Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh ‐ thực quản. Nghiên cứu được thực trong 1 năm có 10 trường hợp bị ung thư hạ họng thanh thực quản được phẫu thuật tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁI TẠO THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƯ HỌNG THANH QUẢN XÂM LẤN THỰC QUẢN Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường**, Lâm Việt Trung*** TĨM TẮT Mục tiêu: Bước đầu đánh giá kết quả tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh‐thực quản. Đối tượng và phương pháp: Trong 1 năm có 10 trường hợp bị ung thư hạ họng thanh thực quản được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Tuổi bệnh nhân trung bình 63, bệnh nhân đến khám vì khó nuốt, nuốt đau, khàn tiếng và khó thở. Thời gian nằm viện trung bình 11,4, thời gian bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên 7,8 ngày. Biến chứng gồm hẹp lỗ mở khí quản, rách khí quản, trào ngược, hội chứng dumping, hạ Canxi máu Kết luận: Đây là phương pháp hiệu quả và nên được áp dụng trong những trường hợp cắt hạ họng – thực quản tồn phần. Từ khóa: ung thư hạ họng thanh‐thực quản, cắt hạ họng‐thanh quản‐thực quản tồn phần có tái tạo, kỹ thuật tái tạo bằng ống dạ dày. ABSTRACT PHARYNGOLARYNGOESOPHAGECTOMY WITH GASTRIC PULL‐UP RECONSTRUCTION FOR INVASIVE HYPOPHARYNX SQUAMOUS CELL CARCINOMA Tran Anh Bich, Tran Minh Truong, Lam Viet Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 54 ‐ 58 Objective: To determine the results of gastric pull‐up reconstruction for pharyngolaryngoesophagectomy for hypopharynx and cervical esophageal carcinoma Methods: Ten patients with carcinoma of hypopharynx and cervical esophagus underwent total laryngopharyngo‐esophagectomy with gastric pull‐up procedure in 1 year at Cho Ray ENT department. Results: The mean age was 63. Reasons for consulting a doctor are dysphagia, some pain with swallowing, hoarse voice. Mean hospital stay was 11.4, mean of day when patient can return to successful feeding was 7.8. Postoperative complications were regurgitation, dumping syndrome, hypocalcemia, stenosis at the anastomosing site, tracheal rupture. Conclusion: This method is effective and should be regard as a method of choice in reconstructive surgery after pharyngo‐laryngo‐esophagectomy. Keywords: hypopharynx and cervical esophageal carcinoma, pharyngolaryngoesophagectomy, gastric pull‐ up reconstruction. thư thanh quản giai đoạn muộn đã có những ĐẶT VẤN ĐỀ bước tiến đáng kể. Khoa Tai Mũi Họng bệnh Cùng với sự phát triển của nền y học thế viện Chợ Rẫy là một trong những cơ sở đã thực giới, công tác điều trị cho những bệnh nhân ung hiện phẫu thuật điều trị ung thư thanh quản từ * Khoa TMH, BVChợ Rẫy ** Bộ môn TMH ‐ ĐHYD TpHCM *** Khoa Ngoại Tiêu Hóa, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Anh Bích ĐT: 0913954972 Email: anhbich2005@yahoo.com 54 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học nhiều năm. Trong đó có một số các kỹ thuật, phẫu thuật mới được áp dụng và đạt kết quả tốt trong điều trị ung thư thanh quản. Những năm gần đây, hiệu quả cơng tác điều trị khơng chỉ để kéo dài cuộc sống cho người bệnh mà còn phục hồi chức năng giúp người bệnh sớm tái hòa nhập xã hội cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư thanh quản. Tuy nhiên, với những trường hợp ung thư họng– thanh quản khi khối u xâm lấn đến miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật cắt hạ họng thanh thực quản tồn phần và đóng họng trong một thì vừa đảm bảo kín đường tiêu hóa vừa đảm bảo lưu thơng tốt của đường tiêu hóa là một vấn đề rất khó khăn(3,5). ‐ Chụp MRI vùng cổ ngực có chất tương phản, CT Scan vùng cổ ngực có cản quang, siêu âm bụng. Việc phát triển kỹ thuật cắt hạ họng‐thanh quản‐thực quản toàn phần kết hợp tái tạo thực quản đánh dấu một bước phát triển mới vượt bậc cho tới ngày nay. Để tái tạo sự lưu thông của đường tiêu hóa thì dạ dày hoặc một đoạn đại tràng được tái tạo và kéo lên thay thế thực quản. Với những trường hợp đầu tiên được báo cáo tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2006 cho đến nay, chúng tôi đã đúc kết và rút ra một số kinh nghiệm nhằm đảm bảo kết quả phẫu thuật tốt nhất cho người bệnh. Nhóm phẫu thuật Ngoại tiêu hóa: Rạch da theo đường trắng giữa trên rốn bóc tách lấy bỏ tồn bộ thực quản, tái tạo dạ dày thành hình ống luồn qua khe hồnh qua trung thất sau lên vùng cổ. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 10 bệnh nhân bị ung thư hạ họng thanh‐ thực quản được tiến hành phẫu thuật cắt hạ họng thanh‐thực quản toàn phần tái tạo thực quản bằng ống dạ dày, trong thời gian 1 năm từ 2012 – 2013 tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng Cách tiến hành ‐ Nội soi họng thanh khí quản, thực quản xác định vị trí, đánh giá mức độ tổn thương và lan rộng của khối u, sinh thiết xác định chẩn đốn ‐ Chụp thực quản dạ dày có uống baryt. ‐ Các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho phẫu thuật, đặc biệt chú ý đến ion đồ, đạm máu và trọng lượng trước và sau mổ Phương pháp phẫu thuật ‐ Rạch da cổ hình chữ U. ‐ Nạo vét hạch cổ 2 bên. ‐ Cắt tồn bộ hạ họng thanh quản thực quản. ‐ Chuẩn bị miệng nối ở họng. ‐ Sinh thiết tức thì rìa hố mổ. ‐ Nối họng với ống dạ dày bằng chỉ PDS 4.0 ‐ Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn ‐ Đặt tube Levin và mở hỗng tràng ni ăn ‐ Khâu da cổ, đóng bụng,đặt ống dẫn lưu Chăm sóc hậu phẫu ‐ Trong 2 ngày đầu bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch với năng lượng khoảng 3000‐3500calo mỗi ngày ‐ Bệnh nhân được bơm qua ống dạ dày khi bệnh nhân có trung tiện. ‐ Bệnh nhân được rút ống dẫn lưu ở cổ và bụng ngày thứ 2. ‐ Sau 7 ngày bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên. ‐ Nội soi họng thực quản và chụp họng thực quản có uống barryt kiểm tra KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tuổi bệnh nhân: từ 50 – 72 (trung bình 63) Giới: Nữ/Nam ¼ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 55 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Biểu hiện lâm sàng của khối u Bệnh sử Khàn tiếng Khó nuốt Số trường hợp 10 Đau Khó thở Vị trí tổn thương và phân giai đoạn bệnh Giai đoạn Xoang lê Thanh U hạ họng bệnh/vị trí u quản quản, thực quản cổ T4N1M0 T4N2M0 Số bệnh nhân (a) (b) Hình 1: (a) U hạ họng xâm lấn thực quản (b) Miệng nối họng‐ống dạ dày Hậu phẫu Thời gian nằm viện trung bình 11,4 (10‐20 ngày). Thời gian rút ống ni ăn sau mổ trung bình 7,8 (7‐12 ngày). Biến chứng Biến chứng Dò miệng nối họng- dày Hẹp miệng nối họng-dạ dày Hẹp lỗ mở khí quản Rách khí quản Chảy máu sau mổ Trào ngược, hội chứng dumping Hạ Canxi máu 56 Số trường hợp 0 1 Trước đây, xạ trị là phương pháp điều trị duy nhất trong những trường hợp ung thư thực quản đoạn cao. Thế nhưng khi theo dõi bệnh nhân trong một thời gian sau đó cho thấy tỷ lệ tái phát còn khá cao cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lại thấp. Những bệnh nhân này cần có những phương pháp phẫu thuật tốt hơn để giảm thiểu những biến chứng của hóa trị và xạ trị(2). Ung thư hạ họng và thực quản đoạn cổ hiện nay vẫn gây nhiều khó khăn trong việc kiểm sốt. Nhiều phẫu thuật kết hợp tái tạo khác nhau (như sử dụng vạt da cơ, sử dụng chuyển ống tiêu hóa như dạ dày, hỗng tràng hay ruột già) cho nhiều kết quả khác nhau. Một phẫu thuật kết hợp tái tạo cho kết quả tốt khi giảm thiểu thấp nhất tỷ lệ tái phát, tử vong, giảm số ngày nằm viện, bệnh nhân có thể ăn sớm. Cho đến hiện nay vẫn chưa có phương pháp nào đưa ra chứng minh cho kết quả tốt hơn đối với phẫu thuật cắt hạ họng‐thanh quản‐thực quản toàn phần trong các trường hợp ung thư xâm lấn miệng thực quản. Trong tái tạo, việc sử dụng vạt da có 2 bất lợi chính: tái phát bệnh trước khi việc tái tạo hồn thành, tỷ lệ dò và chít hẹp cao. Hơn 70 năm, phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống dạ dày đã được chứng minh với tỷ lệ tái phát thấp, lượng máu cung cấp cho đoạn nối dạ dày dồi dào, tốc độ lành thương nhanh, bệnh nhân có thể ăn sớm(4,2). Trong những năm 1980 khoa Phẫu thuật Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy đã sử dụng dạ dày tái tạo thực quản. Hiện nay phẫu thuật này cũng đươc thực hiện thường xuyên ở khoa Ngoại tiêu hóa của bệnh viện Chợ Rẫy như một phẫu thuật thường qui. Tuy nhiên phẫu thuật này chỉ thực hiện ở những trường hợp ung thư thực quản đoạn thấp (2/3 dưới thực quản). Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện nối cao, nối dạ dày vào họng. Dạ dày có khả năng thay thế thực quản tốt là do có mạch máu ni dồi dào tỏa rộng cùng hình dạng uốn cong của nó cho phép có thể nối tới những nơi xa như Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học họng đáy lưỡi do đó làm giảm tỉ lệ xì dò miệng nối sau mổ(4). miệng nối hay tử vong lúc mổ và trong thời gian hậu phẫu. Độ tuổi trung bình, đặc điểm nam chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới. Triệu chứng chính của bệnh nhân đa số là khó nuốt vì xâm lấn miệng thực quản, kế tiếp là nuốt đau. Vì nhiều trường hợp khối u ở xoang lê nên triệu chứng khàn tiếng và khó thở khơng xuất hiện thường xuyên. Một trường hợp hẹp lỗ mở khí quản. Bệnh nhân này đang trong thời gian xạ trị nên chúng tôi chỉ nong và đặt canule tạm thời, sẽ rút canule khi bệnh nhân xạ trị xong. Một bệnh nhân bị rách khí quản 1 đoạn 3cm gần carina trong lúc bóc tách thực quản. Trường hợp này chúng tơi khâu lại khí quản qua nội soi bằng optic 00 qua lỗ mở khí quản, hậu phẫu bệnh nhân ổn định, bệnh nhân này có mở khí quản trước mổ. Qua 10 trường hợp trên chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân đã mở khí quản trước mổ, việc bóc tách thực quản ra khỏi mơ mềm xung quanh khó khăn do sự viêm dính của mơ mềm xung quanh vào khí thực quản. Vì vậy bóc tách khí thực quản khó khăn dễ rách khí quản. Sau mổ bệnh nhân bi hội chứng dumping, hội chứng này thường gặp trong 2 trường hợp và triệu chứng giảm dần sau 1 tháng. Bệnh nhân được chia nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày. 1 trường hợp hạ calci máu trên bệnh nhân ung thư hạ họng thanh thực quản xâm lấn tuyến giáp 2 bên, chúng tơi cắt tồn bộ hạ họng thanh thực quản và tuyến giáp 2 bên. Sau mổ bệnh nhân dùng calci kéo dài. Vị trí u thường gặp ở xoang lê chiếm 60%. Theo nghiên cứu của Saeed A. u xoang lê chiếm 40%, với giai đoạn III chiếm đa số 67%(3). Vì đa phần u xuất phát từ xoang lê cho thấy phù hợp với triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân khơng phải đều có khàn tiếng và khó thở. Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ rất quan trọng để có kế hoạch nâng cao tổng trạng như bồi hồn nước điện giải, đạm trước và sau khi phẫu thuật, mặc dù đã có những tiến bộ trong kỹ thuật hồi sức cũng như sự đa dạng của những loại dịch truyền nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân bị ung thư hạ họng có thể giảm đến 1/3 trọng lượng cơ thể. Chúng tơi chọn những bệnh nhân có thể trạng còn ở mức trung bình, sụt giảm khơng q 8kg, những chỉ số xét nghiệm về máu và protein khơng thay đổi nhiều(4). Biến chứng và xử trí Có 3 trường hợp chúng tơi cắt cao đến sát amidan và đáy lưỡi, do đó miệng nối họng‐ ống dạ dày sẽ căng, khả năng xì dò miệng nối cao. Chúng tơi giải quyết tình trạng này bằng 2 cách: ‐ Sử dụng vạt cơ niêm mạc đáy lưỡi ‐ Khâu cằm ngực để tránh bệnh nhân ngửa cổ trong thời gian hậu phẫu có thể gây bung chỉ miệng nối, chúng tơi sẽ cắt chỉ sau khi bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên Bệnh nhân được khâu miệng nối bằng mũi khâu Gambee và dùng chỉ PDS 4.0 cho kết quả tốt và đáng tin cậy. Qua 10 trường hợp chúng tôi thực hiện chưa có trường hợp nào bị dò Đánh giá tình trạng lưu thơng thức ăn qua đoạn nối bằng nội soi thực quản và chụp Xquang thực quản có uống Baryt, cho thấy tất cả các trường hợp thuốc lưu thông tốt, phù hợp trên lâm sàng bệnh nhân có thể ăn được bằng đường tự nhiên và tăng cân tốt sau phẫu thuật.Qua 10 trường hợp phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong thời gian một năm có 1 trường hợp tái phát Biến chứng J Rezaie(2) Dò miệng nối Hẹp miệng nối H/c dumping 4/50 6/50 3/50 Saeed A Al (3) Ghamdi 6/15 2/15 3/15 Chúng 0/10 0/10 2/10 Tiên lượng chất lượng cuộc sống: Với thời gian nằm viện trung bình 11,4 ngày, thời gian rút ống ni ăn sau mổ trung bình 7,8 ngày, thời gian bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên 7,8 ngày, cho thấy kỹ thuật cắt hạ họng‐thực quản tồn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 phần tái tạo bằng dạ dày giúp bệnh nhân rút ngắn số ngày điều trị cũng như có thể ăn qua đường tự nhiên sớm. Đây là một phẫu thuật mang tính nâng đỡ giúp bệnh nhân giảm đau đớn vì khối u, đồng thời sớm có cuộc sống hòa nhập với xã hội, bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên, có thể giao tiếp với mọi người bằng thanh quản điện tử. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Ống dạ dày tạo hình tỏ ra hữu ích trong việc phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau cắt bỏ ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn thực quản là phương pháp hiệu quả, ít biến chứng, cho kết quả khả quan về giải quyết bệnh tích cũng như phục hồi chứng năng giúp cho người bệnh có chất lượng cuộc sống tốt hơn. Nghiên cứu này phản ánh sự kết hợp một cách có hệ thống giữa việc đánh giá trước phẫu thuật, dinh dưỡng đầy đủ, tình trạng bệnh nhân cho phép cũng như sự phối hợp giữa khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Tiêu Hóa. Keereweer S, de Wilt JHW, Sewnaik A, Meeuwis CA, Tilanus HW, Kerrebijn JDF (2009). Early and long‐term morbidity after laryngopharyngectomy. Eur Arch Otorhinilaryngol, 267: 1437‐1444. Rezaie J., Peyvandi H., Hallaj‐Mofrad H.R., Khaji A.and Shakiba B. (2007). Gastric pull‐up reconstructive for pharyngolaryngo‐esophagectomy in head and neck cancer and cervical esophageal squamous cell carcinoma. Acta Medica Iranica, 45(6): 473‐476 SaeedA. Al Ghamdi (1998). Pharyngolaryngo‐esophagectomy with immediate gastric pull‐up. Ann Saudi Med; 18(2): 132 – 134 Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải (2006). Nhân hai ca phẫu thuật nối hạ họng dạ dày. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 10 (1): 92 – 95 Triboulet JP, Mariette C, Chevalier D, Amrouni H (2001). Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Arch Surg. 136: 1164‐1170 Ngày nhận bài báo: 18/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013 58 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 ... bệnh nhân bị ung thư hạ họng thanh thực quản được tiến hành phẫu thuật cắt hạ họng thanh thực quản toàn phần tái tạo thực quản bằng ống dạ dày, trong thời gian 1 năm từ ... hạ họng thanh quản thực quản toàn phần trong các trường hợp ung thư xâm lấn miệng thực quản. Trong tái tạo, việc sử dụng vạt da có 2 bất lợi chính: tái phát bệnh trước khi việc tái tạo hồn thành, tỷ lệ dò và chít hẹp cao. Hơn ... với những trường hợp ung thư họng thanh quản khi khối u xâm lấn đến miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật cắt hạ họng thanh thực quản tồn phần và đóng họng trong một thì vừa