Nghiên cứu lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Đề tài nghiên cứu về: Sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em lactate máu là chất giúp đánh giá tình trạng hồi sức sốc. Nghiên cứu này giúp đánh giá vai trò của lactate trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành phân tích trên 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập nhập khoa hồi sức, cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2008 đến 8/2010.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU LACTATE MÁU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM Phùng Nguyễn Thế Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề- mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao trẻ em Lactate máu chất giúp đánh giá tình trạng hồi sức sốc Nghiên cứu giúp đánh giá vai trò lactate sốc nhiễm khuẩn trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả có phân tích 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng từ tháng 9/2008 đến 8/2010 Kết quả: 81,5% trẻ tuổi, nam 44,6% thành phối Hồ Chí Minh 44,6% Vị trí nhiễm khuẩn đa số tiêu hóa (44,6%) hơ hấp (43,1%) Hầu hết trẻ nhập viện tình trạng nặng 86,2% rối loạn tir giác, 87,7% sốc bù, 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viên, số Prism cao Giá trị lactate thời điểm nhập viên cao 6,08 ± 3,92 mmol/l, không khác biệt nhóm sống tử vong Lactate máu thời điểm 24 thấp nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so với nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l) Độ thải lactate máu cao (>20%) thời điểm 24 có tỷ lệ tử vong thấp (12,5%) nhóm có độ thải lactate máu thấp (51,5%).Tỷ lệ tử vong sau 24 cao Kết luận: Đa số trẻ nhập viện tình trạng nặng, sốc bù Lactate máu đo thời điểm nhập viện cao, không giúp cho tiên lượng Theo dõi thay đổi lactate máu giúp tiên lượng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn ABSTRACT BLOOD LACTATE IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 209 - 216 Background- objectives: Mortality of pediatric septic shock is high Lactate is biomarker for mornitoring of treatment and outcome of septic shock Our research is to investigate the role of lactate in pediatric septic shock Methods: Prospective descriptive and analytic study, 65 cases with septic shock in PICU and ED of Children Hospital No1 from 8/2008 to 8/2010 Results: 81.5% cases were under five year old, male was 44.6% and 44.6% had address at HCM city Most of the sites of infection were intestinal tract and pneumonia All cases were admitted with very severe condition, 86.2% with unconsiousness, decompensated shock 87.7%, 55.4% was intubated immidiatelly addmission, Prism index was high Lactate at ED was high 6.08 ± 3.92 mmol/l, and no significantly between survivals and nonsurvivals Lactate at hours and 24 hours after resuscitaion was lower in survivals (4.19 ± 2.45 mmol/l) than nonsurvivals (6.77 ± 3.68 mmol/l) The patients with lactate clearence more than 20% at hours and 24 hours had lower mortality (12.5%) than the patients with lactate clearence less than 20% (51.5%) Conclusion: Lactate at admission is high but not help for prosnosis Mornitoring of change of lactate is usefull for outcome Key words: sepsis, septic shock * Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên Điện thoại: 0989043858 Email: phungthenguyen@yahoo.com Nhi Khoa 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) nguyên nhân gây sốc có tỷ lệ tử vong cao trẻ em, Việt Nam, tỷ lệ tử vong từ 60-80%(1), (4), (15) Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng Tuy vậy, chẩn đốn điều trị sớm tích cực nhiều khó khăn, đánh giá tình trạng giảm oxy mô Giảm oxy mô SNK chế gây giảm lượng tế bào, gây tổn thương mô, quan cuối biểu suy chức quan Khi giảm oxy mơ, chuyển hóa yếm xảy ra, kết tạo nên nhiều lactate Nhiều nghiên cứu lactate chẩn đoán, điều trị tiên lượng nhiễm khuẩn huyết SNK, người lớn Kết nghiên cứu dù chưa thống nhất, tăng lactate > mmol/lít điểm tình trạng giảm tưới máu mô cần can thiệp sốc nhiễm khuẩn người lớn(2) Lactate máu tăng thời điểm nhập viện, có độ nhạy độ chuyên khác nghiên cứu, liên quan đến tăng tỷ lệ nhập khoa săn sóc tăng cường, tăng tỷ lệ tử vong Tăng lactate máu kéo dài có ý nghĩa tốt Giá trị lactate bị ảnh hưởng tình trạng gan, thận, dùng vận mạch đường huyết bệnh nhân Do đó, số tác giả đưa độ thải trừ lactate máu trị số liên quan đến tiên lượng bệnh nhân SNK(14) Chưa có nghiên cứu lactate độ thải lactate máu trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò lactate độ thải lactate máu SNK trẻ em PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả có phân tích Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu vai trò lactate máu độ thải lactate máu sốc nhiễm khuẩn trẻ em 210 Mục tiêu chuyên biệt - Xác định giá trị trung bình lactate thời điểm 0, 6, 24 sau chẩn đoán sốc - Xác định độ thải lactate máu thời điểm 6, 24 sau sốc - Xác định mối liên quan lactate máu độ thải lactate máu thời điểm với tiên lượng tử vong Tiêu chí chọn bệnh Tất trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức bệnh viện Nhi đồng thời gian từ tháng 9/2008 đến tháng 8/2010 chẩn đốn SNK (bao gồm rối loạn chức tuần hồn + tình trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn chẩn đoán SNK thống Hội thảo Quốc tế NKH năm 2002: 1) Rối loạn chức tuần hoàn: dù truyền dung dịch đẳng trường ≥ 40 ml/kg/giờ mà vẫn: Giảm huyết áp HOẶC Cần dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp giới hạn bình thường với liều Dopamine > μg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine norepinephrine liều HOẶC Có tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa: BE < - mEq/l Tăng lactate máu động mạch > lần giới hạn bình thường Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ Thời gian đổ đầy mao mạch > giây Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm > 30C 2) Tình trạng nhiễm khuẩn bao gồm: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + chứng nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (theo tiêu chuẩn thống Hội thảo Quốc tế nhiễm khuẩn huyết trẻ em năm 2002): có biểu sau, phải có tiêu chuẩn thân nhiệt hay bạch cầu máu Sốt > 38o5 hay hạ thân nhiệt < 36oC Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nhịp tim nhanh, nhịp tim > SD so với tuổi khơng có kích thích bên ngồi, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài thời gian 0,5-4 mà không giải thích Hoặc nhịp tim chậm trẻ nhũ nhi, định nghĩa nhịp tim < 10 percentile so với tuổi khơng có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bệnh sinh, nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân thời gian 30 phút Nhịp thở nhanh, định nghĩa nhịp thở > SD so với tuổi hay thơng khí học bệnh lý cấp không bệnh lý thần kinh hay gây mê Bạch cầu non (band neutrophil) > 10% hay trẻ có bạch cầu máu tăng hay giảm theo tuổi 3) Bằng chứng nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nghi ngờ hay rõ (qua cấy dương tính, nhuộm gram, hay PCR) tác nhân hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả nhiễm khuẩn Bằng chứng nhiễm khuẩn phát qua khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh hay xét nghiệm (hiện diện bạch cầu dịch bình thường vô khuẩn, thủng tạng rỗng, viêm phổi, tử ban) Tiêu chí loại trừ - Trẻ < tháng - Có bệnh tim bẩm sinh tím - Trẻ có suy quan trước nhiễm khuẩn huyết - Trẻ chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, điều trị tuyến trước mà lúc nhập bệnh viện Nhi đồng có huyết động ổn định - Tử vong trước 24 theo dõi - Sốc nguyên nhân khác Phương pháp tiến hành Tất bệnh nhân chọn vào lô nghiên cứu thực xét nghiệm, tiến hành điều trị theo dõi xuất viện hay tử vong Dữ liệu thu thập bệnh án mẫu thống Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Lactate máu thực thời điểm nhập khoa với chẩn đoán sốc, 24 sau khoa xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi đồng máy Olympus Xử lý số liệu phần mềm SPSS 17 So sánh trung bình biến số định lượng nhóm phép kiểm t-test So sánh tỉ lệ biến số định tính phép kiểm Chi bình phương (λ2) Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 65 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu thời gian 44,6% trẻ nam, 40% trẻ nhũ nhi, 41,5% trẻ từ 1-5 tuổi, 44,6% thành phố Hồ Chí Minh Bảng 1: Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị Đặc điểm Kết Tuổi (tháng) 34,5 ± 41,9 Giới tính (nam/nữ) 44,6/53,4% Vị trí nhiễm khuẩn (%) Tiêu hóa 44,6 Hô hấp 43,1 Da, mô mềm 4,5 Phúc mạc 3,1 Máu 4,6 Lâm sàng Nhiệt độ (oC) 38,5 ± 1,7 Mạch (nhịp/phút) 177,2 ± 31,5 Mạch không bắt được/nhẹ (%) 30,8/69,2 Huyết áp tâm thu (%) Giảm 35,4 Không đo 52,3 Loại sốc (lạnh/ấm) % 84,6/15,4 Giai đoạn sốc (còn bù/mất bù) % 12,3/87,7 Rối loạn tri giác (%) 86,2 Cận lâm sàng Hct (%) 32,8 ± 6,7 Bạch cầu (/mm3) 19.911 ± 23.405 Tiểu cầu (/mm3) 256.683 ± 1.531 PT (giây) 26,26 ± 15,59 TCK(giây) 54,49 ± 30,11 INR 2,28 ±1,27 Fibrinogen (g/l) 3,17 ±3,96 D-dimer (+) % 53,8 SGOT (UI/L) 749,05 ± 23018,24 SGPT (UI/L) 448,69 ± 1998,00 211 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Bilirubin toàn phần (mg%) Creatinin (mg%) pH máu Kiêm thiếu (BE) Đường huyết (mg%) Prism Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) Điều trị Tổng dịch (ml/kg) Dopamine (%) Dobutamine (%) Norepinephrine (%) Giúp thở (%) Độ thải lactate máu thời điểm Độ thải lactate máu thời điểm 24 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết 0,79 ± 1,51 1,08 ±0,67 7,25 ± 0,17 15,36 ± 6,6 108,31 ± 88,24 21,74 ± 8,4 6,08 ± 3,92 84,5 ±42,21 78,5 43,1 12,3 55,4 2,69 ± 79,15 -5, ± 88,67 Bảng 2: Phân tích yếu tố nhóm sống tử vong Biến số Tuổi (tháng) Nhiệt độ (oC) Mạch (nhịp/phút) Huyết áp (mmHg) Cận lâm sàng Hct (%) Bạch cầu (/mm3) Tiểu cầu (/mm3) PT (giây) TCK (giây) INR Fibrinogen (g/l) D-dimer SGOT (UI/L) SGPT (UI/L) Bilirubin toàn phần (mg%) Creatinin (mg%) pH máu Kiêm thiếu (BE) Tử (n=21) Sống (n=44) 24 ± 34 39 ± 44 38,25 ± 1,38 38,69 ± 1,89 176 ± 29 177 ± 32 40,71 ± 46,34 33,84 ± 36,69 P 0,19 0,3 0,87 0,52 30,91 ± 6,02 33,79 ± 6,99 0,095 18505 ± 20258 ± 0,77 29236 20405 237352 ± 265909 ± 0,53 28,6 ±14,09 25,14 ± 16,3 0,4 52,38 ± 26,53 56,42 ± 30,89 0,6 2,75 ± 1,84 2,07 ±0,82 0,11 1,87 ±1,19 3,24 ±1,8 0,005 66,7% 47,7% 0,15 1172,05 547,16 0,3 ±3305,57 ±1669,61 336,19 502,39 0,7 ±653,35 ±2394,56 0,77 ±1,04 0,8 ±1,7 0,95 1,37 ±0,85 0,95 ± 0,52 0,015 7,22 ± 0,21 7,23 ± 0,16 0,18 16,41 ±7,78 14,86 ± 5,97 0,38 131,62 ± 96,93 ± 79,21 0,14 Đường huyết (mg%) 102,48 Prism 27,19 ± 5,66 19,14 ± 8,29 0,0001 Lactate máu lúc nhập 5,97 ± 3,23 6,13 ±4,07 0,83 viện (mmol/l) Lactate máu lúc 6,77 ± 3,68 4,19 ± 2,45 0,07 sau (mmol/l) 8,09 ± 4,81 3,84 ± 2,36 0,01 Lactate máu lúc 24 212 Biến số Tử (n=21) sau (mmol/l) Độ thải lactate -36,79 ± máu lúc 120,57 Độ thải lactate -69,16 ± máu lúc 24 120,57 Sống (n=44) P 21,54 ± 37,91 0,041 24,30 ± 29,39 0,002 Chúng tơi phân tích độ nhạy độ chuyên ngưỡng thải lactate máu mức -20, -10, 0, 10, 20, 30, 40, 50 cho khả thải lactate thời điểm 24 Kết với độ thải lactate < 20% có tổng độ nhạy độ chuyên cao thời điểm Ở thời điểm giờ, độ nhạy 81% độ chuyên 63,6% Ở thời điểm 24 độ nhạy 66,7% độ chuyên 65,9% Bảng 3: So sánh nhóm có độ thải lactate cao thấp thời điểm Biến số Độ thải lactate máu < 20% n = 33 33,67 ± 45,69 38,09 ± 2,04 174 ± 28 83,03 ± 32,96 Độ thải lactate máu > 20% n = 32 P 33,31±38,39 39,03 ± 1,24 179 ± 34 83,59±32,45 0,87 0,028 0,54 0,94 50 0,71 25 0,004 90,6 81,3 33,52 ± 6,29 18025±18440 271281 ± 25,52 ± 18,34 57,24 ± 32,05 2,02 ±0,71 2,8 ±1,76 46,9 459,71 ± 865,13 297,71 ± 301,03 0,48 0,46 0,44 0,52 0,45 0,71 0,57 0,13 0,57 0,26 0,85 ±1,06 0,72 ± 1,88 0,77 1,14 ±0,77 7,26 ± 0,21 15,42 ± 6,76 1,01 ± 0,55 7,25 ± 0,15 15,03 ± 6,51 0,44 0,82 0,94 Tuổi (tháng) Nhiệt độ (oC) Mạch (nhịp/phút) SpO2 (%) Huyết áp không đo lúc nhập 54,5 (%) Phải giúp thở lúc 60,6 nhập viện (%) Sốc bù (%) 84,8 Sốc lạnh (%) 87,9 Hct (%) 32,22 ± 7,23 Bạch cầu (/mm3) 21739 ± 27553 Tiểu cầu (/mm3) 242527 ± PT (giây) 26,98 ±12,63 TCK (giây) 53,06 ± 29,94 INR 2,54 ± 1,61 Fibrinogen (g/l) 2,6 ± 1,78 D-dimer (%) 60,6 SGOT (UI/L) 1029,61 ± 3139,83 SGPT (UI/L) 682,36 ± 2787,77 Bilirubin toàn phần (mg%) Creatinin (mg%) pH máu Kiêm thiếu (BE) Đường huyết (mg%) 97,98 ± 81,79 0,32 0,34 94,73 ± 101,3` 0,33 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biến số Prism Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) Lactate máu lúc sau (mmol/l) Lactate máu lúc 24 sau (mmol/l) Điều trị Tổng dịch (ml/kg) Dopamine (%) Dobutamine (%) Norepinephrine (%) Tử (%) Độ thải lactate máu < 20% n = 33 24,12 ± 7,58 Độ thải lactate máu > 20% n = 32 P 19,19 ± 8,56 0,015 5,97 ± 3,23 6,13 ± 0,78 0,017 6,09 ± 3,24 3,92 ± 2,60 0,004 6,54 ± 4,62 3,84 ± 2,77 0,004 84,84 ± 41,03 8,4 55,4 81,24±41,05 71,9 31,3 0,95 0,2 0,058 12,1 12,5 0,9 51,5 12,5 0,001 Độ thải lactate máu < 20% n = 29 32,34±46,53 38,22 ± 2,08 179 ± 29 88,96±26,42 Độ thải lactate máu > 20% n = 36 Tuổi (tháng) 36,14±38,43 Nhiệt độ (oC) 38,82±1,38 Mạch (nhịp/phút) 175 ± 33 SpO2 (%) 78,75±36,34 Huyết áp không đo 54,5 50 lúc nhập (%) Phải giúp thở lúc nhập 51,7 36,1 viện (%) Sốc bù (%) 82,8 91,7 Sốc lạnh (%) 86,3 83,3 Hct (%) 33,18 ± 6,62 32,59 ± 6,99 19662 ± 20111 ± Bạch cầu (/mm ) 26872 20589 Tiểu cầu (/mm3) 269324 ± 246500 ± PT (giây) 26,48 ±11,05 26,06 ± 18,62 53,06 ± TCK (giây) 57,24 ± 32,05 29,94 INR 2,48 ± 1,39 2,14 ± 1,15 Fibrinogen (g/l) 2,51 ± 1,56 2,9 ±1,85 D-dimer (%) 55,2 52,8 1268,66 ± 519,19 ± SGOT (UI/L) 3374,82 558,37 682,36 ± 297,71 ± SGPT (UI/L) 2787,77 301,03 Bilirubin toàn phần 0,838 ±1,11 0,24 ± 1,77 (mg%) Creatinin (mg%) 0,68 ± 1,09 0,67 ± 1,07 Nhi Khoa pH máu Kiêm thiếu (BE) Đường huyết (mg%) Bảng 4: So sánh nhóm có độ thải lactate cao thấp thời điểm 24 Biến số Biến số P 0,71 0,17 0,54 0,21 0,71 0,2 0,27 0,75 0,73 0,93 0,55 0,91 0,48 0,13 0,36 0,84 0,15 0,2 0,53 0,9 Prism Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) Lactate máu lúc sau (mmol/l) Lactate máu lúc 24 sau (mmol/l) Tổng dịch (ml/kg) Dopamine (%) Dobutamine (%) Norepinephrine (%) Tử (%) Nghiên cứu Y học Độ thải lactate máu < 20% n = 29 7,27 ± 0,27 14,5 ± 6,42 116,11 ± 93,53 22,79 ± 7,29 7,24 ± 0,33 16,01 ± 6,73 101,87± 84,43 20,89 ± 9,22 0,43 0,36 4,52 ± 2,60 7,33 ± 4,15 0,01 5,37 ± 3,53 4,74 ± 2,76 0,43 7,14 ± 4,59 3,66 ± 2,24 0,001 Điều trị 89,14 ± 43,05 86,2 48,3 13,8 48,3 Độ thải lactate máu > 20% n = 36 P 0,52 0,36 80,83 ± 41,76 0,95 72,2 38,9 11,1 19,4 0,17 0,45 0,74 0,013 BÀN LUẬN Kết cho thấy lactate máu cao thời điểm bệnh nhân chẩn đoán (bảng 1) Tuy nhiên giá trị lactate thời điểm khác biệt bệnh nhi sống tử vong (bảng 2) Các nghiên cứu lactate máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết phần lớn cho thấy lactate số tiên lượng tốt với tử vong(5), (16), (17) Mark E Mikkelsen cộng 830 người lớn bị nhiễm khuẩn huyết nặng khoa cấp cứu, đánh giá giá trị lactate tiên lượng Kết cho thấy giá trị lactate máu lúc nhập khoa giúp tiên lượng tử vong khơng phụ thuộc vào tình trạng sốc hay suy quan Ở nhóm bệnh nhân khơng sốc, giá trị lactate trung bình bệnh nhân tử vong 3,4 mmol/l so với 2,6 mmol/l bệnh nhân sống Ở nhóm bệnh nhân sốc, giá trị lactate trung bình bệnh nhân tử vong 5,2 mmol/l bệnh nhân sống 3,3 mmol/l(13) Nghiên cứu Trần Minh Điển Viện Nhi Trung Ương, 107 bệnh nhi SNK, tác giả nhận thấy lactate máu > mmol/l xét nghiệm liên quan đến tử vong(3) Bùi Quốc Thắng, 107 trẻ nhiễm khuẩn huyết cho thấy lactate lúc nhập viên liên quan đến tử vong(18) Trong nghiên cứu 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chúng tơi, lactate nhóm sống tử thời điểm nhập viện khác biệt khơng có ý nghĩa trị số trung bình cao Do nhóm bệnh nhân nhập viện tình trạng nặng, sốc kéo dài, bù hay không hồi phục, số Prism nhóm sống cao Dựa 36 nghiên cứu lactate tiên lượng bệnh nhân, Tim C Jansen cộng cho thấy tăng lactate máu khoa cấp cứu có giá trị tiên đoán dương khả tử vong thấp(7) Khơng có ngưỡng lactate máu giúp hổ trợ định hồi sức trẻ em Ở người lớn lactate máu ≥ mmol/l hồi sức dịch khởi đầu bệnh nhân sốc Nghiên cứu chúng tơi khơng giúp tìm ngưỡng giá tri này, nhiên nhận thấy 38,5% có lactate máu < mmol/l; 28% tử vong (p = 0,55) Trước người ta cho lactate máu tăng giảm oxy mô Ngày nay, nhận thấy tăng lactate bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nhiều chế Lactate tạo chuyển hóa gan, tạo thành glucose để tạo lượng Lactate tạo trường hợp thiếu oxy đủ oxy mơ Tăng lactate tăng sản xuất hay giảm đào thải Trong nhiễm khuẩn huyết, tăng lactate máu không giảm oxy mô, sở ủng hộ cho vấn đề bao gồm điều trị giảm cung cấp oxy mô lactate máu tăng, PaO2 máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng lactate máu tăng, ATP thực nghiệm tăng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, dichloacetate – chất hoạt hóa pyruvate dehydrogenase, giảm nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết(9), (11) Bên cạnh tăng lactate giảm tưới máu sốc khuẩn huyết, tăng lactate tăng q trình tạo pyrvate tăng chất vận chuyển glucose (Transporter GLUT-1) tình trạng viêm, tăng hoạt tính catecholamine, rối loạn chức men pyruvate dehydrogenase tình trạng viêm Epinephrine kích thích thụ thể β2, tác dụng làm tăng AMPc, chất kích thích hoạt động bơm Na-KATPase, hoạt động tiêu thụ ATP làm tăng 214 ADP; đến lượt chất tăng trình ly giải glucose, làm tăng lactate, lactate cần thiết cho trình tạo lượng đáp ứng nhu cầu mơ nhiễm khuẩn huyết Lượng thụ thể β2 catecholamin chiếm đến 90% thụ thể chất Tăng lactate máu trường hợp stress nhiễm khuẩn huyết, bỏng, chấn thương tác dụng cytokine gây viêm TNF IL-1 Các cytokine gây viêm kích thích nhận glucose đại thực bào bạch cầu đa nhân tăng tạo lactate nhằm đáp ứng nhu cầu lượng tế bào viêm quan mà lượng bạch cầu tập trung nhiều phổi, ruột, gan, lách(7, 11,12) Tăng lactate giảm thải Levraut cộng cho thấy bệnh nhân ổn định, không dùng catecholamine, tăng nhẹ lactate máu giảm sử dụng(10) Revell cộng nhận thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc tim, tăng lactate máu tăng sản xuất, khả thải giống người bình thường Tim C Jansen cộng cho thấy rối loạn chức gan; giảm thải lactate sau hậu phẫu tim nhiễn khuẩn huyết có tiên lượng kém(7) Nghiên cứu cho thấy lactate máu thời điểm 24 bệnh nhi tử vong cao nhóm sống Kết cho thấy biến thiên lactate máu có ý nghĩa lactate máu thời điểm chẩn đoán Nhiều tác giả nhận thấy theo dõi khuynh hướng thay đổi lactate giúp hướng dẫn điều trị tiên lượng bệnh(12) Độ thải lactate máu giúp đánh giá tiên lượng tốt giá trị lactate máu Ở người lớn, H Bryant Nguyen cộng cho thấy độ thải giảm 10%, tỷ lệ tử vong tăng 11%(14) Chúng tơi nhận thấy, ngưỡng độ thải lactate khơng giảm 20% có độ nhạy độ chuyên cao tiên lượng so với ngưỡng 10% thời điểm 24 So sánh nhóm có độ thải lactate cao thấp thời điểm giờ, nhận thấy lacate máu thời điểm nhập viện nhóm có độ thải cao 6,13 ± 0,78 mmol/l, cao nhóm có độ thải thấp, thời điểm (thời gian vàng hồi Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sức) giá trị lactate giảm nhiều so với nhóm có độ thải cao Thải trừ lactate tùy thuộc vào chức gan thận; nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa tổn thương gan hay thận nhóm Có nhóm có độ thải thấp, khả tạo lactate nhiều nhóm lại Xét tình trạng lâm sàng nhóm có độ thải thấp có số Prism cao hơn, có tỷ lệ giúp thở cao (mặc dù PaO2 khơng khác biệt), có thân nhiệt cao thấp Điều chứng tỏ giá trị lactate lúc nhập viện không yếu tố tiên lượng tốt Nhóm có độ thải lactate cao có tỷ lệ tử vong thấp Ở thời điểm 24 sau điều trị, nhóm có độ thải cao có tỷ lệ tử vong 19,4% nhóm thấp 48,3% Khơng có khác biệt men gan, creatinin, đường huyết tình trạng oxy hóa máu nhóm Ở bệnh nhân hậu phẫu, Farah A Husain cộng nhận thấy tỷ lệ tử vong lactate bình thường vòng 24 10%, 24% lactate bình thường > 48 67% khơng giá trị bình thường Lactate ban đầu 24 đầu giúp tiên lượng tử vong(5) Ở trẻ phẫu thuật tim bẩm sinh Meena Kalyanaraman cộng nhận thấy lactate khởi đầu > mmol/l có giá trị tiên đốn tử vong 6% nồng độ đỉnh > mmol/l có giá trị tiên đoán dương tử vong 15%, nhiên tăng kéo dài > 48 giá trị tiên đoán dương 60% trẻ em sơ sinh 75%(8) Tăng lactate có ảnh hưởng định điều trị không? thực hành kết lactate máu giúp chúng tơi đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, can thiệp cần cân nhắc bao gồm dịch, thuốc tăng sức co bóp tim, truyền máu, đánh giá lại tình trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt can thiệp Có thể tình trạng bệnh nhân nhập viện nặng, số lactate cao can thiệp giống Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi vấn đề tăng lactate ảnh hưởng điều trị, trẻ em Trong nghiên cứu bệnh nhân hậu Nhi Khoa Nghiên cứu Y học phẫu tim, nhóm bệnh nhân có theo dõi lactate nhiều dịch thuốc tăng sức co bóp tim dùng(7) Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết gần đây, khuyến cáo điều trị tích cực bệnh nhân lactate máu ≥ mmol/l(2) KẾT LUẬN Qua 65 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn, kết cho thấy lactate máu lúc nhập viện cao, hai nhóm bệnh nhi sống tử vong giá trị lactate thời điểm không giúp tiên lượng trẻ Độ thải lactate máu thời điểm 24 cao nhóm sống nhóm tử vong Theo dõi lactate máu giúp đánh giá tiên lượng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Trần Thị Mai Chinh (2005) "Đánh giá hiệu hồi phục thể tích tuần hoàn sốc nhiễm khuẩn trẻ em." Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi R P Dellinger, M M Levy, J M Carlet, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1): 296-327 TRần Minh Điển (2010) "Nghiên cứu kết điều trị số yếu tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ em." Luận án tiến sỹ y học Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (2005) "Đặc điểm sốc nhiễm trùng bệnh viện Nhi đồng " Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 9: 33-37 A Husain Farah (2003) "Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity." The American Journal of Surgery 185: 485-491 B Goldstein, B Giroir, A Randolph (2005) "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1): 2-8 Tim C Jansen, Jasper van Bommel, Jan Bakker (2009) "Blood lactate monitoring in critically ill patients: A systematic health technology assessment*." Crit Care Med 37: 2827–2839 Meena Kalyanaraman, William M DeCampli, Andrew I Campbell, et al (2008) "Serial blood lactate levels as a predictor of mortality in children after cardiopulmonary bypass surgery." Pediatr Crit Care Med 9: 285–288 Michael H Karagiannis, Alisa N Reniker, Marie E Kerl, et al (2006) "Lactate Measurement as an Indicator of Perfusion." COMPENDIUM: 287-300 Jacques Levraut, Jean-Pierre Ciebiera, Stephane Chave, et al (1998) "Mild Hyperlactatemia in Stable Septic Patients Is Due to Impaired Lactate Clearance Rather Than Overproduction " Am J Respir Crit Care Med 157(4): 1021-1026 Bruno Levy (2006) "Lactate and shock state: the metabolic view." Current Opinion in Critical Care 12: 315–321 Petar Marko, Andrea Gabrielli, Lawrence J Caruso (2004) "Too Much Lactate or Too Little Liver?" Journal of Clinical Anesthesia 16: 389 –395 215 Nghiên cứu Y học 13 14 15 216 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Mark E Mikkelsen, Andrea N Miltiades, David F Gaieski, et al (2009) "Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock*." Crit Care Med 37: 1670 –1677 H Bryant Nguyen, Emanuel P Rivers, Bernhard P Knoblich, et al (2004) "Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock." Crit Care Med 32:: 1637–1642 Phạm Văn Quang, Bạch Văn cam, Trần Hữu Minh Quân, et al (2010) "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1): 15 -22 16 17 18 Andrew Rhodes, Rebecca J Cusack (2000) "Arterial blood gas analysis and lactate." Current Opinion in Critical Care 6: 227– 231 Nathan I Shapiro, Michael D Howell, Daniel Talmor, et al (2005) "Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients With Infection." Ann Emerg Med 45:: 524528 Bùi Quốc Thắng (2006) "Nghiên cứu lâm sàng giá trị tiên lượng số biến đổ sinh học hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân trẻ em." Luận án tiến sỹ y học chuyên ngành nhi khoa, Đại Học Y Dược Tp HCM Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em ... có nghiên cứu lactate độ thải lactate máu trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò lactate độ thải lactate máu SNK trẻ em PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU... NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mơ tả có phân tích Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu vai trò lactate máu độ thải lactate máu sốc nhiễm khuẩn trẻ em 210 Mục tiêu chuyên... giống Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi vấn đề tăng lactate ảnh hưởng điều trị, trẻ em Trong nghiên cứu bệnh nhân hậu Nhi Khoa Nghiên cứu Y học phẫu tim, nhóm bệnh nhân có theo dõi lactate nhiều