Tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống

Bài viết mô tả một số đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng của tổn thương phổi kẽ trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Các biểu hiện lâm sàng của tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì cho thấy: khó thở có tỷ lệ cao 80,4%, ho khan 76,1%, đau ngực 60,9%, sốt 30,4%, ran nổ 47,8%.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TỔN THƯƠNG PHỔI KẼ Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG Lưu Phương Lan1, Hoàng Thị Lâm 2, Nguyễn Văn ðoàn2 Bệnh viện Bạch Mai; 2Trường ðại học Y Hà Nội Tổn thương phổi nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân xơ cứng b ì hệ thống Mục tiêu nghiên cứu mơ tả đặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng tổn thương phổi kẽ bệnh nhân xơ cứng b ì hệ thống Nghiên cứu mô tả cắt ngang 37 b ệnh nhân xơ cứng b ì hệ thống điều trị Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, b ệnh viện Bạch Mai từ 11/2012 ñến 8/2014 Các biểu lâm sàng hay gặp gồm: ho khan, khó thở, đau ngực, sốt, ran nổ phổi Tổn thương phổi kẽ chụp CT scanner phổi ñộ phân giải cao: 84% Rối loạn thơng khí hỗn hợp 52%, rối loạn thơng khí hạn chế 16%, đa số mức độ nhẹ, vừa Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê tổn thương phổi kẽ FVC, FEV1, kháng thể kháng Scl - 70 Tổn thương phổi kẽ gặp phổ b iến b ệnh nhân xơ cứng b ì hệ thống với biểu rối loạn thơng khí hạn chế kháng thể kháng Scl - 70 dương tính Từ khóa: Xơ cứng bì hệ thống, tổn thương phổi kẽ, rối loạn thơng khí hạn chế I ðẶT VẤN ðỀ Xơ cứng bì hệ t hống bệnh mơ liên cứng bì hệ thống bao gồm tăng áp mạch phổi kết ñặc trưng xơ hóa da và tổn thương phổi kẽ Mức ñộ phổ biến c quan nội tạng, bất thường hệ thống miễn tổn thương phổi kẽ xơ cứng bì hệ thống dịch bệnh lý tắc nghẽn mạch máu nhỏ [1] Tổn thương phổi biểu quan ñược phản ánh tiêu chuẩn chẩn đốn xơ trọng thườ ng gặp xơ cứng bì hệ thống cứng bì hệ thống [3] Xơ hóa hai đáy phổi ba tiêu chí phụ Hội khớp học Người ta ước tính 80% bệnh nhân xơ cứng bì Hoa Kỳ sử dụng để chẩn đốn xơ cứng bì hệ hệ thống có tổn thương phổi Tổn thương phổi thống Tỷ lệ ước tính tổn thương phổi kẽ đứng hàng thứ hai sau tổn thương thực quản xơ cứng bì hệ thống khoảng 25 - 90% tổn thương nội tạng thường gặp nhất, tùy thuộc vào phương pháp sử dụng ñánh nữ a, tổn thương phổi dấu hiệu báo giá loại xơ cứng bì hệ thống xơ trước tiên lượ ng xấu Bệnh phổi cứng bì khu trú hay lan tỏa [4] nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong bệnh Các tự kháng thể cổ ñiển kết hợp với xơ nhân xơ cứng bì hệ thống với ước tính tỷ lệ tử cứng bì hệ thống tìm thấy thường vong từ ngun nhân phổi 33% [2] Có xuyên kháng thể kháng t opoisomerase nhiều biểu phổi xơ cứng bì hệ I (hay gọi Scl - 70) ñược chứng minh thống như: t ràn dịch màng phổi, giãn phế ln gắn liền với xơ hóa phổi [1] quản, u phổi, viêm phổi viêm phổi thuốc Với tất loại tổn thương phổi kẽ, CT gây Biểu phổi phổ biến xơ scanner phổi độ phân giải cao có độ nhạy ñộ ñặc hiệu cao cho việc chẩn ñoán xác ñịnh tổn thương phổi kẽ xơ cứng bì hệ thống ðịa liên hệ: Lưu Phương Lan – Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai Email: luuphuonglan77@gmail.com Ngày nhận: 25/01/2015 Ngày chấp thuận: 18/5/2015 24 Khi có tổn thương phổi kẽ thường có rối loạn thơng khí hạn chế, nhiên chức phổi bình thường giảm nhẹ [5] Do nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Mơ tả số ñặc ñiểm lâm s àng, cận lâm 70% lý thuyết Rối loạn thơng khí hỗn hợp sàng tổn thương phổi kẽ bệnh nhân FEV1/FVC < 70% lý thuyết FVC < 80% xơ cứng bì hệ thống lý thuyết II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ðối tượng Số liệu ñược xử lý phần mềm SPSS version 20.0 với thuật toán sử Gồm 37 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống dụng: so sánh trung bình p < 0,05 coi điều trị Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2012 ñến 8/2014 Các bệnh nhân chẩn đốn xơ cứng bì hệ thống theo tiêu chuẩn hội Khớp học Mỹ hội khớp học Châu Âu 2013 Tiêu chu(n l+a ch-n: bệnh nhân 18 tuổi chấp nhận tham gia nghiên cứu có ý nghĩa thống kê ðạo đức nghiên cứu Nghiên cứu không thực thủ thuật gây tai biến nặng nề, gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân Mặc dù vậy, ñối tượng tham gia nghiên cứu ñược giải thíc h kỹ thuật tai biến đồng ý tham gia nghiên u, suy đa tạng, có xảy Bệnh nhân tồn quyền từ chối tham gia nghiên cứu mà khơng cần giải thích bệnh phổi khơng xơ cứng bì v v… lý Nhân viên y tế tư vấn ñầy ñủ Tiêu chu(n lo0i tr3: bệnh nhân không Phương phá p: Mô tả cắt ngang tượng bệnh t ật cho người bệnh, có bất thường kết chức hơ hấp Trong Cỡ mẫu chọn theo cỡ mẫu lâm trình xử lý số liệu, ñăng báo, sàng thuận tiện gồm 37 bệnh nhân thời thơng tin người bệnh mã hóa, nên gian nghiên cứu thông tin người Các bước tiến hành nghiên cứu: Tất bệnh nhân ñược thăm khám khai thác tiền sử, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng khoa Sinh hóa, thăm dò bệnh, kể nhóm nghiên cứu III KẾT QUẢ ðặc ñiểm lâm sàng dung tích phổi ñược thực máy HI Trong số 37 bệnh nhân có 28 bệnh 801 đo thể tích dung tích phổi FVC nhân nữ, bệnh nhân nam, tỷ lệ nữ/nam: (dung tích t hở gắng sức), FEV1 (thể thích 3,1/1 Lứa tuổi gặp nhiều 41 đến 60 thở gắng sức giây ñầu tiên), số tuổi chiếm 56, 8% Tuổi trung bình 55,08 ± 11,04 (bảng 1) Gaensler (FEV1/FVC) xét nghiệm miễn dịch Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm Biểu lâm sàng thường gặp khó sàng, chụp CT scanner phổi ñộ phân giải cao thở 80,4%, ho khan 76,1%, sốt có 30,4% (biểu Khoa Chẩn đốn hình ảnh Phiên giải kết 2015 Xử lý số liệu đồ 1) chức hơ hấp: Chức phổi bình ðặc điểm cận lâm sàng thường FV C ≥ 80% lý thuyết, FEV1/FVC ≥ Trong số 37 bệnh nhân có 31 bệnh nhân 70% lý thuyết, rối loạn thơng khí hạn chế: FVC có tổn thương phổi kẽ CT scanner phổi < 80% lý thuyết, FEV1/FVC ≥ 70% lý thuyết chiếm 84% đa số tổn t hương dạng Rối loạn thơng khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < kính mờ 81,1% (bảng 2) TCNCYH 93 (1) - 2015 25 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng ðặc ñiểm tuổi, giới người bệnh Tuổi Nam Giới Nữ Tổng n1 % n2 % n % 20 - 40 5,4 8,1 13,5 41 – 60 10,8 17 46,0 21 56,8 > 60 8,1 21,6 11 29,7 Tổng 24,3 28 75,7 37 100 Biểu ñồ Các biểu lâm sàng Bảng Tổn thương phổi chụp CT scanner phổi TT 26 Dạng tổn thương n % Hình kính mờ 30 81,1 Mờ dạng lưới 24,3 Xơ phổi, hình tổ ong 11 29,7 Tổn thương đơng đặc 8,11 Giãn phế quản, phế nang 24,3 Tràn dịch, tràn khí màng phổi 16,2 Xẹp phổi TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Tổng hợp giá trị thăm dò chức phổi X ± SD TT Chỉ số (% so với lý thuyết) FEV1 76,63 ± 18,57 FVC 71,85 ± 17,46 FEV1/FVC 107,22 ± 8,51 * FEV1: thể thích thở gắng sức giây đầu tiên; FVC: dung tích thở gắng sức Chức hơ hấp bình thường 11 bệnh nhân (29,7% ), rối loạn thơng khí hạn chế: bệnh nhân (21,6%), rối loạn thơng khí tắc nghẽn: bệnh nhân (2,7% ), rối loạn thơng khí hỗn hợp: 17 bệnh nhân (45,9%) Nếu chia theo FVC có 25 bệnh nhân có FVC < 80% so với lý thuyết rối loạn thơng khí hạn chế mức độ nhẹ 41,9%, mức độ vừa 15,9%, mức ñộ nặng 9,7% Bảng Mối liên quan tổn thương phổi kẽ chức hô hấp, kháng thể kháng Scl - 70 Có tổn thương phổi kẽ (n = 31) Khơng có tổn thương phổi kẽ (n = 6) p FVC ( X ± SD) 65,95 ± 16,12 84,25 ± 12,93 < 0,05 FEV1 ( X ± SD) 69,95 ± 16,32 90,66 ± 11,11 < 0,05 170,74 ± 225,09 34,05 ± 62,39 < 0,05 KT kháng Scl - 70 ( X ± SD) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê FVC, FEV 1, nồng ñộ kháng thể k háng Scl-70 với tổn thương phổi kẽ IV BÀN LUẬN 2015 tỷ lệ cao 80,4%, ho khan 76,1%, ñau ngực Kết cho thấy bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 60,9%, sốt 30,4%, ran nổ 47,8% Sự khởi ñầu cao, tỷ lệ nữ/nam 3,1/1, kết tổn t hương phổi kẽ xơ cứng bì phù hợ p với nghiên cứu tác giả khác thường khó phát Thông thườ ng Coghlan 3, [6] Fujiko 4,7/1 [4] Xơ cứng bì bệnh tự miễn với tỷ lệ nữ mắc nhiều bệnh nhân có tổn thương phổi mơ tả khó thở gắng sức biểu ñầu nam, tỷ lệ nữ/nam dao ñộng từ 3/1 ñến 8/1 tiên bệnh Khi t hăm khám kỹ càng, ho trung bình 5/1 Tuổi trung bình bệnh biểu thường xun bị đánh nhân nghiên cứu 55,08, lứa t uổi giá thấp bệnh nhân có tổn thươ ng phổi kẽ gặp nhiều 41 ñến 60 tuổi chiếm 56,8% Một nghiên cứu ña trung tâm tổn thươ ng Kết phù hợp với nghiên cứu phổi kẽ xơ cứng bì hệ thống, thử nghiệm tác giả khác Fujiko tuổi trung bình 57,4, ghi nhận 73% số 158 bệnh nhân tham Stephen 60 tuổi [5] gia nghiên cứu có diện ho Khám Các biểu lâm sàng c tổn t hương bệnh phát ran nổ đáy phổi, phổi kẽ xơ cứng bì cho thấy: khó thở có dấu hiệu thường khơng TCNCYH 93 (1) - 2015 27 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấy năm ñầu bệnh Một ñể ñánh giá ñáp ứng bệnh với liệu nghiên cứu gần xơ cứng bì Canada pháp ñiều trị thông qua việc ñánh giá ñiểm CT phát nhữ ng tiếng ran nổ nghe phổi [2] phổi với mảng lưới X quang Rối loạn thơng khí hỗn hợp chiếm 45,9%, ngực tiên đốn tổn thương phổi kẽ với tỷ lệ cao khoảng 3,9 lần so với bình rối loạn thơng khí hạn chế chiếm 21,6%, rối loạn thơng khí tắc nghẽn 2,7%, chức thường [3] Bệnh nhân có khó thở chiếm tỷ lệ phổi bình t hường 29,7% ðánh giá rối loạn cao ñau ngực kèm theo tăng áp động thơng khí hạn chế theo FVC 67,5% bệnh mạch phổi s uy tim Do điều kiện mơi nhân có rối loạn thơng khí hạn chế, trường Việt Nam nóng ẩm nên bệnh nhân mức ñộ nhẹ 41,9%, mức ñộ vừa 15,9%, mức thường bị bội nhiễm giai ñoạn nhiễm ñộ nặng 9,7% với FVC trung bình 71,85%, trùng cấp thường có biểu sốt FEV1 trung bình 76,63% Kết Tổn thươ ng phổi kẽ t rên CT scanner phổi tương tự tác giả: Airo FVC trung ñộ phân giải cao 84% hình kính bình 74% [7], Stephen FVC 71%, FEV1 71% mờ chiếm tỷ lệ cao 81,1%, c òn [5] thấp t ác giả Fujiko FVC 94%, FEV1 có dạng tổn thương khác như: dạng lưới, 93,9% [4] tác giả người Nhật lự a chọn đơng đặc, xơ phổi, giãn phế nang, tràn dịch, bệnh nhân xơ cứng bì có độ bão hòa oxy bình tràn khí màng phổi Hội khớp học châu Âu thường FV C FEV1 bình thường nhận thấy số 3656 bệnh nhân xơ cứng Người ta ước tính 40% bệnh nhân xơ cứng bì bì gặp tổn thương phổi kẽ 53% trường hợp xơ cứng bì lan tỏa 35% trườ ng hệ thống có FVC < 75% giá trị lý thuyết, ñánh dấu diện t ổn thương phổi kẽ [ 2] hợp xơ cứng bì khu trú [3] Một nghiên cứu Trong nghiên cứu bệnh nhân xơ cứng bì Tây Ban Nha bao gồm 916 bệnh nhân xơ có tổn thương phổi kẽ có FVC FEV1 giảm cứng bì thấy 70% bệnh nhân xơ cứng bì lan so với nhóm khơng có t ổn thươ ng phổi kẽ với tỏa có tổn thương phổi kẽ xơ cứng bì k hu FVC trung bình nhóm tương ứng trú 39% Nghiên cứu thấy t ổn 65,95% 84,25%, FEV1 trung bình thương phổi kẽ cao tác giả nước nhóm tương ứng 69,95% 90,66% (kết ngồi tất bệnh nhân nghiên cứu bảng 4) Có khác biệt có ý nghĩa xơ cứng bì hệ thống lan tỏa bệnh thống kê FV C, FEV1 nhóm chứng tỏ nhân thường chẩn đốn giai đoạn giảm chức t hơng khí phổi bệnh nhân muộn, biểu da quan nội xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ Thơng tạng q rõ ràng [2] CT scanner phổi thường, suy giảm chức phổi xảy bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tổn thươ ng năm ñầu tiên bệnh, làm bật tầm phổi kẽ thấy hai tổn thươ ng chiếm u thế: t ổn quan trọng việc phát bệnh nhân có thương dạng kính mờ phối hợp t ổn thương dạng lưới nốt dạng k ính mờ nguy tiến triển tổn thương phổi kẽ để điều trị tích cực nhằm ngăn chặn phát triển tổn thương dạng lưới nốt gặp 1/3 bệnh bệnh [1] nhân [1] Ở giai ñoạn sớm bệnh, dấu hiệu Kháng thể kháng Scl - 70 dương t ính gặp kính mờ vùng ñáy bật vùng ngoại vi 50% bệnh nhân bệnh nhân có tổn sau tiến triển dần ñến tổn thương dạng thương phổi kẽ Scl - 70 dương tính 66,67% lưới CT phổi độ phân giải cao dùng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng 28 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC độ Scl - 70 bệnh nhân xơ cứng bì có cho tơi Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới khơng có tổn thương phổi k ẽ Tần suất cán Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm kháng sàng – B ệnh viện Bạch Mai ñã tạo ñiều kiện thể kháng Scl - 70 bệnh nhân xơ cứng bì bị xơ phổi cho học tập, thu thập số liệu khoảng 45%, ngược lại, hầu hết bệnh nhân (> 85%) bệnh nhân xơ cứng bì có Scl - 70 dương t ính có xơ hóa phổi Scl - 70 có liên Renzoni E.A (2007) Int erstitial lung quan ñến diện mức ñộ nghiêm disease in systemic sclerosis Monaldi Arch trọng xơ phổi kẽ, Scl - 70 ñược tìm Chest Dis, 67, 217 - 228 thấy mối tương quan với bệnh phổi hạn Scholand M.B, Carr E, Frech T (2012) chế xác ñịnh ño chức phổi Nồng Interstitial lung disease in systemic sclerosis: ñộ kháng thể kháng Scl - 70 có liên quan ñến Diagnosis and management Rheumatology tử vong, xơ phổi việc xuất bệnh mạch doi, 10, 1149 - 2161 máu thận ñược phát siêu âm Doppler mạch [8] Do đó, số nghiên cứu đề nghị Scl - 70 dùng để dự đốn tỷ lệ cao tiến triển xơ hóa phổi [1] V KẾT LUẬN Tổn thương phổi kẽ bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống 84% Các biểu lâm sàng: ho khan 76,1%, ñau ngực 60,9%, sốt 30,4%, Susanna C, Serena G, Silvia B (2013) Immunosuppression for interstitial lung disease in systemic sclerosis Eur Respir Rev, 22, 236 – 243 Fujiko S, Naoki M, Minoru H (2014) Predictors of exercise-induced oxygen desaturation in systemic sclerosis patients with interstitial lung disease Res pir Care, 59, 75 - 80 ran nổ 47, 8% Dạng tổn thương thường gặp Stephen C.M, Laura K (2009) Survival tổn thươ ng k ính mờ 81, 1% Có 67,5% in pulmonary hy pertension associated with t he bệnh nhân có rối loạn thơng khí hạn chế scleroderma spectrum of diseases impact of mức độ nhẹ 41,9%, mức độ vừa 15,9%, interstitial lung disease Arthritis & Rheuma- mức ñộ nặng 9,7% với FV C trung bình tism, 60, 569 – 577 71,85%, FEV1 trung bình 76,63% Có mối liên Coghlan J.G (2014) E vidence - based quan có ý nghĩa thống kê giảm c detection of pulmonary arterial hypertension FVC, FEV1 nồng ñộ kháng thể kháng in systemic sclerosis Ann Rheum Dis, Scl - 70 nhóm bệnh nhân xơ cứng bì hệ 1340 - 1349 thống có tổn thương phổi kẽ khơng có tổn thương phổi kẽ 73, Airò P, Danieli E (2007) Int ravenous cyclophosphamide for interstitial lung disease Lời cảm ơn ðể hoàn thành báo cáo xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc ñến associated to systemic sclerosis: results with an 18-month long prot ocol including a maintenance phase Clinical and E xperimental Rheumat ology, 25, 293 - 296 Thầy, Cô c môn Dị ứng – Trường ðại Harpreet K, Lota A (2012) Circulating học Y Hà Nội, ñặc biệt PGS TS Nguy ễn biomarkers of interstitial lung disease in sys- Văn ðoàn, TS Hoàng Thị Lâm, người temic sclerosis International Journal of Rheumatology, 10, 1155 - 1165 thầy ñã trực tiếp hướng dẫn bảo tận tình 2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO TCNCYH 93 (1) - 2015 29 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary INTERSTITIAL LUNG DISEASE AMONG SYSTEMIC SCLEROSIS PATIENTS Pulmonary disorders are currently the major cause of morbidity and mortality in systemic sclerosis The purpose of our study was to explore the c haracteristics of clinical and sub - clinical scleroderma with interstitial pulmonary disease Methods: A cross-sectional study was conducted in 37 patients diagnos ed with systemic sclerosis from November '12 to August '14 at the Center for Allergy and Clinical Immunology, Bachmai hospital Results: Clinical symptoms are shortness of breath, dry cough, chest pain, fever and rale Subclinical sign from high - resolution computer tomography (CT scan) shows 84% of the study population has interstitial lung disease, 45.9% has mixed disorder lung function and 21.6% has restrictive disorder; most of them are mild and moderate There is a significant c orrelation between int erstitial lung disease and FVC, FEV 1, anti - topoisomerase antibodies (anti - Scl - 70) Conclusions: Interstitial lung disease is a common disorder in systemic sclerosis We found a strong association between restrictions in pulmonary lung function and positive anti - topoisomerase antibodies Keywords: systemic sclerosi s, interstitial lung disease, restrictive disorder 30 TCNCYH 93 (1) - 2015