Hội chứng chết đột tử ở trẻ còn bú thường xảy ra trước 1 tuổi (2-4 tháng) hay gặp vào mùa đông, trong khi ngủ, về đêm và gần sáng với nguy cơ tăng cao trong trường hợp nằm sấp khi ngủ, đẻ non, cân nặng thấp, trình độ văn hóa và mức sống thấp của bố mẹ, người mẹ ít tuổi, đa thai, số lần mang thai gần nhau hoặc nghiện thuốc lá (1-3).
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHỊP TIM, QT VÀ CHẾT ĐỘT TỬ Ở TRẺ CÒN BÚ Patrick Pladys1, Alain Beuchée2, Thi Quynh Nga Nguyen2, Michel Roussey1 Département de médecine de l’enfant et de l’adolescent CHU Rennes LTSI, Laboratoire Traitement du Signal et de l’Image INSERM U642, Université Rennes I Hội chứng chết đột tử trẻ bú thường xảy trước tuổi (2-4 tháng) hay gặp vào mùa đông, ngủ, đêm gần sáng với nguy tăng cao trường hợp nằm sấp ngủ, đẻ non, cân nặng thấp, trình độ văn hóa mức sống thấp bố mẹ, người mẹ tuổi, đa thai, số lần mang thai gần nghiện thuốc (1-3) Nguyên nhân kết hợp tổn thương đặc biệt, thời kì nguy cấp trình phát triển xuất bất ngờ yếu tố ngoại lai (4) Những bất thường hệ thống thần kinh thực vật tim, tái cực thất nguyên nhân làm tổn hại đáp ứng sinh lí cá nhân có nguy cao Hội chứng chết đột tử trẻ bú có liên quan đến yếu tố gen yếu tố mơi trường Hiện tượng đa hình đột biến gen tác động đến hoạt động tế bào tim, hệ thống thần kinh tự động, chất dẫn truyền thần kinh, chuyển hóa lượng, cytokine tiền viêm thay đổi gen gặp bệnh tim phì đại (5-8).Yếu tố mơi trường tiền sử đẻ non (3) mẹ hút thuốc mang thai (9) làm tăng nguy chết đột tử trẻ bú Những nghiên cứu hội chứng chết đột tử trẻ bú cho thấy có giảm biến đổi nhịp tim QT kéo dài điện tâm đồ Việc tính tốn biến đổi nhịp tim cho phép tìm hiểu chức nút phản xạ hệ thống thần kinh kiểm soát nhịp tim (10) Sự biến đổi nhịp tim phụ thuộc vào hệ thống thần kinh tự động, rối loạn trưởng thành giấc ngủ (5), kiểm sốt hơ hấp điều hòa huyết áp động mạch mà tất yếu tố có liên quan đến hội chứng chết đột tử trẻ bú Những nghiên cứu trẻ bú trước chết đột tử cho thấy có biểu tăng tần số tim (11), giảm biến đổi nhịp tim toàn thể miền thời gian (12, 13) miền tần số (Poincaré) (14) / giảm lượng phổ tần số cao (HF) với tăng tỉ lệ lượng phổ tần số thấp / tần số cao (12, 13, 15) Những bất thường giải thích tăng ưu giao cảm giảm trương lực phó giao cảm chưa có giá trị tiên đốn có ý nghĩa để áp dụng lâm sàng Nghiên cứu biến đổi nhịp tim phương pháp phân tích tần số trẻ bú nhiều điểm chưa đồng (16) Vả lại, phân tích khơng tuyến tính tìm thấy dấu hiệu dễ bị tổn thương người trưởng thành Giảm entropy (một dấu hiệu tổn thương) giải thích giảm đáp ứng hệ thống thần kinh tự động ghi nhận 14 trẻ (17) Giảm cấu trúc phận mô tả 12 trường hợp chứng tỏ rối loạn cấu trúc thời gian biến đổi nhịp tim (18) Kiểu giảm biến đổi nhịp tim tìm thấy trẻ có nguy bị chết đột tử Trẻ đẻ non có biểu chậm phát triển hệ thống thần kinh tự động tháng đầu sống giảm biến đổi nhịp tim, chủ yếu ảnh hưởng phó giao cảm (19), giảm độ nhạy biến đổi nhịp tim giấc ngủ (5) chậm đáp ứng với thay đổi gây huyết áp động mạch (20, 21) Giảm biến đổi nhịp tim phối hợp với đợt nhiễm trùng vi khuẩn hay virus (22) mà tượng thường xảy đến vài ngày trước chết đột tử (6, 23) Những khẳng định đặt mối liên hệ với bất thường mô miễn dịch hệ thần kinh thân não Những bất thường dẫn truyền serotonine hủy hoại chế bảo vệ (24) Bất thường dẫn truyền adrenaline, noradrenaline, PHẦN TỔNG QUAN chất P, histamine, melatonine, cytokine tiền viêm Một tăng mật độ receptor muscarine hoạt động acetylcholine hồng cầu tìm thấy ca chết đột tử trẻ bú (25, 26) Các nghiên cứu gần nhận thấy có mối liên hệ QT kéo dài chết đột tử trẻ bú QT kéo dài biểu chậm tái cực với kéo dài chủ yếu hoạt động tế bào tâm thất giảm tái cực kali tăng khử cục natri, chlor QT kéo dài bệnh bẩm sinh hay mắc phải bất thường kênh ion, thuốc, bệnh lí kết hợp nhiều yếu tố với bất thường gen Bệnh biểu co giật đột ngột, ngất chết đột ngột rối loạn nhịp thất Vì trước bệnh nhi bị chết đột tử cần kiểm tra gen điện tâm đồ Có 12 gen mã hóa kênh ion tế bào tim, gen hay gặp KCNQ1, KCNH2, SCN5A có vai trò gây bệnh QT kéo dài bẩm sinh (27) Đột biến gen gặp 5-15% trường hợp chết đột tử gen mã hóa kênh natri Tỉ lệ mắc QT kéo dài bẩm sinh ước tính 1/2000 (1, 27-30) Năm 1976 Maron cộng tìm thấy QT kéo dài 26% (11/42) bố mẹ đứa trẻ chết đột tử (31) Năm 1998 Schwart làm rõ mối quan hệ nghiên cứu đo QT vào ngày thứ sau đẻ 33034 trẻ sơ sinh theo dõi đến tận năm tuổi Italy 19 năm (32).Trong số 24 trường hợp chết đột tử có 12 trẻ có QT sửa chữa 440 ms (trên 97,5 độ bách phân), so với 10 đứa trẻ chết nguyên nhân khác [OR = 41,3 (17,3-98,4)] Những nghiên cứu khác năm 1990 tìm thấy 21-40% trường hợp có QT kéo dài trẻ bị chết đột tử, 8-56% trường hợp chết đột tử người mang QT kéo dài (33-35) Vấn đề đặt nghiên cứu tìm hiểu yếu tố gia đình bệnh QT kéo dài trường hợp chết đột tử Đã có chiến dịch sàng lọc QT kéo dài Italy để thực phân tích gen sau điều trị bétabloquant cho trường hợp mang bệnh (30) Kết nghiên cứu 44596 đứa trẻ 15-25 ngày tuổi năm 20012006: QT sửa chữa > 440 ms 1094 trẻ (2,5%), đột biến gen gây QT kéo dài 16 / 42 trường hợp (QT sửa chữa > 460 ms) Vì nên khuyến cáo đo QT nhịp liên tiếp chuyển đạo V5, V6, DII tình trạng nhịp tim ổn định, lấy kết QT dài nhất, kiểm tra lại sau tuần QT sửa chữa > 440 ms Chiều dài QT phụ thuộc vào tần số tim mối quan hệ biến đổi tùy thuộc vào cân tự động (QT kéo dài biến đổi nhịp tim giảm), nhịp ngày đêm, tuổi (trong vòng tuổi với phát QT kéo dài thống qua thời kì sơ sinh) (30, 36) Cần phải biết hạn chế sử dụng công thức Bazett [QTc = QT /√RR (sec)] tháng đầu chênh lệch lần đo 50 ms (ví dụ với tần số tim 100 150 nhịp / phút) Vì lứa tuổi nên sử dụng biểu đồ theo độ bách phân (36) Mối liên hệ sinh lí bệnh QT kéo dài chết đột tử trẻ bú giả thiết Vơ tâm thu xuất trước nhịp chậm thường gặp trẻ bú (37) loạn nhịp thất gặp 5-10% trường hợp ngừng tim trẻ bú ngồi bệnh viện Kiểu loạn nhịp thất thường xảy đến có đột biến gen SCN5A có viêm tim kết hợp QT kéo dài (8-20% viêm tim gặp trường hợp chết đột tử trẻ bú) (38) QT kéo dài thuốc (39) Mối liên hệ QT kéo dài chết đột tử trẻ bú giải thích rối loạn dẫn truyền kết hợp QT kéo dài khả chết đột tử bất thường phù hợp kiểm soát tự động diện sinh lí tế bào tim (33) (bệnh tế bào kích thích? rối loạn trưởng thành hệ thống thần kinh thực vật? cân chia nhánh giao cảm với ưu giao cảm nhánh trái?) Những tiến đáng kể thực năm gần để làm rõ vai trò QT kéo dài bất thường hệ thồng thần kinh tự động thời gian, phụ thuộc lẫn tác động bất thường chưa làm rõ Dẫn chứng đầy đủ đưa tài liệu tham khảo sau: (1-6, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 18, 19, 22-29, 31, 33, 37, 38, 39 , 40-47) (7, 10, 13, 14, 17, 20, 21, 30, 32, 34, 35, 36 , 48-61) TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, TÀI LIỆU THAM KHẢO dying suddenly and unexpectedly at home Pediatrics 1994;93(1):44-9 Klaver EC, Versluijs GM, Wilders R Cardiac ion channel mutations in the sudden infant death syndrome Int J Cardiol 2011 12 Kluge KA, Harper RM, Schechtman VL, Wilson AJ, Hoffman HJ, Southall DP Spectral analysis assessment of respiratory sinus arrhythmia in normal infants and infants who subsequently died of sudden infant death syndrome Pediatr Res 1988;24(6):677-82 Ariagno RL, Mirmiran M, Adams MM, Saporito AG, Dubin AM, Baldwin RB Effect of position on sleep, heart rate variability, and QT interval in preterm infants at and months’ corrected age Pediatrics 2003;111(3):622-5 Horne RS Effects of prematurity on heart rate control: implications for sudden infant death syndrome Expert Rev Cardiovasc Ther 2006;4(3):335-43 Guntheroth WG, Spiers PS The triple risk hypotheses in sudden infant death syndrome Pediatrics 2002;110(5):e64 Horne RS, Witcombe NB, Yiallourou SR, Scaillet S, Thiriez G, Franco P Cardiovascular control during sleep in infants: Implications for Sudden Infant Death Syndrome Sleep Med 2010;11(7):615-21 Blackwell CC, Moscovis SM, Gordon AE, Al Madani OM, Hall ST, Gleeson M, et al Cytokine responses and sudden infant death syndrome: genetic, developmental, and environmental risk factors J Leukoc Biol 2005;78(6):1242-54 Weese-Mayer DE, Ackerman MJ, Marazita ML, Berry-Kravis EM Sudden Infant Death Syndrome: review of implicated genetic factors Am J Med Genet A 2007;143A(8):771-88 Brion M, Quintela I, Sobrino B, Torres M, Allegue C, Carracedo A New technologies in the genetic approach to sudden cardiac death in the young Forensic Sci Int 2010;203(1-3):15-24 Fleming P, Blair PS Sudden Infant Death Syndrome and parental smoking Early Hum Dev 2007;83(11):721-5 10 Pladys P, Beuchee A, Hernandez A, Carrault G [Heart rate variability in paediatrics: principles and applications] Arch Pediatr 2008;15(5):611-3 11 Meny RG, Carroll JL, Carbone MT, Kelly DH Cardiorespiratory recordings from infants 10 13 Schechtman VL, Harper RM, Kluge KA, Wilson AJ, Hoffman HJ, Southall DP Heart rate variation in normal infants and victims of the sudden infant death syndrome Early Hum Dev 1989;19(3):167-81 14 Schechtman VL, Raetz SL, Harper RK, Garfinkel A, Wilson AJ, Southall DP, et al Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and in infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome Pediatr Res 1992;31(6):606-12 15 Franco P, Szliwowski H, Dramaix M, Kahn A Polysomnographic study of the autonomic nervous system in potential victims of sudden infant death syndrome Clin Auton Res 1998;8(5):243-9 16 Edner A, Katz-Salamon M, Lagercrantz H, Ericson M, Milerad J Heart rate variability in infants with apparent life-threatening events Acta Paediatr 2000;89(11):1326-9 17 Pincus SM, Cummins TR, Haddad GG Heart rate control in normal and aborted-SIDS infants Am J Physiol 1993;264(3 Pt 2):R638-46 18 Lemmerling P, Van Huffel S, Naulaers G, Daniels H, Devlieger H Nonlinear analysis of heart rate variability in infants with apparent life-threatening events Adv Exp Med Biol 2003;510:369-73 19 Patural H, Pichot V, Jaziri F, Teyssier G, Gaspoz JM, Roche F, et al Autonomic cardiac control of very preterm newborns: a prolonged dysfunction Early Hum Dev 2008;84(10):681-7 20 Witcombe NB, Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS Delayed blood pressure recovery after head-up tilting during sleep in preterm infants J Sleep Res 2010;19(1 Pt 1):93-102 PHẦN TỔNG QUAN 21 Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS Effects of sleeping position on development of infant cardiovascular control Arch Dis Child 2008;93(10):868-72 22 Beuchee A, Carrault G, Bansard JY, Boutaric E, Betremieux P, Pladys P Uncorrelated randomness of the heart rate is associated with sepsis in sick premature infants Neonatology 2009;96(2):109-14 23 Highet AR An infectious aetiology of sudden infant death syndrome J Appl Microbiol 2008;105(3):625-35 24 Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM, Mokler DJ, Borenstein NS, Belliveau RA, et al Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant death syndrome Jama 2010;303(5):430-7 25 Livolsi A, Niederhoffer N, DaliYoucef N, Mokni W, Olexa-Zorn C, Gies JP, et al Constitutive overexpression of muscarinic receptors leads to vagal hyperreactivity PLoS One 2010;5(12):e15618 26 Livolsi A, Niederhoffer N, Dali-Youcef N, Rambaud C, Olexa C, Mokni W, et al Cardiac muscarinic receptor overexpression in sudden infant death syndrome PLoS One 2010;5(3):e9464 27 Hedley PL, Jorgensen P, Schlamowitz S, Wangari R, Moolman-Smook J, Brink PA, et al The genetic basis of long QT and short QT syndromes: a mutation update Hum Mutat 2009;30(11):1486-511 28 Arnestad M, Crotti L, Rognum TO, Insolia R, Pedrazzini M, Ferrandi C, et al Prevalence of long-QT syndrome gene variants in sudden infant death syndrome Circulation 2007;115(3):361-7 29 Millat G, Kugener B, Chevalier P, Chahine M, Huang H, Malicier D, et al Contribution of long-QT syndrome genetic variants in sudden infant death syndrome Pediatr Cardiol 2009;30(4):502-9 30 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Crotti L, Pedrazzini M, Besana A, Bosi G, et al Prevalence of the congenital long-QT syndrome Circulation 2009;120(18):1761-7 31 Maron BJ, Clark CE, Goldstein RE, Epstein SE Potential role of QT interval prolongation in sudden infant death syndrome Circulation 1976;54(3):423-30 32 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Segantini A, Austoni P, Bosi G, Giorgetti R, et al Prolongation of the QT interval and the sudden infant death syndrome N Engl J Med 1998;338(24):1709-14 33 Franco P, Groswasser J, Scaillet S, Lanquart JP, Benatar A, Sastre JP, et al QT interval prolongation in future SIDS victims: a polysomnographic study Sleep 2008;31(12): 1691-9 34 Perticone F, Ceravolo R, Mattioli PL Prolonged QT interval: a marker of sudden infant death syndrome? Clin Cardiol 1991;14(5):417-21 35 Sadeh D, Shannon DC, Abboud S, Saul JP, Akselrod S, Cohen RJ Altered cardiac repolarization in some victims of sudden infant death syndrome N Engl J Med 1987;317(24):1501-5 36 Pladys P, Senhadji L, Blanche PM, Beuchee A, Betremieux P, Carre F Beat-to-beat analysis of the relation between RT and RR intervals in newborns J Perinatol 2003;23(3):212-7 37 Kuisma M, Suominen P, Korpela R Paediatric out-of-hospital cardiac arrests-epidemiology and outcome Resuscitation 1995;30(2):141-50 38 Pelletier-Leroy B, Nomballais MF, Verriele V, Mouzard A [Heart and sudden infant death Anatomopathological study of 100 cases] Arch Pediatr 1995;2(10):965-72 39 Kannankeril P, Roden DM, Darbar D Drug-induced long QT syndrome Pharmacol Rev 2011;62(4):760-81 40 Beuchee A, Nsegbe E, St Hilaire M, Carrault G, Branger B, Pladys P, et al Prolonged dynamic changes in autonomic heart rate modulation induced by acid laryngeal stimulation in non-sedated lambs Neonatology 2007;91(2):83-91 41 Beuchee A, Pladys P, Senhadji L, Betremieux P, Carre F Beat-to-beat blood pressure variability and patent ductus arteriosus in ventilated, premature infants Pflugers Arch 2003;446(2):154-60 42 Edner A, Ericson M, Milerad J, Katz- 11 TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, Salamon M Abnormal heart rate response to hypercapnia in boys with an apparent life-threatening event Acta Paediatr 2002;91(12):1318-23 43 Gaillot T, Beuchee A, Jaillard S, Storme L, Nuyt AM, Carre F, et al Influence of sympathetic tone on heart rate during vagal stimulation and nitroprusside induced hypotension in ovine fetus Auton Neurosci 2005;123(1-2):19-25 44 Kuisma M, Holmstrom P, Repo J, Maatta T, Nousila-Wiik M, Boyd J Prehospital mortality in an EMS system using medical priority dispatching: a community based cohort study Resuscitation 2004;61(3):297-302 45 Leistner HL, Haddad GG, Epstein RA, Lai TL, Epstein MA, Mellins RB Heart rate and heart rate variability during sleep in aborted sudden infant death syndrome J Pediatr 1980;97(1):51-5 46 Paterson DS, Hilaire G, Weese-Mayer DE Medullary serotonin defects and respiratory dysfunction in sudden infant death syndrome Respir Physiol Neurobiol 2009;168(1-2):133-43 47 Paterson DS, Rivera KD, Broadbelt KG, Trachtenberg FL, Belliveau RA, Holm IA, et al Lack of association of the serotonin transporter polymorphism with the sudden infant death syndrome in the San Diego Dataset Pediatr Res 2010;68(5):409-13 48 Perticone F, Ceravolo R, Maio R, Cosco C, Mattioli PL Heart rate variability and sudden infant death syndrome Pacing Clin Electrophysiol 1990;13(12 Pt 2):2096-9 49 Pladys P, Lahaie I, Cambonie G, Thibault G, Le NL, Abran D, et al Role of brain and peripheral angiotensin II in hypertension and altered arterial baroreflex programmed during fetal life in rat Pediatr Res 2004;55(6):1042-9 50 Pladys P, Maison-Blanche P, Gout B, Badilini F, Bril A, Carre F Influence of sympathetic heart rate modulation on RT interval rate adaptation in conscious dogs Pacing Clin Electrophysiol 2000;23(11 Pt 1):1604-10 51 Ramet J, Hauser B, Dehan M, CurziDascalova L, Gaultier C Effect of state of alertness on the heart rate response to ocular compression in human infants Biol Neonate 1995;68(4):270-5 12 52 Ramet J, Praud JP, D’Allest AM, Carofilis A, Dehan M, Guilleminault C, et al Effect of maturation on heart rate response to ocular compression test during rapid eye movement sleep in human infants Pediatr Res 1988;24(4):477-80 53 Rantonen T, Jalonen J, Gronlund J, Antila K, Southall D, Valimaki I Increased amplitude modulation of continuous respiration precedes sudden infant death syndrome -detection by spectral estimation of respirogram Early Hum Dev 1998;53(1):53-63 54 Schwartz PJ, Montemerlo M, Facchini M, Salice P, Rosti D, Poggio G, et al The QT interval throughout the first months of life: a prospective study Circulation 1982;66(3):496-501 55 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M Repolarization abnormalities in the newborn J Cardiovasc Pharmacol;55(6):539-43 56 Senhadji L, Carrault G, Gauvrit H, Wodey E, Pladys P, Carre F Pediatric anesthesia monitoring with the help of EEG and ECG Acta Biotheor 2000;48(3-4):289-302 57 Subhani M, Katz S, DeCristofaro JD Prediction of postdischarge complications by predischarge event recordings in infants with apnea of prematurity J Perinatol 2000;20(2):92-5 58 Thompson JM, Mitchell EA Are the risk factors for SIDS different for preterm and term infants? Arch Dis Child 2006;91(2):107-11 59 Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM, Zhou L, Maher BS, Curran ME, Silvestri JM, et al Sudden infant death syndrome: casecontrol frequency differences at genes pertinent to early autonomic nervous system embryologic development Pediatr Res 2004;56(3):391-5 60 Witcombe NB, Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS Blood pressure and heart rate patterns during sleep are altered in pretermborn infants: implications for sudden infant death syndrome Pediatrics 2008;122(6):e1242-8 61 Wodey E, Senhadji L, Pladys P, Carre F, Ecoffey C The relationship between expired concentration of sevoflurane and sympathovagal tone in children Anesth Analg 2003;97(2):377-82, table of contents ... QT kéo dài (8-20% viêm tim gặp trường hợp chết đột tử trẻ bú) (38) QT kéo dài thuốc (39) Mối liên hệ QT kéo dài chết đột tử trẻ bú giải thích rối loạn dẫn truyền kết hợp QT kéo dài khả chết đột. .. bị chết đột tử, 8-56% trường hợp chết đột tử người mang QT kéo dài (33-35) Vấn đề đặt nghiên cứu tìm hiểu yếu tố gia đình bệnh QT kéo dài trường hợp chết đột tử Đã có chiến dịch sàng lọc QT kéo... chết đột tử trẻ bú giả thiết Vơ tâm thu xuất trước nhịp chậm thường gặp trẻ bú (37) loạn nhịp thất gặp 5-10% trường hợp ngừng tim trẻ bú ngồi bệnh viện Kiểu loạn nhịp thất thường xảy đến có đột