Cắt ruột thừa nội soi một đường mổ với 2 Trocar

Nội dung của bài viết trình bày về cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng cho hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa cấp tại các bệnh viện, giới thiệu phương pháp cắt ruột thừa qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng 2 trocar qua 1 đường rạch da ở rốn với những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng nhằm đánh giá tính khả thi của phương pháp này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG MỔ VỚI TROCAR Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thực cho hầu hết trường hợp viêm ruột thừa cấp bệnh viện Có số nghiên cứu sử dụng lỗ trocar rốn để cắt ruột thừa hầu hết nghiên cứu sử dụng trocar rốn có nhiều kênh thao tác dụng cụ phẫu thuật chun biệt khơng có bệnh viện Chúng giới thiệu phương pháp cắt ruột thừa qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng trocar qua đường rạch da rốn với dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt ruột thừa hồn tồn ổ bụng nhằm đánh giá tính khả thi phương pháp Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đường rạch da qua rốn với trocar điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng Đối tượng- Phương pháp: Từ tháng 9/2010 đến tháng 8/2012, thực 196 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với trocar qua đường rạch da rốn Chúng sử dụng trocar 5mm trocar 10mm đặt qua đường rạch da này, dùng kính soi phẫu thuật 5mm dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện Ruột thừa xử lý hồn tồn ổ bụng Sau ruột thừa kéo qua lỗ 10mm Kết quả: 196 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với trocar, tuổi trung bình 34, thời gian mổ 20±8 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Tất thực với đường mổ qua rốn, khơng có trường hợp thêm trocar chuyển mổ mở Có (2%) TH nhiễm trùng vị trí trocar rốn, (0,5%) TH tụ dịch hố chậu phải nhiễm trùng Chúng không gặp tai biến hay tử vong Trong thời gian theo dõi từ tuần đến tháng, không gặp biến chứng liên quan đến mổ viêm ruột thừa Kết luận: Cắt ruột thừa qua ngã nội soi với đường rạch da quanh rốn, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện xử lý ruột thừa ổ bụng an toàn, hiệu chọn lựa khác cho phẫu thuật bụng khơng có sẹo mổ Từ khóa: cắt ruột thừa qua nội soi, trocar, đường rạch da rốn SUMMARY LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY USING TWO TROCARS WITH A SINGLE- INCISION PERUMBILICAL Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 83 - 88 Backgound: Laparoscopic appendectomy is used for almost acute appendicitis at hospitals Single- port laparoscopic appendectomy was applied in some hospitals but they had to be used a specified port and laparoscopic instruments We report our experience in laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical and common laparoscopic instruments; the appendix was removed completely intra-abdominally The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique Method: From September 2010 to August 2012, we performed 196 laparoscopic appendectomies using two trocars with a single- incision perumbilical Two trocars: mm and 10 mm were inserted through this incision, using 5mm telescope with usually laparoscopic instruments such as scissor and grasper … into the abdomen The appendectomy was performed completely intra-abdominally then withdrawn through the 10 mm trocar * BV Đại học Y Dược Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0903643310 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Email: phongy89@yahoo.com 83 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results: one hundred nighty six cases of a single- incision perumbilical laparoscopic appendectomy have been performed The median age was 34 years (range, 13-82) The average operating time was 20 minutes (range, 15-60) and the median hospital stay was days All patients were operated with a single- incision perumbilical; neither conversion nor additional trocar was necessary patients (2%) had superficial umbilical port site wound infection, (0.5%) intra-abdominal fluid infections There have been no deaths During week to month follow up, no problems related to the appendectomy have been reported Conclusions: Laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical with common laparoscopic instruments and intra-abdominal removal completely of appendix was safe and feasible and would be another option for scarless abdominal surgery Keywords: Laparoscopic appendectomy, two trocars, single- incision perumbilical phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ đường mổ qua rốn với trocar Ngày nay, cắt ruột thừa qua ngã nội soi ổ Mục tiêu nghiên cứu bụng phương pháp hiệu thường dùng để Bước đầu đánh giá tính an tồn hiệu điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đường bệnh viện(1,2,3) Một tiến rạch da qua rốn với trocar điều trị viêm phẫu thuật nội soi chấp nhận ruột thừa cấp không biến chứng phẫu thuật nội soi trocar hay đường mổ Về đưa tất dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng qua đường mổ rốn qua dụng cụ gọi TriPort(2,5,6,8,9) Tuy nhiên phương pháp cần phải có dụng cụ chun biệt khơng thường có bệnh viện Vài trung tâm phẫu thuật nội soi nước nghiên cứu cắt ruột thừa nội soi qua đường rạch da quanh rốn dùng trocar để cắt ruột thừa Tuy nhiên khó khăn chung áp dụng phương pháp phẫu trường tam giác quen thuộc bác sĩ phẫu thuật nội soi khơng còn, hạn chế linh hoạt dụng cụ nội soi người cầm camera, dụng cụ nội soi kính soi phải thao tác phẫu trường bên bên ngồi hạn chế, việc di chuyển camera làm di chuyển vô ý dụng cụ nội soi nằm sát bên, điều làm tăng khó khăn tiến hành thao tác tương đối đơn giản cần phải quan sát cấu trúc hay tạng lân cận tiến hành cắt ruột thừa Nhằm mục đích cải thiện lợi điểm mổ cắt ruột thừa nội soi đường mổ hạn chế nêu trên, thực 84 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng, thực khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2010 đến tháng 8/2012 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đốn viêm ruột thừa cấp khơng biến chứng - Khơng có chống định phẫu thuật nội soi Dụng cụ - Dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường để cắt ruột thừa bệnh viện - Kính nội soi 5mm, 450 Các bước tiến hành Khám bệnh, chẩn đoán, làm bệnh án mẫu, xét nghiệm tiền phẫu Kỹ thuật mổ: gồm bước Buớc 1: bố trí phòng mổ: hình, nguồn sáng, bơm đốt điện bên phải bàn mổ Phẫu thuật viên bên trái phụ mổ bên phải bàn mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Buớc 2: đường rạch da qua rốn dài cm Tất trocar đặt qua đường rạch da Bước 3: đặt trocar: trocar 10mm bơm khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg Trocar mm cạnh trocar 10mm đầu tiên, với quan sát kính soi để giảm nguy tổn thương tạng phúc mạc Bước 4: cắt ruột thừa: bước treo ruột thừa lên thành bụng hố chậu P Đây thao tác quan trọng: dùng kim Vicryl Uốn thành kim thẳng, kim to nên xuyên qua da dễ dàng, sau đâm ngược ngồi da tạo thành nút thắt hố chậu phải để treo toàn ruột thừa mạc treo, kéo căng ruột thừa nhẹ nhàng thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo điều tránh cắt đứt ruột thừa Bóc tách mạc treo ruột thừa, bóc tách ý động mạch mạc treo ruột thừa manh tràng Kẹp clip sát gốc động mạch mạc treo ruột thừa Cắt đốt mạc treo sát ruột thừa, cắt đốt ý đến gốc ruột thừa Nếu ruột thừa q dài nới lỏng vòng thắt treo tiếp phần ruột thừa lại sau cắt đốt mạc treo Dùng clip để kẹp gốc ruột thừa clip để kẹp phần xa gốc ruột thừa Cắt ruột thừa lấy qua trocar 10mm Có thể bỏ ruột thừa vào bao trường hợp ruột thừa to hoại tử có nguy vỡ lấy Lau kỹ hố chậu phải quan trọng để ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm trùng sau cắt ruột thừa Không cần đặt dẫn lưu Bước 5: đóng vết mổ Đóng vết mổ đơn giản, dùng mũi khâu vicryl đóng lỗ trocar 10 mm May da Theo dõi hậu phẫu lâm sàng, siêu âm Theo dõi tái khám bệnh nhân xuất viện Ghi nhận thông tin cần nghiên cứu vào bệnh án mẫu Thu thập xử lý số liệu với chương trình SPSS 16.0 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Từ tháng 9/2010 đến tháng 8/2012 bệnh viện Bình Dân, chúng tơi thực cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng sử dụng đường rạch da qua rốn với trocar dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt ruột thừa bệnh viện cho 196 trường hợp viêm ruột thừa cấp Có 57 nam (29,1%) 139 nữ (70,9%), trung bình 34 tuổi (13-82), tất ruột thừa sau mổ gửi giải phẫu bệnh Bảng 1: Thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện Thời gian Phẫu thuật (phút) Nằm viện (ngày) Trung bình 20 Ngắn 15 Lâu 60 Bảng 2: Thương tổn ruột thừa mổ Thương tổn Viêm ruột thừa sung huyết Viêm ruột thừa mủ Viêm ruột thừa hoại tử Bệnh nhân 77 103 16 Tỉ lệ (%) 39,3 52,6 8,1 Bảng 3: Vị trí ruột thừa mổ Vị trí Hố chậu phải Sau manh tràng Tiểu khung Sau hồi tràng Bệnh nhân 158 25 11 Tỉ lệ (%) 80,6 12,7 5,7 Có (1%) trường hợp có thai 12 tuần 20 tuần mổ Có (2%) trường hợp ruột thừa hoại tử có nguy vỡ phải bỏ vào bao để lấy khỏi bụng Khơng có trường hợp chuyển mổ hở, thêm trocar hay đặt dẫn lưu Có (2%) TH nhiễm trùng vị trí trocar rốn Có (0,5%) TH tụ dịch sau mổ điều trị nội ổn định Khơng có tử vong BÀN LUẬN Lợi ích Những tiện ích phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi chứng minh, trước tiên việc thám sát ổ bụng thực thuận lợi kỹ càng, cho phép chẩn đoán phân biệt với bệnh khác liên quan vùng chậu hố chậu phải dễ dàng đánh giá trường Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 85 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học hợp ruột thừa khó hay trường hợp ruột thừa vị trí bất thường Có 25 (12,7%) TH ruột thừa sau manh tràng, (1%) TH ruột thừa tiểu khung 11 (5,7%) TH ruột thừa sau hồi tràng Đa số kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi áp dụng hầu hết bệnh viện dùng trocar Để giảm chi phí điều trị tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tăng tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với trocar đường rạch da tối thiểu mô tả Chọn đường vào ổ bụng qua đường rạch da rốn Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường rạch da kỹ thuật mới, qua đường rạch da trocar dụng cụ nội soi đưa vào ổ bụng để cắt ruột thừa, chúng tơi chọn đường vào ổ bụng qua rốn vì: - Là lỗ tự nhiên thể, nơi mỏng để vào ổ bụng không thấy sẹo mổ -Tránh biến chứng tổn thương động mạch thượng vị nhánh khác cấp máu cho thành bụng tổn thương bàng quang đặt trocar vùng hạ vị - Có thể mở rộng vết mổ để lấy ruột thừa trường hợp khó với nguy chảy máu tổn thương thành bụng Chọn dụng cụ - Kính nội soi 5mm, 450 - Dụng cụ nội soi thường dùng để cắt ruột thừa bệnh viện Thao tác thực hành Khâu treo ruột thừa lên thành bụng hố chậu phải: thao tác quan trọng định thành công mổ, thực thao tác mô tả chưa có trường hợp bị đứt ruột thừa ghi nhận Vị trí treo ruột thừa tùy thuộc vào vị trí gốc ruột thừa ổ bụng, nhiên chúng tơi thường chọn vị trí điểm Mac Burney, điều phù hợp với vị trí ruột thừa thường gặp hố chậu phải nghiên cứu chúng tơi có 108 (76,1%) TH tương tự tác giả khác(4,7) 86 - Xử lý mạc treo ruột thừa: + Sau kẹp clip sát gốc động mạch, mạc treo ruột thừa cắt đốt sát ruột thừa nhằm mục đích làm nhỏ ruột thừa tối thiểu, giúp dễ lấy ruột thừa qua trocar 10mm bị chảy máu cắt đốt + Dùng đốt điện đơn cực (monopolar) để cắt đốt mạc treo ruột thừa + Cố gắng thực đốt cắt lần tránh xảy tụt mạch ruột thừa, xử lý tai biến có mổ khó khăn + Chúng tơi ghi nhận nhiều tác giả giới xử lý mạc treo ruột thừa bụng, hầu hết trẻ em(6,11) Có lẽ ruột thừa trẻ em di dộng người lớn nên dễ kéo ruột thừa ổ bụng Trên giới chúng tơi tìm thấy cơng trình nghiên cứu treo ruột thừa lên thành bụng mổ lỗ trocar tương tự chúng tôi(4) Trong nước có cơng trình nghiên cứu Nguyễn Tấn Cường với 47 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với lỗ trocar rốn nhiên phải dùng dụng cụ nội soi đặt biệt phải có dụng cụ mổ nội soi dài 450mm thay 330mm thông thường(5) - Xử lý gốc ruột thừa: gốc ruột thừa kẹp clip, clip sát gốc ruột thừa clip phần xa Dùng kéo nhúng betadin cắt gốc ruột thừa Chúng chưa gặp tai biến liên quan đến tụt clip gốc ruột thừa Thời gian mổ Bảng 4: Thời gian mổ Thời gian (phút) (8) Pelosi (10) Rosso (2) Esposito (11) Valla Cách mổ trocar có kênh thao tác trocar có kênh thao tác trocar rốn có kênh+cắt rt bên trocar rốn Nguyễn Tấn trocar rốn có kênh (5) thao tác Cường Chúng tơi trocar rốn Trung Ngắn Dài bình nhất 45 43,5 25 85 25 12 45 15 10 90 27,6 15 85 20 15 60 Thời gian mổ chúng tơi có ngắn Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học tác giả khác chúng tơi sử dụng có trocar, phẫu thuật viên người cầm camera nên tránh hạn chế sử dụng trocar như: Tất bệnh nhân nghiên cứu hài lòng vết mổ, bệnh nhân hồn tồn khơng thấy sẹo sẹo nhỏ khó nhận thấy rốn Phẫu thuật viên thao tác phẫu trường quen thuộc Tai biến, biến chứng Dụng cụ nội soi kính soi thao tác phẫu trường bên bên ngồi khơng hạn chế Camera di chuyển theo ý muốn phẫu thuật viên Khơng việc đụng chạm dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên người phụ mổ Thời gian nằm viện Bảng 5: Thời gian nằm viện Thời gian (ngày) (9) Rispoli Cách mổ trocar rốn có kênh+cắt rt bên ngồi (10) Rosso trocar rốn (2) Esposito trocar rốn có kênh+cắt rt bên (11) Valla trocar rốn Nguyễn Tấn trocar rốn có kênh (5) Cường Chúng tơi trocar rốn Trung bình Ngắn Dài 2,6 1 2,1 1 22 Thời gian nằm viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan như: tình trạng ruột thừa, tính chất mổ, tai biến, biến chứng sau mổ, hồn cảnh gia đình, yếu tố tâm lý hoàn cảnh địa lý(1,4) Thời gian nằm viện tương tự với tác giả khác Thẩm mỹ Những lợi ích mang lại cho bệnh nhân đáng kể, thẩm mỹ phẫu thuật cắt ruột thừa đường mổ tiến lớn phương pháp mang đến cho bệnh nhân phẫu thuật không thấy sẹo mổ Một đường mổ có nghĩa đau sau mổ, giảm nguy nhiễm trùng vết mổ thời gian bình phục nhanh Đáng kể bệnh nhân phẫu thuật đường mổ có thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh nhân xuất viện ngày hay ngày hơm sau(2,5,9,10,11) Bảng 6: Biến chứng Tác giả (8) Pelosi (2) Esposito (9) Rispoli (10) Rosso (11) Valla (5) Nguyễn Tấn Cường Chúng Tai biến Biến chứng Biến chứng sớm muộn 0 0 0 11% 0 0 5% 3,5% 0 0 2% 0,5% Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có tai biến biến chứng nhiễm trùng trocar rốn 2%, (0,5%) TH tụ dịch nhiễm trùng hố chậu phải ngày hậu phẫu thứ điều trị nội ổn định Có (1,6%) trường hợp có thai mổ, chứng tỏ phương pháp an toàn, hiệu Tuy nhiên, thời gian theo dõi ngắn nên chúng tơi kết luận phẫu thuật có tính khả thi cao viêm ruột thừa chưa có biến chứng thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi bệnh viện KẾT LUẬN Cắt ruột thừa nội soi trocar với đường rạch da qua rốn, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện xử lý ruột thừa ổ bụng an toàn, hiệu chọn lựa khác cho phẫu thuật bụng khơng có sẹo mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 De Matos P, Lugwig K (1999), Laparoscopic appendectomy, Atlas of laparoscopic surgery.Current medicine, (2)18:320-334 Esposito C (1998) One-trocar appendectomy in pediatric surgery Surg endosc, 12: 177-178 Fadyen B, Wolfe B, et al (1992), Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix and small and large bowel Surg Clin North Am, 75 (5): 1169-1182 Hin C (1997) One-puncture laparoscopic appendectomy Surgical laparoscopic & Endoscops,7(1):22-24 Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đức Tín (2008) Cắt ruột thừa nội soi với trocar rốn Y Học TP Hồ Chi Minh Tập 12 phụ số 4:126–130 Oguz A, Gulce H (2007) Single-port laparoscopic appendectomy conducted intra-corporeally with the aid of a 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học 10 88 transabdomonal sling suture, Journal of pediatric surgery,42:1071-1074 Palanivelu C, Rangarajan M, John S (2007), Laparoscopic appendectomy for appendicitis in uncommon situations: the advantages of a tailored approach.Singapore Med J 48 (8): 737740 Pelosi M (1992).Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture Journal of reproductive medicine, 38(7): 588-594 Rispoli G, Atmellino MF, Esposito C (2002) One trocar appendectomy Surg endosc, 833-835 Rosso RD, Wettstein M, Bruttin JM, Meyer A (1998) Initial experience with laparoscopic assisted appendicectomy, using 11 an umbilical one-trocar technique Swiss Surg, 4:7-9 Valla J, Ordorica-Flores R, Steyaert H, Merrot (1999) Umbilical one-puncture laparoscopic-assited appendectomy in children Surg endosc,13: 83-85 Ngày nhận báo: 01/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 ... điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đường bệnh viện(1 ,2, 3) Một tiến rạch da qua rốn với trocar điều trị viêm phẫu thuật nội soi chấp nhận ruột thừa cấp không... Laparoscopic appendectomy, two trocars, single- incision perumbilical phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ đường mổ qua rốn với trocar Ngày nay, cắt ruột thừa qua ngã nội soi ổ Mục tiêu nghiên... treo ruột thừa Cắt đốt mạc treo sát ruột thừa, cắt đốt ý đến gốc ruột thừa Nếu ruột thừa dài nới lỏng vòng thắt treo tiếp phần ruột thừa lại sau cắt đốt mạc treo Dùng clip để kẹp gốc ruột thừa