Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm tổn thương các cơ quan trong bệnh mô bào Langerhans tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2009 đến năm 2014.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG Ở TRẺ MẮC BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Đỗ Cẩm Thanh1, Bùi Ngọc Lan2, Bùi Văn Viên1 Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu mô tả tổn thương quan bệnh mô bào Langerhans trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2009 đến năm 2014 104 trẻ nhận vào nghiên cứu, nam chiếm 56,7%; tuổi khởi phát thường nhỏ (tuổi trung bình 32 tháng ± 32,2 tháng) Trong quan tổn thương bệnh mô bào Langerhans, tổn thương xương hay gặp (73,1%); có 40,4% trẻ chụp đủ XQ hệ xương; đó, khơng có khác biệt tỉ lệ bệnh nhân tổn thương xương vị trí đa vị trí (54,3% so với 45,7%) Tổn thương huyết học đứng thứ với 46 trường hợp (chiếm 44,2%); biểu phần lớn thiếu máu (45/46 trẻ) rối loạn tăng sinh tủy xương (38/46 trẻ) Tổn thương da hay gặp trẻ nhỏ tuổi (82% trường hợp) Tổn thương lách chiếm khoảng 1/3 số trẻ bệnh thường phối hợp với rối loạn huyết học (91,4% trường hợp) Từ khố: bệnh mơ bào, Langerhans, Bệnh viện Nhi Trung ương I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mô bào Langerhans bệnh lý gặp với tỉ lệ mắc bệnh khoảng - trẻ/1 triệu trường hợp [1] Bệnh gây tổn thương khu trú quan ảnh hưởng đến nhiều quan quan trọng gan, lách, tủy xương, phổi với diễn biến bệnh II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh Nhi 18 tuổi chẩn đốn bệnh mơ bào Langerhans thời gian 1/1/2009 - 31/10/2014 Khoa Huyết học, Bệnh viện Nhi Trung ương đa dạng [2; 3] Trên giới có nhiều Tiêu chuẩn chọn cơng trình nghiên cứu chẩn đốn điều trị Bệnh nhân 18 tuổi, chẩn đoán bệnh từ năm 1991 [4; 5] Tuy nhiên, bệnh mô bào Langerhans theo tiêu chuẩn Việt Nam có nghiên cứu hồi cứu hội mơ bào (1987) mức độ 3, gia đình năm 2011 thành phố Hồ Chí Minh đồng ý tham gia nghiên cứu Mức 1: có triệu cơng bố [6] Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị chứng lâm sàng điển hình thể bệnh: bệnh nhân bệnh mơ bào Langerhans từ năm Letterer Siwe, Hand - Schüller - Christian 2009 chưa có cơng trình nghiên cứu Mức 3: Chẩn đoán xác định với nhuộm CD1a tổng kết đặc điểm lâm sàng bệnh Vì dương tính tế bào tổn thương Mức chúng vậy, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu không xác định khơng có đủ mơ tả đặc điểm tổn thương quan phương pháp nhuộm theo tiêu chuẩn bệnh mô bào Langerhans bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2009 đến năm 2014 Địa liên hệ: Đỗ Cẩm Thanh, Trường Đại học Y Hà Nội Email: camthanh25@gmail.com Ngày nhận: 10/6/2018 Ngày chấp thuận: 15/8/2018 TCNCYH 113 (4) - 2018 - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hồi cứu không đủ liệu đánh giá Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu thuận tiện 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương Mỗi bệnh nhân có hồ sơ nghiên cứu thời điểm chẩn đoán bệnh Hồi cứu từ 1/1/2009 đến 30/11/2013, thông tin từ hồ sơ vùng cổ, nách cm, vùng bẹn 1,5 cm, hạch vùng khác sờ thấy; xác định khám/ siêu âm - Tổn thương thần kinh: Bất thường khám kết hợp chẩn đốn hình ảnh bệnh án lưu trữ Tiến cứu từ 1/12/2013 - - Tổn thương phổi có dấu hiệu khó thở 31/10/2014, khám lâm sàng ghi nhận tổn thương điển hình chẩn đốn xét nghiệm hình ảnh (thâm nhiễm dạng nốt dạng Tiêu chuẩn áp dụng theo phác đồ LCH III: - Tổn thương xương: Tổn thương dạng khuyết xương phim chụp X-quang hệ xương: sọ, cột sống, xương dài [2] kén, nang) Xử lý số liệu Theo chương trình SPSS 16.0 Thuật tốn thống kê: χ2, tính giá trị trung bình, độ lệch, - Rối loạn hệ tạo máu thiếu máu (Hemoglobin < 100g/l) và/ giảm tiểu cầu (dưới 100G/l) và/ giảm bạch cầu (dưới 4G/l và/ bạch cầu hạt < 1,5 G/l) và/ rối loạn tủy đồ (có thực bào máu rối loạn T - test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu phục vụ cho chẩn đoán điều trị bệnh nhi mắc bệnh mô bào Langer- sinh tủy) - Tổn thương da: Bất kì tổn thương ban bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh mô bào Langerhans - Tổn thương gan: gan to xét nghiệm hans Bệnh viện Nhi Trung ương III KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu rối loạn chức gan men gan tăng 104 trẻ nhận vào nghiên cứu, 40/104 lần bình thường Tổn thương lách trẻ chẩn đoán mức 1, 64/104 trẻ lách to qua khám/ siêu âm [2] Hạch to: Hạch chẩn đoán xác định bệnh mức Bảng Đặc điểm nhóm nghiên cứu Số bệnh nhân Giới Tuổi n (%) Nam Nữ 59 (56,7%) Dưới tuổi Từ đến tuổi 53 (51%) 37 (35,6 %) Từ đến 10 Trên 10 tuổi 11 (10,6%) (2,8 %) Tuổi trung bình (Tuổi nhỏ - lớn nhất) 54 45 (43,3%) 32 ± 32,2 tháng (51 ngày - 14,5 tuổi) TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tỉ lệ nam/nữ 1,3: (p > 0,05) Trẻ nhỏ tuổi chiếm 51% trường hợp Triệu chứng khởi bệnh Bảng Triệu chứng khởi bệnh Triệu chứng n = 104 Phần trăm (%) U phần mềm Sốt Đau xương Thiếu máu Ban sẩn Lồi mắt Hạch to Khác 38 22 14 5 36,5 21,1 13,5 5,8 4,8 4,8 4,8 8,7 Triệu chứng để trẻ khám bệnh hay gặp xuất khối u phần mềm (36,5%), sau sốt đau xương (21,1% 13,5%) Triệu chứng điển hình ban sẩn có trường hợp chiếm 4,8% Các quan tổn thương bệnh mô bào Langerhans Biểu đồ Các quan tổn thương Tổn thương xương hay gặp (73,1%), sau rối loạn hệ tạo máu (44,2%) tổn thương da (37,5%) Tổn thương xương Tại thời điểm chẩn đốn, 76/104 trẻ có tổn thương xương dạng khuyết xương X-quang Trong đó, 35 trường hợp (40,4%) chụp tồn phim X-quang hệ xương; 41 trường hợp lại (59,6%) chụp X-quang sọ vị trí tổn thương có triệu chứng lâm sàng Trong 35 trẻ đánh giá đủ hệ xương, tổn thương xương vị trí 19 trường hợp (54,3%), tổn thương xương nhiều vị trí 16 trường hợp (45,7%) (p > 0,05) Thứ tự xương tổn thương xương sọ (53,8%), xương đùi (12,3%), cột sống (7,7%), xương sườn (6,2%), xương chày (6,2%), hốc mắt (4,6%), xương cánh tay (3,2%), xương khác (6%) TCNCYH 113 (4) - 2018 55 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Rối loạn hệ tạo máu Bảng Rối loạn hệ tạo máu Rối loạn Có Khơng Thiếu máu (n = 104) 45 (43,3%) 59 (56,7%) Giảm bạch cầu (n = 104) 11 (10,6%) 93 (89,4%) Giảm tiểu cầu (n = 104) 15 (14,4%) 89 (85,6%) Tăng sinh tế bào tủy xương (n = 71) 38 (53,5%) 33 (46,5%) (8,5%) 65 (91,5%) Hình ảnh thực bào máu (n = 71) Rối loạn máu ngoại vi hay gặp thiếu máu với 43,3% trẻ bệnh; rối loạn tủy đồ hay gặp tăng sinh tủy (38/71 mẫu tủy thu được) Liên quan tổn thương lách rối loạn hệ tạo máu Bảng Liên quan tổn thương lách rối loạn hệ tạo máu Có n = 35 Khơng n = 69 Có 32 (91,4%) 15 (21,7%) Khơng 54 (78,3%) Lách to Rối loạn hệ tạo máu (8,6%) p < 0,001 Lách to thường phối hợp rối loạn hệ tạo máu (91,4% trường hợp) Tổn thương da Bảng Tổn thương da theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tổn thương da Có tổn thương (n = 39) Khơng tổn thương (n = 65) Dưới tuổi Từ - tuổi Trên tuổi 32 (82%) (18%) (0%) 21 (32,3%) 30 (46,1%) 14 (21,5%) p < 0,05 Phần lớn trẻ có tổn thương da thuộc nhóm tuổi (82%) IV BÀN LUẬN Bệnh mô bào Langerhans thường khởi Một số nghiên cứu khác cho kết tương tự [4; 7] phát sớm, tuổi nhỏ nghiên cứu Trong quan tổn thương bệnh 51 ngày tuổi; 51% trẻ mắc bệnh tuổi mô bào Langerhans, tổn thương xương hay 56 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gặp với 73,1% trường hợp, tương tự Tỉ lệ trẻ có tổn thương gan nghiên số liệu y văn [3] Số trẻ bị tổn thương cứu 29,8%; tương đương với 27,2% xương vị trí khơng có khác biệt với số trẻ nghiên cứu Márcia cộng (1988 - tổn thương xương nhiều vị trí (p > 0,05) Tuy 2004) 33 trẻ cao tỉ lệ 10,1% nhiên, nghiên cứu Stuurman 2003 nghiên cứu 32 trung tâm huyết học tỉ lệ tổn thương xương vị trí cao Pháp (1996) [4; 7] Sự khác biệt với 76%; tương tự nghiên cứu điều trị định nghĩa tổn thương gan áp dụng khác phác đồ DAL - HX (2001), Titgemeyer ghi Với nghiên cứu Pháp, tổn thương nhận tỉ lệ 68% [5; 8] Sự khác biệt gan men gan bilirubin máu cao gấp nghiên cứu chúng tơi lần bình thường theo LCH III, có 40,4% bệnh nhi chụp đủ phim X- số cần lần bình thường [2] quang hệ xương để đánh giá tổn thương ban Tổn thương lách nghiên cứu đầu Số liệu X-quang đầy đủ đa phần trẻ 33,7% tương đương với tỉ lệ ghi nhận bị bệnh năm gần trẻ theo y văn [3] Kết nghiên cứu cho thấy dõi tiến cứu 91,4% trường hợp tổn thương lách kèm theo Nghiên cứu có 44,2% trường hợp tổn rối loạn hệ tạo máu Điều khiến thương hệ tạo máu, cao nhiều so với đặt câu hỏi phải tổn thương lách nghiên cứu khác, tỉ lệ dao động 7,5 -35% bệnh mô bào Langerhans gây cường [4; 6; 7] Gần tất trẻ có rối loạn hệ lách thứ phát hay đơn tổn thương tạo máu có biểu thiếu máu (45/46 thường kết hợp với rối loạn hệ tạo máu, trẻ) Độ tuổi bị bệnh nghiên cứu đa số điểm lâm sàng để tìm tổn thương hệ tạo trẻ nhỏ (dưới tuổi chiếm 51%) nên thiếu máu? Trong y văn rối loạn hệ tạo máu máu thiếu sắt chẩn đoán cần loại trừ biểu bệnh mơ bào Langer- có 20/104 bệnh nhân có xét nghiệm hans dạng nặng, nghiên cứu ferritin thời điểm chẩn đốn bệnh Đây có 60 - 70% bệnh nhân chết bệnh mơ bào thể lý khiến ghi nhận rối loạn hệ tạo máu Langerhans có rối loạn máu Sự xuất lúc chẩn đoán cao so với thực tế Trong đồng thời rối loạn hệ tạo máu tổn nghiên cứu Galluzzo phân tích 22 thương lách lý tổn thương lách mẫu sinh thiết tủy xương bệnh nhân bị xếp vào nhóm quan nguy [2; 3] bệnh mơ bào Langerhans có 31,8% tăng sinh Tổn thương hạch nghiên cứu tủy 53,5% nghiên cứu chúng 16,3% nhỏ so với mô tả Motoi tơi [9] Vì mẫu chọc hút tủy chưa đại diện bệnh mô bào Langerhans người lớn tổn thương tủy xương sinh thiết tủy trẻ em với 30% trường hợp [10] Sự khác biệt liên quan kĩ thuật lấy mẫu nên dẫn đến liệu nghiên cứu hồi cứu thường chênh lệch nghiên cứu khó đầy đủ Trong nghiên cứu này, tổn Bệnh nhân tổn thương da thương phổi xác định hình ảnh CT chủ yếu trẻ tuổi, chiếm 82% -scan ngực với tổn thương điển hình bệnh nhân nghiên cứu, phù hợp với độ chiếm 3,8% trường hợp Tổn thương thần tuổi hay gặp tổn thương da - tuổi [3] kinh ghi nhận nghiên cứu 6,7% với TCNCYH 113 (4) - 2018 57 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trường hợp bệnh với biểu liệt chi the third internatinal study for Langerhans bệnh nhân có đái tháo nhạt thời điểm cells histiocytosis: Histiocyte Society nghiên cứu Tỉ lệ thấp so với 10% số y văn [3] IV KẾT LUẬN Bệnh mô bào Langerhans thường gặp trẻ nhỏ; 51% trẻ tuổi Tổn thương bệnh gặp nhiều quan hay gặp tổn thương xương (chiếm 73,1%); nhiên nghiên cứu chưa ghi nhận đầy đủ tổn thương quan (59,6% không chụp đủ phim X-quang hệ xương thời điểm chẩn đoán) Rối loạn hệ tạo máu thường gặp giảm hemoglobin máu ngoại vi (chiếm 43,3%) nhầm lẫn với thiếu máu thiếu sắt sinh lý nên cần xét nghiệm ferritin thường quy thời điểm chẩn đoán Tổn thương lách dấu hiệu điểm để tầm sốt tổn thương hệ tạo máu tỉ lệ phối hợp hai quan 91,4% ca bệnh Lời cảm ơn Chúng tơi xin cảm ơn Khoa, Phòng Jean Donadieu R Maarten Egeler and Jon Pritchard (2005) Langerhans cell histiocytisis: a clinical update Cambridge University Press, 6, 95 - 129 Márcia Kanadani Campos Marcos Borato Viana et al (2004) Langerhans cell histiocytosis: a 16-year experience Jornal de pediatric, 83(1), 79 - 86 Titgemeyer C., Grois N., Minkov M et al (2001) Pattern and course of single-system disease in Langerhans cell histiocytosis data from the DAL-HX 83- and 90-study Med Pediatr Oncol, 37(2), 108 - 114 Võ Thị Phương Mai, Quách Vĩnh Phúc, Đoàn Minh Trơng cộng (2011) Chẩn đốn điều trị bệnh mô bào Langerhans trẻ em Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(4), 215 Group The French Langerhans' Cell Histiocytosis Study (1996) A multicentre retrospective survey of Langerhans' cell histiocytosis: 348 cases observed between 1983 and 1993 Archives of Disease Childhood, 75, 17 - 24 bệnh nhi hỗ trợ chúng tơi hồn thành Weitzman S., and Egeler R M (2008) Langerhans cell histiocytosis: update for the nghiên cứu pediatrician Curr Opin Pediatr, 20(1), 23 - 29 Bệnh viện Nhi Trung ương gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Badalian-Very G., Vergilio J A., Degar B A et al (2012) Recent advances in the understanding of Langerhans cell histiocytosis Br J Haematol, 156(2), 163 - 172 Gadner Helmut Grois Nicole, Minkov Milen (2002) LCH III- Treatment protocol of 58 Galluzzo M L., Braier J., Rosenzweig S D et al (2010) Bone marrow findings at diagnosis in patients with multisystem langerhans cell histiocytosis Pediatr Dev Pathol, 13(2), 101 - 106 10 Motoi M., Helbron D., Kaiserling E., et al (1980) Eosinophilic granuloma of lymph nodesa variant of histiocytosis X Histopathology, 4(6), 585 - 606 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary MANIFESTATIONS OF LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS IN VIETNAM NATIONAL PEDIATRICS HOSPITAL Clinical features of 104 patients with Langerhans cell histiocytosis were analyzed in Vietnam National Hospital of Pediatrics from 2009 to 2014 The percentage of diagnosis in males was 56.7%; the median age at diagnosis was 32 months Bone lesions were the most frequent manifestation in 73.1% of patients, but only 40.4% patients had full X-rays of the skeletal system There was no significant difference in the unifocal and multifocal bone involvement (54.3% vs 45.7%) 46/104 patients had hematopoietic involvement (44.2%), 45/46 cases had anemia, 38/46 cases had (hypercellular) in bone marrow aspiration samples The majority of patients with skin involvement were under years old Spleen involvement was present in one third of patients at diagnosis and in most cases with spleen lesion, children had hematopoietic involvement (91.4%) Key words: Langerhans cell histiocytosis, Vietnam national children’s hospital TCNCYH 113 (4) - 2018 59 ... quan tổn thương Tổn thương xương hay gặp (73,1%), sau rối loạn hệ tạo máu (44,2%) tổn thương da (37,5%) Tổn thương xương Tại thời điểm chẩn đốn, 76/104 trẻ có tổn thương xương dạng khuyết xương... Tổn thương da: Bất kì tổn thương ban bệnh nhân chẩn đốn xác định bệnh mơ bào Langerhans - Tổn thương gan: gan to xét nghiệm hans Bệnh viện Nhi Trung ương III KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu rối... xương; 41 trường hợp lại (59,6%) chụp X-quang sọ vị trí tổn thương có triệu chứng lâm sàng Trong 35 trẻ đánh giá đủ hệ xương, tổn thương xương vị trí 19 trường hợp (54,3%), tổn thương xương nhi u