Mục tiêu của nghiên cứu nhằm áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học và mô tả kỹ thuật lấy bỏ u qua nội soi mũi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT KHỐI U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC QUA NỘI SOI Trần Minh Trường**, Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Hữu Dũng**, Nguyễn Quảng Đại*, Ngơ Văn Cơng* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca Khảo sát triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học mô tả kỹ thuật lấy bỏ u qua nội soi mũi Kết quả: từ 09/ 2009 – 2/ 2011, có trường hợp phẫu thuật lấy bỏ u xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy Tình trạng bệnh cải thiện, khơng có biến chứng Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước phẫu thuật xâm lấn, giúp quan sát rõ phẫu trường, lấy toàn khối u giúp bảo tồn chức mũi xoang Từ khóa: sàn sọ trước, u hốc mũi ABSTRACT THE INITIAL ENDOSCOPIC SURGERY FOR SINONASAL TUMORS INVADE INTO ANTERIOR SKULL BASE Tran Minh Truong, Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Huu Dung, Nguyen Quang Dai, Ngo Van Cong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011:81 - 85 Objectives: Application of endoscopic surgery to remove tumors of the nose and paranasal sinuses invading the anterior skull base Materials and Methods: Case series study To investigate clinical symptoms, histology and describe the techniques of endoscopic surgery to remove the anterior skull base tumors Results: From Sep, 2009 until Feb, 2011; patients were examined and performed endoscopic surgery to remove tumors of the anterior skull base at ENT Department of Cho Ray Hospital Using endoscopic surgery, totally removal of anterior skull base tumors was performed successfully Conclusion: The endoscopic surgery removal of tumors of the nose and paranasal sinuses invading anterior skull base is a minimal invasive technique, which has clear visualization In some circumstances, this technique can preserve the functions of the nose and paranasal sinuses Key words: anterior skull base, nose neoplasms ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước bệnh lý phổ biến Trước khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước thường phẫu thuật phẫu thuật viên tai mũi họng kết hợp tai mũi họng ngoại thần kinh Một số đường mổ kinh điển tai mũi họng để lấy khối u mũi xoang xấm lấn sàn sọ đường cạnh mũi, Weber – Furgussion, Facial Degloving, Cald- Well Luc Từ phẫu thuật nội soi đời thập niên 70, phẫu thuật nội soi phát triển ứng dụng nhiều lĩnh vực có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh * Khoa TMH- Bệnh Viện Chợ Rẫy ** Khoa - Bộ môn TMH – Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS.Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280 Email: tranminhtruong@choray.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phẫu thuật nội soi mũi xoang Ngày nay, với phát triển phương tiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi nên bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh lý vùng sàn sọ, đặc biệt bệnh tích liên quan đến sàn sọ trước Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện lớn, có nhiều chuyên khoa sâu phối hợp, có tương đối đầy đủ phương tiện nội soi nên tiến hành ứng dụng kỹ thuật nội soi qua mũi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước có chọn lọc ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước: + Có ranh giới rõ u màng não + Có ranh giới rõ u ổ mắt Phương tiện dụng cụ nghiên cứu - Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang - Bộ dụng cụ mở ngách trán xoang bướm Tiến hành nghiên cứu: (4),(5) - Phương pháp vô cảm: thực phẫu thuật gây mê toàn than, hốc mũi đặc thuốc co mạch tiêm Lidocaine 1% có pha epinephdrine 1/ 100.000 - Giảm khối khối u hốc mũi: sau chích tê, chúng tơi dùng bipolar để đốt xung quanh khối u, sau cắt giảm khối phần khối u hốc mũi để xác định mốc cấu trúc mũi: mũi, vách ngăn, khe mũi,… - Bộc lộ ranh giới khối u mốc giải phẫu liên quan phẫu thuật: ngách trán, mặt trước xoang bướm, lỗ thông xoang bướm, xương giấy,… - Tái tạo sàn sọ trước 82 Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi trường hợp dài 15 tháng, thực phẫu thuật cho bệnh nhân với khối u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước khơng có biến chứng sau mổ như: chảy máu, chảy dịch não tủy; có nam nữ Tuổi bệnh nhân Trung bình 50 tuổi, nhỏ 13 tuổi, lớn 76 tuổi, hầu hết bệnh nhân lớn tuổi Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Nghẹt mũi Chảy mũi Chảy máu mũi Giảm khứu/ khứu Lồi mắt Đau đầu Đau mắt Chảy nước mắt sống Rò da Giảm thị lực/ mù Số lượng (n) 2 1 Tỉ lệ (%) 66,7 22,2 33,3 55,6 22,2 77,8 22,2 22,2 11,1 11,1 Triệu chứng thường gặp đau đầu (77,8%), nghẹt mũi (66,7%) ảnh hưởng đến khứu giác (55,6%) Bảng 2: Mô bệnh học - Thu thập số liệu - Phẫu thuật lấy trọn u KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mô học Số lượng (n) Carcinôm tế bào gai U sợi thần kinh U ác Sarcom vân U nguyên bào thần kinh khứu U sợi sinh xương U Viêm lành U nhú tế bào gai Tỉ lệ (%) 22,2 11,1 11,1 11,1 11,1 22,2 11,1 Trong nghiên cứu bao gồm khối u lành tính ác tính, carcinơm tế bào gai chiếm tỉ lệ cao 22,2% Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài 15 tháng, ngắn tháng Một số trường hợp giải phẫu bệnh với kết ác tính, bệnh nhân kết hợp với xạ trị hóa trị, cho kết tốt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Kết phẫu thuật nội soi Tuổi giới Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nhằm ứng dụng ưu điểm phương pháp nội soi tránh sẹo mổ vùng mặt, hay tránh tổn thương cấu trúc quan trọng (mạch máu, thần kinh) lúc phẫu thuật đặc biệt, việc dùng nội soi (ống soi 00, 300) giúp quan sát rõ cấu trúc sâu, “nhìn thấy rõ cấu trúc xung quanh góc”(4) cho phép phẫu thuật viên lấy xác mơ bệnh Bên cạnh đó, phẫu thuật viên tránh cắt vào cấu trúc quan trọng mà phương pháp mổ hở phải cắt để bộc lộ khối u, mà việc cắt bỏ cấu trúc khơng cần thiết Trong đó, nội soi phẫu thuật lấy hoàn toàn khối u bảo tồn cấu trúc lân cận, không cắt xương hệ thống ống lệ tỵ, tránh việc chảy nước mắt sống sau mổ… Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình 50 tuổi, thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, nữ chủ yếu Thường bệnh lý hay gặp bệnh nhân lớn tuổi, phù hợp với nghiên cứu báo cáo Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân vào viện có nhiều triệu chứng, đau đầu (77,8%), nghẹt mũi (66,7%) chiếm tỉ lệ cao, giảm khứu (55,6%), triệu chứng xảy chủ yếu tắc nghẽn khối u chiếm hết toàn hốc mũi đặc biệt triệu chứng chảy máu mũi (33,3%), giảm thị lực rò da triệu chứng gặp gợi ý đến bệnh lý ác tính Theo nghiên cứu Betra PS(1) triệu chứng thường gặp tương tự nghiên cứu chúng tơi, nghẹt mũi (68%), chảy máu mũi (40%) đau đầu (32%) Qua triệu chứng diễn tiến bệnh gợi ý phần cho phẫu thuật viên bệnh lý lành tính hay ác tính Mơ bệnh học Trong nghiên cứu, chúng tơi gặp khối u lành tính ác tính, carcinơm tế bào vẩy chiếm tỉ lệ cao 22,2% Do nghiên cứu chúng tơi với số lượng mẫu nên trường hợp gặp chưa phản ánh hết tỉ lệ bệnh lý thường gặp khối u lành tính hay ác tính Tùy theo tác giả nghiên cứu có hốn vị thứ tự vế mô bệnh học loại u Theo tác giả Buchmann(2) cộng khối u ác tính vùng sàng sọ trước carcinơm tế bào vẩy chiếm tỉ lệ đa số (33%), u nguyên bào thần kinh khứu (23%), carcinơm tuyến (15%), loại khác chiếm tỉ lệ Đối với khối u lành tính xấm lấn sọ theo tác giả Suzuki(3) cơng u nhú tế bào gai thường gặp Về việc phẫu thuật lấy u, đặc thù cấu trúc vùng sàn sọ trước cận cấu trúc quan mạch máu, màng não… nên việc phẫu thuật lấy nguyên khối u (en bloc) hay lấy mảnh khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ khơng quan trọng, mà quan trọng biên phẫu thuật khơng tế bào u Do đó, phẫu thuật viên lúc phẫu thuật cần lấy mẫu mô biên phẫu thuật để thử giải phẫu bệnh Chính điều làm cho phẫu thuật nội soi qua mũi để điều trị khối u mũi xoang xấm lấn vùng sàn sọ trước hiệu Trong thời gian theo dõi, sau phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước cho kết tốt 8/ (88,9%), ghi nhận trường hợp tái phát sau tháng chiếm tỉ lệ 11,1%, trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu Do theo dõi liên tục, nên chúng tơi chẩn đốn sớm phẫu thuật lại qua nội soi kịp thời, lấy trọn khối u, trường hợp có kết tốt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hình 1: Hình ảnh CT Scan bệnh nhân Nguyễn Thị H trước sau mổ Hình 2: Hình ảnh MRI bệnh nhân Phan Thị H trước sau mổ có giới hạn rõ với màng não, ổ mắt giải Như vậy, với bước đầu ứng dụng kỹ thuật tốt phẫu thuật nội soi qua mũi, nội soi qua mũi để điều trị khối u mũi xoang mang lại kết khả quan, kiểm soát tốt cấu xâm lấn sàn sọ trước mang lại kết khả quan trúc xung quanh sàn sọ trước, an toàn lúc KẾT LUẬN phẫu thuật tiên lượng tốt sau phẫu thuật Khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước mà 84 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO Batra PS, Citordi MJ, Workey S, Lee J, Lanza DC(2005) Resection of anterior skull base tumors: comparision of combined traditional and endoscopic techniques American Journal of Rhinology 19:5, 521 – 528 Buchman L, Larsen C, Pollack A, Tawfik O, Hoover LA(2006) Endoscopic technique in resection of anterior skull base/ paranasal sinus malignancies Laryngoscope 106 Suzuki M, Sakurai H, Seno S, Hoshi J, Ogawa T, Arikata M, Tojima I, Kitanishi T, Tanaka H, Shimizu T(2005) Endoscopic Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Nghiên cứu Y học resection of benign and malignant tumors in the nasal cavity and paranasal sinus Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2005 Jul;108(7):724-33 Thaler ER, Kotapka M, Lanza DC, Kenedy DW (1999) Endoscopically asisted anterior cranial skull base resection of sinonasal tumors American Journal of Rhinology 13: 4, 303 – 310, 1999 Zimmer LA, Theodospoulos PV (2009) Anterior skull base surgery: open vesus endoscopic Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 17: 75- 78 85 ... đó, ph u thuật viên lúc ph u thuật cần lấy m u mô biên ph u thuật để thử giải ph u bệnh Chính đi u làm cho ph u thuật nội soi qua mũi để đi u trị khối u mũi xoang xấm lấn vùng sàn sọ trước hi u. .. mũi, nội soi qua mũi để đi u trị khối u mũi xoang mang lại kết khả quan, kiểm soát tốt c u xâm lấn sàn sọ trước mang lại kết khả quan trúc xung quanh sàn sọ trước, an toàn lúc KẾT LUẬN ph u thuật. .. c u trúc quan mạch m u, màng não… nên việc ph u thuật lấy nguyên khối u (en bloc) hay lấy mảnh khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ khơng quan trọng, mà quan trọng biên ph u thuật khơng tế bào u Do