Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm lâm sàng, lựa chọn chỉ định và mô tả kỹ thuật cắt ruột thừa viêm nội soi dưới khung nâng thành bụng và gây tê tủy sống; đánh giá tính an toàn, khả thi và kết quả bước đầu của loại hình phẫu thuật trên.
Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI DƢỚI KHUNG NÂNG THÀNH BỤNG VÀ GÂY TÊ TỦY SỐNG Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu ứng dụng cắt ruột thừa (RT) nội soi khung nâng thành bụng gây tê tủy sống (GTTS) bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa (VRT) cấp Phương pháp: GTTS L2-3 marcain kết hợp fentanyl Sử dụng khung nâng DS-103 để tạo trường mổ với tâm vòng nâng đặt hố chậu phải Mổ nội soi cắt RT 50 BN VRT cấp Kết quả: tuổi trung bình 45,5; thời gian bị bệnh trung bình 24,53 giờ; số BMI trung bình 20,5; RT vị trí thơng thường điển hình 86,0 % sau manh tràng 14,0%; 62,0% BN mắc bệnh kết hợp, bệnh hệ thống hô hấp 36,0%, hệ tuần hoàn 62,0% GTTS đạt yêu cầu 48 BN (96,0%) Tỷ lệ thành công kỹ thuật mổ nội soi 96,0% Khơng có tai biến biến chứng liên quan tới kỹ thuật BN ăn uống sau mổ 1,5 ngày, nằm viện trung bình 4,6 ngày Kết luận: cắt RT nội soi khung nâng thành bụng GTTS BN VRT cấp an toàn, khả thi, lựa chọn phù hợp với BN mắc bệnh kết hợp đường hô hấp tim mạch Kỹ thuật giúp BN nhanh phục hồi * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi; Gây tê tủy sống; Khung nâng thành bụng Laparoscopic Appendectomy under Abdominal Wall-lift and Spinal Anesthesia Summary Objective: Research to apply laparoscopic appendectomy under abdominal wall-lift and spinal anesthesia to appendicitis patients Methods: Spinal aneasthesia with marcain combined fentanyl at L2-3, abdominal wall lift DS-103 were inserted with ring-lift center of circle at right lower quadrant Laparoscopic appendectomy was done to 50 appendicitis patients Results: Average age 45.5; average time of disease 24.53 hours; BMI index 20.5; normal position of appendix at right lower quadrant of abdoment 86.0%; retrocecal appendix 14.0%; 62.0% of patients suffered from combinal diseases (respiratory system diseases 36.0%; heart and vascular system diseases 62.0%) Successful spinal aneasthesia: 48 patients (96.0%) Success rate of laparoscopic appendectomy 96.0% No complication related to technique Oral meal time 1.5 days, hospital stay 4.6 days postoperation Conclusions: Laparoscopic appendectomy under abdominal wall-lift and spinal anesthesia was safe and feasible technique It was suitable choice for appendicitis patients combined respiratory or heart and vascular system diseases Shortened recovery time of patients * Key words: Acute Appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Spinal anesthesia; Abdominal wall-lift * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/01/2015 Ngày báo đăng: 26/01/2015 134 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt RT viêm khẳng định giá trị tích cực (phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, chủ động linh hoạt xử trí trường hợp RT bất thường vị trí có biến chứng…), áp dụng rộng rãi PTNS cắt RT thường tiến hành gây mê nội khí quản bơm khí CO2 vào ổ bụng Tuy nhiên, kỹ thuật tiềm ẩn nguy tai biến, biến chứng liên quan tới gây mê bơm ổ bụng, đặc biệt BN có bệnh lý quan hơ hấp, tuần hồn… kết hợp [1, 2] Hầu hết BN có bệnh kết hợp nêu phải tiến hành cắt RT viêm phương pháp mổ mở GTTS Cắt RT nội soi khung nâng thành bụng áp dụng nhiều nơi giới nhằm giảm thiểu biến chứng liên quan tới bơm ổ bụng [6] Gần đây, số tác giả tiến hành PTNS ổ bụng đơn giản cắt RT, cắt túi mật… GTTS tê màng cứng, giúp giảm tỷ lệ biến chứng BN có bệnh lý kết hợp [3, 4] Bệnh viện Quân y 103 thực PTNS cắt RT viêm khung nâng thành bụng tự tạo từ 2009, gần tiến hành kỹ thuật GTTS [2] Nghiên cứu xin trình bày kết bước đầu việc áp dụng kỹ thuật với mục tiêu: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, lựa chọn định mô tả kỹ thuật cắt RT viêm nội soi khung nâng thành bụng GTTS - Đánh giá tính an toàn, khả thi kết bước đầu loại hình phẫu thuật 135 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN xác định chẩn đoán VRT cấp kết mô bệnh học, PTNS cắt RT khung nâng thành bụng GTTS Bệnh viện Quân y 103 từ - 2009 đến - 2013 Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc Tất BN lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất, ghi nhận đầy đủ triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán viêm RT bệnh kết hợp (nếu có), kỹ thuật mổ, kết sau mổ * Mô tả kỹ thuật: - Về kỹ thuật nâng thành bụng: sử dụng khung nâng thành bụng DS-103 để tạo trường phẫu thuật Các bước tiến hành đặt khung tương tự báo cáo trình bày trước [1]: Bước 1: mở lỗ dài 1,5 cm rốn Qua đó, đặt tạm trocar 10 mm camera, dùng tay nâng da thành bụng để đánh giá sơ tình trạng ổ bụng, xác định có dính cũ - chống định đặt vòng nâng hay khơng? Bước 2: khơng có dính cũ, rút trocar rốn Đặt vòng nâng vào ổ bụng cho tâm vòng nâng nằm hố chậu phải Đặt lại trocar rốn camera Nối vòng nâng với hệ thống tời tiến hành nâng thành bụng quan sát qua camera tới thấy rõ hố chậu phải dừng lại (chú ý khơng nâng thành bụng q căng) Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Bước 3: đặt thêm trocar (hố chậu trái hạ vị) Đặt BN tư bàn mổ nghiêng trái 15 - 300 Bộc lộ cắt RT theo kỹ thuật thông thường cho thấy BN béo thường khó đặt khung nâng thành bụng việc giải phóng mạc treo RT khó BN thể trạng gày, thành bụng mỏng - Các bước kỹ thuật phẫu thuật: sau đặt trocar rốn khung nâng, tiến hành đặt thêm trocar (10 mm mm) hạ vị hố chậu trái quan sát qua camera Cho BN nằm nghiêng trái (không thấp đầu), bộc lộ đánh giá RT Tiến hành cắt RT xuôi ngược dòng tùy tình trạng RT Xử lý gốc RT kẹp clip buộc gốc khâu vùi gốc RT * Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán: Số liệu tập hợp, thống kê phần mềm Epi.info 6.01 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng số có 50 BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, lựa chọn định đặc điểm kỹ thuật * Tuổi: trung bình 45,5 ± 7,5 (trẻ 18, già 88 tuổi) * Giới: nam: 23 BN (46,0%); nữ 27 BN (54,0%) * Thời gian bệnh: trung bình 24,53 ± 4,4 (sớm giờ, muộn 106 giờ) Đặc điểm chung tuổi, giới thời gian bệnh BN nghiên cứu tương tự BN PTNS cắt RT viêm Bệnh viện Quân y 103 báo cáo gần [1] * Chỉ số BMI: trung bình 20,5 ± 1,54 (thấp 16,8; lớn 25,5) Hầu hết BN lựa chọn định cắt RT nội soi khung nâng thành bụng GTTS trạng trung bình gày Chúng tơi chủ trương kinh nghiệm 136 Tất BN nghiên cứu có bệnh cảnh lâm sàng VRT cấp điển hình: đau bụng khu trú vùng hố chậu phải, có hội chứng nhiễm trùng, có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải rõ điểm McBurney đau Đây nghiên cứu bước đầu nhằm đánh giá tính an tồn khả thi kỹ thuật cắt RT nội soi khung nâng thành bụng GTTS Trước mổ, tập trung lựa chọn BN VRT cấp điển hình, vị trí bình thường hố chậu phải, nhằm giảm thiểu nguy gặp tình bệnh phức tạp (VRT cấp sau manh tràng, gan, tắc ruột có biến chứng viêm phúc mạc…) khó khăn xử trí GTTS * Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý: Bảng 1: Kết giải phẫu bệnh RT Sè l-ỵng Tû lƯ (%) Xung huyết 6,0 Mủ 39 78,0 Hoại tử 16,0 Tổng 50 100 Bình thường 43 86,0 Sau manh tràng 14,0 Tổng 50 100 Gi¶i phÉu bƯnh lý Dạng tổn thương RT Vị trí RT Tồn BN xác định chẩn đoán VRT cấp kết giải phẫu bệnh VRT thể mủ chiếm tỷ lệ cao (78,0%), thể hoại tử (16,0%) phù hợp với kết thống kê gần BN VRT cấp điều trị sở chúng tơi [1] Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Mặc dù chủ trương chọn BN có bệnh cảnh VRT cấp điển hình, chúng tơi gặp BN (14,0%) thể VRT cấp sau manh tràng Bảng 2: Bệnh kết hợp (n = 31) BỆNH KẾT HỢP SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Viêm phế quản mạn 14 28,0 COPD 6,0 Khí phế thũng 2,0 Rối loạn dẫn truyền điện tim 22 44,0 Tăng huyết áp Tuần hoàn Sau đặt stent mạch vành Sau mổ thay van tim 14,0 2,0 2,0 U thực quản xâm lấn khí quản 2,0 2,0 2,0 Hơ hấp Khác Ung thư vòm họng xâm lấn quản Suy thận mạn 31/50 BN VRT cấp (62,0%) có bệnh kết hợp Trong đó, bệnh lý hệ tuần hồn hay gặp nhất: 31 lượt (62,0%), bệnh lý quan hô hấp: 18 lượt (36,0%) Đặc biệt, BN mắc COPD, BN ung thư thực quản xâm lấn khí quản, BN ung thư vòm họng xâm lấn quản Các bệnh kết hợp thường chống định (tuyệt đối tương đối) với gây mê nội khí quản bơm CO2 ổ bụng Việc lựa chọn áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng GTTS để mổ cắt RT nội soi rõ ràng giải pháp thay định mổ mở cho BN * Về kỹ thuật vơ cảm: tồn BN GTTS đoạn thắt lưng L2-3, thuốc tê marcain kết hợp fentanyl 02 BN (4,0%) GTTS không đạt kết quả, BN không hết đau thành bụng không mềm BN phải chuyển sang gây mê nội khí quản, BN phải chuyển sang gây tê chỗ 48 BN lại (96,0%), GTTS đạt hiệu vơ cảm từ rốn trở xuống, đồng thời đủ làm mềm để nâng thành bụng suốt trình phẫu thuật 137 Hình 1: BN tỉnh hồn tồn GTTS Đặt vòng nâng Tâm vòng nâng hố chậu phải Các trocar khu vực mổ Hình 2: Các bước kỹ thuật Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Do tác dụng vô cảm tê tủy sống từ rốn trở xuống nên vòng nâng đặt với tâm nằm vùng hố chậu phải Với cách đặt vậy, trường phẫu thuật rộng khung nâng tạo hố chậu phải, tạo thuận lợi cho cắt RT So với gây mê nội khí quản bơm CO2, trường phẫu thuật khung nâng tạo GTTS nghiên cứu không rộng bằng, nhiên đủ để Những thuận lợi kỹ thuật: thành bụng BN nâng đều, liên tục, không bị xẹp bụng sử dụng máy hút… Khó khăn thường gặp: trường phẫu thuật không rộng, BN thở chủ động, nên cử động thở hồnh kết hợp với tình trạng ruột khơng bị liệt hồn tồn khiến trường mổ đơi lúc khơng ổn định Tình trạng dễ dẫn tới nguy tổn thương dao điện Để tránh tai biến này, dùng dao điện lưỡng cực - bipolar thực kỹ thuật cắt RT kể BN VRT cấp để xử lý mạc treo RT Bên cạnh đó, BN khơng sau manh tràng Khơng có tai biến biến thay đổi tư nằm đầu dốc - chứng liên quan tới sử dụng khung nâng Trendelenburg, nên việc bộc lộ RT khó khăn, RT có dính cũ nằm sau manh Kết phẫu thuật - Thay đổi phương pháp phẫu thuật: 02 BN phải chuyển phương pháp phẫu thuật GTTS khơng kết (4,0%) Trong đó, BN chuyển mổ mở theo đường McBurney, cắt RT gây tê chỗ BN có tiền sử mổ thay van tim BN lại chuyển sang gây mê nội khí quản, cắt RT nội soi khung nâng thành bụng BN có block nhĩ thất độ II Tỷ lệ chuyển mổ mở 2,0% tràng Với đặc điểm này, cho rằng, cắt RT nội soi GTTS khung nâng thành bụng nên thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Trong tổng số BN ca cắt RT nội soi GTTS khung nâng thành bụng, khơng có tai biến liên quan tới kỹ thuật mổ - Phục hồi sau mổ: Ăn lỏng sau mổ: trung bình 1,54 ± 0,89 ngày; sớm ngày; muộn ngày; số - Về kỹ thuật mổ: 48 BN thực thành công cắt RT nội soi GTTS khung nâng thành bụng, tỷ lệ thành công 96,0% Thời gian mổ trung bình 53,67 ± 4,05 phút Bảng 3: Kỹ thuật cắt RT qua 48 ca ngày nằm viện sau mổ: trung bình 4,6 ± 1,2 ngày; ngày; dài ngày - Biến chứng sau mổ: khơng có biến chứng KẾT LUẬN - Bước đầu áp dụng cắt RT nội soi GTTS khung nâng thành bụng cho 50 BN KỸ CẮT RT CẮT RT KHÂU KẸP, BUỘC GỐC THUẬT XI NGƯỢC VÙI RT - KHƠNG DỊNG DÒNG GỐC RT KHÂU VÙI GỐC Số lượng 41 11 37 trạng gày bình thường với số BMI Tỷ lệ (%) 85,4 14,6 22,9 77,1 trung bình 20,5; VRT thể mủ, hoại tử, xung VRT cấp, tuổi trung bình 45,5; thời gian bị bệnh trung bình 24,53 giờ; hầu hết huyết 138 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 78,0%, 16,0% 6,0%; RT vị trí thơng thường điển hình 86,0% sau manh tràng 14,0% 62,0% BN mắc bệnh kết hợp hệ thống, đó, bệnh hệ thống hơ hấp 36,0%, hệ tuần hoàn 62,0% - Kỹ thuật an toàn khả thi Tỷ lệ thành cơng 96,0% Khơng có tai biến biến chứng liên quan tới kỹ thuật BN ăn uống sau mổ 1,5 ngày, nằm viện trung bình 4,6 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Việt Dũng, Lê Thanh Sơn Kết PTNS điều trị VRT cấp qua 345 BN Ngoại khoa 2010, 60 (4, 5, 6), tr.206-209 Lê Thanh Sơn, Đặng Việt Dũng Nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết bước đầu 139 sử dụng khung nâng thành bụng PTNS cắt RT viêm Bệnh viện Quân y 103 Ngoại khoa 2011, 61 (1), tr.25-31 Lee JH, Huh J, Kim DK et al Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia: a clinical feasibility study Korean J Anesthesiol 2010, 59 (6), pp.383-388 Mane RS, Patil MC, Kedareshvara KS, Sanikop CS Combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic appendectomy in adults: A case series Saudi J Anaesth 2012, (1), pp.27-30 Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC Laparoscopic surgery using spinal anesthesia JSLS 2008, 12, pp.133-138 Wang Y, Cui H, Zhao Y et al Gasless laparoscopy for benign gynecological diseases using abdominal wall lifting system JZUS 2009, 10 (12), pp.805-812 ... Với đặc điểm này, cho rằng, cắt RT nội soi GTTS khung nâng thành bụng nên thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Trong tổng số BN ca cắt RT nội soi GTTS khung nâng thành bụng, khơng có tai biến liên... BN chuyển mổ mở theo đường McBurney, cắt RT gây tê chỗ BN có tiền sử mổ thay van tim BN lại chuyển sang gây mê nội khí quản, cắt RT nội soi khung nâng thành bụng BN có block nhĩ thất độ II Tỷ lệ... hành cắt RT viêm phương pháp mổ mở GTTS Cắt RT nội soi khung nâng thành bụng áp dụng nhiều nơi giới nhằm giảm thiểu biến chứng liên quan tới bơm ổ bụng [6] Gần đây, số tác giả tiến hành PTNS ổ bụng