Bài viết đặt vấn đề về dung dịch polyethylene glycol (PEG) làm sạch đại tràng trước mổ hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, dễ thực hiện, không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhi cũng như không cần phải thực hiện nghiêm ngặt chế độ ăn trước mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ LÀM SẠCH ĐẠI TRÀNG CỦA DUNG DỊCH POLYETHYLENE GLYCOL Ở TRẺ EM Chìu Kín Hầu*, Trương Nguyễn Uy Linh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dung dịch polyethylene glycol (PEG) làm đại tràng trước mổ hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, dễ thực hiện, không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhi khơng cần phải thực nghiêm ngặt chế độ ăn trước mổ Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên Kết quả: Nghiên cứu 150 bệnh nhi Hiệu làm đại tràng dung dịch PEG cao so với phương pháp thụt tháo Ngồi ra, dung dịch PEG khơng làm thay đổi nhu động biến chứng sau mổ Do giảm thời gian chuẩn bị trước mổ, phương pháp rửa tồn ống tiêu hóa làm giảm đáng kể thời gian nằm viện bệnh nhi Kết luận: Sử dụng dung dich PEG làm đại tràng trước mổ trẻ em phương pháp thay tốt so với phương pháp thụt tháo thông thường Từ khóa: Dung dịch polyethylene glycol, chuẩn bị đại tràng trước mổ, thụt tháo ABSTRACT THE CLEANING BOWEL EFFECT OF POLYETHELENE GLYCOL SOLUTION IN CHILDREN Chiu Kin Hau, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No – 2012: 113 - 118 Background: Not only considered safe in children, using polyethelene glycol solution for bowel cleaning provides a more effective, shorter hospitalization time, easier- to -do method as compare to the wash out Method: Randommized control trial Result: 150 patients take part in the research More effective in cleaning bowel is proved in PEG solution Moreover, this solution does not alter the bowel movement and postoperative complications as well Due to shortening the preoperative time, whole gut solution certainly reduces the total hospitalization time Conclusion: PEG solution for bowl preoperative preparation may be a better alternative to traditional wash out method Key words: Polyethelene glycol solution, bowl preoperative preparation,wash out phương pháp có ưu khuyết điểm ĐẶT VẤN ĐỀ riêng(1) Chuẩn bị đại tràng trước mổ Phương pháp thụt tháo kèm chế độ ăn yếu tố đóng vai trò quan trọng ảnh chất xơ để làm đại tràng trước mổ hưởng đến kết phẫu thuật đại tràng10 Hiện áp dụng từ lâu Ngày nay, phương pháp giới có nhiều phương pháp làm bộc lộ nhiều khuyết điểm kéo dài thời đại tràng trước mổ thụt tháo kết hợp gian chuẩn bị tiền phẫu, gây khó chịu cho người với chế độ ăn chất xơ, rửa tồn ống tiêu hoá bệnh đặc biệt biến chứng làm thủng đại với nhiều loại dung dịch khác Mỗi *Bệnh viện Nhi Đồng II ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Email: uylinhbs@yahoo.com Địa liên hệ: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579 Ngọai Nhi 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 tràng(9) Mức ý nghĩa = 5%, kiểm định phía: Sử dụng dung dịch PEG rửa tồn ống tiêu hóa để làm đại tràng trước mổ khắc phục nhược điểm nêu đánh giá an toàn, hiệu người lớn(6) Tuy nhiên nghiên cứu lâm sàng trẻ em hạn chế Lực test: 80% Sự an toàn dung dịch PEG trẻ em đánh giá nghiên cứu trước chúng tôi(2) Trong nghiên cứu định hướng này, nghiên cứu lâm sàng có kiểm sốt, nhằm làm làm sáng tỏ tính hiệu việc sử dụng dung dịch PEG làm đại tràng trước mổ trẻ em sở so sánh với phưong pháp làm đại tràng thụt tháo thơng thường kèm chế độ ăn chất xơ trước mổ PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên Đối tượng nghiên cứu Tiêu Chuẩn Chọn Bệnh Tất trẻ tháng tuổi nhập Bệnh Viện Nhi Đồng từ 15/08/2003 đến 02/03/2004 cần chuẩn bị đại tràng trước mổ mời tham gia nghiên cứu Tiêu Chuẩn Loại Trừ Những trẻ chống định dùng dung dịch polyethylene glycol: Rối loạn nước điện giải Dị ứng với thành phần thuốc Có tắc nghẽn đường tiêu hố Bệnh Hirschsprung có u phân (khám lâm sàng sờ thấy u phân hố chậu trái, XQ đại tràng cản quang cho thấy hình ảnh u phân phim) Những trẻ mà thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Cỡ Mẫu n = (Z (1-α /2) + Z(1-β))2 (σ12 + σ22)/(μ2 – μ1)2 114 Tính n = 70 bệnh nhi cho nhóm Vậy mẫu cần thiết 150 bệnh nhi Tiến hành Sau bố mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhi phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm Nhóm : làm đại tràng dung dịch PEG Những trẻ dùng dung dịch PEG vào lúc 13g ngày trước phẫu thuật Các trẻ dùng dung dịch PEG theo cách thức tương tự Thuốc sử dụng mang tên thương mại Fortrans (Beaufour Ipsen, Pháp), sử dụng cách gói pha 01 lít nước chín Liều = 100 mL/Kg (liều tối đa 3000 mL) nhỏ qua sonde dày 3-4 Công việc thường thực vào đầu chiều, khoảng 13-14g ngày trước phẫu thuật Riêng bệnh Hirschsprung khơng có hậu mơn tạm, ngồi vấn đề dùng dung dịch PEG bệnh nhi thụt tháo liên tục ngày trước mổ Tất trẻ sau dùng dung dịch PEG, phải uống nước đường sáng ngày phẫu thuật, sau nhịn hồn tồn Nhóm : làm đại tràng thụt tháo chế độ ăn chất xơ Những trẻ thực với thụt tháo kèm chế độ ăn trước mổ theo phác đồ khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi đồng 1, cụ thể : Đối với bệnh Hirschsprung (khơng có hậu mơn tạm) thụt tháo ngày trước mổ Còn bệnh lại (bao gồm bệnh Hirschsprung có hậu mơn tạm) cần thụt tháo ngày trước mổ Những trẻ chuẩn bị đại tràng thụt tháo cần tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt: ăn cháo vào ngày thứ trước mổ, uống sữa vào ngày thứ trước mổ uống nước đường vào ngày Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thứ trước mổ sáng ngày phẫu thuật Các trẻ tiến hành thụt tháo theo kỹ thuật thống Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh Viện Nhi Đồng Các đối tượng tham gia nghiên cứu thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu Các số bao gồm: tuổi, cân nặng, chẩn đốn, phương pháp phẫu thuật, thời gian nằm viện (thời gian tiền phẫu, thời gian hậu phẫu), thời gian phẫu thuật, lượng nước cần thiết để làm đại tràng lần cuối, độ đại tràng, biến chứng sau mổ, thời gian có nhu động ruột trở lại Một số biến số thu thập xac định sau Độ đại tràng phân thành độ dựa quan sát trực tiếp lần thụt tháo cuối lúc mổ (3): Độ I : thụt tháo nước hồn tồn trong, lòng ruột hồn tồn sạch, thấy rõ niêm mạc ruột, không thấy vết tích phân Độ II : thụt tháo nước vàng, lòng ruột nước phân vàng ít, tương đối thấy rõ niêm mạc ruột Độ III: thụt tháo phân vàng dẻo, lòng ruột phân vàng lợn cợn Độ IV: thụt tháo nhiều phân đặc, lòng ruột nhiều phân sệt, khơng thể tiến hành phẫu thuật Phân tích thống kê Sự khác nhóm đánh giá kiểm định 2 Fisher cho biến số rời rạc kiểm định Student cho biến số liên tục với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu 150, phân ngẫu nhiên vào nhóm: nhóm 1= 74 bệnh nhi nhóm = 76 bệnh nhi Bảng 1: So sánh biến số Ngọai Nhi Biến số Giá trị thống kê Tuổi Z= 0.8940 < Z0.05 =1.960 Cân nặng Z=0.108 < Z0.05 = 1.960 P(X> ) =0.2298 > = 0.05 Chẩn đoán Thu thập số liệu Nghiên cứu Y học Sự khác biệt ý nghĩa thống kê Không Không Không Phương pháp phẫu thuật P(X> ) =0.125 > = 0.05 Không Thời gian tiền phẫu Thời gian hậu phẫu Z=4.081 > Z 0.001 = 3.291 Z= 0.0071 < Z0.05 =1.96 Có + Thời gian phẫu thuật Z=1.911 < Z0.05 =1.96 Không Lượng nước thụt Z= 2.987 > Z 0.05 tháo lần cuối = 1.96 Thời gian có nhu z=1.898 < z0.05 = động ruột 1.960 Có ++ Khơng Khơng +: thời gian chuẩn bị tiền phẫu nhóm ngắn nhóm ++: lượng nước thụt tháo lần cuối nhóm nhóm Bảng 2: So sánh độ đại tràng hai nhóm tham gia nghiên cứu Độ đt Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng Nhóm 58 11 74 Nhóm 48 19 76 Tổng 106 30 150 P(x>2) 0.443925 0.040658 0.120786 0.013629 P(X>2) =0.022 < = 0.05 Sự khác biệt độ đại tràng hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) Độ I độ III : khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Độ II độ IV: khác biệt có ý nghĩa thống kê Số lượng bệnh nhi có độ đại tràng loại II nhóm nhiều nhóm (p < 0.05) Số lượng bệnh nhi có độ đại tràng loại IV nhóm nhóm (p < 0.05) Bảng 3: So sánh biến chứng sau mổ hai nhóm tham gia nghiên cứu Biến chứng Ap xe ổ bụng Nhiễm trùng vết mổ Viêm ruột Nhóm 1 2 Nhóm Tổng 115 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tổng 14 P(X> ) =0.342 > = 0.05 Sự khác biệt biến chứng sau mổ hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) BÀN LUẬN Các yếu tố ảnh hưởng lên kết nghiên cứu Tuổi, cân nặng, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng lên kết nghiên cứu So sánh hai nhóm làm đại tràng trước mổ yếu tố nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Điều cho thấy yếu tố không tham gia làm lệch kết nghiên cứu Hiệu làm đại tràng Chúng đánh giá khả làm đại tràng phương pháp dựa hai yếu tố: thang đo độ đại tràng (4 độ sạch) lượng nước thụt tháo lần cuối cần thiết Trước tiên, tiến hành so sánh độ đại tràng hai nhóm nhận thấy độ đại tràng I III cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Độ đại tràng loại I độ lý tưởng cho phẫu thuật Đối với độ đại tràng loại III tiến hành thụt tháo thêm lần nhằm đảm bảo độ đại tràng sau tiến hành phẫu thuật Do đó, độ đại tràng khơng thật ảnh hưởng lên tiến trình phẫu thuật Tuy nhiên, khác biệt có ý nghĩa thống kê thể rõ độ đại tràng II IV Độ đại tràng loại II độ thường gặp hai phương pháp làm đại tràng trước mổ Và mong đợi kết làm đại tràng đảm bảo tính an tồn cao phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi cho thấy độ đại tràng loại II gặp nhiều nhóm dùng dung dịch PEG Ngược lại, độ đại tràng loại IV độ không mong đợi tính chất bẩn đại tràng cao, kết phẫu thuật không 116 đảm bảo Những bệnh nhi có độ đại tràng phải hoãn mổ để tiến hành làm đại tràng Trong nghiên cứu này, độ đại tràng loại IV thường gặp nhóm thụt tháo thơng thường Tuggle(11) ghi nhận độ đại tràng lúc mổ sau dùng PEG từ tốt Engum(5) nhận thấy tất bệnh nhi lô nghiên cứu sữ dụng PEG đánh giá tốt So sánh lượng nước thụt tháo lần cuối hai nhóm, chúng tơi nhận thấy lượng nước cần thiết nhóm so với nhóm Nghĩa khả làm đại tràng nhóm dùng dung dịch PEG cao so với phương pháp thụt tháo thông thường Như vậy, dung dịch PEG có khả làm đại tràng tốt so với phương pháp thụt tháo thông thường Ảnh hưởng lên nhu động ruột Trên sở so sánh hai nhóm, chúng tơi nhận thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, nghĩa dung dịch PEG không gây ảnh hưởng lên hoạt động nhu động ruột so với phương pháp thụt tháo thông thường Grundel(7) cho trình hoạt động trở lại nhu động ruột khơng thật chịu ảnh hưởng phương pháp làm đại tràng trước mổ Tác giả cho yếu tố phương pháp phẫu thuật thời gian phẫu thuật thật ảnh hưởng lên hoạt động trở lại nhu động ruột Lemann(8) so sánh hoạt động ruột trở lại nhóm thụt tháo thơng thường nhóm sữ dụng PEG cho thấy khơng có khác biệt hoạt động trở lại nhu động ruột Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ phương pháp sử dụng dung dịch PEG không khác biệt so với phương pháp thụt tháo thông thường Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét Fleites(6) Tác giả tiến hành so sánh 53 bệnh nhân chia làm hai nhóm Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt biến chứng sau mổ Dharmendra(4) không ghi nhận biến chứng sau mổ tiến hành dùng dung dịch PEG làm đại tràng 26 bệnh nhi Tác giả cho phương pháp không làm tăng biến chứng sau mổ Tuy nhiên, nghiên cứu (bao gồm nghiên cứu chúng tôi) cỡ mẫu đưa không thật đủ lớn để đến kết luận thuyết phục Do đó, cần phải có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để xác định lại vấn đề Thời gian nằm viện Sử dụng dung dịch PEG để làm đại tràng trước mổ làm giảm đáng kể số ngày nằm viện(5) Thường phương pháp thụt tháo kèm chế độ ăn chất xơ trước mổ, bệnh nhi phải nhập viện ngày (đối với bệnh Hirschsprung khơng có hậu mơn tạm) ngày (đối với bệnh khác) Các trẻ nhập viện để tiến hành thụt tháo thực chế độ ăn chất xơ Với việc sử dụng dung dịch rửa tồn ống tiêu hố này, bệnh nhi thật cần nhập viện trước mổ ngày(đối với bệnh Hirschsprung khơng có hậu mơn tạm) ngày(đối với bệnh khác) Do làm giảm đáng kể thời gian nhập viện trước mổ trẻ em Điều có nghĩa rút ngắn thời gian nằm viện trẻ Không làm giảm số ngày nhập viện trước mổ, sử dụng dung dịch PEG làm giảm đáng kể công việc phải làm nhân viên y tế Ở phương pháp thụt tháo kèm chế độ ăn trước mổ, điều dưỡng phải tiến hành thụt tháo nhiều trẻ ngày (trung bình 10 trẻ ngày Bệnh Viện Nhi Đồng 1) Trong đó, với gói PEG đóng gói sẵn, điều dưỡng cần pha với nước chín theo hàm lượng sẵn tiến hành nhỏ giọt 3-4 kết thúc trình làm đại tràng trước mổ KẾT LUẬN Qua tiến hành tiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nhẫu nhiên 150 bệnh nhi cần làm đại tràng trước mổ Bệnh Viện Nhi Đồng 1, rút kết luận sau: - Dung dịnh PEG không làm thay đổi hoạt động nhu động ruột - So sánh với phương pháp thụt tháo thông thường kèm chế độ ăn chất xơ trước mổ, phương pháp làm đại tràng dung dịch PEG hiệu qua việc làm đại tràng trước mổ - Dung dịch PEG tỏ ưu việc phương pháp thụt tháo kinh điển tính đơn giản, giảm chi phí điều trị thời gian nằm viện, giảm đáng kể công việc điều dưỡng - Biến chứng hậu phẫu không thay đổi tiến hành phương pháp rửa đại tràng với dung dịch PEG TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngọai Nhi Nghiên cứu Y học Barrish J.O., Gilger M.A (1993), “Colon cleanout preparation in children and adolescents”, Gastroenterol Nurs 16 (3), pp 106-109 Chìu Kín Hầu, Vũ Ngọc Bảo, Đào Trung Hiếu (2004), “Đánh giá việc sử dụng dung dịch polyethylene glycol (PEG) làm đại tràng trước mổ trẻ em”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh tập (1), tr 203-207 Delmotte J.S., Desurmont P., Houcke P., et al (1988), “ Use of a solution containing polyethylene glycol (called fortran’s solution) to prepare colon for endoscopy or surgery”, Ann Gastroentérol Hepatol 24 (4), pp 211-216 Dharmendra S., Sangram S., Gaddi D., et al (2003), “Bowel preparation with peglec in infants: a safe, effective and expeditiuos way”, Bombay Hospital Journal 45 (3) Engum S.A., Carter M.E., Murphy D., et al (2000), “ Home bowel preparation for elective colonic procedures in children: cost saving with quality assurance and improvement”, J Pediatr Surg 35 (2), pp 232-234 Fleites R.A., Marshall J.B., Eckhauser M.L., et al (1985), “The efficacy of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution versus traditional mechanical bowel preparation for elective colonic surgery: a randomized, prospective, blinded clinical trial”, Surgery 98 (4), pp 708-717 Grundel K, Schwenk W, Bohm B, et al (1996), “Effect of orthograde intestinal irrigation with prepacol and polyethylene glycol solution on duration of postoperative ileus after colorectal resections”, Langenbecks Arch Chir, 381(3): p 160-164 Lemann M, Flourie B, Picon L, et al (1995), “Motor activity recorded in the unprepared colon of healthy humans”, Gut, 37(5): p 649-653 117 Nghiên cứu Y học 10 118 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 Madhala O., Greif F., Cohen M., et al (1998), “Major rectal perforations caused by enema: is surgery mandatory?”, Dig Surg 15 (3), p 270-272 Platell, Cameron F.R.A.C.S, Hall, et al (1998), “What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery?”, Dis Colon Rectum (7), pp 875-882 11 Tuggle D.W., Perkins T.A., Tunell W.P (1989), “Outpatient bowel preparation in children”, J Pediatr Surg 24 (7), pp 703-704 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em ... lâm sàng có kiểm sốt, nhằm làm làm sáng tỏ tính hiệu việc sử dụng dung dịch PEG làm đại tràng trước mổ trẻ em sở so sánh với phưong pháp làm đại tràng thụt tháo thơng thường kèm chế độ ăn chất... pháp làm đại tràng trước mổ Và mong đợi kết làm đại tràng đảm bảo tính an tồn cao phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy độ đại tràng loại II gặp nhiều nhóm dùng dung dịch PEG Ngược lại, độ đại tràng. .. cho thấy yếu tố không tham gia làm lệch kết nghiên cứu Hiệu làm đại tràng Chúng đánh giá khả làm đại tràng phương pháp dựa hai yếu tố: thang đo độ đại tràng (4 độ sạch) lượng nước thụt tháo lần