Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

Mục đích của luận án nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu là một hệ  thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong  đó  những thành phần quang học của hệ thống này có chiết suất khác nhau bao  gồm phim nước mắt, giác mạc, thể  thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn  thương và do các ngun nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này khơng  cịn ngun vẹn sẽ  dẫn đến sự  khiếm khuyết trong hệ  thống quang học   của nhãn cầu và chức năng thị giác suy giảm.  Trong trường hợp nhãn cầu khơng cịn thể thủy tinh, đeo kính gọng,   đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phịng, hậu phịng là các phương pháp được  đề  xuất nhằm khơi phục hệ  thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt  thể thủy tinh nhân tạo hậu phịng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh  thể  mi là mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế  cho thấy, trên  những bệnh nhân mất thể  thủy tinh, khơng cịn cấu trúc bao sau hoặc cấu  trúc bao sau khơng cịn khả năng đỡ  thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố  định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy  tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên   của thể thủy tinh, giúp khơi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho  kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất Rãnh thể  mi là một cấu trúc của nhãn cầu khơng thể  quan sát được   với các phương tiện khám bệnh thơng thường như sinh hiển vi khám bệnh,  kính hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ  mới cho phép bác sỹ  nhãn khoa   quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là   những cấu trúc nằm   vùng ngoại vi xa như  võng mạc ngoại vi, pars  plana, thể  mi và khe thể  mi. Phương ti ện này là cách thức duy nhất để  tiếp cận các cấu trúc ở bán phần sau trong nh ững điều kiện đặc biệt như  trong các bệnh lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ,  bất thường thể  thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể  quan sát và thực      phẫu   thuật   nội   nhãn   dễ   dàng,     xác   hơn,   nâng   cao   chất  lượ ng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân Vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề  tài “Nghiên cứu kết quả   của phẫu thuật cố  định thể  thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc   có sử  dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lịng  củng mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế  bi ến   chứng sau phẫu thuật t ừ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực   cho bệnh nhân với các mục tiêu sau: Mơ tả  đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể  thủy tinh và   cấu trúc bao sau Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo   vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn  cầu liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy   tinh 1.1.1. Thể thủy tinh Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt  ở trước và   dịch kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước.  Ở người trưởng thành,  TTT có đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một  khoảng 0,5mm là các tua thể  mi của thể  mi. Bao trước TTT dày hơn bao  sau và tăng chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng  cố  định (dây Zinn), xuất phát từ  thể  mi, bám vào bao TTT theo một vùng   rộng 2,5mm. Các sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ  chỗ lõm của pars plana và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua  thể mi và từ các tua thể mi đến TTT.  Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1] Chiết suất TTT thay đổi từ  1.406   vùng trung tâm đến 1.386   vùng   ngoại vi. Ngun nhân là do những sợi tế  bào gần bề  mặt có chiết suất  khúc xạ thấp hơn những sợi nằm  ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và  tăng chất lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có   bước sóng dao động 300­400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn  sẽ bị ngăn lại bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây  tổn hại võng mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những   tia cực tím này [1]. Trên những người khơng có TTT (do nhiều ngun nhân  khác nhau), tia cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng  dài hơn như  ánh sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn  [2] 1.1.2. Khe thể mi 1.1.2.1. Thể mi Thể  mi chạy vịng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác  ở  mặt cắt ngang. Cạnh trước của thể  mi là cựa củng mạc, nằm lui về  phía  sau vùng rìa khoảng 1,5mm  ở kinh tuyến ngang và 2mm ở  kinh tuyến dọc.  Nơi tận hết của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5­8mm  phía thái dương, 6,5 ­ 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng   gần tương ứng với vị trí bám của các cơ  trực. Ở phía trước và phía ngồi,  thể mi tạo nên phần sau của góc tiền phịng. Mống mắt bám vào mặt trước   và trong của thể  mi.  Ở  phía trong, thể  mi nằm tự  do và hơi   phía trước  xích đạo thể  thủy tinh.  Ở  phía ngồi, nó liền kề  với củng mạc với sự  có  mặt của khoang thượng hắc mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong  của thể mi tiếp xúc với dịch kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của   mống mắt và mặt trước trong chỗ  lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh   thể mi, hơi hướng ra trước 1.1.2.2. Khe thể mi Khe thể  mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ  vị  trí xuất   phát   thể  mi. Khe này được giới hạn   phía sau bởi các tua thể  mi và  ở  phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo  [3]. Các yếu tố  giải phẫu này làm cho khe thể  mi trở  thành một vị  trí phù   hợp để  đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị  trí lý tưởng để  đặt   thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này khơng thể thực hiện   được nếu nhãn cầu khơng cịn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn   tổn thương rộng, khơng đủ  chắc chắn để  nâng đỡ  thể  thủy tinh nhân tạo,  ví dụ như trong hội chứng giả bong bao.  Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi[4] Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác  ranh giới khe thể mi trên mắt tử  thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng   số  44  mắt, kết    thu  được  ghi  nhận trục nhãn  cầu trung bình    nghiên cứu là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể  mi dao động 10,56 –   11,90 mm, trong đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang  là 11,08 ± 0,37mm, kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt khơng có  ý nghĩa thống kê. Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận  với đường kính khe thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều   nhóm kích thước nhãn cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường  kính thể mi nhỏ hơn [4].  Blum và cộng sự  (1997) đã nghiên cứu sự  thay đổi giải phẫu khe thể  mi liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi.  Kết quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngồi nhãn  cầu khơng có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể  thủy tinh tăng dần và đường kính khe thể  mi giảm dần   các kinh tuyến   Cụ   thể   đường   kính   đứng   giảm   từ   12,02   ±   0,12mm   xuống     10,71   ±  0,91mm; đường kính ngang giảm từ  11,36 ± 0,21mm xuống cịn 10,33 ±  0,67mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác  giả đi đến kết luận ngồi hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa   đường kính kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu   tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp  khi thực hiện phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5] Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc  với đường kính tiền phịng và đường kính khe thể  mi trên những mắt cịn   thể thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở  kinh tuyến 6­12 giờ (nhóm 1) và 3­9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối   tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc  và đường kính tiền phịng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6­12 giờ), nhưng khơng có  liên quan tuyến tính   nhóm 2 (kinh tuyến 3­9 giờ). Hơn nữa khơng tìm ra  mối liên quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể  mi   cả  hai   kinh tuyến. Từ  đó các tác giả  đi đến kết luận rằng việc  ước lượng kích  thước khe thể mi thơng qua đo rìa củng mạc là khơng đầy đủ vì chỉ với kích  thước vùng rìa đơn độc thì khơng đủ để tính tốn kích thước khe thể mi [6] Rãnh thể  mi là một vùng vơ mạch và khi càng thể  thủy tinh nhân tạo  tựa vào đây thì thường  ổn định tại vị  trí này do cấu trúc vịng quanh mặt  trong nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc  giải phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh  thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng  và 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7] Kết quả  này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện  bởi Kim KH và cộng sự  (2008). Tác giả  sử  dụng máy siêu âm sinh hiển vi   (UBM) với độ  phân giải cao để  nghiên cứu mối tương quan giữa đường  kính khe thể  mi với các số  đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như  độ  cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ  sâu tiền phịng trên 34 mắt   của 17 người bình thường khơng mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy   đường kính khe thể mi trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ  với   độ   cong   giác   m ạc   (r = ­0,865), trong khi đó độ sâu tiền phịng có tương quan tuyến tính thuận  nhưng khơng chặt chẽ, cịn khoảng cách rìa củng mạc lại khơng có tương  quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8] Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi,   đo được đường kính khe thể  mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ  hơn   đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó.  Các tác giả  đo được khoảng cách từ  khe thể  mi đến vùng rìa giác mạc  ở  thành ngồi nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu   thuật cố định TTTNT vào củng mạc [9] Sự  khơng đồng đều của vùng khe thể  mi cũng được nhắc đến, đặc   biệt sự  hẹp lại của khe thể mi  ở một số vị trí nhất định là do sự  cuộn lại  của các tua thể mi về phía mặt sau mống mắt [ 10, 11]. Điều này có thể có  nguồn gốc từ sự phát triển khơng hồn tồn của các tua thể mi từ ngoại vi   mống mắt và có thể  khiến càng TTT nhân tạo bị  lạc chỗ, gây ra thủng   mống mắt hoặc tổn thương thể  mi trong q trình phẫu thuật. Những lo  ngại này đã dẫn đến quyết định dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính  nhỏ hơn để tránh gây tổn thương màng bồ đào, thậm chí tắc mạch 1.1.2.3. Mơ bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải   phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể  thủy tinh nhân tạo cứng  có càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị  tử vong khơng rõ ngun nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác   giả có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể  thủy tinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài  do càng cứng tựa trên một mơ là màng bồ  đào dễ  nhạy cảm. Kết quả cho   thấy khe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như  những vùng cịn lại như  mống mắt, chân mống mắt, nếp thể  mi, biểu mơ  sắc tố  màng bồ  đào, khơng thấy sự  thay đổi về  cấu trúc cũng như  những  vùng liên quan xa như  góc tiền phịng, giác mạc, võng mạc,thị  thần kinh,   đều khơng tìm thấy một bằng chứng nào về  những phản ứng viêm nhiễm   cấp và mãn tính hay bất cứ một bất thường nào về  giải phẫu có liên quan  đến vị trí của càng đã tồn tại suốt 1 1 tháng sau phẫu thuật. T ừ nghiên cứu  này, tác giả  đã đưa ra những nhận xét việc đặt thể  thủy tinh nhân tạo  hậu phịng mà càng nằm trong khe th ể  mi là an tồn và dễ  dàng hơn so  với vị  trí trong túi bao đối với những trường hợp khó có thể  thực hiện  được những thao tác đặt đượ c trong túi bao khi đồng tử khơng giãn, hoặc  dây Zinn bị  đứt nhiều, hoặc những mắt khơng cịn cấu trúc bao sau. Tác  giả  cịn cho rằng khi mà tồn bộ  thể  thủy tinh nhân tạo đượ c nằm trong   một bao mạch vùng khe thể  mi có thể  là điều có lợi nếu tất cả  các thao  tác trong lúc phẫu thuật hồn tồn khơng gặp phải bất kỳ  một trắc tr ở  nào [12  ],[13  ] Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu  mơ bệnh học trên mắt tử  thi của bệnh nhân được đặt thể  thủy tinh nhân  10 tạo hậu phịng có càng nằm   khe thể  mi nhận thấy khơng có hiện tượng  viêm ở vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hố tăng sinh xung  quanh càng và biến dạng mống mắt thể mi [14] 1.1.3. Đặc điểm mắt mất thể  thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của   thể thủy tinh do các ngun nhân 1.1.3.1 Đặc điểm chung mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau   của thể thủy tinh ­ Viễn thị cao: khi mắt khơng cịn TTT, lực khúc xạ cịn lại của mắt  chỉ cịn lại lực khúc xạ của giác mạc, khi đó mắt sẽ bị viễn thị rất cao ­ Mất khả  năng điều tiết: khả  năng điều tiết của mắt nhờ  vào sự  biến đổi độ  cong của hai mặt bao trước, sau của TTT để  nhìn rõ vật, khi   khơng cịn TTT, mắt sẽ mất khả năng này ­ TTT có vai trị như một phim lọc các tia ngoại tím, các tia hồng ngoại,  khi khơng có TTT mắt sẽ  có rối loạn về  màu sắt, thường nghiêng về  màu   tím[1] ­ Loạn thị: thường là hậu quả  của phẫu thuật lấy TTT, tổn thương   sẹo giác mạc sau chấn thương ­ Biến đổi hình ảnh của võng mạc: Do một mắt có TTT, mắt kia khơng  có TTT nên độ  phóng đại của hình  ảnh sẽ  khác nhau giữa hai mắt, do vậy  hình ảnh trên võng mạc của hai mắt sẽ khác nhau và sẽ khơng cịn thị giác hai  mắt - Trên những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT, tua mi có xu hướng co   lại và xoay về phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại. Khi nhãn cầu mở  hoặc nhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, các tua mi tiếp xúc trực tiếp   với mặt sau mống mắt. Thậm chí khi kim đã xun chính xác nào rãnh thì  DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 5,16,17,27,28,31,32,37,46,47,48,49,53,58­62,66,69,72,135­139 1­4,6­15,18­26,29­30,33­36,38­45,50­52,54­57,63­65,67,68,70­71,73­132,140­ TÀI LIỆU THAM KHẢO Mainster MA (2006), Violet and blue light blocking intraocular lenses:  photoprotection   versus   photoreception.British   Journal   of   Ophthalmology, 90(6): p. 784­792 AndersonRM   (1983),   Visual   perceptions   and   observations   of   an  aphakic surgeon. Perceptual and Motor Skills, 57: p. 1211­1218 Bloom GD (1965),An electron microscopic study of hyalocytes.  Exp  Eye Res,  4: p. 249­255 Orgul SI and Daicker B (1993), The diameter of the ciliary sulcus: A  morphometric   study.Graefes   Arch   Clin   Exp   Ophthalmol,   23:   p. 487­492 Blum   M   and   Tetz   M.R   (1997),   Age­related   changes   of   the   ciliary  sulcus:   implication   for   implanting   sulcus­fixated   lenses  J   Cataract   Refract Surg,  28(8): p. 1131­1132 Werner   L,   Izak   A.M   (2004),Correlation   between   different  measurements   within   the   eye   relative   to   phakic   intraocular   lens  implantation.Journal of Cataract & Refractive Sugery, 30(9): p. 1982­ 1988 Duffy and Holland. EJ (1989),Anatomic study of transsclerally sutured  intraocular lens implantation.Am J Ophthalmol, 108: p. 300–309 Kim   K.H.,   Shin   H.H   (2008),Correlation   between   ciliary   sulcus  diameter   measured   by   35   MHz   ultrasound   biomicroscopy   and   other  ocular measurements. J. Cataract Refract Surg, 34(4): p. 632­7 Davis   and   Campbell   (1991),   Ciliary   sulcus   anatomical   dimensions.  Cornea, 10: p. 244­248 10 Smith SG and Snowden F (1987), Topographical anatomy of the ciliary  sulcus.J Cataract Refract Surg, 13: p. 543­547 11 He   S   and   Dong   W   (2003),Seeing   more   clearly:   recent   advances   in  understanding retinal circuitry.Science, 302: p. 408­411 12 Champion   R   and   McDonnell   (1985),   Intraocular   lenses.  Histopathologic characteristics in a large series of autopsy eyes.Surv  Ophthalmol, 30: p.1­5 13 Green   DG   (2000),   Visual   acuity,   color   vision,   and   adaptation.  Principles and Practice of Ophthalmology, Philadelphia: Saunders 14 Reynolds   J.D   and   Hiles   (1982),   A   histopathlogic   study   of   bilaterral  aphakia with a unilateral intraocular lens in a child.American Journal   of Ophthalmology, 93: p. 289­293 15.  Althaus   C   and   Sundmacher   R   (1993),   Intraoperative   intraocular  endoscopy in transscleral suture fixation of posterior chamber lenses:  consequences for suture technique, implantation procedure, and choice  of PCL design. Refract Corneal Surg, 9: p. 333­9 16 Rao SK, Padhmanabhan P (1998), Isolated posterior capsule rupture in  blunt trauma: pathogenesis and management. Ophthalmic Surg Lasers,   29: p.338­­42 17 Vajpayee RB, Honavar SG(1994), Pre­existing posterior capsule breaks  from perforating ocular injuries. J Cataract Refract Surg, 20: p. 291­4 18 Vajpayee RB, Dada T et al (2001), Management of posterior capsule  tears.Surv Ophthalmol,45: p. 473­­88 19 Blumenthal M, Schochot Y (1991), Lens anatomical principles and their  technical implications in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 17:  p. 205­10 20 Ritch   R   (2001),   Exfoliation   syndrome  Surv   Ophthalmol,  45:   p. 265­315 21 Bleckmann H, Vogt R (1990), Implantation of posterior chamber lenses  in   eyes   with   phakodonesis   and   lens   subluxation.J   Cataract   Refract   Surg, 16: p. 485­9 22 Thorpe   H   (1934),   Ocular   endoscope:   intrument   for   removal   of  intravitreous nonmagnetic foreign bodies.Trans Am Acad Ophthalmol   Otolaryngol,  39: p. 422­424 23 Norris   JL   and   Cleasby   (1981),   Intraocular   endoscopic   surgery.Am   J   Ophthalmol,  91(5): p. 603­606 24 Leon CS and Leon. JA (1991), Microendoscopic ocular surgery Part II.  Preliminary   results   from   the   study   of   glaucomatous   eyes.Journal   of  Cataract and Refractive Surgery,  5: p. p. 573­576 25 Kuhn   F   and   Witherspoon   (1991),   Endoscopic   surgery   vs   temporary  keratoprosthesis vitrectomy.Arch Ophthalmology, 109(6):p. 768­772 26 Eguchi   S   and   Araie   M(1990),   A   new   ophthalmic   electronic  videoendoscope system for intraocular surgery. Arch Ophthalmol,  108:   p. 1778­1781 27 De   Smet   MD   and   Mura   M   (2008),   Minimally   invasive   surgery­ endoscopic retinal detachment repair in patients with media opacities.  Eye, 22(5): p. 662­665 28 Morishita   S   and   Kita   M   (2011),   23­gauge   vitrectomy   assisted   by  combined   endoscopy   and   a   wide­angle   viewing   system   for   retinal  detachment with severe penetrating corneal injury: a case report. Clin   Ophthalmol, 5: p. 1767­1770 29 Kawashima   M   (2010),   Endoscopy­guided   vitreoretinal   surgery  following penetrating corneal injury: a case report.Clin Ophthalmol,   4:p. 895­898 30 Mura   K   (2011),   Endoscopic   vitrectomy.Gannka   Ophthalmology, 53: p. 1269­1274 31 Barkana Y and Morad Y (2002), Endoscopic photocoagulation of the  ciliary   body   after   repeated   failure   of   transcleral   diode   laser  cyclophotocoagulation.Americal   Journal   of   Ophthalmology,   133: p. 405­407 32 Kawai   K   (2002),   The   microendoscope   for   ciliary   process  photocoagulation   in   neovascular   glaucoma.Tokai   J   Exp   Clin   Med,   27(1): p. 27­34 33 Marra   (2013),   Indications   and   Techniques   of   Endoscope   Assisted  Vitrectomy. J Ophthalmic Vis Res, 8(3): p. 282­290 34 Teichmann KD (1997), The torque and tilt gamble. J Cataract Refract   Surg, 23: p. 413­8 35.  Duffey  RJ   and  Holland   EJ  (1989),   Anatomic  study   of   transsclerally  sutured intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol, 108: p. 300­9 36 Belluci   R,   Marchini   G   and   Morselli   S   (1995),   Scleral   fixation  reexamined   by   ultrasound   biomicroscopy.Eur   J   Imp   Refract   Surg,   7: p. 326­30 37 Bellucci R, Pucci V and Morselli S (1996), Secondary implantation of  angle­supported anterior chamber and scleral­fixated posterior chamber  intraocular lenses.J Cataract Refract Surg, 22: p. 247­52 38 Horiguchi   M,   Hirose   H   (1993),   Identifying   the   ciliary   sulcus   for  suturing a posterior chamber intraocular lens by transillumination. Arch  Ophthalmol,  111: p. 1693­5.  39 Kita M et al (2012), System for ocular endoscopy. Bunkodo: Textbook  for Ophthalmic Surgery, p. 116­117 40 Kita M and Yoshimura (2011), Endoscope­Assisted Vitrectomy in the  Management of Pseudophakic and Aphakic Retinal Detachments with  Undetected Retinal Breaks.Retina, 1: p. 1­5 41 Durval Moraes de Carvalho et al. Scleral Fixation of Posterior Chamber  Intraocular LensImplant With Ocular Endoscopy. Tech Ophthalmology  2009;7: p 60­63 42.  Burkhard Dick and Albert J(2001), Lens implant selection with absence  of   capsular   support  Current   opinion   in   Ophthalmology, 12: p. 47­57 43 Soong HK and Sugar A (1989), Techniques of posterior chamber lens  implantation without capsular support during penetrating keratoplasty.  Refract corneal surg, 5: p. 249­255 44 Buskirk V (1983), Pupillary block after intraocular lens implantation.  Am J Ophthalmol, 95: p. 55­59 45 Solomon K and Van Meter WS (1993), Indicence and management of  complication   of   transclerally   sutures   posterior   chamber   lenses.  Cataract refract surg, 19: p. 488­493 46 Sadeer   B,   Hannush   (2000),   Sutured   posterior   chamber   intraocular  lenses: indication and procedure.Current Opinion in Ophthalmology,   11: p. 233­240 47 Cannel   M   (1973),   A   retrievable   suture   idea   for   anterior   uveal  problems.Ophthalmic Surg Lasers, 7: p. 98­­103 48 ChangDF (2004),Siepser slipknot for McCannel iris­suture fixation of  subluxated   intraocular   lenses.J   Cataract   Refract   Surg   30:   p. 1170­6 49 Malbran ES and Negri I (1986), Lens guide suture for transport and  fixation in secondary IOL implantation after intrcapsular extraction. Int  Ophthalmol. 9: p. 151­160 50 Lane SS and Holland EJ (1992), Transcleral posterior chamber lens:  improved   dezigns   and   techniques   to   maximize   lens   stability   and  minimize suture erosion.Semin Ophthalmol. 7: p. 245­252 51 Hayashi K, Hayashi H, and Nakao F (1999), Intraocular lens tilt and  decentration, anterior chamber depth, and refractive error after trans­ scleral suture fixation surgery. Ophthalmology, 106: p. 878­­82 52 Ozmen AT, Erturk H (2002), Transsclerally fixated intraocular lenses  in children.Ophthalmic Surg. 35(5): p. 394­9 53 Lewis J(1991), Ab externo sulcus fixation.Ophthalmic Surg. 22: p. 692­5 54 Baykara M (2009), Scleral Fixation Techniques.European Ophthalmic   Review, 10: p. 69­71 55 Baykara   M   and   Timucin   OB   (2008),   Long­term   results   of   a   suture  burial technique.S Eur J Ophthalmol, 18: p. 368­70 56 Richard S and Hoffman (2006), Scleral fixation without conjunctival  dissection.J Cataract Refract Surg, 32(1907): p. 912 57 Moraes   Durval   (2009),   Scleral   Fixation   of   Posterior   Chamber  Intraocular   Lens   Implant   With   Ocular   Endoscopy.Techniques   in  ophthalmology, 7: p. 60­63 58 Altahus   C   and   Sundmacher   R   (1993),   Endoscopycally   controlled  optimization of transcleral suture fixation of posterior chamber lenses  in the ciliary sulcus.Ophthamologue, 90: p. 317­324 59 Apple   DJ,   Price   FW   and   Gwin   T   (1989),   Sutured   retropulpillary  posterior   chamber   intraocular   lenses   for   exchange   of   secondary  implantation.Ophthalmology, 96: p. 1241­7 60 Willwerth   AE   et   al   (1997),   Disruption   of   the   blood­aqueous   barrier  after   implantation   of   scleral   fixed   posterior   chamber   lenses:   early  postoperative   phase   and   longtemp   outcome  Ophtalmologue,  94:   p. 24­29 61 Kozaki J and Takaha F (1995), Theoretical analysis of emage defocus  with   intraocular   lens   decentration.J   Cataract   Refract   Surg,  21:   p. 552­5 62 Aryildirim   E   (1995),   Knotless   Scleral   fixation   for   implanting   a  posterior chamber intraocular lens.Ophthalmic Surg, 26: p. 82­4 63 Lie Horgiguchi và cs (2016) Ultrasound Biomicroscopy Comparison of  Ab Interno and Ab Externo Intraocular Lens Scleral Fixation. Journal of  Ophthalmology, 10: p.11­55 64 Yun­e   Zhao1,   Xian­hui   Gong   (2017)  Long­term   outcomes   of   ciliary  sulcus versuscapsular bag fixation of intraocular lenses inchildren: An  ultrasound biomicroscopy study. Plos one, 12(3): p.1­13 65 Jenifer   Marie   N   (2009),Long­temp   safty   and   visual   outcomes   of  transcleral sutured posterior chamber IOLs and penetrating keratoplasty  combined with transscleral sutured posterior chamber IOLs.Trans Am  Ophthalmol, 107: p. 242­53 66 Chandrakanth   DO   (2007),   The   Functional   Results   of   Posterior  Chamber  Intraocular   Lens  with  ScleralFixation:  A One­Year   Follow  Up Analysis. Kerala Journal of Ophthalmology, 19(4) 67 Tatjana   F,   Renata   G   (2005),  Complications   after   Primary   and   Secondary Transsclerally Sutured Posterior Chamber Intraocular Lens   Implantation. Suppl,  1: p. 37­40 68 Ayman   Shouman,   Hisham   A   (2010),   Modified   technique   of   Scleral  Fixation Intraocular lens implantation. Journal of American Science,   10: p. 852­59 69 Mahmood   SA   (2014),   Visual   Acuity   After   Trans­scleral   Sutured  Posterior   Chamber   Intraocular   Lens.Journal   of   the   College   of   Physicians and Surgeons Pakistan, 24(12): p. 922­926 70 Lanzetta P and Menchini U (1998), Scleral fixatedintraocular lenses: an  angiographic study.Retina, 18: p. 515­20 71 Schechter R (1990), Suture­wick endophthalmitis with sutured posterior  chamber intraocular lenses.J Cataract Refract, 16: p. 755­6 72 Yilmaz T and Cordero C (2012), Ketorolac therapy for the prevention  of   acute   pseudophakic   cystoid   macular   edema:   a   systematic   review.  Eye, 26: p. 252­58 73 NicolasQ   (2014),   Non   steroidal   anti­inflammatory   drugs   in   the  prevention of cystoid macular edema after uneventful cataract surgery.  Clin Ophthalmol, 8: p. 1209­1212 74 Holladay JT and Piers PA (2002),  A new intraocular lens design to  reduce   spherical   aberration   of   pseudophakic   eyes.J   Refract   Surg, 18: p. 683­69 75 Steiner A   and Steinhorst UH (1997), Ultrasound biomicroscopy for  localization of artificial lens haptics after transscleral suture fixation.  Ophthalmologe, 94: p. 41­44 76 Durak A et al (2001), Tilt and decentration after primary and secondary  transsclerally sutured posterior chamber intraocular lens implantation.J  Cataract Refract Surg, 27: p. 227­32 77 Lee JG and Lee JH (1998), Factors contributing to retinal detachment  after   transscleral   fixation   of   posterior   chamber   intraocular   lenses.J  Cataract Refract Surg,  24: p. 697­702 78 Price FW and Whitson WE (1990), Suprachoroidal hemorrhage after  placement   of   a   scleral­fixated   lens   J   Cataract   Refract   Surg,  16:   p. 514­5 79 Holland   EJ   and   Daya   SM   (1992),   Penetrating   keratoplasty   and  transscleral fixation of posterior chamber lens. Am J Ophthalmol, 114:  p. 182­7 80 Bora Yuksel and Alper Gulucu (2015), Retrospective Comparison of  Scleral Flap and Scleral Burial Techniques to Fixate A Scleral Sutured  Intraocular   Lens   Concurrently   with   Penetrating   Keratoplasty.Int   J  Ophthalmol Clin Res, 2: p. 3­5 81 Holt DG (2012), Anterior chamber intraocular lens, sutured posterior  chamber   intraocular   lens,   or   glued   intraocular   lens:   where     we  stand.S Curr Opin Ophthalmol, 23: p. p. 62­67 82 Bhutto IA. and Kazi GQ (2013), Visual outcome and complications in  Ab­externo   scleral   fiation   IOL   in   aphakia   in   pediatric   age   group.  Pakistan Journal of Medical Sciences, 29(4): p. 947–950 83 Heba Gendy A and Hossam Eldin (2016), Endoscopic­Assisted Scleral  Fixated IOL  in the Management of  Secondary Aphakia in Children.  Journal of Ophthalmology, 15: p. 6­12 84 Lã Huy Biền và Vũ Quốc Lương (1995), Phẫu thuật cố định thể thủy   tinh nhân tạo vào củng mạc vùng rìa  Hội nghị  khoa học kỹ  thuật   ngành mắt, 1995: p. 10­14 85 Trần Đình Lập (1995),Nhận xét 9 trường hợp đặt thể thủy tinh nhân  tạo theo phương pháp cố  định củng mạc trong các trường hợp rách  bao sau. Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt,  p. 21­25 86 Trần An (1998), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sa lệch thể thủy tinh.  87 Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2001),  Nghiên cứu phẫu thuật cố  định   thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc, Trường Đại học Y Hà Nội.  88 Lê Thị  Đơng Phương (2001),  Góp phần đặt thể  thủy tinh nhân tạo   trên mắt đục thể  thủy tinh do chấn thương , Trường Đại học Y Hà  Nội.  89 Nguyễn Thị Ngọc Anh (2013), Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu cố   định thể  thủy tinh nhân tạo vào củng mạc thì  hai trên mắt chấn   thương tại bệnh viện Mắt Trung  ương trong 5 năm (2008 ­ 2012) ,  Trường Đại học Y Hà Nội 90 Ghaseminejad AK. and Ahmadieh H (2006), Trans­scleral Fixation of  Posterior   Chamber   Intraocular   Lens   Combined   with   Vitreoretinal  Surgery.Iranian J Ophthalmic Res, 1(2): p. 96­100 91 Mushtaq Ahmad et al (2011), Safety and Visual Outcome of Scleral  Sutured   Posterior   Chamber   Intraocular   Lenses   (SS­PCIOL).Pak   J   Ophthalmol, 27(3) 92 Chang Sue Yang (2016), Long­term outcome of combined vitrectomy  and transscleral suture fixation of posterior chamber intraocular lenses  in   the   management   of   posteriorly   dislocated   lenses.Journal   of   the   Chinese Medical Association, 79: p. 450­455 93 Jonston   R   (2000),Combined   pars   plana   vitrectomy   and   sutured  posterior chamber implant.Arch Ophthalmol, (118): p. 905­910 94 Tatsuya   Mimura   and   S   Amano   (2004),   Refractive   change   after  transscleral   fixation   of   posterior   chamber   intraocular   lenses   in   the  absence of capsular support. Acta Ophthalmol, 82: p. 544–546 95 Ole   Kjeka,   and   J   Bohnstedt   (2008),   Implantation   of   scleral­fixated  posterior   chamber   intraocular   lenses   in   adults.Acta   Ophthalmol, 86: p. 537–542 96 Kendall   E   (2005),Anterior   chamber   and   suture   posterior   chamber  intraocular lenses in eyes without capsular report.J Cataract Refract   Surg, 31: p. 903 ­ 909 97 M  Okada and M  Matsumura  (1995), Early postoperative cource of  secondary   posterior   chamber   intraocular   lens   implantation   with  transscleral   suture.Japanese   Journal   of   Ophthalmic   Surgery,   8: p. 53­57 98 Manabe   SI   (2000),   Ultrasound   biomicroscopic   analysis   of   posterior  chamberintraocular   lenses   with   transscleral   sulcus   suture.  Ophthalmology, 107(12): p. 2172–2178 99 Steiner   A   and   Steiner   UH   (1997),   Ultrasound   biomicroscopy   for  localization   of   artifiial   lens   haptics   after   transscleral   suture   fixation.  Ophthalmologe, 94: p. 41–44 100 Holland EJ and Djalilian AR (1997), Gonioscopic evaluation of haptic  position   in   transsclerally   sutured   posterior   chamber   lenses.Am   J   Ophthalmol, 123: p. 411–413 101 Sasahara M. and Kiryu J (2005), Endoscope­assisted transscleral suture  fiation to reduce the incidence of intraocular lens dislocation. Journal   of Cataract and Refractive Surgery, 31(9): p. 1777–1780 102 Oshika   T   and   Sugita   (2007),   Inflence   of   tilt   and   decentration   of  scleralsutured   intraocular   lens   on   ocular   higher­order   wavefront  aberration. Br J Ophthalmol, 91: p. 185–188 103 Nihat   POLAT   (2014),Evaluation   of   scleral­fiated   intraocular   lens  position anomalies by anterior segment optical coherence tomography.  Turkish Journal of Medical Sciences,  44: p. 1118­1123 104 Sasaki   K   and   Sakamoto   (1989),   Measurement   of   postoperative  intraocular   lens   tilting   and   decentration   using   Scheimpflg   images  J  Cataract Refract Surg, 15: p. 454–457 105 Tzelikis PF et al (2008),Spherical aberration and contrast sensitivity in  eyes   implanted   with   aspheric   and   spherical   intraocular   lenses:   a  comparative study.Am J Ophthalmol, 145: p. 827­33 106 Heilskov   T   and   Joondept   BC   (1989),   Late   endophthalmitis   after  transcleral   fixation   of   a   posterior   chamber   intraocular   lens.Arch  Ophthalmol, 107 107 Mithal C (2013), Evaluation of the visual outcome and complication of  secondary implantation of open­loop anterior chamber, sulcus fixated  posterior   chamber   and   scleral   fixated   posterior   chamber   intraocular  lense.UJO, 8(1): p. 47­51 108 Allister AS (2011), Visual outcomes and complications of scleral­fiated  posterior chamber intraocular lenses. Journal of Cataract & Refractive   Surgery, 37(7): p. 1263–1269 ... cấu trúc bao sau Đánh giá? ?kết? ?quả? ?của? ?phẫu? ?thuật? ?cố? ?định? ?thể? ?th? ?y? ?tinh? ?nhân? ?tạo   vào? ?thành? ?củng? ?mạc? ?có? ?sử? ?dụng? ?đèn? ?soi? ?nội? ?nhãn Phân tích các? ?y? ??u tố liên quan đến? ?kết? ?quả? ?phẫu? ?thuật 3 CHƯƠNG 1...  tài ? ?Nghiên? ?cứu? ?kết? ?quả   của? ?phẫu? ?thuật? ?cố ? ?định? ?thể  th? ?y? ?tinh? ?nhân? ?tạo? ?vào? ?thành? ?củng? ?mạc   có? ?sử ? ?dụng? ?đèn? ?soi? ?nội? ?nhãn? ??? ?kết? ?hợp kỹ? ?thuật? ?khâu dấu chỉ trong lịng  củng? ?mạc? ?nhằm nâng cao tính chính xác? ?của? ?phẫu? ?thuật,  hạn chế...  thống sinh hiển vi? ?phẫu   thuật 19 Hình 1.3. Hình ảnh? ?thể? ?mi và khe? ?thể? ?mi dưới? ?đèn? ?soi? ?nội? ?nhãn? ?[40] *? ?Sử? ?dụng? ?đèn? ?soi? ?nội? ?nhãn? ?trong? ?cố? ?định? ?thể? ?th? ?y? ?tinh? ?nhân? ?tạo? ?vào? ?rãnh? ?thể   mi Những? ?tiến? ?bộ? ?của? ?đèn? ?soi? ?nội? ?nhãn? ?trong những năm? ?của? ?thập kỷ 90