1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

28 45 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 28
Dung lượng 0,99 MB

Nội dung

Mục tiêu của luận án là Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, khơng còn cấu trúc bao sau  hoặc cấu trúc bao sau khơng còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu   thuật   cố   định   thể   thủy   tinh   nhân   tạo   vào   thành   củng   mạc   với   vị   trí   càngcủa thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí   giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khơi phục cấu trúc sinh lý của   nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất Sử  dụng đèn soi nội nhãn là phương thức duy nhất để  tiếp cận các   cấu trúc ở ngoại vi của bán phần sau nhãn cầu như rãnh thể  mi, đặc biệt  trong những điều kiện như  trong các bệnh lý bán phần trước như  giác   mạc mờ  đục, đồng tử  co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật  viên có thể  quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính   xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả  điều trị  đối với   bệnh nhân Vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề  tài  “Nghiên cứu kết quả   của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có   sử  dụng đènsoi nội nhãn”nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật,  hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối   ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểmlâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu   trúc bao sau Đánh giá kết quả  của phẫu thuật cố  định thể  thủy tinh nhân tạo   vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN: ­ Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam đánh giá tổng thể  về  kết   quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có   sử dụng đèn soi nội nhãn ­ Nghiên cứu bổ sung, giúp hiểu sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng   và các nguyên nhân gây mất thể  thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của  thể thủy tinh - Nghiên cứu áp dụng phương tiện hiện đại hiện nay trong nhãn khoa   là nội soi nhãn cầu vào phương pháp cố  định thể  thủy tinh nhân tạo vào  thành củng mạc giúp có tỷ lệ thành cơng cao, giảm tỷ lệ biến chứng ­ Kỹ  thuật khâu dấu chỉ  cố  định trong lòng củng mạc trong nghiên   cứu giúp giảm tỷ lệ thấp nhất của biến chứng lộ chỉ sau ph ẫu thu ật, vi ệc   sử  dụng chỉ  10/0 poly propylene rất thông dụng trong nhãn khoa giúp các   bệnh viện tuyến dưới dễ dàng tiếp cận với kỹ thuật khâu dấu chỉ này 3. BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận   án   gồm   131   trang,   g ồm     ch ương   Đặt   vấn   đề   (2   trang),   Chươ ng   1:   Tổng   quan   (38   trang),   Ch ương   2:   Đối   tượng     phươ ng   pháp  nghiên  cứu  (17  trang),  Chương  3:  Kết quả   nghiên  cứu (39  trang),  Chương 4: Bàn luận (32 trang), K ết lu ận và đóng góp mới của luận án  và hướng nghiên cứu tiếp (3 trang) Ngồi ra còn có: phần tài liệu tham khảo, phụ  lục, bảng, biểu đồ,  hình ảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ứng dụng đèn soi nội nhãntrong nhãn khoa Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2  ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất  thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác  mạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể  hay đục bao   thủy tinh thể. Thứ hai là đèn soi nội nhãn cầu có khả năng quan sát được   các cấu trúc nội nhãn mà các thiết bị  khác không làm được, như  mặt sau  mống mắt, rãnh thể  mi, thể  mi, vùng pars plana và võng mạc   ngoại vi  xa Chỉ địnhcủa đèn soi nội nhãn *  Bệnh  lý   cần   can  thiệp   bán  phần   sau  nhãn  cầu  có   kèm   các  tổn   thương cản trở  sự  quan sát bằng kính hiển vi khơng tiếp xúc:  Phù giác  mạc, đục giác mạc. Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền   phòng: dính mống mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền   phòng. Mắt đã phẫu thuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, các rối loạn   do bờ  TTT nhân tạo. Các bệnh lý thể  thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao   sau TTT do cortisone. Các bất thường trong phẫu thuật như: Vết thương   khí trong tiền phòng, lệch TTT, lệch TTT nhân tạo * Điều trị các bệnh lý nhãn cầu: Bong võng mạc ngun phát có rách  võng mạc chu biên. Chấn thương. Viêm nội nhãn. Chấn thương rách củng   mạc có kẹt dịch kính. Giác mạc nhỏ, khơng có thể thủy tinh, lệch thể hủy   tinh nhân tạo. Glơcơm khó điều trị 2. Phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp đặt TTT  nhân tạo trên những bệnh nhân khơng có TTT và kết luận: đặt TTT nhân  tạo cố định củng mạc là phương pháp an tồn và hiệu quả * Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc ­Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm:  ­ Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng   ­ Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT  nhân tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần  với vị trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ  trên càng TTT nhân tạo cho phép   xun chỉ treo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo Các   mẫu   TTT   nhân   tạo   hậu   phòng   thường     sử   dụng:   Alcon   CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and  Lomb, San Dimas, California), có một lỗ trên càng TTT nhân tạo * Tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc Cơng thức tính cơng suất TTT nhân tạo Hằng số sử dụng cho cơng thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như  vị trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo.  Cơng thức này (P=A­2.5L­0.9K) có chỉ số  A được biết sẵn cho từng loại   TTT nhân tạo nên dễ  sử  dụng. Khi TTT nhân tạo đặt đúng rãnh thể  mi,  việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả khuyến  cáo nên áp dụng * Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc Chất liệu chỉ  cố  định được dùng là chất liệu polypropylene do thời   gian  ổn định lâu trong nhãn cầu. Tùy theo kỹ  thuật lựa chọn mỗi tác giả  sử dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy   nhiên vẫn cùng chất liệu polypropylene * Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên   tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính, để  tránh co kéo dịch kính, dịch kính   nên được cắt sạch   xung quanh vùng xun kim thơng qua đường rìa  củng mạc hoặc vùng pars plana.  Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện  qua các bước chính sau: Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí  cố  định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng và thường tránh kinh   tuyến3 ­ 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất   huyết   Vị  trí đặt chỉ  cách rìa từ  0.75­ 1mm. Đặt chỉ  cố  định tại vị  trí lựa chọn.  Buộc chỉ  cố  định vào càng và đưaTTT nhân tạo vào nội nhãn. Khâu cố  định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc * Các phương pháp dấu nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc. Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép  giác mạc sinh học. Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata   hoặc Dura mater. Bao phủ  bởi vạt củng mạc. Tạo n ốt ch ỉ liên tục xoay   nào nội nhãn. Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ  kép tại 2 hoặc 4 vị  trí   rạch. Dấu chỉ  trong hầm củng mạc có hoặc khơng có bóc tách kết mạc.  Dấu nút chỉ  cố  định tự  thân trong lòng củng mạc. Dấu chỉ  cố  định thể  thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ Z * Kỹ thuật xun kim đặt chỉ cố định + Kỹ thuật đặt chỉ cố định xun kim từ trong nhãn cầu ra ngồi nhãn  cầu: kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng do vùng xun kim bị  che lấp, khơng quan sát rõ vị  trí xun kim nên có thể  đâm kim vào thân  thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết.  + Kỹ thuật xun kim từ ngồi nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mơ   tả  lần đầu bởi Lewis (1991).  Ưu điểm của phương pháp này là xác định   chính xác vị  trí đặt chỉ cố định để  xuyên kim nên khả năng đặt chính xác  vào rãnh thể mi rất cao.  * Các kỹ thuật buộc chỉ vào càng thể thủy tinh nhân tạo + Kỹ thuật buộc chỉ kiểu thòng lọng: thường được áp dụng trong các  trường hợp càng TTT nhân tạo khơng có lỗ trên càng, các phẫu thuật viên  thường dùng dụng cụ kẹp đầu càng cho dẹt, khi đặt thòng lọng sẽ khơng   bị tuột chỉ + Kỹ  thuật xun chỉ  qua lỗ  trên càng TTT nhân tạo: Phương pháp   xun chỉ  cố  định qua lỗ  trên càng TTT nhân tạo để  buộc chỉ  tạo nốt chỉ  theo kỹ thuật vòng xoắn và tạo nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng Hình 1.1. Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng * Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu trong cố định thể thủy tinh nhân tạo   vào rãnh thể mi Những tiến bộ  của đèn soi nhãn nội cầu trong những năm cho phép  phẫu thuật viên quan sát được những vùng khơng quan sát được nằm phía  sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể  mi, đánh giá một cách chính xác   những ngun nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, đèn nội   soi cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xun qua đúng rãnh  thể  mi hay khơng, đồng thời kiểm sốt tốt các biến chứng có thể  xảy ra   trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc… Hình 1.2: Xun chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu Hình 1.3: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc *Biến chứng của các phương pháp đặt thể  thủy tinh nhân tạo hậu   phòng trên bệnh nhân khơng có thể thủy tinh Phù hồng điểm dạng nang, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, lệch   thể  thủy tinh nhân tạo, bong võng mạc, xuất huyết hắc mạc, lộ  chỉ  cố  định thể thủy tinh nhân tạo CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt   Trung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc   mất TTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều  trị tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung  ương, có thị  lực tăng với  chỉnh kính tối đa 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang mắt các bệnh lý cấp tính về  mắt như: viêm kết mạc, viêm túi lệ, bệnh có nguy cơ chảy máu, nhãn cầu   bắt đầu teo, tổn thương hồng điểm, teo thị  thần kinh, bong võng mạc  chưa điều trị phẫu thuật, bệnh tim mạch, bệnh hệ thống, tiểu đường… 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, khơng  có nhóm đối chứng. Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhập  viện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng,  6 tháng, 1 năm. Các dữ  liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu   riêng 2.2.2. Cỡ mẫu Kính thước mẫu được xác định bằng cơng thức Z1­ /2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi   = 0,05; p: tỷ lệ thành cơng của phẫu   thuật,ước tính p=90% €: sai số mong muốn, chọn € =0,1 Từ   cơng   thức   tính       cỡ   mẫu     nghiên   cứu:   n~92   mắt.  Chúng tôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ  tiêu chuẩn lựa chọn đưa   vào nghiên cứu, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Đánh   giá   đặc   điểm   lâm   sàng     bênh   nhân   trước   phẫu thuật a) Phần hỏi bệnh Ghi nhận về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ  và số  điện thoại liên lạc  của bệnh nhân.Hỏi bệnh sử: lý do đến khám và điều trị.Các bệnh lý tồn   thân, tại mắt liên quan đến bệnh lý TTT dẫn đến khơng còn TTT Các phẫu   thuật đã được thực hiện thuật trước đó, ở đâu? thời gian bao lâu?, diễn biến  sau những lần điều trị trước đây? (có thể tham khảo thơng qua bệnh án cũ  nếu có) b) Phần khám mắt * Khám chức năng: Khám thị lực khơng kính và bệnh nhân được thử  kính tối đa để  tiên lượng mức độ  tăng thị  lực sau phẫu thuật, đo thị  lực   bằng bảng thị  lực Snellen.Nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế  Maclakop, đếm tế bào nội mơ giác mạc * Khám thực thể:Đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt, đồng tử,  chân mống mắt, mức độ  rách, thủng mống mắt, thối hóa, khuyết mống  mắt, tiền phòng.Soi đáy mắt đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc. Các   xét nghiệm chức năng 2.2.3.2. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu Đặt đinh nước tiền phòng hoặc đinh nước qua trocar 23G tại vị  trí  pars plana cách vùng rìa 3.5 mm tại kinh tuyến 8h30 với măt phải, kinh  tuyến 4h30 với mắt trái để  giữ  áp lực nhãn cầu  ổn định trong q trình  phẫu thuật.Mở kết mạc theo kinh tuyến ngang hai vị trí đối xứng 2h và 8h  hoặc 4h và 10h.Cầm máu củng mạc ở vị trí bộc lộ kết mạc + Rạch củng mạc tạo rãnh sâu ½ chiều dày (dùng dao 15 độ hoặc dao  lam) thường vng góc với vùng rìa giác mạc tại vị  trí cầm máu cách rìa  giác củng mạc 1mm hai phía đối xứng 180 độ tại vị trí mở kết mạc và đã   cầm máu.Rạch giác mạc rìa phía trên kích thước 3mm vào tiền phòng, cắt   sạch dịch kính trước còn sót (nếu có), bơm chất nhầy vào tiền phòng bảo   vệ nội mơ giác mạc + Luồn chỉ 10/0 poly­propylene vào kim 30G, Chỉ 10/0 poly propylene   hai đầu kim được cắt ở giữa, luồn từng đầu khơng có kim của sợi chỉ đã   cắt vào lòng kim 30G từ phía đầu mũi kim về phía đốc kim (hình vẽ) Hình 1.4. Luồn chỉ treo vào kim 30G + Dùng đèn nội soi nhãn cầu quan sát rãnh thể mi, đầu nội soi đi vào   nhãn   cầu   qua   vị   trí   rạch   giác   mạc   rìa   phía     Phẫu   thuật   viên   di  chuyển hướng đèn nội soi chiếu vào vùng rãnh thể  mi tương  ứng với   vùng củng mạc rìa đã tạo rãnh trong khi tay còn lại xun kim đã luồn   chỉ 10/0 từ ngồi vào trong nhãn cầu qua đường rạch củng mạc cách rìa  1mm. Quan sát dưới đèn nội soi nội nhãn, thấy đầu kim đi vào nhãn cầu   xun qua rãnh thể  mi, phẫu thuật viên có thể  chỉnh hướng xun kim  để  kim xun chính xác vào đúng rãnh thể  mi.Rút đầu nội soi nội nhãn   khỏi nhãn cầu, dùng hook kéo đầu chỉ  ra ngồi qua mép rạch giác mạc   phía trên, phẫu thuật viên lặp lại q trình đặt nút chỉ với phía đối diện + Buộc chỉ treo vào TTT nhân tạo theo kỹ thuật nút chỉ liên tục (hình vẽ) Luồn quai chỉ vào lỗ trên càng TTT nhân tạo CZ70BD, rút lên và vòng  qua đầu mút càng TTT nhân tạo, sau đó kéo chỉ cố định TTT nhân tạo thì  quai chỉ sẽ được buộc chặt vào càng TTT nhân tạo.  Hình 1.5. Nút chỉ thòng lọng liên tục ở càng TTTNT +Rạch rộng giác mạc, đưa TTT nhân tạo vào trong hậu phòng.Cố  định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc bằng mũi chỉ  liên tục bằng  chính sợi chỉ  buộc càng TTT nhân tạo, dấu mũi chỉ  vào trong chiều dày  củng mạc + Khâu kết mạc che phủ.Khâu giác mạc một hoặc hai mũi chỉ poly –   propylene   10/0,   bơmphù   mép   mổ   giác   mạc   phía     kết   thúc   phẫu  thuật.Ghi nhận các diễn biến bất thường trong phẫu thuật 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính 2.2.4.1. Các chỉ  số  về  đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:Phân bố  bệnh nhân theo nhóm tuổi, Giới tính, nghề  nghiệp, ngun nhất và thời  gian mất bao sau của thể thủy tinh, các loại, số lần phẫu thuật trước đó,   đặc điểm thị lực của bệnh nhân chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa trước  phẫu thuật. Đặc điểm nhãn áp, khúc xạ của bệnh nhân trước phẫu thuật.  Các tổn thương của nhãn cầu trước phẫu thuật: giác mạc, mống mắt, dịch   kính, võng mạc 2.2.4.2Các chỉ tiêu nghiêncứu chính đánh giá kết quả điều trị bao gồm *Đánh giá sự biến đổi thị lực chỉnh kính tốt nhất sau phẫu thuật :  Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm, hay giữ nguyên   so với trước phẫu thuật Thị lực tăng • Thị lực ≥ 20/200: Tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen •Thị lực từ ĐNT 1m đến 20/200: Thị lực tăng từ trên 20/400 trở lên • Thị lực   2500 giảm từ  45,5% (trước phẫu thuật) xuống 41,8% (6 tháng sau phẫu  thuật), tuy vậy sự khác biệt mật độ tế bào nội mơ trước và sau phẫu thuật   khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.5. Đanh gia kêt qua chung cua phâu tht ́ ́ ́ ̉ ̉ ̃ ̣ Bảng 3.3: Mức độ thành công của phẫu thuật  Kết quả phẫu thuật Tốt Số mắt 97 % 94,18% Khá 2,91% Thất bại 2,91% 103 100,0 Tổng Sau 12 tháng, trong số 103 mắt được phẫu thuật, có 3 mắt lộ chỉ  được cho là thất bại mặc dù thị  lực vẫn tăng sau phẫu thuật, tuy nhiên   đầu chỉ chưa lộ khỏi kết mạc nên chưa có xử trí gì thêm. Tỷ lệ thành cơng  trong nghiên cứu của chúng tơi là 94,18%. Sự  khác biệt với nhóm thành  cơng và thất bại có ý nghĩa thống kê vớip 0,05).Thị  lực chỉnh kính   nhóm đã phẫu thuật  cắt dịch kính + cắt TTT có hoặc khơng khâu củng giác mạc và nhóm đã   phẫu thuật lấy TTT trong bao cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đã   được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn,   dị vật nội nhãn kết hợp với lấy TTT. Sự khác biệt thị lực chỉnh kính ở cả  hai nhóm có ý nghĩa thống kê   tất cả  các thời điểm theo dõi sau phẫu   thuật (p 

Ngày đăng: 18/01/2020, 15:20

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w