng thấy kỹ thuật dễ làm, tai biến, có kết tốt Tuy nhiên để làm kỹ thuật phải có điều kiện thành bàng quang mềm, xơ hố niêm mạc bàng quang nhẵn Bằng ruột thừa biệt lập (kỹ thuật Mitrofanoff)(2) Kỹ thuật phổ biến nhiều nước Khi ruột thừa khơng dùng quai hồi tràng biệt lập sau tạo hình thu nhỏ đường kính ruột, hay niệu quản, vòi trứng chí ống dẫn tinh giãn bất thường Về kỹ thuật mổ chúng tôi(8,6) Chúng thấy nên chọn loại kỹ thuật mổ đơn giản, tai biến chúng tơi muốn giữ lại ruột thừa để làm kỹ thuật Malone bệnh nhân kèm theo đại tiện khơng tự chủ Do thực kỹ thuật mở thông bàng quang da ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Về lý thuyết: từ 1984, dùng vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hay gọi vạt hình đảo để tạo hình niệu đạo trước với kết tốt(7) Từ năm 2001 dùng vạt để tạo hình niệu đạo sau với kết tốt(5) Chúng thấy lấy vạt tạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang da hợp lý tạo niệu đạo Ưu điểm sử dụng vạt vạt dễ sống có cuống mạch ni, khơng tiết chất nhày, phẫu tích chiều dài vạt cuống mạch đủ dài để nối từ bàng quang da ống dẫn mỏng nhiều so với thành bàng quang đưa qua 89 thẳng to nên ống dễ bị xẹp lại xẹp bệnh nhân co bụng nên tránh rỉ nước tiểu da Theo chúng tơi, vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch chất liệu tốt để tạo ống dẫn tiểu từ bàng quang da lấy vạt thành bàng quang để tạo ống dẫn nêu tốt tạo ống dẫn tiểu ruột thừa hay ruột non, vòi trứng, ống dẫn tinh Chúng dự định dùng vạt da-niêm mạc bao qui đầu hình đảo để làm chất liệu mở rộng bàng quang lý thuyết thực hành có thẻ làm Chúng tơi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý loại bệnh sau Ứ đọng nước tiểu ⇒ nhiễm khuẩn ⇒ thành bàng quang bị viêm, xơ, dày ⇒ Thành bàng quang co bóp ⇒ căng bàng quang ứ đọng nước tiểu ⇒ áp lực bàng quang tăng cao + co bóp ⇒ bệnh nhân khó tiểu tiện nước tiểu rỉ liên tục ⇒ nguy nhiễm trùng cao Do vậy, giải ứ đọng nước tiểu hay nước tiểu tồn dư điều trị để thành bàng quang khơng bị viêm, xơ hóa, thành dày co bóp giãn nở thành bàng quang tốt hơn, bệnh nhân lại đái tương đối bình thường qua niệu đạo lượng nước tiểu tồn dư giảm Như mở thông bàng quang tự chủ phương pháp giúp cho bệnh nhân đái tương đối bình thường xử lý hết phần nước tiểu tồn dư tránh vòng xoắn bệnh lý (như kết hai bệnh nhân báo cáo này) KẾT LUẬN Kỹ thuật mở thông bàng quang tự chủ ống tạo từ vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch dễ thực hiện, cho kết tốt nên loại kỹ thuật lựa chọn điều trị bàng quang thần kinh có định cần dẫn lưu nước tiểu vĩnh viễn TÀI LIỆU THAM KHẢO Brock JW III, Neil JAO’ Jr (1998): Bladder Extrophy Pediatric Surgery – th ed./ edited by James A.O’Neil,.Jr p 1749 – 1758, Mosby-Year-book Mitrofanoff P (1080): Cystostomy continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques Chir.Pediatr 21: 297-299 Mollard.P (1984): Vessies neurologiques Précis d’urologie de l’enfant 193-218, Masson Pope JC IV and Rink RC (1999): Surgical option in the management of the neurogenic bladder Pediatric Urology Practice Page 401-419, Lippincott Williams -Wilking Trần Ngọc Bích (2004): Kết xa tạo niệu đạo sau vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo bàn chất liệu tạo hình niệu đạo sau Y học T.P Hồ Chí Minh, số 1, tập 8, tr 347-352 Trần Ngọc Bích (2008): Autoaugmentation of Bladder and a nonrefluxing cystostomy in treatment of neurogenic bladder (propose a new technique) Y học T.P Hồ Chí Minh, tập 12, phụ số 4, tr 434-439 Trần Ngọc Bích, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Xuân Thu Nguyễn Mễ (1988): Kỹ thuật vạt da hình đảo điều trị lỗ đái lệch thấp thể dương vật Ngoại khoa, : - Trần Ngọc Bích (2004): Nghiên cứu định lựa chọn kỹ thuật điều trị đại-tiểu tiện không tự chủ (Nhân hai trường hợp đại tiểu tiện không tự chủ điều trị) Y học Việt nam, 304 : 243 – 249 90 ... bàng quang- niệu quản… Kỹ thuật mở thông bàng quang da có van chống rỉ nước tiểu qua ống tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu hình đảo - Phẫu tích lấy vạt da- niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Chiều... theo đại tiện khơng tự chủ Do thực kỹ thuật mở thông bàng quang da ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch Về lý thuyết: từ 1984, dùng vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hay gọi vạt hình... loại kỹ thuật mở thông bàng quang da để dẫn lưu - tự thông tiểu chủ động nguyên tắc kỹ thuật Mitrofanoff Nghiên cứu thực kỹ thuật mở thông bàng quang da qua ống tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu