Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả của phương pháp. Nghiên cứu thực hiện ở 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch gartland 2 hoặc 3 tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM BẰNG NẮN KÍN DƯỚI SIÊU ÂM VÀ XUN KIM QUA DA Vũ Cơng Tầm*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Anh Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả của phương pháp. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch Gartland II hoặc III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng nắn kín dưới siêu âm và xun kim qua da. Kết quả: Trong thời gian 11/2009 – 9/2011, chúng tơi thực hiện tiền cứu, thống kê mơ tả 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch độ Gartland II & III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, thời gian theo dõi trung bình 10,8 tháng (6‐18 tháng). Khơng tai biến và ít biến chứng. Kết luận: Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay bằng nắn kín dưới siêu âm là khả thi và an tồn, khơng có tai biến, ít biến chứng, khơng nhiễm tia X. Phương pháp này mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho bệnh nhân: Khơng bị mổ hở, khơng mất máu, xương gãy được nắn về vị trí giải phẫu, hình dáng và chức năng của tay gãy đạt kết quả xuất sắc và tốt 94,8%, sẹo mổ 1 mm x 2 đạt u cầu thẩm mỹ cao, hậu phẫu ít đau, khơng bị tai biến tổn thương thần kinh và mạch máu do xuyên đinh. Chỉ 3 ca (5%) ướt chân đinh, khơng nhiễm khuẩn xương khớp, khơng biến dạng khuỷu, khơng vẹo khuỷu, khơng bó bột, khơng cứng khớp. Vận động sớm, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn 3,4 ngày, được thân nhân và bệnh nhân hài lòng cao (98,3%). Tiết kiệm nhiều mặt: Chi phí điều trị thấp, thời gian điều trị ngắn, ngân sách đầu tư thấp. Chỉ định cho tồn bộ các bệnh nhân bị gẫy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch, khơng có biến chứng mạch máu, thần kinh trước mổ, khơng có mảnh xương thứ 3. Từ khố: Gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay. ABSTRACT TREAT DISPLACED SUPRACONDYLAR HUMERAL FRACTURE IN CHILDREN BY CLOSED REDUCTION UNDER ULTRASOUND AND PERCUTANEOUS PIN FIXATION Vu Cong Tam, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 214 ‐ 222 Object: Cornfirm feasibility and evaluate effects of surgery. Method: Prospective and descriptive 61 cases of displaced supracondylar humerous fracture Gartland II, III in children at Dong Nai children’s hospital by closed reduction under ultrasound and percutaneous pin fixation. Result: From November 2009 to September 2011, we had performed a prospective study in 61 cases of displaced supracondylar humeral fractures ( Gartland II or III) in children at Dong Nai children’s hospital. Average time of follow up 10.8 months (6‐18 m). No accidents and less complications. Conclusion: Treat displaced supracondylar humeral fractures in children by closed reduction under Ultrasound and percutaneous pin fixation is feasible, safety, non‐accident, few complication, unexposed X ray. The technique enhances many good effects for patient: No open surgery, no bleed, reduction displacements of fracture is same of normal anatomy, excellence and good Flynn’s result classification is 94.8%, cosmetic scar 1 * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai. Tác giả liên lạc: Bs Vũ Công Tầm ĐT:0913850813 Chuyên Đề Ngoại Nhi Email: bstambvn@yahoo.com. 215 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 mm x 2, light pain in post operation, short stay hospital 3.4 day, satisfy parent and patient 98.3%, ecomic effects: low fee, low investment fun, non‐accident of Brachial artery or Ulna nerve, non ossa‐arthro infection, no deformed elbow, no plaster cast, no stiff arthrosis, early movement, only 3 cases superficial infection. Indicated all of displaced supracondylar humeral fractures that has not vascular or nervous injury before surgery. Key word: Supracondylar humerous fracture. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là 1 loại gãy rất thường gặp. Việc chẩn đốn khơng khó. Điều trị có nhiều phương pháp: Nắn kín bó bột, kéo xương liên tục, mổ kết hợp xương hở, đặc biệt trong những năm gần đây các nước có y học phát triển trên thế giới áp dụng nắn kín và xun kim qua da dưới X quang tăng sáng (máy C‐arm) có những ưu điểm: Khơng mở ổ gẫy, khơng bó bột, duy trì kết quả nắn bằng xuyên kim qua da, tránh di lệch thứ phát, đảm bảo kết quả về chức năng và thẩm mỹ, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn hiệu quả kinh tế, xã hội cao(14). Để bệnh nhân được hưởng các ưu điểm này và hơn nữa là khơng phải tiếp xúc nhiều với tia X chúng tơi thực hiện đề tài: Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay trẻ ẻm bằng nắn kín dưới siêu âm và xun kim qua da. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt Xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả của phương pháp. Mục tiêu cụ thể Đánh giá hiệu quả của phương pháp. Đề xuất chỉ định và kỹ thuật của phương pháp. Nêu các tai biến và biến chứng. Đối tượng nghiên cứu Các BN bị gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay di lệch (độ Gartland II hoặc III) do chấn thương, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai từ 11/2009 ‐ 09/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tổn thương mạch máu hoặc thần kinh trước mổ. Bệnh nhân phải đổi phương pháp điều trị khác. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Flynn JC và Webb AJ(5) Bảng 1. Thang điểm đánh giá kết quả của Flynn JC & Webb AJ Kết Xuất sắc Tốt Trung bình Xấu Thẩm mỹ Mất góc mang 0-5º 6-10º 11-15º >15º Chức Mất vận động 0-5º 6-10º 11-15º >15º Nhận xét: Chúng tôi sử dụng bảng phân loại của Flynn 1974 và được bổ sung bởi Webb 1989 để xếp loại kết quả điều các bệnh nhân. Đánh giá riêng từng yếu tố chức năng và thẩm mỹ nhưng kết quả chung thì chọn theo yếu tố nào có xếp loại xấu hơn. Ví dụ: Yếu tố chức năng xếp loại tốt, yếu tố thẩm mỹ xếp loại khá thì kết quả chung là khá. Đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo siêu âm. Các bước tiến hành phẫu thuật nắn kín dưới siêu âm & xuyên đinh qua da PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Dùng siêu âm đánh giá di lệch của xương gẫy trước khi kéo nắn. Tiền cứu 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch Gartland II hoặc III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng nắn kín dưới siêu âm và xun kim qua da. Thống kê mơ tả. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0. 216 Kéo nắn kín xương gẫy như hướng dẫn của Wilkins. Kiểm tra kết quả nắn kín bằng siêu âm, nếu tốt thì làm vững ổ gãy tạm thời như Wilkins: Gấp khuỷu tối đa và xấp cẳng tay, rồi dùng băng thung cuốn cổ tay vào đầu trên xương Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 cánh tay để duy trì tư thế gấp khuỷu chuẩn bị xuyên đinh. Dùng siêu âm định vị trí của xương lên da giúp cho việc xuyên đinh qua da được dễ dàng và chính xác hơn. Rửa da, sát khuẩn, trải khăn cách ly vùng xuyên đinh. Tiến hành xuyên đinh theo Wilkins. Đối với kim phía trong chúng tơi áp dụng theo Võ Thành Phụng, Phan Quang Trí, Lê Hữu Phúc, Huỳnh Mạnh Nhi: Xuyên 2 ‐ 3 kim từ lồi cầu ngồi nếu bất động vững thì khơng xun kim phía trong, hoặc bộc lộ hoặc cách ly thần kinh trụ để dự phòng tổn thương thần kinh trụ(7,10) . Siêu âm kiểm tra nếu đạt yêu cầu thì đặt máng bột cánh bàn tay khuỷu gấp 90 độ. X quang sau xun đinh để đối chứng. Vận động nhẹ khớp khuỷu sau mổ 1 tuần. Theo dõi lành xương và di lệch sau mổ bằng siêu âm có đối chứng X quang mỗi tuần. Kỹ thuật nắn kín dưới siêu âm và xuyên đinh qua da Các bệnh nhân được gây mê thực hiện thủ thuật nắn kín trước tiên dùng máy siêu âm với đầu dò linear tần số 7‐10 MHz xác định di lệch trước nắn, siêu âm 4 mặt của xương, tại 6 vị trí: Mặt trước: 2 vị trí SA, 1 đường cắt dọc qua lồi cầu ngồi, 1 đường cắt dọc qua ròng rọc. Mặt sau: 2 vị trí SA, dọc mặt sau trụ ngồi và dọc Nghiên cứu Y học mặt sau trụ trong của đầu dưới xương cánh tay. Mặt trong: 1 vị trí SA, dọc theo bờ trong xương cánh tay đi qua mỏm trên ròng rọc, sẽ cho chúng ta hình ảnh bờ trong xương cánh tay. Mặt ngồi 1 vị trí SA, dọc bờ ngồi xương cánh tay đi qua mỏn trên lồi cầu ngồi sẽ cho chúng ta hình ảnh bờ ngồi xương cánh tay. SA trong gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay sử dụng các đường cắt dọc theo chiều dài của xương SA mặt trước và sau của đầu dưới xương cánh tay giúp đánh giá các di lệch xoay, trước, sau, gập góc ra trước‐sau. SA mặt trong và ngồi giúp đánh giá các di lệch bên, gập góc mở ra ngồi hoặc vào trong SA mặt trước ở cả 2 cạnh của đầu dưới XCT (lồi cầu trong và lồi cầu ngồi). Bình thường sẽ có hình ảnh của đường cánh tay trước: Mặt cong của 2 lồi cầu nhơ cao, bờ trước xương cánh tay đi qua 1/3 giữa của lồi cầu. SA mặt sau: Qua trụ trong và trụ ngoài là 2 đường thẳng. SA mặt ngoài qua mỏm trên 2 lồi cầu ngoài là 1 đường cong giải phẫu, mềm mại. SA mặt trong qua mỏm trên ròng rọc là 1 đường cong giải phẫu, mềm mại Khi xương gãy hình ảnh SA các bờ xương này bị mất liên tục. Đoạn gãy di lệch về phía nào thì hình SA mặt đó có hình bậc thang. Chúng ta đo khoảng cách chênh lệch của bậc thang sẽ được số đo di lệch của xương gãy. Hình SA đầu dưới XCT. Hình 1. SA cắt dọc bờ trước lồi cầu‐mỏm Vẹt Chun Đề Ngoại Nhi Hình 2. Cắt dọc bờ trước Hình 3. SA bờ ngồi và bờ trong đầu dưới XCT bình lồi cầu‐đầu xương quay thường: Đường cong giải phẫu 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hình 4. SA bờ ngồi bị gẫy,di lệch vào trong 1,1 mm. Bờ trong bị gẫy và di 8 lệch vào trong 5,8 mm Hình 5. SA mặt sau trụ trong & trụ ngồi bị gập góc ra sau Bắt đầu kéo nắn, 1 người nắn phía trên của cánh tay, 1 người nắm cổ tay kéo thẳng, tư thế khuỷu ngửa, sửa di lệch chồng, sửa di lệch bên, rồi sửa di lệch trước‐sau. kiểm tra lâm sàng sơ bộ rồi dùng SA kiểm tra lại các di lệch, nếu hết di lệch thì cố định ổ gãy tạm thời bằng cách gập khuỷu tối đa và sấp bàn tay. Để duy trì tư thế gấp khuỷu chúng tôi dùng băng thung cuốn quanh cổ tay vào đầu trên cánh tay. Rửa vùng khuỷu, rồi trải khăn che phủ như 1 cuộc mổ. Phẫu thuật viên rửa tay, mặc áo mang găng và xuyên kim qua da. Như vậy sau khi nắn kín dưới SA đạt u cầu chúng tơi làm đúng các u cầu về vô trùng mới bắt đầu xuyên đinh nên phẫu thuật đảm bảo vô trùng. Kỹ thuật xuyên đinh: Xuyên 2 đinh từ lồi cầu ngoài, song song và cách nhau 1 cm Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, khuỷu ở tư thế gấp tối đa, cánh tay dạng 90º, mặt trước cánh tay hướng lên trên. Đặt 1 cây đinh Steinman dọc mặt sau cánh tay làm trục dọc của xương cánh tay giúp cho việc định hướng xuyên kim được dễ dàng. Xuyên kim từ lồi cầu ngoài: Xác định mỏm trên lồi cầu ngoài, trong những ca khơng sưng thì dễ dàng xác định bằng sờ nắn. Những trường hợp sưng to khơng sờ tìm trực tiếp được, chúng tơi dùng phương pháp đối xứng với bên tay lành, tìm tương quan vị trí giữ mỏm khuỷu với mỏm trên lồi cầu ngồi bên tay lành. Đo khoảng cách từ mỏm khuỷu đến mỏm trên lồi cầu ngoài và chênh lệch độ cao giữa mỏm khuỷu với mỏm trên lồi cầu ngồi. Dùng các số 218 Hình 6. SA mặt sau trụ trong & trụ ngồi đã đươc nắn thẳng đo này để đinh vị mỏm trên lồi cầu ngoài bên tay gãy. Đặt mũi kim vào đúng mỏm trên lồi cầu ngoài, hợp với trục của xương cánh tay (trục của đinh Steinman đã nói ở trên) góc 300 trong mặt phẳng trán và hơi chếch ra sau. Bắt đầu xuyên cảm giác đinh chắc khi đi qua đoạn gãy xa, cảm giác nhẹ khi đinh qua ổ gẫy rồi chắc và cứng khi đinh đến thành xương bên kia. Ngưng xuyên kim khi đinh vừa xuyên qua vỏ xương bên kia (cảm giác nhẹ). Xuyên kim từ lồi cầu trong: Định vị mỏm trên ròng rọc bằng sờ nắn hoặc bộc lộ trực tiếp rồi xuyên kim vào trung tâm mỏm trên ròng rọc. Dùng ngón tay cái chặn thần kinh trụ ra sau hoặc dùng dụng cụ hướng dẫn đinh. Đinh hợp với trục xương cánh tay trên mặt phẳng trán 300, hơi chếch ra trước. Sau khi xun kim, băng kín chân đinh, tháo băng thung, kiểm tra mạch quay và SA kiểm tra 4 mặt xương cánh tay, nếu hết các di lệch thì kết thúc. Đặt máng bột cánh bàn tay tư thế gập 900, cẳng tay tư thế trung tính. Khi bệnh nhân tỉnh, ổn định sẽ chụp X quang kiểm tra. KẾT QUẢ Bắt đầu từ 11/2009 đến 9/2011 chúng tơi thực hiện nắn kín dưới SA và xun kim qua da cho. Những BN gẫy trên 2 lồi cầu xương cánh tay có di lệch độ II ‐ III Gartland, khơng có biến chứng thần kinh mạch máu trước mổ. Tổng số BN 61 ca, trong đó di lệch độ Gartland II: 21 ca, Gartland III: 40 ca. Kết quả được đánh giá theo Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thang điểm Flynn và Webb. Thời gian theo dõi trung bình: 10,8 tháng (từ 6 ‐ 18 tháng). Các đặc điểm chung của bệnh nhân gãy xương Độ di lệch Gartland II 21 ca, Gartland III 40 ca, mục tiêu của chúng tôi là áp dụng phương pháp điều trị này cho các đối tượng gẫy có di lệch nên không thu thập các ca di lệch Gartland độ I. Xếp loại kết quả điều trị theo Flynn JC và Webb AJ Bảng 2. Kết quả điếu trị theo Flynn JC & Webb AJ. Kết 58 ca % Xuất sắc 46 79,3 Tốt 15,5 Trung bình 3,4 Kém 1,7 Trong lơ nghiên cứu có 3 ca chuyển sang mổ hở với như lý do sau: Ca I: Trong thời gian đầu mới triển khai nghiên cứu, kinh nghiệm đọc siêu âm còn yếu nên bệnh nhân này di lệch gập góc ra trước 80 độ. SA trong lúc nắn xương có phát hiện lồi cầu nhơ cao ra phía trước nhưng cho là chấp nhận được nên kết thúc sớm. Từ sau ca này chúng tôi rút kinh nghiệm sử dụng thêm 2 vị trí SA ở mặt sau trụ trong và trụ ngồi, giúp cho việc kiểm sốt di lệch gập góc ra trước‐sau rất hiệu quả. Đây là ca thất bại do kinh nghiệm SA của tác giả lúc khởi đầu nhưng đã được khắc phục. Ca II: Do ổ gãy không vững. Ca III: Do ổ gãy bị chèn màng xương. 3 ca mổ hở này chúng tơi khơng đưa vào đánh giá kết quả vì phương pháp điều trị phải thay đổi, khơng nằm trong mục tiêu của đề tài. So sánh kết quả nắn kín và xun kim qua da dưới SA của chúng tơi với các tác giả khác thực hiện nắn kín và xun đinh qua da dưới X quang tăng sáng chúng tơi thấy rằng nắn kín dưới siêu âm khơng thua kém X quang. Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Bảng 3. So sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả trên thế giới Kết Xuất sắc Tác giả Karapinar(9) 83,3 Cramer(3) Shoaib(17) 65,0 Tabak(10) Phan Quang Trí(14) 67,4 Vũ Cơng Tầm 79,3 Tốt T.Bình Kém 11,5 93,3 20,0 95,5 23,9 15,5 3,3 5,0 15,0 4,5 3,4 1,7 Khảo sát kết quả nắn kín dưới siêu âm Chúng tơi đo các di lệch sau nắn trên SA và cả trên phim X quang và lập bảng tổng kết theo từng nhóm phân loại kết quả điều trị BN. Nhóm BN có kết quả xuất sắc n= 46 ca Bảng 4. Di lệch sau nắn của nhóm BN xuất sắc Loại di lệch Số đo SA DL trước: TB Nhỏ nhất-lớn DL sau: TB Nhỏ nhất-lớn DL trong: TB Nhỏ nhất-lớn DL ngoài: TB Nhỏ nhất-lớn ĐCTTQLC: TB Nhỏ nhất-lớn DL gập góc (+) DL xoay (+) ĐCGP bờ (+) ĐCGP bờ ngồi (+) Góc Baumann:TB Nhỏ lớn Góc thân-lồi cầu: TB Nhỏ - lớn 0,2 mm 0-5 mm 0,5 mm 0-9 mm 0,2 mm 0-3 mm 0,3 mm 0-4 mm 50,2% lồi cầu 50-60% lồi cầu ca ca 46/46 ca 43/46 ca Số đo XQ 0,2 mm 0-5 mm 0,3 mm 0-4 mm 0,09 mm 0-2 mm 0,7 mm 0-6 mm ca ca 12,3º 5-23º 39,5º 18-58º Trong nhóm này hầu hết các BN được nắn sửa hết di lệch. Đặc biệt các thơng số của DL gập góc trong mặt phẳng dọc (sagital) nằm trong trị số bình thường, đường cánh tay trước đi qua tâm của lồi cầu (ĐCTTQLC: 50,2% của lồi cầu), góc thân ‐ lồi cầu: 39,50. Nhóm này khơng có di lệch gập góc trong mặt phẳng trán: Đường cong giải phẫu (ĐCGP) của bờ trong và bờ ngồi hiện diện ở hầu hết các ca, chỉ số góc Baumann: 12,30 nằm trong giới hạn bình thường. 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nhóm BN có kết quả tốt n = 9 ca Trong nhóm kết quả tốt: chúng tơi nhận thấy gần như trong nhóm kết quả xuất sắc, các di lệch trước sau, trong ngồi khoảng 0, nhưng xấu hơn ở chỉ số về sự gập góc trong mặt phẳng dọc: ĐCTTQLC: 56,1% của lồi cầu và góc thân lồi cầu 42,2º. Chính vì thế ảnh hưởng nhẹ đến tầm hoạt động của khớp khuỷu. Nhóm BN có kết quả trung bình n = 2 Trong nhóm kết quả trung bình này thì các di lệch trước‐sau, trong‐ngồi còn tồn tại cao hơn hai nhóm trên và hai chỉ số của di lệch gập góc trong mặt phẳng dọc cũng cao hơn, ĐCTTQLC= 75% của lồi cầu, góc thân‐lồi cầu 61º. Nhóm BN có kết quả xấu n=1 Trong nhóm này chỉ có 1 BN, theo các số đo di lệch trên SA và XQ thấy cũng khá tốt ngoại trừ góc thân lồi cầu 31º, với di lệch này theo lý luận về cơ học thì BN có thể hạn chế gấp, nhưng trên thực tế BN lại hạn chế duỗi. Theo chúng tơi kết quả xấu ở BN này không do hạn chế của phương pháp nắn kín dưới SA và xuyên kim qua da mà do đây là 1 BN kém phát triển tâm thần, cháu gần như khơng biết gì, khơng trao đổi bằng ngôn ngữ được, không thực hiện các mệnh lệnh, nhưng cơ thể thì rất phát triển to khỏe. Cánh tay của BN to gấp 1,5 lần tay của PTV, vì thế khơng thể ép buộc nếu BN khơng chịu hợp tác. Ví dụ tập vật lý trị liệu thụ động. Mẹ của BN than phiền BN khơng chịu tập vận động khuỷu và thân nhân cũng không thể cưỡng bức BN tập. Cho nên đây là nguyên nhân chính dẫn đến kết quả này. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo siêu âm Tiêu chuẩn hết di lệch trên siêu âm của gẫy trên 2 lồi cầu xương cánh tay (2LCXCT) Di lệch sang bên: Hình ảnh siêu âm dọc ở bờ trong và bờ ngồi đầu dưới XCT khơng còn hình ảnh bậc thang, tạo được 2 đường cong giải phẫu mềm mại (tương đương với góc thân hành xương 90 độ, góc Baumann bình thường trên X quang). 220 Di lệch trước sau: Hình ảnh siêu âm dọc mặt trước XCT khơng còn hình bậc thang. Hình ảnh siêu âm mặt sau trụ trong và trụ ngồi khơng còn hình bậc thang. Di lệch gập góc trên mặt phẳng dọc (gập góc ra trước hoặc ra sau): Hình ảnh siêu âm dọc mặt trước qua lồi cầu ngồi và ròng rọc thì bờ trước thân xương cánh tay đi qua 1/3 giữa của lồi cầu và ròng rọc (đường cánh tay trước). Di lệch gập góc có thể kiểm sốt bằng 2 mặt cắt siêu âm mặt sau trụ trong và trụ ngồi của hai lồi cầu, bình thường là 2 đường thẳng mầu trắng, khơng gập góc, khơng đứt đoạn, khơng chênh nhau. Di lệch gập góc trên mặt phẳng trán (vẹo trong, vẹo ngồi): hình ảnh SA bờ trong, bờ ngồi của đầu dưới xương cánh tay là những đường cong đều, mềm mại, khơng bị gập góc chúng tơi gọi đó là “đường cong giải phẫu”. Di lệch xoay: Dựa vào di lệch trước‐sau của trụ trong và trụ ngồi chúng tơi xác định có di lệch xoay khơng ? Xoay nhiều hay ít ? Di lệch xoay theo chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ. Dựa vào những hình ảnh này nên SA có ưu thế hơn X quang trong kiểm sốt di lệch xoay. SA biết đích xác trụ trong hoặc trụ ngồi di lệch xoay và xoay nhiều hay ít. Để xác định mức độ xoay nhiều hay ít chúng tơi dựa vào số đo di lệch trước sau của hai trụ. Qua đó chúng tơi đề nghị tiêu chuẩn để đánh giá kết quả nắn trên SA như sau: Bảng 8. Thang điểm đánh giá kết quả nắn kín theo siêu âm. Xếp loại Xuất sắc Di lệch Trong Trước sau Xoay Gập góc - 5º Tốt Trung bình Xấu