Tổn thương thần kinh lưỡi do nhổ răng khôn hàm dưới

Nhổ răng khôn là một trong những điều trị phổ biến nhất trong phẫu thuật miệng. Tổn thương các nhánh của thần kinh V và nhất là thần kinh lưỡi dẫn đến loạn cảm giác hoặc mất cảm giác có thể là di chứng vĩnh viễn ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng sống bệnh nhân. Bài tổng quan này đề cập đến tỉ lệ tổn thương thần kinh lưỡi trong phẫu thuật răng khôn dưới cùng các yếu tố liên quan và các giải pháp phòng ngừa.

CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT TỔN THƯƠNG THẦN KINH LƯỠI DO NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI Trần Ngọc Quảng Phi* TĨM TẮT Nhổ khơn điều trị phổ biến phẫu thuật miệng Tổn thương nhánh thần kinh V thần kinh lưỡi dẫn đến loạn cảm giác cảm giác di chứng vĩnh viễn ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Bài tổng quan đề cập đến tỉ lệ tổn thương thần kinh lưỡi phẫu thuật khôn yếu tố liên quan giải pháp phòng ngừa SUMMARY LINGUAL NERVE INJURY IN IMPACTED LOWER THIRD MOLAR SURGERY Wisdom tooth extraction is one of the most common treatments in oral surgery Injury to the trigeminal nerve, especially to the lingual branch, due to surgery may cause paresthesia and temporary or permanent sensory loss that affects the patient’s quality of life The paper reviews the incidence of lingual nerve injury, its related factors and preventive solutions GIỚI THIỆU Nhổ khôn điều trị phổ biến phẫu thuật miệng Trong số biến chứng xảy ra, đáng ngại tổn thương nhánh thần kinh V Mặc dù đa số trường hợp xảy thời, di chứng vĩnh viễn để lại, giảm hay loạn cảm giác ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Các nhánh thần kinh V bị tổn thương nhổ khơn hàm nhánh thần kinh (TK) lưỡi, TK xương ổ dưới, TK miệng hay TK hàm móng, tổn thương phổ biến tổn thương TK xương ổ TK lưỡi Theo thống kê, tổn thương TK xương ổ chiếm tỉ lệ từ 0,5%- 0,8% TK lưỡi từ 0%10%.(1,2,3) Ngoài ra, tổn thương TK V sau nhổ khôn không làm chức thời gian ngắn, mà để lại di chứng lâu dài làm ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng sống bệnh nhân Do vậy, vấn đề cần phải giải thích cho bệnh nhân đề cập cam kết phẫu thuật trước tiến hành nhổ khôn dưới, bên cạnh biến chứng khác sưng nề, chảy máu, đau sau mổ Mặc dù thân thuốc tê gây tổn thương TK lưỡi hay TK xương ổ dưới, nguyên nhân gây tổn thương vùng khôn chấn thương phẫu thuật TK lưỡi vùng khôn nằm niêm mạc khơng có ống xương bao quanh (Hình 1) Vì vậy, khơng thể đánh giá xác vị trí TK lưỡi phim tia X thường quy phim cận chóp hay phim tồn cảnh Ở vùng này, TK lưỡi nằm bên mào xương 2,8 mm ± 1mm cách vách xương vỏ phía 2,5 mm ± 0,7 mm, đơi TK lưỡi nằm sát vách xương phía bên mào xương Ngồi ra, vị trí TK lưỡi hai bên dường độc lập với nhau.(4) Kỹ thuật chụp cắt lớp giúp xác định vị trí TK lưỡi , kỹ thuật thường quy, có cách tránh làm tổn thương TK lưỡi tạo đường rạch nằm cách xa bờ vết thương, không đưa dụng cụ vào vùng này, khơng phá vách xương trong.(5) Hình Hình ảnh nhìn từ qua lát cắt đứng dọc xác (đã lấy chân bướm trong) cho thấy đường thần kinh lưỡi vùng khôn (nguồn: Alfonso Rodriguez, Barcelona) Do nằm mô mềm, gần với vách xương trong, TK lưỡi dễ bị đè ép rách hay bị kẹp phải banh má, mũi khoan, hay dụng cụ phẫu thuật khác *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tp HCM, tnqphi@pnt.edu.vn 12 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TỔNG QUAN Một số TK khác bị phá hủy nhổ khơn TK hàm móng hay TK miệng TK hàm móng, nhánh TK xương ổ dưới, phân bố đến hàm móng, bó trước nhị thân, da cằm bên dưới, tuyến hàm tuyến lưỡi, khoảng 50% trường hợp phân bố đến cửa dưới.(4) Tổn thương TK xảy bệnh nhân ý so với bệnh nhân bị tổn thương TK xương ổ dưới, tổn thương ảnh hưởng vùng da nhỏ cằm, gần đường Tuy nhiên, nguyên nhân sinh bệnh học phá hủy TK giống với tổn thương TK lưỡi Ngồi ra, TK miệng bị phá hủy nhổ khôn dưới; TK gồm sợi dẫn truyền cảm giác từ niêm mạc má, nướu mặt niêm mạc hàm vùng cối lớn (có thể đến cối nhỏ) da; TK phải gây tê nhổ khơn TK miệng bị phá hủy lật vạt phía má mức hay bị ảnh hưởng đoạn chạy xương TK miệng, tổn thương xảy ra.(6) Bài tổng quan đề cập đến tổn thương TK lưỡi, yếu tố liên quan cách phòng ngừa nhanh chóng, tỉ lệ tổn thương TK lưỡi cao đến mức không chấp nhận được.(2,9) Mặc dù có ghi nhận tổn thương tạm thời, cần phải lưu ý chèn ép hay làm rách TK ngun nhân gây thối hóa sợi trục Do đó, lý tưởng nên tránh tất thao tác ảnh hưởng TK hay khả gây tổn thương, việc kéo nhẹ thần kinh Thực tế, nghiên cứu tổng quan hồi cứu hệ thống xác nhận phương pháp tiếp cận phía lưỡi gây tổn thương TK lưỡi nhiều đáng kể so với cách tiếp cận phía ngồi.(10) Trong số trường hợp gặp, TK lưỡi nằm mào xương phía xa dưới, phủ lên khơn mọc kẹt Đây vị trí nhiều nguy nhổ khơn, đường rạch cắt trúng hay làm rách thần kinh Do đó, nhà phẫu thuật khuyến cáo nên tránh rạch mào xương phía xa dưới, mà tạo đường rạch hướng niêm mạc má kéo dài theo hướng xa ngồi(5) (Hình 2) CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỔN THƯƠNG TK LƯỠI VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA Ở vùng khôn hàm dưới, TK lưỡi thường nằm niêm mạc phủ bên vách xương Chấn thương TK lưỡi phẫu thuật nhổ khôn can thiệp khơng thích hợp vách xương hàm niêm mạc phủ Tỉ lệ tổn thương TK lưỡi sau nhổ khôn khác nghiên cứu.(1,2,3,7,8) Điều phản ánh khác biệt quan trọng cách xử lý mô mềm mơ cứng phía khơn Cách phòng tránh gây tổn thương TK lưỡi gồm có (1) sử dụng đường vào từ phía má, khơng bóc tách vạt phía lưỡi (2) cẩn thận khoan xương hay cắt để không làm thủng vách xương 2.1 Tạo vạt phía má phía lưỡi phẫu thuật RKHD Răng khôn thường nằm gần vách xương hơn, vách xương mỏng nhiều so với vách xương Khác biệt giải phẫu sở cho kỹ thuật nhổ khôn từ mặt cách sử dụng đục hay mũi khoan tạo đường vào nhổ khôn qua lối vào Kỹ thuật phẫu thuật nhổ khôn từ mặt đơn giản THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 Hình Đường rạch vạt bao để nhổ RKHD Đường rạch nằm bên RKHD mọc ngầm lệch phía ngồi so với mào xương, từ phía xa ngồi kế cận hướng phía đường chéo ngồi Tránh rạch mào xương phía xa RKHD có khả đụng TK Lưỡi nằm bên mào xương Khi tiếp cận khôn theo đường vào phía má cần mở xương rộng so với phía trong, an tồn cho TK lưỡi Tuy nhiên, khơng bóc tách vạt làm hạn chế tầm nhìn phẫu thuật viên Để thuận lợi việc “bảo vệ” mô mềm vách xương phía 13 TỔNG QUAN Hình (a): Sử dụng bóc tách giúp nhìn rõ phần xương phía xa ngăn mũi khoan vơ tình chạm vào vạt phía Tuy nhiên, bóc tách có khả gây chấn thương mơ mềm phía vết thương làm tăng khả tổn thương TK lưỡi Hình 3(b): Nên áp dụng phương pháp tiếp cận phía má mà khơng tách mơ mềm phía lưỡi vết thương Vạt giúp nhìn rõ tránh nguy tổn thương TK lưỡi khoan xương cắt răng, dùng nhiều loại dụng cụ khác để banh giữ vạt Trước đây, số tác giả cho banh vạt rộng phía lưỡi tốt, làm tăng nguy tổn thương TK lưỡi tạm thời lại làm giảm nguy tổn thương TK vĩnh viễn.(10) Tuy nhiên, việc kéo vạt phía lưỡi dần xác định yếu tố nguy gây tổn thương TK lưỡi, nên khơng dùng trong, số trường hợp tổn thương TK lưỡi tạm thời giảm xuống lần Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng chứng minh tách vạt làm tăng tổn thương TK lưỡi cách đáng kể.(12) Do đó, nhiều chứng cho thấy phương pháp tiếp cận phía má khơng an toàn cho TK lưỡi so với tiếp cận phía lưỡi, mà có thể, tiếp cận phía má khơng nên thực thao tác tách thêm vạt phía lưỡi 2.2 Sử dụng dụng cụ banh vạt phía lưỡi 2.3 Sử dụng phương tiện loại bỏ xương Như đề cập trên, nhiều loại banh vạt khác khuyên nên sử dụng để banh vạt phía lưỡi nhổ khơn Đưa dụng cụ vào vách xương hàm vạt niêm mạc (Hình 3) để nhìn thấy rõ phần xương bao phủ khôn “bảo vệ” vạt khỏi chấn thương nạy hay mũi khoan.(11) Đôi cần dụng cụ to để tạo vùng bảo vệ rộng hơn, phương pháp truyền thống khuyên áp dụng Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy việc banh vạt phía lưỡi phẫu thuật nhổ khôn không giúp tránh tổn thương TK lưỡi mà gây tổn thương TK lưỡi nhiều Một tổng quan y văn hệ thống cho thấy sử dụng đường vào từ phía má, khơng bóc tách vạt phía trong, giúp giảm tổn thương TK lưỡi tạm thời xuống lần so với đường vào có tách vạt trong.(10) Vai trò việc tách vạt tổn thương TK xác định sau có báo cáo phân tích việc tách vạt liên quan đến tổn thương TK Sau đó, kỹ thuật phẫu thuật cải tiến cách không banh vạt 14 Hiện nay, cách thức ưa sử dụng để loại bỏ xương nhổ khôn dùng mũi khoan hay dụng cụ cầm tay Tuy nhiên, áp dụng đường vào phía lưỡi dùng đục để loại bỏ xương Mặc dù số báo cáo kết luận đục an tồn gây tổn thương TK xương ổ dưới,(2,9) điều không hợp lý mũi khoan dễ kiểm sốt loại bỏ xương xác, trái ngược với đục Ngày nay, có số phương tiện khác dùng để loại bỏ xương laser hay siêu âm Dùng laser Er:YAG hay Er,Cr:YSGG kiểm sốt việc loại bỏ xương chia cắt tốt Tuy nhiên, số laser xác công cụ nhẹ nhàng để loại bỏ xương, để chia cắt thường nên sử dụng mũi khoan, mũi khoan cắt nhanh cho cảm giác tốt cắt sâu.(2,9) Cũng loại bỏ xương dụng cụ phẫu thuật siêu âm nhổ khơn Mặc dù q trình hậu phẫu tương đương phẫu thuật cắt xương truyền thống sử dụng mũi khoan, ưu điểm mũi THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TỔNG QUAN khoan, dụng cụ phẫu thuật siêu âm không làm tổn thương TK xương ổ hay TK lưỡi tiếp xúc Nhưng dùng phẫu thuật siêu âm chậm có chứng ưu điểm dụng cụ nhổ khơn 2.4 Bảo tồn vách xương Khi khoan xương cắt răng, cần cẩn thận để không làm thủng vách xương Việc cố gắng nhổ thật nhanh dẫn đến việc cắt xương không cẩn thận, vượt qua giới hạn khôn Do chân nằm gần hay chí đơi xun qua vách trong, nên gây thủng vỏ xương mỏng xuyên vào mô mềm cắt Thủng màng xương phá hủy trực tiếp TK lưỡi tạo khối xơ hóa chèn ép lên TK trình lành thương.(3,7) Bảo tồn vách xương quan trọng vách có tác dụng giúp bảo vệ TK lưỡi Yếu tố then chốt giúp tránh xâm phạm vách phải lập kế hoạch với thời gian hợp lý thực chia cắt răng/chân răng, tránh kéo căng mức mơ mềm phía lưỡi, đảm bảo phẫu trường rõ ràng; tránh nguy làm tổn thương TK lưỡi điều trị.(2,3,9) 2.5 Làm khâu vết thương Khâu vết thương không xem yếu tố nguy đáng ý gây tổn thương TK lưỡi nhổ khôn Tuy nhiên, phẫu thuật nhổ khôn dưới, phẫu thuật viên nên lưu ý tương quan gần TK lưỡi mào xương phía xa kế cận tránh đặt mũi khâu nằm thấp phía trong.(3) Sau loại bỏ phần khôn mọc, mô sợi, nang, hay mô viêm nên lấy cách cẩn thận để tạo thuận lợi cho lành thương nguyên phát ngăn chặn thối hóa mơ Tuy nhiên, nên cẩn thận lấy mô mềm sau nhổ răng, chẳng hạn mô sợi hay nang quanh sót lại TK xương ổ nằm hốc Nên nhìn rõ phẫu trường phía mặt tránh kéo căng mô mức yếu tố quan trọng giúp tránh phá hủy TK lưỡi TK nằm gần vách xương phía xa 7.(7) Trong trường hợp này, cần tránh kéo căng hay loại bỏ mô, chấp nhận không tốt cho lành thương thời kỳ đầu gây phá hủy TK lưỡi Trong trường hợp tổn thương TK lưỡi khâu, nguyên nhân kim khâu hay khâu chèn ép TK gây dị cảm tạm thời tổn thương thường tự hồi phục.(1,13) THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 2.6 Kinh nghiệm phẫu thuật viên Một số báo cáo cho thấy phẫu thuật viên có kinh nghiệm dường gây tổn thương TK lưỡi nhiều đáng kể nhổ khơn Ghi nhận liên quan đến nhận định sai lầm yếu tố lựa chọn (các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thường phẫu thuật nhổ trường hợp khôn nằm sâu hay khó hơn) sử dụng kỹ thuật xâm lấn Trên thực tế, tỉ lệ tổn thương TK lưỡi báo cáo cao (từ 11,5% đến 36 % phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm).(7,9) Hơn nữa, báo cáo này, có đánh giá mối liên quan mức độ mọc kẹt tổn thương TK lưỡi, ca mọc kẹt nhiều, thường sử dụng kỹ thuật xâm lấn Thực tế, cách tiếp cận phía má để nhổ khôn dưới, phẫu thuật viên kinh nghiệm dường làm tổn thương TK lưỡi bóc tách mơ mềm phía lưỡi, tách vạt phía lưỡi nguyên nhân liên quan nhiều đến tổn thương TK lưỡi thảo luận Thực tế ngược lại, có báo cáo khác phẫu thuật viên học nội trú gây tổn thương TK lưỡi TK xương ổ với tỉ lệ cao so với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian phẫu thuật tăng phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, điều dường có liên quan đến việc chọn lựa trường hợp phẫu thuật.(3,13) 2.7 Tuổi Mặc dù số báo cáo tỉ lệ tổn thương TK V tăng nhẹ với tuổi, tỉ lệ tổn thương TK lưỡi sau nhổ khôn dường không phụ thuộc vào tuổi nhiều tổn thương TK xương ổ dưới.(14) Những báo cáo khác cho thấy mối liên quan rõ ràng trường hợp sau nhổ khôn với dị cảm, biến chứng khác bệnh nhân lớn tuổi KẾT LUẬN Tóm lại, nhổ khơn nguyên nhân hầu hết tổn thương TK lưỡi TK xương ổ dưới, có nhiều yếu tố nguy gây dị cảm, gồm có kỹ phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, yếu tố dự báo phim tia X hay tương quan chân - thần kinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên, giới tính, sử dụng thuốc đặt ổ Mặc dù có số biện pháp áp dụng làm giảm tỉ lệ tổn thương TK lưỡi TK xương ổ nhổ 15 TỔNG QUAN khôn dưới, thực tế không tránh khỏi nguy tổn thương TK phẫu thuật nhổ khôn TÀI LIỆU THAM KHẢO Blondeau F, Daniel NG (2007) Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors J Can Dent Assoc 73(4): 325 Rood JP (1992) Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars Comparison of two methods of bone removal Br Dent J 172(3): 108-110 Robert RC, Bacchetti p, Pogrel MA (2005) Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal J Oral Maxilloíac Surg 63(6): 732- 735 Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, Ammar A (1995) The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study J Oral Maxillofac Surg 53(10): 1178-81 Pichler JW, Beirne OR (2001) Lingual flap retraction and prevention of lingual nerve damage associated with third molar surgery: a systematic review of the literature Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91(4): 395-401 Pogrel MA, Le H (2006) Etiology of lingual nerve injuries in the third molar region: a cadaver and histologic study J Oral Maxillofac Surg 64(12):1790-4 16 Mason DA (1988) Lingual nerve damage following lower third molar surgery Int J Oral Maxillofac Surg 17(5):290-294 Lata J, Tiwari AK (2011) Incidence of lingual nerve paraesthesia following mandibular third molar surgery Natl J Maxillofac Surg 2(2): 137-40 Robinson PP, Smith KG (1996) Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods Br Dent J 180(12): 456 – 61 10 Kushnerev E, Yates JM (2015) Evidence-based outcomes following inferior alveolar and lingual nerve injury and repair: a systematic review J Oral Rehabil 42(10): 786-802 11 Chossegros C, Guyot L, Cheynet F, Belloni D, Blanc JL (2002) Is lingual nerve protection necessary for lower third molar germectomy? A prospective study of 300 procedures Int J Oral Maxillofac Surg 31(6): 620-4 12 Gomes AC, Vasconcelos BC, de Oliveira e Silva ED, da Silva LC (2005) Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery: a randomized clinical trial J Oral Maxillofac Surg 63(10):1443-6 13 Bataineh AB (2001) Sensory nerve impairment following mandibular third molar surgery J Oral Maxillofac Surg 59(9): 1012-1017 14 Bruce RA, Frederickson GC, Small GS (1980) Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery J Am Dent Assoc 101(2): 240245 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 ... phía lưỡi, đảm bảo phẫu trường rõ ràng; tránh nguy làm tổn thương TK lưỡi điều trị.(2,3,9) 2.5 Làm khâu vết thương Khâu vết thương không xem yếu tố nguy đáng ý gây tổn thương TK lưỡi nhổ khôn. .. phía má để nhổ khơn dưới, phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm dường làm tổn thương TK lưỡi bóc tách mơ mềm phía lưỡi, tách vạt phía lưỡi ngun nhân liên quan nhiều đến tổn thương TK lưỡi thảo... Tuổi Mặc dù số báo cáo tỉ lệ tổn thương TK V tăng nhẹ với tuổi, tỉ lệ tổn thương TK lưỡi sau nhổ khôn dường không phụ thuộc vào tuổi nhiều tổn thương TK xương ổ dưới. (14) Những báo cáo khác cho