Bài viết nghiên cứu đánh giá vai trò cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan trong phẫu thuật cắt gan nhỏ và đánh giá kết quả sớm sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ cắt gan nhỏ. Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan có thể thực hiện an toàn, không có biến chứng nặng và tử vong trong, sau mổ.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 CẮT GAN NHỎ CĨ CẶP KIỂM SỐT CHỌN LỌC CUỐNG GLISSON “NỬA” GAN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN Ninh Việt Khải*; Nguyễn uang Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò cặp kiểm sốt chọn lọc cuống nửa gan phẫu thuật cắt gan nhỏ kết sớm sau mổ Đối tượng phương pháp: 31 bệnh nhân cắt gan nhỏ theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan từ - 2011 đến - 2014 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Kết quả: tuổi trung bình 52,8 ± 9,7; ung thư biểu mơ tế bào gan 83,9%; ung thư đường mật gan 3,2%; ung thư gan thứ phát 12,9%; kích thước khối u trung bình 6,2 ± 2,6 cm Phẫu tích, cặp cuống phải en bloc cặp riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải, sau cặp cách quãng 45,1%; 41,9% Phẫu tích, cặp cuống gan trái en bloc riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái, cặp cách quãng 6,5% Cắt phân thùy sau 32,3%; cắt phân thùy sau mở rộng 12,9%; cắt hạ phân thùy 5, 6: 25,8%; cắt thùy gan trái 12,9%; cắt phân thùy trước 3,2% Thời gian phẫu tích nửa cuống gan trung bình 10,7 ± 3,3 phút, thời gian mổ trung bình 201,3 ± 129 phút, lượng máu mổ trung bình 179,7 ± 46,5 ml; truyền máu mổ 6,4%; truyền máu sau mổ 9,6% Men gan GOT GPT ngày 1, 3, sau mổ giảm dần khác biệt có ý nghĩa thống kê Thời gian nằm viện 10,6 ± ngày, tỷ lệ biến chứng chung (theo phân loại Dindo) 29%, khơng có biến chứng độ 3, 4, khơng có tử vong sau mổ Kết luận: cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu mổ cắt gan nhỏ Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan thực an tồn, khơng có biến chứng nặng tử vong trong, sau mổ * Từ khóa: Ung thư gan; Cắt gan nhỏ; Cặp kiểm soát cuống Glisson Hemihepatic Pedicle Control during Minor Liver Resection for Treatment of Liver Cancer Summary Objectives: To evaluate the results of minor liver resection with hemihepatic pedicle clamping Subjects and method: 31 patients were performed minor liver resection by Ton That Tung method combined with hemihepatic pedicle clamping in Viet Duc Hospital from - 2011 to - 2014 Results: Average age 52.8 ± 9.7 years old, hepatocellular carcinoma 83.9%, intrahepatic cholangiocarcinoma 3.2%, secondary liver cancer 12.9%, average tumor size 6.2 ± 2.6 cm Right hepatic artery and portal vein separately dissecting and right Glisson pedicle en bloc dissecting and intermit tent clamping consecutively 45.1% and 41.9% Left hepatic artery and portal vein separately dissecting and left Glisson pedicle en bloc dissecting and intermittent clamping were both 6.5% Posterior segmentectomy 32.3%; extended posterior segmentectomy 12.9%; * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/03/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/05/2018 Ngày báo đăng: 22/05/2018 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 subsegment 5, resection 25.8%; lateral segmentectomy 12.9%; anterior segmentectomy 3.2% Average time of hemihepatic pedicle dissection 10.7 ± 3.3 minutes, average operation time 201.3 ± 129 minutes, average intraoperative blood loss 179.7 ± 46.5 mL, the rate of intraoperative blood transfusion was 6.4%; intra- and post-operative blood transfusion was st rd th 9.6% The GOT and GPT enzymes on day , , after surgery decreased gradually and significantly statistic difference The average hospital stay 10.6 ± days, the complication rate (Dindo classification) 29%, without 3, grade of complication, without intra and postoperative mortality Conclusion: Hemihepatic pedicle clamping help to reduce the blood lost amount in minor hepatectomy Minor liver resection under selective hepatic pedicle clamping can be performed safely without severe complications and intra and postoperative mortality * Keywords: Liver cancer; Minor liver resection; Hemihepatic pedicle control ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt gan nhỏ cắt ≤ hạ phân thùy (PT) [3] Chảy máu lượng máu mổ cắt gan mối quan ngại chính, yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ cắt gan [4] Cặp toàn cuống gan (thủ thuật Pringle) kỹ thuật đơn giản, thường áp dụng nhằm giúp giảm lượng máu mổ cắt gan, nhiên kỹ thuật gây thiếu máu toàn gan ứ máu ruột [3] Mức độ tổn thương tăng lên thời gian cặp cuống kéo dài đặc biệt bệnh nhân (BN) có bệnh lý gan (xơ gan rượu, viêm gan, gan nhiễm mỡ…) Nhằm tránh nhược điểm cặp toàn cuống gan, Henry Bismuth (1982) Makuuchi (1987) đề xuất kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống Glisson nửa gan phần gan tương ứng có tổn thương cách phẫu tích tĩnh mạch (TM) cửa động mạch (ĐM) gan nửa gan bên phải (P) trái (T) để cặp [5] Tiếp đó, Launois Takasaky thực KSCL cuống Glisson gan P T theo cách 108 phẫu tích cặp chung ba thành phần - ĐM gan, TM cửa đường mật (en bloc) [ 6, 7] Cặp KSCL cuống nửa gan cắt gan lớn (gan P T), chảy máu xảy diện gan đối diện, nhiên cắt gan nhỏ, đường cắt nhu mơ nằm hồn tồn phần gan KSCL cuống nên hiệu giảm máu tương tự cặp tồn cuống gan Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nhận định vai trò cặp KSCL cuống gan phẫu thuật cắt gan nhỏ đánh giá kết sớm sau mổ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú PT gan cắt gan nhỏ theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ - 2011 đến - 2014 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức BN bị Child-Pugh A, B TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Phƣơng pháp nghiên cứu để luồn dây Tương tự, bên trái điểm C D * Quy trình KSCL nửa cuống gan: - Một số trường hợp phẫu tích en bloc cuống gan PT để cặp nhằm xác định diện cắt gan PT (vùng thiếu máu cặp) - Nguyên tắc cặp kiểm soát: cắt PT hạ PT gan, cuống Glisson nửa gan có PT hạ PT gan cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp phút - Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa: bên P mở phúc mạc nửa bờ P cuống gan, bên T mở phúc mạc bên T cuống gan gần sát đáy rãnh rốn Phẫu tích ĐM gan TM cửa để luồn dây thành phần - Phẫu tích chung ba thành phần (en bloc) cuống Glisson gan P T: bên P rạch mở bao Glisson mép trước sau rốn phía phải (điểm A B hình 1), để hạ mảng rốn gan, tách mặt cuống Glisson gan P khỏi nhu gan * Các tiêu nghiên cứu: - Tuổi, giới, số BMI, triệu chứng năng, xét nghiệm huyết học sinh hóa trước mổ, chẩn đoán xác định bệnh - Đặc điểu u CT MRI: kích thước khối u, số lượng u - Đường mổ, kỹ thuật mổ, hình thái cắt gan, thời gian cắt xong nhu mô, thời gian mổ, lượng máu mất, truyền máu sau mổ - Kết gần sau mổ: biến chứng, tử vong, thời gian nằm viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ chẩn đoán xác định bệnh Tuổi 52,8 ± 9,7 (31 - 70) Nam/nữ 3,4/1 BMI 22,3 ± 2,3 (18,7 - 27,8) Đau tức bụng Xét nghiệm 21 (70%) Hemoglobin (g/dl) 145,1 ± 17,4 (115 - 189) Hematocrit (%) 43,5 ± 4,9 (34,6 - 57) Tiểu cầu (G/l) 231,1 ± 104,9 (76 - 609) Prothrombin (%) 103,1 ± 15,2 (70,6 - 131,6) Bilirubin toàn phần (mmol/dl) 12,6 ± 6,4 (4,1 - 26,1) GOT 39,5 ± 14,7 (21,3 - 86) GPT 34,9 ± 16,5 (15,6 - 92) Albumin (g/l) 42 ± 3,3 (35 - 49) 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Chụp cắt lớp cộng hưởng từ Kích thước u (cm) 6,2 ± 2,6 (1,9 - 12,7) Nhân vệ tinh (9,6%) Ung thư biểu mô tế bào gan Chẩn đoán xác định 26 (83,9%) Ung thư đường mật gan (3,2%) Ung thư gan thứ phát (12,9%) Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm phần lớn nghiên cứu (83,9%) Đặc điểm phẫu thuật Bảng 2: Một số đặc điểm trình phẫu thuật Số BN (%) Đường mổ Trắng rốn (16,1%) Dưới sườn hai bên + mũi ức 15 (48,4%) Đường chữ J sườn P (29%) Cắt túi mật, luồn sonde kiểm tra rò mật 20 (64,5%) Nạo vét hạch lấy hạch N8, 12 10 (32,2%) Phẫu tích cặp KSCL nửa cuống gan Phẫu tích, cặp cuống gan P en bloc 14 (45,1%) Phẫu tích, cặp cuống gan P riêng ĐM gan, TM cửa P 13 (41,9%) Phẫu tích, cặp cuống gan T en bloc (6,5%) Phẫu tích, cặp cuống gan T riêng ĐM gan, TM cửa T (6,5%) Cắt thùy gan T (12,9%) Cắt PT trước (3,2%) Các hình thái cắt gan nhỏ Cắt PT sau 10 (32,3%) Cắt PT sau mở rộng (12,9%) Cắt hạ PT 5, (25,8%) Cắt hạ PT (12,9%) Cắt túi mật, luồn sonde ống túi mật kiểm tra rò mật chiếm 64,5% Phẫu tích cuống Glisson gan P (en bloc riêng ĐM gan, TM cửa P) chiếm phần lớn (87%) Cắt PT sau PT sau mở rộng 45,2% BN (16,1%) phẫu tích thêm cuống PT Chỉ có BN chảy máu nhẹ nhu mơ quanh cuống phẫu tích en bloc (được đốt bipolar ép surgicel cầm máu) 64,5% trường hợp đòi hỏi cặp cuống nửa gan ≥ lần 110 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 - Thời gian phẫu tích nửa cuống gan trung bình 10,7 ± 3,3 (5 - 20) phút - Thời gian cắt nhu mơ trung bình 37,6 11,7 (15 - 75) phút - Thời gian mổ trung bình 201,3 ± 129 ml (60 - 430) - Lượng máu mổ trung bình 179,7 ± 46,5 ml (70 - 285) - Truyền máu mổ 6,4% (2 BN) Kết sau mổ Bảng 3: Theo dõi chức gan sau mổ ngày 1, 3, GOT GPT Bilirubin toàn phần Albumin Prothrombin Ngày Ngày Ngày p 324,3 ± 210,2 (91,6 - 915,9) 150,2 ± 140.3 69,2 ± 41,8 < 0,05* (27,9 - 653) (25,1 - 208) 286,3 ± 184,3 228.9 ± 175.6 95.6 ± 51.4 (77 - 781,8) (42,4 - 773) (31,2 - 251) 23,3 ± 17,4 24,6 ± 18,8 23,9 ± 29,9 (5,7 - 84,9) (8,6 - 87,3) (3,9 - 123,3) 31,9 ± 3,7 30,8 ± 3,8 33,2 ± 4,8 (22 - 39) (22,4 - 37) (22,2 - 43,6) 73,9 ± 16 75,5 ± 12,7 80,1 ± 15,1 (48 - 102) (53,4 - 79,2) (57 - 112) < 0,05* > 0,05 > 0,05 > 0,05 Chức gan tốt dần ngày sau mổ, có số gần trở bình thường vào ngày thứ sau mổ Men gan GOT GPT giảm dần khác biệt có ý nghĩa thống kê ngày 1, 3, sau mổ Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng n (%) Tràn dịch màng phổi (29%) Cổ trướng (6.4%) Áp xe tồn dư (3,2%) Phân loại biến chứng chung theo Dindo Không biến chứng 22 (71%) Độ (22,6%) Độ 2 (6,4%) Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 29%, chủ yếu biến chứng độ theo Dindo (22,6%) - Truyền máu sau mổ 6,4% (2 BN), truyền máu sau mổ 9,6% (3 BN) - Thời gian nằm viện 10,6 ± (7 - 29) ngày - Khơng có BN tử vong sau mổ 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 BÀN LUẬN Tính an tồn khả giảm máu KSCL nửa cuống gan cắt gan nhỏ Ngày nay, với tiến kỹ thuật trang thiết bị phẫu thuật, việc cắt gan nói chung, đặc biệt cắt gan nhỏ thực mà khơng cần cặp tồn cuống gan - thủ thuật Pringle Cắt gan nhỏ xem an toàn, tỷ lệ biến chứng lượng máu thấp cắt gan lớn Tuy nhiên, nhiều trường hợp, việc cắt gan nhỏ xem khó khăn lượng máu có nguy cao cắt gan lớn diện cắt gan rộng, mặt cắt liên quan đến TM gan cắt gan PT trước, cắt gan hạ PT chí cắt gan PT sau Đồng thời, giảm chảy máu mổ cắt nhu gan giúp q trình phẫu thuật nhanh hơn, vùng mổ rõ ràng Do đó, cắt gan nhỏ, nhiều tác giả áp dụng cặp toàn cuống gan để giảm lượng máu mổ Tuy nhiên, phương pháp gây ứ máu tạng (ruột, lách, tụy…) thiếu máu phần gan để lại, mức độ tổn thương tăng lên BN có tổn thương nhu mô gan (xơ, nhiễm mỡ…) Nhằm tránh nhược điểm này, cặp KSCL cuống nửa gan đưa Có hai kỹ thuật thường nói đến phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa (Henry Bismuth Makuuchi) phẫu tích en bloc thành phần (Launois Takasaky) Khi cắt gan lớn có cặp KSCL cuống nửa gan, chảy máu xảy diện gan để lại từ nhánh TM gan Tuy nhiên, KSCL cuống gan giúp giảm lượng máu 112 mổ cắt gan lớn, đồng thời giúp xác định xác diện cắt gan cắt gan P T [7, 8] Khi cắt gan nhỏ, diện cắt gan nằm hoàn toàn phần gan KSCL cuống nên việc kiểm soát chảy máu đạt hiệu tương tự cặp toàn cuống gan, tránh tình trạng ứ máu tạng thiếu máu nửa gan để lại Cụ thể: cắt gan PT sau, hạ PT 5, cắt hạ PT 7… có cặp KSCL cuống gan P, tồn diện cắt nằm hoàn toàn vùng thiếu máu cặp cuống P, phần gan T để lại cấp máu, hay cắt thùy gan T, hạ PT 3, toàn diện cắt nằm hoàn toàn vùng thiếu máu cặp cuống T phần gan P để lại cấp máu Trong nghiên cứu chúng tơi, lượng máu trung bình mổ 179,7 ± 46,5 ml, tỷ lệ truyền máu sau mổ cắt gan 9,6%, thấp so với tác giả khác cho thấy hiệu giảm máu cắt gan cặp KSCL cuống nửa gan Nghiên cứu 120 BN cắt gan nhỏ, chia nhóm cặp cuống tồn bộ, cặp KSCL cuống nửa gan không cặp cuống, Chau cho lượng máu cặp toàn cặp KSCL cuống nửa gan khác khơng có ý nghĩa thống kê, nhiên thấp có ý nghĩa so với nhóm khơng cặp cuống Một vấn đề đặt liệu phẫu tích KSCL cuống nửa gan có nguy hiểm thời gian Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phẫu tích trung bình 10,7 ± 3,3 phút (những BN sau, thời gian phẫu tích rút ngắn phút) tai biến chảy máu quanh nhu mô mức TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 độ nhẹ, tỷ lệ thấp (2 BN), tai biến tổn thương đường mật hay ĐM, TM cửa Figueras thực KSCL cuống nửa gan kiểu en bloc cho thấy khơng có tai biến liên quan đến kỹ thuật Tương tự, nghiên cứu Tanaka, Chau không đề cập đến tai biến thực kỹ thuật Do đó, kỹ thuật KSCL cuống nửa gan an tồn khơng thời gian Tuy nhiên, kỹ thuật KSCL kiểu en bloc, cần lưu ý phẫu tích lớp nhằm tránh tổn thương cuống mạch đường mật, đặc biệt cuống Glisson P thường ngắn có nhánh mạch hạ PT Rạch mở bao Glisson sát mảng rốn gan, tách nhu mô gan khỏi mảng rốn gan để phẫu tích cuống Glisson gan P T (lớp bóc tách theo bao Laenec) tránh gây tai biến [9] Mouly thực kỹ thuật KSCL cuống Glisson gan P en bloc với rạch mở vào nhu mô cạnh cuống gặp chảy máu quanh nhu mô BN rách đường mật BN, có đến 25% BN khơng thất bại việc KSCL cuống Glisson P [10] Juan Figueras nghiên cứu ngẫu nhiên 80 BN cắt gan nhỏ có cặp tồn cuống gan cặp KSCL cuống nửa gan kiểu en bloc cho diễn biến giá trị bilirubin, prothrombin men gan tương tự hai nhóm Tuy nhiên, BN xơ gan, cặp KSCL cuống nửa gan có giá trị men gan GOT ngày sau mổ lớn có ý nghĩa so với nhóm cặp cuống tồn [5] Phục hồi chức gan sau mổ thực cặp KSCL nửa cuống gan cắt gan nhỏ Về ý kiến cá nhân, cặp KSCL cuống nửa gan nên coi kỹ thuật tiêu chuẩn cần áp dụng cắt gan nhỏ do: giúp giảm máu, chức gan hồi phục tốt sau mổ Khi cắt gan nhỏ, vấn đề xác định xác đường cắt gan đơi gặp nhiều khó khăn (cắt gan PT sau đặc biệt cắt PT trước…) - đường cắt theo mô tả Tôn Thất Tùng mang tính ước đốn, với việc phẫu tích cuống nửa gan giúp dễ dàng phẫu tích cuống PT (16,1% BN nghiên cứu phẫu tích cuống PT) để cặp nhằm xác định diện cắt gan xác theo giải phẫu (ranh giới vùng thiếu máu) Chau nghiên cứu 120 BN suy giảm chức gan cắt gan nhỏ có cặp KSCL cuống nửa gan (Glisson gan P T) cặp toàn cuống gan nhận thấy BN cặp cuống gan > 45 phút, BN cặp KSCL cuống Glisson gan P T có bilurubin máu tồn phần, men gan (GOT, GPT) khác khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng cặp cuống gan Tuy nhiên, thấp có ý nghĩa, chức gan phục hồi sau mổ sớm so với cặp toàn cuống gan [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, GOT GPT giảm dần khác biệt có ý nghĩa thống kê ngày 1, 3, sau mổ, giá trị gần bình thường vào ngày sau mổ Tuy nhiên, bilirubin tồn phần, prothrombin albumin khơng khác có ý nghĩa thông kê ngày 1, 3, sau mổ Do nghiên cứu chưa có nhóm đối chứng (cặp cuống tồn khơng cặp cuống) để so sánh, thiết nghĩ nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, ngẫu nhiên có đối chứng cần thực để nhận rõ vai trò cặp KSCL cuống gan cắt gan nhỏ 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Hình 1: Đường cắt PT sau vùng thiếu máu gan P cặp cuống nửa gan P Hình 2: Diện cắt PT sau Hình 3: Đường cắt hạ PT 5, vùng thiếu máu gan P cặp cuống nửa gan P Hình 4: Diện cắt hạ PT 5, KẾT LUẬN Cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu mổ cắt gan nhỏ Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan thực an tồn, khơng có biến chứng nặng tử vong trong, sau mổ Trịnh Hồng Sơn, Ninh Việt Khải, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Tiến Quyết Cắt gan lớn có cặp kiểm sốt chọn lọc cuống gan điều trị ung thư gan nguyên phát Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2017, (12), tr.115-119 TÀI LIỆU THAM KHẢO Chau G.Y, Lui W.Y, King K.L et al Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneuver during hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma and impaired liver function World Journal of Surgery 2005, 29 (11), pp.1374 -1383 Ninh Việt Khải, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết Các kỹ thuật kiểm soát mạch máu cắt gan Y học thực hành 2011, 763 (5), tr.23-26 Jarnagin W.R, Gonen M, Fong Y et al Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade Annals of Surgery 2002, 236 (4), pp.397-406 114 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Figueras J, Llado L, Ruiz D et al Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial, Annals of Surgery 2005, 241 (4), pp.582-590 Launois B The intrahepatic Glissonian approach to liver resection, in Surgery of the Liver and Biliary Tract Fong Y Blumgart L H, Editor 2000, W B Saunders 2000, pp.16981703 Takasaki Kent Glissonean pedicle transection method for hepatic resection Tokyo, Springer 2007 Malassagne B, Cherqui D, Alon R et al Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies J Am Coll Surg 1998, 187 (5), pp.482-486 Yamamoto M, Katagiri S, Ariizumi S et al Tips for anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma by the Glissonean pedicle approach (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014, 21 (8), pp.53-56 10 Mouly C, Fuks D, Browet F et al Feasibility of the Glissonian approach during right hepatectomy HPB (Oxford) 2013, 15 (8), pp.638-645 115 ... chức gan cắt gan nhỏ có cặp KSCL cuống nửa gan (Glisson gan P T) cặp toàn cuống gan nhận thấy BN cặp cuống gan > 45 phút, BN cặp KSCL cuống Glisson gan P T có bilurubin máu tồn phần, men gan (GOT,... giảm máu cắt gan cặp KSCL cuống nửa gan Nghiên cứu 120 BN cắt gan nhỏ, chia nhóm cặp cuống toàn bộ, cặp KSCL cuống nửa gan không cặp cuống, Chau cho lượng máu cặp toàn cặp KSCL cuống nửa gan khác... Cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu mổ cắt gan nhỏ Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan thực an tồn, khơng có biến chứng nặng tử vong trong, sau mổ Trịnh Hồng Sơn,