Luận án tiến sĩ Y học: Tình trạng dinh dưỡng và hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu, ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2015. Phân tích đặc điểm khẩu phần và tỷ lệ thiếu sắt, thiếu kẽm của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2015.

CN

CN/T

CN/CC

Cân nặng Cân nặng theo tuổi Cân nặng theo chiều cao

Food and Agriculture Organization – Tổ chức Liên hợp quốc

về lương thực và nông nghiệp Hemoglobin - Huyết sắc tố Hiệu quả can thiệp

International Zinc Nutrition Consultative Group – Tổ chức tư vấn quốc tế về kẽm

Suy dinh dưỡng The United Nations Children's Fund - Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

United Nations Development Programme - Chương trình Phát triển Liên hợp quốc

Vi chất dinh dưỡng World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới WAZ Weight-for-Age Z-score - Chỉ số Z-score cân nặng/tuổi

WHZ Weight-for-Height Z-score - Chỉ số Z-score cân nặng/chiều cao

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay và một số yếu tố liên quan 3

1.1.1 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em tại Việt Nam 5

1.1.3 Một số yếu tố liên quan tới suy dinh dưỡng 7

1.2 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm ở trẻ em 10

1.2.1 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở trẻ em 10

1.2.2 Thực trạng thiếu kẽm ở trẻ em 13

1.3 Các biện pháp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng 16

1.3.1 Đa dạng hóa chế độ ăn 16

1.3.2 Bổ sung vi chất dinh dưỡng 16

1.3.3 Tăng cường vi chất trong thực phẩm 17

1.3.4 Tăng cường sắt, kẽm vào gạo để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng 25 1.4 Các nghiên cứu thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cải thiện tình trạng dinh dưỡng 29

1.4.1 Trên thế giới 29

1.4.2 Tại Việt Nam 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 33

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 41

2.2.5 Quá trình tổ chức nghiên cứu 52

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 54

2.2.7 Các sai số có thể mắc phải và biện pháp khắc phục 55

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình 58

3.2 Đặc điểm khẩu phần, tỷ lệ thiếu kẽm, thiếu sắt của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp 67

3.3 Hiệu quả gạo tăng cường sắt, kẽm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu 76

Chương 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình 87

4.2 Phân tích đặc điểm khẩu phần, tỷ lệ thiếu sắt, thiếu kẽm của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp 96

4.3 Hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu 106 4.4 Tính mới của nghiên cứu 113

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 114

KẾT LUẬN 115

KHUYẾN NGHỊ 117 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu

theo giới 58 Bảng 3.2 Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ trẻ từ 36 đến dưới 60

tháng tuổi theo giới tính 58 Bảng 3.3 Tỷ lệ % SDD thể nhẹ cân theo nhóm tuổi và giới tính của trẻ

từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi 59 Bảng 3.4 Tỷ lệ % SDD thể thấp còi theo nhóm tuổi và giới tính của trẻ

từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi 60 Bảng 3.5 Phân tích tỷ lệ SDD theo 3 chỉ tiêu nhân trắc của trẻ từ 36 đến

dưới 60 tháng tuổi 61 Bảng 3.6 Tỷ lệ thiếu máu của trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi theo địa

bàn nghiên cứu 61 Bảng 3.7 Tỷ lệ thiếu máu của trẻ trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi theo

giới tính, nhóm tuổi và tình trạng dinh dưỡng 62 Bảng 3.8 Phân tích hồi quy logistic mối liên quan giữa tình trạng dinh

dưỡng với một số yếu tố nhân khẩu học 63 Bảng 3.9 Phân tích hồi quy logistic mối liên quan giữa suy dinh dưỡng

thấp còi với một số yếu tố nhân khẩu học 65 Bảng 3.10 Số lượng đối tượng tham gia giai đoạn nghiên cứu can thiệp 67 Bảng 3.11 Tần suất tiêu thụ thực phẩm thường xuyên của trẻ trong tháng qua 68 Bảng 3.12 Mức tiêu thụ lương thực, thực phẩm của trẻ tham gianghiên

cứu can thiệp 69 Bảng 3.13 Giá trị năng lượng khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi, giới tính 70 Bảng 3.14 Giá trị Protein khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi và giới tính 70 Bảng 3.15 Giá trị Lipid khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi và giới tính 71

Bảng 3.17 Hàm lượng một số chất khoáng trong khẩu phần 73 Bảng 3.18 Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm ở trẻ trước can

thiệp 73 Bảng 3.19 Mức độ thiếu máu ở trẻ trước can thiệp 74 Bảng 3.20 Hiệu quả can thiệp lên cân nặng và tình trạng dinh dưỡng thể

nhẹ câncủa trẻ ở 2 nhóm can thiệp và đối chứng 76 Bảng 3.21 Hiệu quả can thiệp lên cân nặng và tình trạng dinh dưỡng thể

nhẹ cân của trẻ theo nhóm tuổi 78 Bảng 3.22 Hiệu quả các biện pháp can thiệp lên chiều cao và tình trạng

dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ 79 Bảng 3.23 Hiệu quả can thiệp lên chiều cao và tình trạng dinh dưỡngthể

thấp còi theo nhóm tuổi 81 Bảng 3.24 Hiệu quả can thiệp đối với nồng độ Hb, kẽm huyết thanh và

feritin, TfR qua các thời điểm can thiệp 82 Bảng 3.25 Hiệu quả can thiệp giảm tỷ lệ thiếu máu và thiếu kẽm 83 Bảng 3.26 Hiệu quả cải thiện khẩu phần ăn của trẻ trước sau can thiệp

nhóm tuổi 1 85 Bảng 3.27 Hiệu quả cải thiện khẩu phần ăn của trẻ trước sau can thiệp

nhóm tuổi 2 86

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các thể suy dinh dưỡng của trẻ từ 36 đến dưới 60

tháng tuổi 59

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ SDD thể gầy còm theo nhóm tuổi và giới tính của trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi 60

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thiếu máu, thiếu kẽm ở trẻ trước can thiệp 74

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thiếu sắt ở trẻ trước can thiệp 75

Biểu đồ 3.5 Hiệu quả can thiệp tình trạng dinh dưỡng thể nhẹ cân 77

Biểu đồ 3.6 Hiệu quả can thiệp lên tình trạng dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ ở 2 nhóm can thiệp và đối chứng 80

Biểu đồ 3.7 Hiệu quả can thiệp đối với dự trữ sắt thấp và dự trữ sắt cạn kiệt của trẻ qua các thời điểm can thiệp 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng trưởng ở trẻ em bị chi phối bởi nhiều yếu tố như yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó có dinh dưỡng Dinh dưỡng hợp lý là yếu tố môi trường quan trọng đối với sự tăng trưởng và kiểm soát sức khỏe, bệnh tật trong các giai đoạn vòng đời Đầu tư cho dinh dưỡng xuyên suốt vòng đời không chỉ mang lại lợi ích về kinh tế mà còn mang ý nghĩa xã hội thiết thực như tiết kiệm chi phí chăm sóc Y tế, tăng năng lực trí tuệ và năng suất lao động của người trưởng thành Nhiều công trình khoa học đã ghi nhận dinh dưỡng chính là nền tảng cho sự phát triển thể lực, sức khoẻ, trí tuệ, tầm vóc của trẻ [60], [115] Tại hội nghị quốc tế cấp cao về dinh dưỡng lần thứ 2 tổ chức tại Rome tháng 11/2014, các chuyên gia cảnh báo tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) toàn cầu vẫn tồn tại ở mức quá cao trong thời gian dài [124] Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, tình trạng dinh dưỡng cũng được cải thiện Khi nhắc tới SDD, các chuyên gia cho rằng nó không chỉ đơn thuần là nạn đói mà còn ám chỉ khái niệm "đói tiềm ẩn" hay tình trạng thiếu các vi chất thiết yếu như Vitamin D, A, sắt và kẽm Suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu sắt và kẽm đang là vấn đề

có nghĩa sức khỏe cộng đồng, trong đó nhóm đối tượng có nguy cơ cao là phụ

nữ và trẻ em Các số liệu điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia và một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trẻ em ở mức trên 30%, có 45,7% trẻ bị thiếu máu kết hợp với thiếu kẽm [4],[17],[20]

Sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng hoàn toàn có thể phòng ngừa và thanh toán được nếu các đối tượng có nguy cơ được bổ sung liên tục một lượng nhỏ các vi chất đó Để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng có nhiều giải pháp trong đó có giải pháp tăng cường vi chất vào thực phẩm Đây là giải pháp đã được thực hiện

ở một số nước đang phát triển và có những thành công đáng kể Tăng cường vi chất vào thực phẩm là can thiệp lâu dài, khả thi và bền vững nhằm cải thiện vấn

đề thiếu vi chất dinh dưỡng trên thế giới cũng như ở nước ta [4], [12]

Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp, nơi đây được coi là vựa lúa của đồng bằng sông Hồng Gạo cũng là nguồn lương thực chính không thể thiếu trong bữa ăn hằng ngày của người dân Việt Nam nói chung và người dân Thái Bình nói riêng, mức tiêu thụ trung bình của trẻ dưới 5 tuổi khoảng 191,6 g/trẻ/ngày Cho tới nay ở Thái Bình chưa có một chương trình tăng cường sắt, kẽm phòng chống thiếu kẽm nào được triển khai, mặc dù một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ thiếu đa vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi tại Thái Bình chiếm tỷ lệ khá cao

Do đó, với giả thiết nếu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm trong khẩu phần của trẻ sẽ giúp giảm tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi Vì vậy, chúng tôi triển khai chương trình bổ sung sắt, kẽm vào gạo cho trẻ lứa tuổi 36 đến dưới 60 tháng tuổi là nhóm trẻ trong độ tuổi nhà trẻ, mẫu giáo đã thực hiện hoàn toàn chế độ ăn cơm Việc đánh giá hiệu quả của gạo tăng cường sắt, kẽm lên tình trạng sức khỏe của người dân nói chung và trẻ em nói riêng sẽ là cơ sở để đưa ra các chính sách phù hợp về tăng cường

đa vi chất vào gạo ở Việt Nam, bổ sung khuyến nghị cho nghị định 09/2016 NĐ-CP ngày 28/1/2016 của Chính phủ về qui định tăng cường vi chất vào

thực phẩm Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và

hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình” nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu, ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2015

2 Phân tích đặc điểm khẩu phần và tỷ lệ thiếu sắt, thiếu kẽm của trẻ em

từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2015

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp cải thiện tình trạng dinh dưỡng bằng gạo tăng cường sắt, kẽm cho trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay và một số yếu tố liên quan

1.1.1 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới

Nghiên cứu tập hợp kết quả từ 576 cuộc điều tra đại diện của các quốc gia và vùng lãnh thổ trong giai đoạn 1990 đến 2010 cho thấy năm 1990 trên thế giới tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thể thấp còi chiếm khoảng 40,0% Vùng châu Mỹ La tinh và Caribe là 24,6% Tỷ lệ SDD thấp còi châu Á năm 1990 là 48,4% Các quốc gia đang phát triển là 44,6%; các quốc gia phát triển 6,1% Đến năm 2010 trên toàn cầu, thấp còi ở trẻ em đã giảm từ 39,7% xuống còn 26,7% Tuy nhiên, mức độ giảm tỷ lệ SDD thấp còi có sự khác nhau rõ rệt giữa các khu vực Ở châu Phi tỷ lệ thấp còi hầu như ít thay đổi Sau 20 năm,

tỷ lệ SDD thấp còi vẫn dao động trong mức 40,0%; trong khi đó châu Á có những chuyển biến mạnh mẽ, giảm đáng kể tỷ lệ SDD thấp còi từ 49,0% năm

1990 xuống còn 28,0% trong năm 2010 Tuy nhiên, ở đa số các nước đang phát triển, thấp còi vẫn còn là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn hiện nay [102], [105] Khoảng 80% trẻ dưới 5 tuổi thấp còi trên thế giới nằm ở 14 quốc gia trong đó nhiều quốc gia như Đông Timor, Burundi, Niger và Madagascar, Banglades, Campuchia, Camarun, Etiopia có

tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi thấp còi cao nhất (hơn một nửa trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thấp còi) [58], [89], [92] Đến năm 2012 tỷ lệ thấp còi chung toàn thế giới khoảng 25,0%; trong đó 56,0% ở Châu Á, 36,0% ở châu Phi [70]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới công bố tháng 5/2012 cho thấy trong 15 năm vừa qua các quốc gia đang phát triển trung bình mới chỉ giảm được 1,5% trẻ em SDD nhẹ cân [122] Theo báo cáo về tình hình an ninh lương thực thế giới năm 2016, FAO đã nhận định rằng số ca SDD toàn cầu

tuy có giảm sau 15 năm nhưng vẫn còn ở mức cao [126] Do đó, tình trạng này sẽ khó có khả năng đạt được “mục tiêu phát triển thiên niên kỷ thứ nhất’’ giảm một nửa tỷ lệ SDD tại các nước đang phát triển từ 20,0% vào năm 1990-

1992 xuống còn 10,0% vào năm 2015 [110]

Trong khi 98,0% nạn đói trên thế giới tập trung ở các nước đang phát triển và chiếm đến 16,0% dân số thế giới thì tại từng khu vực cho thấy châu Á

là nơi tập trung chủ yếu của tình trạng SDD, đã tạo nên gánh nặng lớn về kinh

tế khi cải thiện tình trạng SDD tại khu vực này cũng như cản trở việc đạt được mục tiêu thiên niên kỷ thứ nhất [59],[108],[121],[127]

Tại khu vực Đông Nam Á, tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi cũng tương tự: tỉ lệ SDD thấp còi năm 1990 là 58,6% giảm xuống 33,9% vào năm 2014; SDD nhẹ cân giảm từ 46,9% năm 1990 xuống 24,8% vào năm

2014 [100],[101],[109],[113]

Báo cáo của WHO cho thấy, đến năm 2015 trên toàn cầu có 156 triệu trẻ em bị SDD thấp còi, chiếm khoảng 23,0% tổng số trẻ dưới 5 tuổi Nhiều bằng chứng cho thấy mặc dù số trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thấp còi còn cao, nhưng tỉ lệ phân bố không đều ở các khu vực trên thế giới [60], [111], [125] SDD thấp còi có mức độ trầm trọng hơn SDD thể nhẹ cân Ở các nước đang phát triển, trẻ ở nông thôn có nguy cơ mắc SDD thấp còi cao gấp 1,5 lần

so với trẻ ở thành phố [83], [88], [116] Chiều hướng giảm SDD thấp còi ở trẻ

em dưới 5 tuổi cũng tương tự như với SDD nhẹ cân Tỷ lệ SDD thấp còi ở các nước đang phát triển là 26,8% (2014), toàn thế giới là 22,5% (2013) [123]

Dự đoán đến năm 2020, tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn thế giới tiếp tục giảm

Tỷ lệ SDD thấp còi ở các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm từ 29,8% năm

2000 xuống khoảng 16,3% năm 2020 Ở Châu Phi mức độ giảm ít hơn rất nhiều, từ 34,9% xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới [90], [97]

1.1.2 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em tại Việt Nam

Theo thống kê của Liên Hợp Quốc 80,0% trẻ bị SDD thấp còi trên thế giới tập trung ở 14 nước, trong đó có Việt Nam Hiện nay, tình trạng SDD tại Việt Nam phổ biến ở khu vực nông thôn và dân tộc thiểu số

Năm 2014, điều tra tại 11 tỉnh cho thấy tỷ lệ thấp còi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi là 9,5% trong đó 5,0% trẻ dưới 6 tháng tuổi và 15,3% trẻ từ 6 đến 23,9 tháng tuổi Tỷ lệ trẻ SDD nhẹ cân và SDD gầy còm tương ứng là 5,8% và 3,4%

Có 3,7% trẻ dưới 6 tháng tuổi và 8,4% trẻ từ 6 đến 23,9 tháng tuổi bị nhẹ cân Tỷ

lệ gầy còm là 3,3% ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và 3,6% ở trẻ từ 6 đến 23,9 tháng tuổi

Tỷ lệ thấp còi và nhẹ cân ở trẻ trai cao hơn so với trẻ gái: 11,4% trẻ em trai so với 7,6% trẻ gái bị thấp còi; 6,4% trẻ trai so với 5,1% trẻ gái bị nhẹ cân Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, không có sự khác biệt nào về tình trạng thấp còi, nhưng có một chút khác biệt về tình trạng nhẹ cân và gầy còm [51]

Tỷ lệ thấp còi, nhẹ cân và gầy còm khác biệt tuỳ thuộc tỉnh thành điều tra

Ở Đà Nẵng, tỷ lệ trẻ dưới 24 tháng tuổi bị thấp còi là thấp nhất (4,9%) Các tỉnh

có tỷ lệ trẻ thấp còi cao là Cà Mau (11,7%), Quảng Trị (11,9%), Đắk Lắk (13,8%) và Đắk Nông (17,4%) Tỷ lệ trẻ nhẹ cân dao động từ 2,6% tại Đà Nẵng đến 7,6% tại Hải Phòng Tỷ lệ trẻ gầy còm dao động từ 1,6% tại Đắk Nông đến 5,0% tại Hải Phòng Tỷ lệ thấp còi và nhẹ cân tăng theo tuổi, trong số trẻ từ 18 đến 23,9 tháng tuổi, 20,8% trẻ bị thấp còi và 10,7% trẻ bị nhẹ cân [3]

Kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Hà khi nghiên cứu về tình trạng đa

vi chất của trẻ từ 6-36 tháng tuổi SDD thấp còi tại huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh cho thấy, thiếu máu, thiếu vitamin A và thiếu kẽm trên trẻ SDD thấp còi đều ở mức nặng theo phân loại của WHO Trẻ bị SDD thấp còi có tỷ lệ thiếu

đa vi chất khá cao Có 37,6% số trẻ SDD thấp còi thiếu 1 loại vi chất, 23,5% trẻ thiếu 2 vi chất kết hợp và 8,2% tổng số trẻ SDD thấp còi thiếu kết hợp cả 3 loại vi chất [11]

Các kết quả nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Việt Nam đến năm 2014 cho thấy: Phân bố SDD ở nước ta không đồng đều giữa các vùng sinh thái, nhiều địa phương miền núi tỷ lệ SDD cao hơn hẳn vùng đồng bằng Tỷ lệ cao nhất ở vùng Tây Nguyên (22,6% với SDD nhẹ cân và 34,9% với SDD thấp còi) Ở vùng Đông Nam Bộ tỷ lệ SDD thấp hơn so với các vùng khác (8,4% với SDD nhẹ cân và 18,3% với SDD thấp còi), thấp nhất trong các vùng sinh thái của cả nước Riêng tỷ lệ SDD thấp còi cao nhất ở vùng Tây Nguyên (34,9%), Trung du và miền núi phía Bắc (20,3%) Tỷ lệ SDD thể thấp còi không đồng đều theo vùng sinh thái Vùng núi và cao nguyên phía Bắc và Vùng bắc miền Trung và ven biển miền Trung vẫn ở cấp độ ý nghĩa sức khỏe cộng đồng cao (>30,0%) Tốc độ giảm trung bình trong 10 năm qua của tỷ lệ SDD nhẹ cân là 1,26%/năm; của tỷ lệ SDD thấp còi là 1,4%/năm [45]

SDD cũng có liên quan mật thiết với tình trạng kinh tế, xã hội của người dân Tỷ lệ SDD nhẹ cân của trẻ em ở nông thôn (13,8%) cao hơn vùng thành thị (7,1%) Tương tự, tỷ lệ SDD thấp còi của trẻ em ở vùng nông thôn (21,8%) cao hơn vùng thành thị (12,1%), tỷ lệ SDD gày còm của trẻ em ở vùng nông thôn (6,6%) cao hơn vùng thành thị (5,0%) [51]

Thái Bình là một tỉnh đồng bằng sông Hồng, năm 2010 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của Thái Bình là 17,3%, SDD thấp còi là 26,7% cao hơn so với tỷ lệ chung của vùng đồng bằng sông Hồng là 25,5% Nghiên cứu của Trần Quang Trung tại vùng ven biển huyện Tiền Hải, Thái Bình năm 2012 cho thấy, tình trạng SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi phổ biến nhất là tỷ lệ mắc thể thấp còi với 26,9% rồi đến thể nhẹ cân 11,1% và thấp nhất là thể gầy còm 4,5%; tỷ lệ SDD tăng dần lên theo tuổi, tăng nhanh từ nhóm 13-24 tháng và tỷ lệ cao nhất từ các nhóm trẻ trên 24 tháng Trẻ em SDD phối hợp nhiều thể chiếm xấp xỉ 30,0% trong số trẻ em, riêng thể thấp còi có 36,8% phối hợp với các thể SDD khác (27,0% phối hợp với nhẹ cân, phối hợp với thừa cân chiếm 5,9%, phối

hợp gầy còm là 3,9%) [42] Đến năm 2014, theo kết quả của hoạt động giám sát dinh dưỡng hằng năm do Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh tiến hành dưới sự chỉ đạo kỹ thuật của Viện Dinh dưỡng Quốc gia thì tại Thái Bình, tỷ lệ SDD nhẹ cân là 13,8%; SDD thấp còi là 25,2% và SDD gầy còm là 6,6% [51] Như vậy, có thể thấy suy dinh dưỡng ở trẻ là vấn đề được nhiều tổ chức quan tâm Theo UNICEF, đến tháng 8/2016 trên toàn quốc có 45,0% ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi có liên quan đến SDD Đây là mối quan ngại về Y tế Công cộng ở Việt Nam với khoảng 1,8 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng thấp còi Bên cạnh đó, có 200.000 trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng cấp tính nặng

1.1.3 Một số yếu tố liên quan tới suy dinh dưỡng

Ba yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến SDD là an ninh thực phẩm, thực hành dinh dưỡng kém và bệnh tật, các yếu tố này chịu ảnh hưởng lớn của đói nghèo

1.1.3.1 An ninh lương thực hộ gia đình không đảm bảo: An ninh lương thực

hộ gia đình không đảm bảo là yếu tố quan trọng dẫn đến thiếu lương thực về

số lượng và chất lượng - bao gồm thiếu năng lượng, protein và vi chất dinh dưỡng Hiện nay, tỷ lệ hộ nghèo đói ở các vùng sâu, vùng xa và vùng khó khăn còn cao Đó chính là nguyên nhân tiềm tàng đe dọa tình trạng thiếu dinh dưỡng cá thể Ngoài ra mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố phụ thuộc vào khả năng tiếp cận thực phẩm ở từng hộ gia đình mà cụ thể là phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức dinh dưỡng, phong tục tập quán kiêng khem của từng nhóm dân tộc

Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Quốc gia thấy; ngay ở khu vực đồng bằng Bắc bộ và Trung du cũng chưa xác lập được an ninh lương thực

hộ gia đình Tổng Điều tra Dinh dưỡng toàn quốc năm 2010 gần đây cũng cho thấy vẫn còn từ 10-25% số hộ thiếu đói lương thực vào thời điểm giáp hạt Tình trạng mất an ninh thực phẩm theo mùa là một vấn đề rất đáng quan

tâm Đây vẫn còn là một tồn tại khá phổ biến; ở những hộ nghèo, có 33,0% gia đình thiếu ăn trước thời vụ và 19,0% gia đình trong tình trạng thiếu ăn sau thu hoạch [45]

1.1.3.2 Thực hành dinh dưỡng kém

Thực hành dinh dưỡng kém liên quan đến sự mất cân đối trong bữa ăn

và sự lựa chọn ưu tiên hợp lý cho đối tượng là trẻ em và người mẹ mang thai Ngay cả khi một hộ gia đình đảm bảo được an ninh lương thực vẫn có thể thiếu lương thực thực phẩm đối với cá thể, nhất là các cá thể có nguy cơ cao như trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai… mà nguyên nhân chủ yếu là do thực hành dinh dưỡng [64] Các yếu tố nhạy cảm nhất trong thực hành dinh dưỡng ở trẻ em là sữa mẹ, chế độ ăn bổ sung và kiến thức dinh dưỡng cũng như trình độ văn hóa của bà mẹ ảnh hưởng tới chất lượng nuôi trẻ

a) Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ chưa tốt

Sữa mẹ là nguồn thức ăn tự nhiên của trẻ em Ngoài việc cung cấp chất dinh dưỡng hợp lý về số lượng, còn là nguồn cung cấp globulin miễn dịch Hàm lượng và tỷ lệ các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ của phụ nữ Việt Nam cũng tương đương với các nước khác Tuy nhiên, phần lớn trẻ em, đặc biệt là

ở các nước kém phát triển và đang phát triển, thời gian bú sữa mẹ chưa được đảm bảo, nhất là thời gian bú sữa mẹ hoàn toàn [80]

b) Ăn bổ sung không đủ số lượng và chất lượng bữa ăn

+ Về số lượng bữa ăn, chế độ chăm sóc ưu tiên không được chú trọng dẫn đến số bữa ăn không đảm bảo và không đúng bữa đang còn tồn tại phổ biến [85] Hiện nay ở nông thôn, hệ thống nhà trẻ không còn nên việc chăm sóc trẻ được ủy thác cho người già hoặc trẻ vị thành niên Những người này hầu như hoàn toàn không có kiến thức dinh dưỡng Chính vì với chế độ chăm sóc như vậy nên dạng thức ăn được sử dụng cũng rất tùy tiện Có một bộ phận

lớn (45%) trẻ dưới 8 tháng tuổi được cho ăn bằng cháo nấu một lần ăn cả ngày Đây là dạng thức ăn rất nghèo năng lượng nhưng lại được sử dụng rất phổ biến ở nông thôn

Về chất lượng bữa ăn, tập quán nuôi dạy trẻ tùy tiện vẫn còn tồn tại khá phổ biến ở nhiều vùng miền và có ảnh hưởng quan trọng đến tỷ lệ suy dinh dưỡng chung trong cộng đồng Ngày nay, trình độ dân trí đã thay đổi đáng kể so với những thập niên trước, nhiều tập quán xấu đã được loại trừ nhưng vấn đề cân đối bữa ăn cũng đang là tồn tại khá phổ biến Tần suất sử dụng thức ăn giàu năng lượng và giữ vai trò sinh học quan trọng không cao

Tập quán ăn kiêng, nguyên nhân đầu tiên là các bà mẹ không dám cho trẻ nhỏ ăn thêm dầu mỡ, rau xanh vẫn còn tồn tại Bên cạnh đó, bà mẹ không

có thời gian để chế biến cẩn thận từng bữa ăn cho trẻ Nguyên nhân thứ ba là

do nghèo đói, không có tiền để mua thực phẩm thường xuyên cho trẻ

c/ Trình độ văn hóa thấp và thiếu kiến thức dinh dưỡng

Nhiều tập quán ăn uống không có lợi như ăn kiêng (kiêng dầu mỡ, cá, rau xanh…) còn duy trì; không biết tận dụng nguồn thức ăn giầu dinh dưỡng sẵn có như đậu, vừng, lạc…bán trứng gà, hoa quả để mua thực phẩm chế biến sẵn; không cho ăn đủ bữa, không thực hành bữa ăn cân đối…

Nguyên nhân tiềm tàng của SDD do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc

bà mẹ trẻ em, thiếu kiến thức của người chăm sóc trẻ, yếu tố chăm sóc của gia đình, các vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường, tình trạng nhà ở không đảm bảo, mất vệ sinh Yếu tố không kém quan trọng đó là sự chăm sóc của mẹ đối với con Khi đời sống khá hơn, gia đình ít con, trình độ văn hóa người mẹ cao hơn thì thời gian người mẹ dành cho đứa trẻ nhiều hơn và thực hành dinh dưỡng cũng như chăm sóc trẻ tốt hơn và ngược lại [61] Cuộc tổng điều tra về dinh dưỡng trẻ em trên toàn quốc năm 2011 cho thấy: tỉ lệ SDD ở cả 3 thể: nhẹ cân, thấp còi, gầy còm đều rất khác nhau giữa các vùng miền, giữa trình

độ học vấn, nhận thức của các bà mẹ và người chăm sóc trẻ: ở đồng bằng Sông Hồng, các tỉ lệ SDD trên lần lượt là: 12,7%; 22,7%; 5,4%; ở ĐB Sông Cửu Long lần lượt là: 15,2%; 26,8%; 7,0%; ở Tây Bắc lần lượt là: 22,1%; 33,6%; 6,9% và các tỉnh Tây Nguyên lần lượt là: 25,9%; 37,3%; 8,6% [31]

1.1.3.3 Vai trò của bệnh tật

Bệnh tật được coi là một trong hai nguyên nhân trực tiếp gây SDD ở trẻ

em Nhiễm trùng làm tăng sự hao hụt các chất dinh dưỡng, trẻ biếng ăn và ăn với số lượng ít hơn do giảm ngon miệng Các nghiên cứu ước tính rằng nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30,0% sự giảm chiều cao ở trẻ em Những trẻ có HIV thường bị tiêu chảy và kéo theo là tình trạng SDD Nhiễm khuẩn dễ đưa đến

SDD do rối loạn tiêu hoá, và ngược lại SDD dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do

đề kháng giảm Do đó, tỷ lệ SDD có thể dao động theo mùa và thường cao trong những mùa có các bệnh nhiễm khuẩn lưu hành ở mức cao (tiêu chảy, viêm hô hấp, sốt rét) Bên cạnh tiêu chảy, các bệnh nhiễm trùng khác cũng ảnh hưởng nhiều tới dinh dưỡng như nhiễm khuẩn đường hô hấp, sởi và các bệnh ký sinh trùng đường ruột [33], [46], [61]

1.2 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm ở trẻ em

1.2.1 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở trẻ em

Thiếu máu và các thiếu hụt vi chất dinh dưỡng phổ biến ở khu vực châu Phi, châu Á, khu vực tiểu vùng Sahara, đặc biệt là các nước kém phát triển và đang phát triển, làm suy giảm tăng trưởng, giảm khả năng miễn dịch

và nhận thức [55], [56], [68] Mặc dù nhiều chương trình can thiệp phòng chống thiếu máu, thiếu sắt đã được thực hiện nhưng tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt trên thế giới nhìn chung vẫn còn cao, đặc biệt ở các nhóm trẻ suy dinh dưỡng [98], [104] Tại Việt Nam, theo kết quả tổng điều tra quốc gia về VCDD năm

2014, 2015 - Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy ở nhóm tuổi càng nhỏ trẻ càng có nguy cơ thiếu máu cao: nhóm trẻ 0-12 tháng và 12-24 tháng có tỷ lệ

thiếu máu cao nhất đạt 45,0% và 42,7%; trong khi đó ở nhóm 24-35 tháng tỷ

Tác giả Phan Bích Nga khi tìm hiểu tình trạng VCDD của trẻ sơ sinh

đủ tháng có cân nặng thấp đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương kết quả về nồng độ ferritin huyết thanh đạt mức trung bình cao là 188 µg/L ở nhóm trẻ SDD bào thai ở thời điểm ngày đầu sinh Tỷ lệ trẻ có nồng độ ferritin huyết thanh thấp chỉ có 1,5% ở nhóm suy dinh dưỡng bào thai trong ngày đầu sinh Tuy vậy, tỷ lệ thiếu máu ở đối tượng trẻ SDD bào thai trong nghiên cứu này rất cao là 84,0% [26]

Nghiên cứu điều tra tình hình thiếu vi chất ở 6 tỉnh miền núi phía Bắc

đã phát hiện thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em là 29,1% thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ dự trữ sắt thấp (Ferritin<30ng/mL) là 49,1% Tương tự, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt (cả Hb và Ferritin thấp) là 52,9% [44]

Nghiên cứu của Phạm Vân Thúy mô tả cắt ngang trên 586 trẻ, xác định

tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm và vitamin A ở trẻ 12-72 tháng tuổi năm

2010, tại 19 tỉnh/thành của Việt Nam cho thấy, tỷ lệ trẻ em SDD thể thấp còi

là 23,2%; SDD thể gầy còm là 6,3%; 7% số trẻ bị thừa cân/ béo phì Tỷ lệ thiếu máu là 9,1%; thiếu sắt là 12,9% Tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt thuộc mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nhẹ theo phân loại của WHO Tỷ lệ thiếu máu và tình trạng sắt của trẻ <18 tháng cao nhất so với các nhóm tuổi khác [38] Như vậy, có thể thấy sự thiếu hụt VCDD là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự năm 2008 ở trẻ em nông thôn Việt Nam trước tuổi đến trường thấy có 55,6% thiếu máu và 86,9% thiếu kẽm [91] Tình trạng thiếu máu thiếu sắt thường kèm theo thiếu axit folic Axit folic cần thiết cho sự phát triển và phân chia tế bào của người, động vật, thực vật và cần thiết cho sự hình thành của tế bào máu, đặc biệt trong cấu tạo và phát triển hệ thống thần kinh của thai nhi Mỗi năm trên thế giới có tới 400.000 trẻ sinh ra có dị tật ống thần kinh Nguyên nhân cụ thể gây ra dị tật này có liên quan đến cả yếu

tố di truyền và môi trường, đồng thời liên quan với vấn đề thiếu hụt axit folic Thiếu axit folic là nguyên nhân làm của khoảng 3.000-4.000 trẻ em Việt Nam sinh ra mắc các dị tật bẩm sinh ống thần kinh rất nghiêm trọng như nứt đốt sống, não ủng thủy, thai vô sọ

Hiện nay, chương trình phòng chống thiếu máu do thiếu sắt được triển khai với 2 hoạt động là bổ sung viên sắt-acid folic; giáo dục truyền thông kết hợp với phòng chống nhiễm giun Ở nơi có chương trình, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ hạ xuống còn 25,0%; tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt chung ở trẻ

em dưới 5 tuổi xuống còn 32,1%; giảm một nửa so với những năm 90 khi bắt đầu chương trình Tuy nhiên, chương trình mới triển khai giới hạn ở 1282 xã

trong toàn quốc và tỷ lệ trẻ trong năm đầu đời bị thiếu máu do thiếu sắt vẫn còn ở mức cao đặc biệt những trẻ cân nặng sơ sinh thấp [43]

1.2.2 Thực trạng thiếu kẽm ở trẻ em

Nghiên cứu của tác giả Saeed Akhtar tại một số nước Nam Á từ năm

2000 đến 2012 cho thấy, Tỉ lệ thiếu kẽm đang rất phổ biến ở các nước đang phát triển đặc biệt là những nước thuộc nhóm có nền kinh tế - xã hội chậm phát triển, 61% dân số các nước này có nguy cơ cao bị thiếu kẽm, gần 4,0% tỉ lệ tử vong của trẻ em được xác nhận là do có liên quan đến tình trạng thiếu kẽm [99] Nghiên cứu của tác giả Hasan M.I; cũng cho thấy kết quả tương tự [78]

Ở Việt Nam cũng như nhiều nước đang phát triển, chất lượng bữa ăn kém, ăn nhiều ngũ cốc, thiếu thức ăn có nguồn gốc động vật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây thiếu kẽm cũng như các VCDD khác Một

số nghiên cứu thuộc miền Núi phía Bắc cho thấy tỷ lệ trẻ thiếu kẽm khá cao 86,9% trẻ em (87,2% ở trẻ trai và 86,5% ở trẻ gái) Mặc dù các số liệu về tình trạng kẽm huyết thanh và tỷ lệ thiếu kẽm trên quần thể có nguy cơ cao ở Việt Nam còn hạn chế, nhưng tỷ lệ này là rất cao so với phân loại của IZNCG (>20,0%) [91]

Số liệu điều tra trên toàn quốc về tình hình thiếu kẽm ở những nhóm đối tượng nguy cơ cao như trẻ nhỏ và phụ nữ tuổi sinh đẻ là chưa đầy đủ nhưng kết quả của một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ thiếu kẽm ở trẻ dưới 5 tuổi là rất cao Kết quả Điều tra về tình trạng dinh dưỡng tại 6 tỉnh ở Việt Nam năm 2009 cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai bị thiếu kẽm là 90,0%; ở trẻ

em dưới 5 tuổi là 81,2% và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 65,0% [4]

Tỷ lệ thiếu kẽm chiếm tỉ lệ rất cao, ngay ở cả khu vực thành thị (49,7%), cao nhất là khu vực miền núi (80,8%) qua cuộc điều tra quốc gia về VCDD năm 2014-2015 do Viện Dinh dưỡng Quốc gia tổ chức thực hiện ở 3 khu vực trên toàn quốc, bao gồm khu vực thành phố Hà Nội, thành phố Huế, thành

phố Hồ Chí Minh; khu vực nông thôn (Nam Định, Nghệ An, Bạc Liêu); khu vực miền núi (Bắc Kạn, Quảng Ngãi, Kon Tum) cho thấy, tỉ lệ thiếu kẽm của

3 vùng tương ứng là: 49,7%; 71,6%; - 80,8% (trung bình chung là: 69,4%) Tỉ

lệ người dân sử dụng thực phẩm bổ sung kẽm và đa vi chất chung của 3 khu vực là 7,7% và 4,3% [27], [47]

Kết quả nghiên cứu của Trần Thúy Nga và cộng sự về tình trạng thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi tại 5 xã thuộc huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình trên 447 trẻ dưới 5 tuổi được lấy máu đo nồng độ kẽm huyết thanh Tỉ lệ thiếu kẽm ở trẻ dưới 5 tuổi là 85,0% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thiếu kẽm

ở trẻ dưới 24 tháng tuổi là: 91,8% và ở trẻ 24-59 tháng tuổi là 81,3% Tỉ lệ thiếu thiếu kẽm ở trẻ dưới 5 tuổi tại các xã nghiên cứu rất cao [27]

Trong nghiên cứu của Phan Bích Nga khi tìm hiểu tình trạng VCDD của trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng thấp đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương kết quả cho thấy: Tỷ lệ kẽm huyết thanh thấp chiếm 52,8% ở nhóm trẻ SDD bào thai Theo Nhóm tư vấn quốc tế về Kẽm khoảng 27,8% người dân Việt Nam đang có nguy cơ thiếu kẽm [26]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà trên 6-36 tháng tuổi bị SDD thấp còi tại huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh, cũng cho thấy cho thấy, tỷ lệ thiếu kẽm trên trẻ SDD thấp còi cũng ở mức nặng theo phân loại của WHO

Tỷ lệ thiếu kẽm giảm theo nhóm tuổi, tỷ lệ cao nhất ở trẻ 6-24 tháng tuổi là 41,5% và thấp hơn ở nhóm trẻ 25-36 tháng tuổi là 38,2% [11]

Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa VCDD ở trẻ nhỏ tại các vùng nông thôn Việt Nam của tác giả Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự: tỷ lệ thiếu kẽm, selenium, magnesium và đồng cao (86,9%; 62,3%; 51,9% và 1,7%) Tỉ

lệ trẻ thiếu đồng thời từ 2 VCDD trở lên chiếm tới 79,4% Các tác giả cũng tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu và thiếu

selenium, thiếu retinol huyết thanh Kết quả của nghiên cứu này cho thấy thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ vẫn là vấn đề rất phổ biến ở Việt Nam Nghiên cứu cắt ngang mô tả nhằm đánh giá tình trạng SDD và tình trạng thiếu VCDD của 220 trẻ SDD thấp còi, trên đối tượng trẻ 12-47 tháng tuổi tại 2 xã miền núi thuộc huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang của Trương Tuyết Mai, Nguyễn Thị Thúy Hồng cho thấy tỷ lệ trẻ SDD thấp còi thiếu kẽm là 47,7% Thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm là các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng SDD thấp còi của trẻ 12-47 tháng tuổi [22]

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu Hà và cộng sự về thực trạng SDD thấp còi và mối liên quan với thiếu máu và thiếu kẽm của trẻ 12-47 tháng tuổi tại huyện Tam Đảo, Vĩnh Phúc năm 2014 cho thấy: Trẻ bị SDD thấp còi có tỉ

lệ thiếu kẽm rất cao 92,7% Tình trạng thiếu kẽm ảnh hưởng rất lớn tới SDD thấp còi của trẻ em tại huyện Tam Đảo, những trẻ SDD thấp còi có nguy cơ thiếu kẽm gấp 26 lần so với trẻ không bị SDD Tỉ lệ này cao như vậy có thể là

do chế độ ăn của trẻ không đa dạng thực phẩm, không ăn hoặc ít ăn các thực phẩm giàu kẽm [10]

Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 586 trẻ, xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm và vitamin A ở trẻ 12-72 tháng tuổi tại 19 tỉnh/thành của Việt Nam của tác giả Phạm Vân Thúy cho thấy tỷ lệ trẻ bị thiếu kẽm là 51,9% thuộc mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nặng, và tỷ lệ thiếu kẽm ở nông thôn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thành thị [38]

Nghiên cứu của tác giả Đặng Hoàng Cương khi đánh giá thực trạng SDD và thiếu máu, thiếu kẽm, thiếu albumin, đặc điểm khẩu phần ở trẻ thấp còi từ 25 đến 48 tháng tuổi tại 3 xã, huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình, năm

2016 cho thấy có 66,1% trẻ thấp còi bị thiếu kẽm trong đó tỷ lệ này là 62,5% trẻ thấp còi nam và 69,2% trẻ thấp còi nữ Tình trạng thiếu kẽm xảy ra ở 57,1% trẻ thấp còi trong độ tuổi 25-36 tháng và 75,9% trẻ thấp còi trong độ

tuổi 37-48 tháng Có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi về tình trạng thiếu kẽm với p<0,05 [6]

1.3 Các biện pháp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng

Có ba phương pháp dự phòng thiếu VCDD:

- Đa dạng hóa chế độ ăn: là lựa chọn tối ưu và bền vững nhất nhưng

lại mất nhiều thời gian thực hiện nhất

- Bổ sung vi chất dinh dưỡng có hiệu quả cải thiện nhanh tình trạng

VCDD cho các cá nhân và nhóm dân số mục tiêu

- Tăng cường vi chất trong thực phẩm: Mang lại hiệu quả chậm hơn nhưng có tác động rộng rãi và bền vững hơn

1.3.1 Đa dạng hóa chế độ ăn

Tăng tính đa dạng cho chế độ ăn là tăng cả số lượng và phạm vi các thức ăn giàu VCDD Tăng tính đa dạng cho chế độ ăn giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng một cách khả quan vì nó cho phép cơ thể tiêu thụ đồng thời nhiều thành phần dinh dưỡng và nhiều loại vi chất Tuy nhiên, phương pháp này còn tồn tại những hạn chế, một trong những hạn chế chính là cần thay đổi thói quen và cần giáo dục cho người dân thấy mỗi loại thức ăn cung cấp các vi chất và các chất dinh dưỡng đặc thù ra sao

Ở Việt Nam, khoảng 40% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ thiếu VCDD, đặc biêt là thiếu máu do thiếu sắt, điều này gây ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe của chính họ và cả những đứa con mà mà họ sinh ra Giải pháp cải thiện tình trạng thiếu VCDD dựa vào chế độ ăn đa dạng thực phẩm là giải pháp cơ bản, dài hạn và bền vững nhất [1],[4],[26]

1.3.2 Bổ sung vi chất dinh dưỡng

Bổ sung VCDD bằng đường uống là việc cung cấp những liều tương đối lớn các vi chất dinh dưỡng, thường là dưới hình thức thuốc, viên nang hoặc siro Ưu điểm của phương pháp này là cung cấp lượng tối ưu một hoặc

nhiều chất dưới hình thức rất dễ hấp thụ và thường là cách nhanh nhất để kiểm soát thiếu hụt vi chất đối với người dân hay nhóm người dân được xác định là đang thiếu [63],[66],[71]

Chương trình bổ sung VCDD đã được áp dụng rộng rãi để cung cấp chất sắt và acid folic cho phụ nữ mang thai, phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Trẻ em lứa tuổi học đường, nữ vị thành niên và phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ 15-49 tuổi cũng là đối tượng của chương trình can thiệp VCDD Chương trình bổ sung vi chất yêu cầu phải sản xuất và nhập khẩu các sản phẩm dạng đóng gói tương đối đắt tiền cũng như yêu cầu tuân thủ nghiêm ngặt về liều lượng và cách sử dụng, nhất là khi áp dụng lâu dài [26],[72],[76],[86]

1.3.3 Tăng cường vi chất trong thực phẩm

Theo định nghĩa của WHO/FAO: tăng cường VCDD vào thực phẩm thực tế là tăng cường lượng các VCDD vào thực phẩm nhằm cải thiện chất lượng dinh dưỡng của thực phẩm, cải thiện sức khỏe cộng đồng với việc giảm tối đa sự ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe cộng đồng

Về cơ bản, chiến lược này có thể mang lại những cải tiến nhanh chóng

về tình trạng vi chất dinh dưỡng cho người dân, với chi phí rất hợp lý, đặc biệt

là nếu tận dụng được công nghệ hiện có và mạng lưới phân phối địa phương Tuy nhiên, mỗi cá nhân phải tiêu thụ một lượng thực phẩm tăng cường đầy

đủ Do vậy, cần hỗ trợ người dân dễ tiếp cận và sử dụng với những loại thực phẩm này Tăng cường vi chất vào thực phẩm không được làm thay đổi thuộc tính: mùi vị, cảm quan của thực phẩm đó [73],[74],[77]

1.3.3.1 Các yêu cầu đối với thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng

a) Đối với vi chất dinh dưỡng bổ sung

Theo qui định của pháp luật, VCDD bổ sung vào thực phẩm phải đảm bảo các điều kiện sau [37]:

- Nguồn VCDD bổ sung vào thực phẩm phải đảm bảo chất lượng và vệ sinh an toàn thực phẩm

- Không gây ảnh hưởng đến tính chất của thực phẩm (màu sắc, mùi vị, cấu trúc, đặc điểm chế biến)

- Không làm giảm thời hạn sử dụng của thực phẩm

- Hàm lượng, dạng và độ tinh khiết của VCDD được qui định đối với từng loại thực phẩm tăng cường VCDD khác nhau

b) Đối với thực phẩm tăng cường VCDD [37]

- Thực phẩm phải có khả năng tiếp cận đến quần thể dân cư can thiệp (giá cả, tính tiện dụng, khả năng phân phối, vận chuyển sản phẩm)

- Việc thiết lập qui trình sản xuất phải phù hợp để đảm bảo chi phí sản xuất hợp lý

- Sản phẩm phải có chất lượng dinh dưỡng (thành phần, hàm lượng các VCDD) đáp ứng theo qui định, chất lượng cảm quan chấp nhận được đối với các đối tượng tiêu thụ, phải đảm bảo chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm

- Sự hợp pháp về nhãn mác sản phẩm, nhu cầu về dinh dưỡng và sức khỏe đặt ra đối với sức khỏe cộng đồng

Về tác động sinh học đối với thực phẩm bổ sung phụ thuộc vào:

- Hàm lượng các VCDD trong khẩu phần ăn

- Khả năng sinh học và sự chuyển hóa sinh học của các VCDD

- Tầm quan trọng của các chất dinh dưỡng bù đắp

Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thực phẩm tăng cường bao gồm

- Giúp cho nhóm dân cư có nguy cơ cải thiện được giá trị sinh học của các vi chất bổ sung thông qua thực phẩm tăng cường

- Có hàm lượng các VCDD dưới ngưỡng mà khi tiêu thụ một lượng thực phẩm tăng cường quá lớn gây quá liều

1.3.3.2 Những hình thức tăng cường vi chất vào thực phẩm:

Chương trình tăng cường thực phẩm mang đến những lợi ích rõ ràng đến nền y tế cộng đồng [1] Chương trình cần ưu tiên loại VCDD phổ biến bị thiếu hụt nhất trong số đông dân số, và sự thiếu hụt vi chất này gây ra những ảnh hưởng bất lợi nhất cho sức khỏe con người [75],[79],[87]

- Tăng cường đại trà (Mass fortification):

Tăng cường đại trà là bổ sung thêm một hoặc nhiều VCDD vào loại thực phẩm được tiêu thụ rộng rãi trên toàn cầu như ngũ cốc, bột mỳ, gia vị và sữa Hình thức này thường do nhà nước chỉ định, ủy thác và quy định Tăng cường đại trà nói chung là lựa chọn tốt nhất khi phần lớn dân số có nguy cơ bị thiếu hụt một VCDD cụ thể Ở Việt Nam, trước đây Bộ Y tế đã ban hành văn bản quy định các tiêu chuẩn kỹ thuật về bổ sung vi chất vào thực phẩm (Quyết định số 6289/2003/QĐ-BYT ngày 9/12/2003), đưa ra những hướng dẫn cụ thể về hàm lượng các VCDD được phép bổ sung trong bột mỳ, dầu ăn Đến đầu năm 2016, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 09/2016/NĐ-

CP về quy định tăng cường VCDD vào thực phẩm Nghị định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15/3/2016 Nghị định này quy định về VCDD bắt buộc tăng cường vào thực phẩm, thực phẩm bắt buộc tăng cường VCDD và trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức, cá nhân trong việc tăng cường VCDD vào thực

phẩm Nghị định áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh, nhập khẩu vi chất dinh dưỡng; thực phẩm tăng cường VCDD dùng trong nước

và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan; Không áp dụng đối với cơ sở xuất khẩu thực phẩm tăng cường VCDD và cá nhân làm nghề sản xuất muối thủ công [37]

Việc tăng cường VCDD vào thực phẩm nhằm tăng cường I ốt vào muối

để phòng, chống bệnh bướu cổ và các rối loạn do thiếu I ốt gây ra; Tăng cường sắt vào bột mỳ để phòng, chống thiếu máu thiếu sắt và khắc phục các hậu quả do thiếu máu thiếu sắt gây ra như chậm tăng trưởng, SDD, giảm phát triển trí tuệ; Tăng cường kẽm vào bột mỳ để cải thiện tăng trưởng góp phần nâng cao tầm vóc con người; phòng chống một số rối loạn chuyển hóa, biệt hóa tế bào, bệnh nhiễm khuẩn, rối loạn phát triển xương, suy giảm chức năng sinh dục; Tăng cường vitamin A vào dầu thực vật để phòng chống khô mắt,

mù lòa và khắc phục các hậu quả như còi cọc, SDD do thiếu vitamin A gây ra

và góp phần tăng cường sức đề kháng cơ thể [37]

Theo Nghị định 09/2016 ngày 28/1/2016 của chính phủ: Thực phẩm bắt buộc phải tăng cường VCDD gồm: Muối dùng để ăn trực tiếp, dùng trong chế biến thực phẩm phải được tăng cường I ốt; Bột mỳ dùng trong chế biến thực phẩm phải được tăng cường sắt và kẽm; Dầu thực vật có chứa một trong các thành phần dầu đậu nành, dầu cọ, dầu hạt cải và dầu lạc phải tăng cường vitamin A, trừ dầu thực vật dùng trong chế biến thực phẩm theo phương pháp công nghiệp [37]

- Tăng cường có chủ đích (Targeted fortification):

Tăng cường có chủ đích là thực phẩm tăng cường dành cho nhóm người cụ thể chứ không phải dành cho tất cả mọi người nói chung Ví dụ như thức ăn bổ sung cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thực phẩm bổ sung cho học sinh tuổi học tập phát triển, bánh quy đặc biệt cho trẻ em và phụ nữ mang thai, thực phẩm dành cho những trường hợp khẩn cấp hoặc những người tị nạn

Thực phẩm đó phải đáp ứng được cung cấp một tỷ lệ đáng kể các yêu cầu về VCDD hàng ngày của nhóm dân số mục tiêu

- Tăng cường thực phẩm theo định hướng thị trường drivenfortification)

(Market-Tăng cường thực phẩm theo hướng thị trường được áp dụng cho trường hợp nhà sản xuất thực phẩm thực hiện sáng kiến bổ sung một hoặc nhiều VCDD vào thực phẩm chế biến Hình thức tăng cường thực phẩm phải tuân thủ những quy định chung của chính phủ

Tăng cường thực phẩm theo định hướng thị trường đóng một vai trò tích cực trong y tế cộng đồng, góp phần đáp ứng nhu cầu chất dinh dưỡng, giảm nguy cơ thiếu VCDD Tăng cường thực phẩm theo định hướng thị trường phổ biến ở các nước công nghiệp phát triển Ở các nước đang phát triển thì hiệu quả của hình thức tăng cường thực phẩm này đối với y tế công cộng vẫn còn hạn chế [82],[87]

b) Các hình thức tăng cường khác

- Hình thức tăng cường tại hộ gia đình và cộng đồng

Nhiều quốc gia đang nỗ lực thực hiện các biện pháp phát triển và thử nghiệm những phương pháp tăng cường các VCDD ngay tại hộ gia đình, đặc biệt là tăng cường thức ăn cho trẻ nhỏ Tăng cường thực phẩm ở cấp độ cộng đồng cũng vẫn còn ở giai đoạn thử nghiệm Việc tiến hành sẽ gặp nhiều thách thức lớn do các chi phí ban đầu của thiết bị trộn, giá cả của hỗn hợp thực phẩm, thiết lập và duy trì tiêu chuẩn đầy đủ về quản lý chất lượng, và duy trì các hệ thống giám sát và phân phối

- Tăng cường sinh học lương thực (Bio - fortification):

Tăng cường sinh học lương thực là cho ra đời, sửa đổi đặc điểm di truyền của các loại cây trồng nhằm mục đích tăng hàm lượng vi chất có trong

đó, hoặc áp dụng phương pháp mới để đạt mục đích này Hoàn toàn có thể chọn các loại ngũ cốc (như gạo) và các loại đậu có hàm lượng vi chất sắt cao, các giống cà rốt và khoai lang cho hàm lượng ß-caroten cao, và các giống ngô

có hàm lượng phytate thấp (để tăng hấp thu sắt và kẽm) Tuy nhiên, cần xem xét đến tính an toàn, chi phí và ảnh hưởng của chúng đến môi trường nếu đó

là trường hợp biến đổi gen [84],[87]

- Tăng cường tự nguyện hay bắt buộc:

Tăng cường thực phẩm được phân chia qua 2 loại: Bắt buộc hoặc tự nguyện Phân chia phụ thuộc vào mức độ quy định bắt buộc của luật pháp mà nhà sản xuất thực phẩm phải tuân thủ

Hình thức tăng cường thực phẩm bắt buộc

số không mục tiêu Thực phẩm để tăng cường phải thuộc loại những hàng hóa thông thường như bột mỳ, đường và muối có sẵn trên thị trường bán lẻ cho người sử dụng

Trên thế giới, quy định bắt buộc thường được áp dụng cho hầu hết các tăng cường VCDD thiết yếu vào thực phẩm như iốt, sắt, vitaminA và axit folic

Ví dụ về hình thức tăng cường đại chúng bắt buộc là tăng hàm lượng sắt vào bột

mỳ (thường là cùng với việc phục hồi vitamin B1, B2, axit folic)

Hình thức tăng cường bắt buộc trong mối liên quan đến sức khỏe cộng đồng

Chính phủ các nước có xu hướng áp dụng hình thức tăng cường bắt buộc ở những nơi tỷ lệ số dân thiếu vi chất lớn (tăng cường đại chúng) hoặc tăng cường vi chất cho một nhóm dân số mục tiêu (tăng cường nhóm mục tiêu) Tăng cường bắt buộc thường áp dụng cho các nhóm dân số có chế độ dinh dưỡng thiếu thốn, dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các dấu hiệu sinh hóa cho thấy họ đang ở mức thiếu hụt VCDD không thể chấp nhận được Những minh chứng về lợi ích đối với y tế cộng đồng của việc hấp thụ ngày càng nhiều các VCDD cũng được xem là căn cứ đầy đủ để đảm bảo cho hình thức tăng cường bắt buộc, ngay cả khi dân số không được xem là có nguy cơ nghiêm trọng theo tiêu chuẩn sinh hóa và chế độ ăn uống thông thường Việc

bổ sung bắt buộc của axit folic vào bột mỳ để làm giảm nguy cơ bị dị tật bẩm sinh là một ví dụ điển hình [106],[128]

Hình thức tăng cường tự nguyện

Các đặc điểm chính

Hình thức tăng cường tự nguyện là nhà sản xuất thực phẩm tự do lựa chọn thực phẩm để tăng cường nhằm đáp ứng nhu cầu phát sinh, dưới sự cho phép của luật thực phẩm, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể được Chính phủ khuyến khích

Tác động của tăng cường tự nguyện đối với y tế cộng đồng rất đáng kể Những người thường xuyên sử dụng thực phẩm tăng cường cũng có thể đạt được những lợi ích nhất định

Các quốc gia cần đưa ra quy định nhằm đảm bảo tính an toàn của loại thực phẩm tăng cường cho tất cả người sử dụng, cũng như tạo cơ hội cho ngành công nghiệp sản xuất thực phẩm tăng cường có cơ hội cung cấp chất dinh dưỡng cho người sử dụng

Hình thức tăng cường tự nguyện trong mối liên quan đến sức khỏe cộng đồng

Hình thức tăng cường tự nguyện được áp dụng khi nguy cơ rủi ro thấp đối với sức khỏe cộng đồng Tình trạng thiếu VCDD do thay đổi về cách sống, về kinh tế xã hội ít nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe hơn so với tình trạng thiếu hụt do thay đổi thói quen và hành vi ăn uống

Do không thống nhất về lượng vi chất tăng cường trong mỗi loại thực phẩm và người dân có thể sử dụng thực phẩm tăng cường với số lượng khác nhau, nên hình thức tăng cường tự nguyện ít khả năng cung cấp đầy đủ lượng

vi chất cần thiết cho toàn bộ dân số mục tiêu hơn so với hình thức tăng cường bắt buộc

Với nguồn cung cấp ổn định và phù hợp quy định, thực phẩm tăng cường

tự nguyện được sử dụng thường xuyên và rộng rãi bởi nhóm dân số mục tiêu

có thể mang lại lợi ích về sức khỏe cộng đồng bằng cách tích cực góp phần cân bằng VCDD và giảm nguy cơ thiếu hụt

c) Tiêu chuẩn xem xét lựa chọn tăng cường bắt buộc hay tăng cường tự nguyện

Có 5 yếu tố quan trọng xác định sự lựa chọn giữa tăng cường tự nguyện

và tăng cường bắt buộc Năm yếu tố này được mô tả tóm tắt dưới đây:

Yếu tố 1: Tầm quan trọng của sức khỏe cộng đồng hay nguy cơ thiếu hụt, được xác định bởi các mức độ nghiêm trọng của vấn đề và sự phổ biến của nó trong một nhóm dân cư

Yếu tố 2: Các đặc điểm của ngành công nghiệp thực phẩm sẽ ảnh hưởng đến sản xuất các loại thực phẩm được đề xuất

Yếu tố 3: Mức độ nhận thức về tầm quan trọng và mối quan tâm đối với việc sử dụng thực phẩm tăng cường

Yếu tố 4: Môi trường chính trị

Yếu tố 5: Các dạng tiêu thụ thực phẩm Thực phẩm tăng cường bắt buộc

phải được các nhóm dân số mục tiêu của chương trình sử dụng rộng rãi và thường xuyên Ngoài ra, bản thân chương trình tăng cường vi chất phải có tính khả thi về mặt kĩ thuật

1.3.4 Tăng cường sắt, kẽm vào gạo để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng

1.3.4.1 Tuyển chọn thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng

Thực phẩm chọn cho chương trình bổ sung các chất dinh dưỡng vào thực phẩm nên được sản xuất mang tính công nghiệp và được tiêu thụ với số lượng dân cư lớn Chúng thường phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Có khả năng hấp thu và chuyển hóa sinh học các chất mà cơ thể cần, thực phẩm được tăng cường các chất dinh dưỡng phải có hiệu quả về giá trị sinh học

- Thực phẩm chọn và chất tăng cường phải có tính tương hợp với nhau, chất tăng cường đảm bảo không làm thay đổi tính chất cảm quan và tính chất vật lý của thực phẩm chọn Chất tăng cường phải không bị phân tán với thực phẩm chọn, ổn định theo thời gian bảo quản trong quá trình phân phối và đến tay người tiêu dùng Hoạt động tăng cường cá chất dinh dưỡng vào thực phẩm phải tính đến khía cạnh kinh tế, đó là sự tăng giá của thực phẩm khi tăng cường thêm các chất dinh dưỡng phải ở mức chấp nhận được đối với khách hàng và nhà sản xuất

1.3.4.2 Những kinh nghiệm lựa chọn chất tăng cường và thực phẩm mang

a) Sắt và thực phẩm mang

Chương trình tăng cường sắt cho thực phẩm đã được triển khai rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới Hơn 20 quốc gia ở Châu Mỹ Latinh đã triển khai chương trình tăng cường vi chất sắt cho thực phẩm trên quy mô lớn, hầu hết liên quan đến các loại thực phẩm như lúa mì và bột ngô Sản phẩm có nguồn gốc từ bột ngũ cốc ví dụ như bánh mì, bột ngũ cốc cũng là những loại thực

phẩm hữu ích để tăng cường vi chất sắt Hai vấn đề thường gặp nhất trong tăng cường sắt là tạo ra mùi hôi do quá trình oxy hóa các chất béo không no

và sự thay đổi màu sắc không mong muốn [95]

b) Kẽm và thực phẩm mang

Các hợp chất kẽm thích hợp sử dụng để tăng cường cho thực phẩm bao gồm sulfat, clorua, gluconat, oxit và các stearat Tất cả các hợp chất này đều

có màu trắng hoặc không màu, có mức độ hòa tan trong nước khác nhau, một

số có hương vị khó chịu khi được bổ sung vào từng loại thực phẩm nhất định Mặc dù độ hòa tan trong nước kém, nhưng kẽm oxit là hợp chất kẽm dùng để tăng cường rẻ nhất do đó có xu hướng được ưu tiên lựa chọn, có lẽ vì kẽm oxit hòa tan trong acid dịch vị Hiện nay, bổ sung kẽm vào thực phẩm được thực hiện khá hạn chế, thường chỉ bổ sung cho sữa công thức cho trẻ sơ sinh (với kẽm sulfat), thực phẩm bổ sung và bột ngũ cốc ăn liền cho bữa sáng (ở Mỹ) Ở Indonesia, bắt buộc phải tăng cường kẽm cho bột mỳ Gần đây, một

số nước châu Mỹ Latinh có quan tâm đến việc tăng cường kẽm cho bột ngũ cốc Ở Thổ Nhĩ Kỳ, chương trình tăng cường kẽm vào bánh mì đã tăng tỷ lệ tăng trưởng của những trẻ tuổi đến trường ban đầu có hàm lượng kẽm trong huyết tương thấp Tăng cường bột mỳ với số lượng kẽm tương đối cao (kẽm acetate) không làm ảnh hưởng đến thuộc tính cảm quan của bột bánh mì Bổ sung 60 hoặc 100mg kẽm/kg bột mỳ (như kẽm sulfate hoặc kẽm ôxít) cũng không thay đổi đặc điểm của bánh mì [93],[94],[107]

1.3.4.3 Tăng cường sắt, kẽm vào gạo để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng Gạo là nguồn thu nhập và cuộc sống của hàng triệu nông dân trên toàn

thế giới Họ dùng khoảng 150 triệu hecta hàng năm để trồng lúa, với sản lượng khoảng 600 triệu tấn Châu Á là nơi sản xuất, cũng là nơi tiêu thụ khoảng 90% lượng gạo toàn thế giới Gạo là một nguồn cung cấp năng lượng cho cơ thể, con người hấp thụ chất bột và một số vitamin từ gạo Có khoảng 2

tỷ người ở châu Á dùng gạo và các chế phẩm từ gạo để bổ sung 60-70% nhu cầu năng lượng hàng ngày cho cơ thể Nước sản xuất, xuất khẩu gạo chính là Thái Lan, Việt Nam (hàng năm xuất khẩu 4-5 triệu tấn), Mỹ, Pakistan, Ấn

Độ Nước tiêu thụ gạo chính là Trung Quốc, Ấn Độ, Philippine, Indonesia, Malaysia, Iraq, Iran, Algeria, Nigeria, Tanzania

Gạo là lương thực chính của người dân châu Á, trong đó có Việt Nam Theo số liệu điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia năm 2010, gạo vẫn là nguồn cung cấp năng lượng chính trong khẩu phần (66,4%); gạo cung cấp 41,4% protein khẩu phần và 14,9% lipid khẩu phần Lượng gạo tiêu thụ trung

bình ở người trưởng thành là khoảng 350g/người/ngày Gạo là một thực phẩm

chính phổ biến cho mọi đối tượng, mọi tầng lớp nhân dân, từ thành phố tới vùng nông thôn, miền núi khó khăn, không thể thiếu trong bữa ăn hàng ngày của người Việt Nam [45] Tuy nhiên, khẩu phần ăn của người trưởng thành mới chỉ cung cấp được 70% nhu cầu khuyến nghị về sắt và 67% về kẽm Vì vậy, gạo sẽ là thực phẩm được lựa chọn để tăng cường vi chất nhằm phòng chống các bệnh gây nên do thiếu VCDD hiện nay Việt Nam có hai vùng trồng lúa chính là đồng bằng sông Hồng ở miền Bắc và đồng bằng sông Cửu Long ở miền Nam Hàng năm, sản lượng của cả nước đạt 33-34 triệu tấn thóc, trong đó chỉ sử dụng khoảng 8 triệu tấn (tương đương 4 triệu tấn gạo sau khi xay xát) cho xuất khẩu, còn lại là tiêu thụ trong nước và bổ sung dự trữ quốc gia Ở miền Bắc một năm có hai vụ lúa chính: vụ chiêm và vụ mùa Ở miền Nam, nông dân trồng ba vụ một năm: vụ đông xuân (có sản lượng cao nhất và thóc cũng đạt chất lượng tốt nhất cho xuất khẩu), vụ hè thu và vụ ba

- Lý do chọn gạo để tăng cường vi chất: Gạo được chọn để tăng cường

vi chất dựa trên chuẩn chất lượng và được đánh giá chủ yếu dựa vào sở thích của người tiêu dùng Sau năng suất về hạt thì chất lượng gạo là quan trọng nhất Tỷ lệ gạo xay cao và màu sắc của gạo cũng rất quan trọng Hương thơm

trong gạo là do chất hóa học diacetyl-1 pyroproline tạo nên Chất lượng gạo nấu và ăn thay đổi theo vùng Gạo xay có hạt trong mờ, thon dài có hoặc không có mùi thơm, có độ nở nhiều khi nấu (do sự kéo dài nhân hạt), có tính mịn (không dính và mềm), cấu trúc hạt chắc, mùi vị hấp dẫn và thời hạn sử dụng kéo dài được ưa chuộng trong thị trường nội địa cũng như thị trường quốc tế Thành phần hạt gạo sau khi xay chà gồm có vỏ trấu, cám, gạo lức, gạo chà (head rice) và chiếm 67-70% trọng lượng của hạt gạo Trung bình phần trăm vỏ hạt từ 18-26% trọng lượng lúa Gạo trắng chiếm khoảng 70%, nhưng thay đổi do nhiều điều kiện như giống, môi trường và công nghệ sau thu hoạch

Tinh bột trong gạo chiếm 74,8%; protein chiếm 8,5% chất lượng protein trong gạo cao nhất bởi nó có lysine cao 3,5-4,0% ngũ cốc Sắt và vitamin thiếu nghiêm trọng ở những vùng chủ yếu tiêu thụ gạo Sắt có rất ít trong gạo FAO cho rằng 24% dân số ở những nước đang phát triển và 1.4 tỉ phụ nữ đối mặt với vấn đề thiếu sắt và vitamin Nó ảnh hưởng tới 400 triệu trẻ

em, khoảng 7,0% dân số thế giới

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự, cho thấy phương pháp vo gạo, dụng cụ nấu cơm khác nhau có ảnh hưởng rất rõ tới hàm lượng sắt và kẽm trong cơm Lượng sắt trung bình mất đi trong quá trình vo gạo, nấu cơm là khoảng 86,0% và lượng kẽm là khoảng 14,0% Do các vi chất và vitamin trong gạo có rất ít, lại bị mất mát trong qúa trình nấu nướng, hiện nay, những nhà khoa học đang rất nỗ lực tìm giải pháp để khắc phục vấn đề này thông qua các phương pháp công nghệ sinh học và tăng cường vi chất vào gạo [24]

1.4 Các nghiên cứu thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cải thiện tình trạng dinh dưỡng

1.4.1 Trên thế giới

Những thực phẩm tăng cường vi chất cần được sản xuất tập trung Tăng cường vi chất trong thực phẩm giúp củng cố và hỗ trợ hàng loạt các chương trình cải thiện dinh dưỡng và cần được coi là một phần của tổng thể các chiến lược ngăn chặn thiếu vi chất, qua đó bổ sung các phương pháp khác để cải thiện tình trạng thiếu VCDD

Trên thế giới, việc bổ sung vi chất vào thực phẩm để phòng chống thiếu VCDD được bắt đầu từ những năm 1990 Ở Trung Quốc nơi mà tỷ lệ trẻ em

bị khô mắt và quáng gà do thiếu vitamin A rất cao, iệc bổ sung tăng cường vitamin A vào bơ thực vật đã thanh toán được nạn thiếu vitamin A và khô mắt [68] Trong khu vực, ở Philipin việc tăng cường vitamin A vào đường, magarine, bột mỳ, thức ăn bổ sung cho trẻ em đã được đưa vào luật bắt buộc [62] Indonesia việc tăng cường sắt, axít folic, vitamin A vào bột mỳ đã thành chương trình quốc gia [103] Thái Lan việc tăng cường vi chất vào thực phẩm không bắt buộc, nhưng có 80% mỳ ăn liền đã được tăng cường vitamin A, sắt, i-ốt [67]

Nhiều quốc gia đã thực hiện thành công chương trình tăng cường sắt vào thực phẩm như tăng cường sắt vào gạo ở Philippines với hỗn hợp sắt sulphat Tăng cường sắt vào bột mì trong khi xay ở ChiLê; Bổ sung sắt metallic (Mexico) hoặc sắt fumarate Băngladesh vào lúa mạch hoặc ngô được bảo quản trong thời gian dài [65], [69], [96], [117] 70% gạo ở Mỹ đã được tự nguyện tăng cường theo tiêu chuẩn của Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration - FDA) Bên cạnh bổ sung sắt vào gạo và bột mỳ còn có nhiều chất mang là gia vị như nước mắm, xì dầu, gia vị cũng được chọn để tăng cường sắt Sắt EDTA được

tăng cường thành công vào nước mắm ở Thái Lan, bột cà ri ở Nam Phi, đường ở Guatemala và sắt EDTA với I ốt và sắt metallic ở Ấn Độ [81] Tăng cường sắt vào xì dầu ở Trung Quốc được thực hiện từ 2003 và đến nay sản phẩm tăng cường này đã được cộng đồng chấp nhận Một số nước công nghiệp đã tăng cường sắt vào sữa và bột đậu nành cho trẻ em Chile là nước đã thành công trong việc bổ sung sắt cùng với vitamin C trong phòng chống thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em [112],[114]

Trong khi thiếu protein do thiếu các axít amin cần thiết đã được giảm bằng việc bổ sung các amino axít cần thiết Ở các nước đang phát triển vì khẩu phần ăn chủ yếu là ngũ cốc, lysine là amin axit thường thiếu; ở một số nơi, bột mỳ là thành phần chính trong khẩu phần, cung cấp hơn 50% nhu cầu protein và calo Nghiên cứu hiệu quả của bổ sung lysine vào bột mỳ cho thấy bột mỳ có bổ sung lysine đã cải thiện có ý nghĩa tình trạng dinh dưỡng của người dân về cân nặng, chiều cao, các chỉ số hemoglobulin Nghiên cứu đã đưa ra khuyến nghị: ở những nơi mà chế độ ăn chủ yếu là gạo và ngũ cốc nên tăng cường lysine vào các thành phần này sẽ giúp tăng cường giá trị dinh dưỡng protein của chúng

Chiến lược sử dụng các sản phẩm có tại địa phương để tăng cường dinh dưỡng và VCDD là một trong những biện pháp được các tổ chức quốc tế như UNICEF, ADB cũng như các chính phủ quan tâm do nó có ưu điểm: Phù hợp nhu cầu hàng ngày, ít tốn kém về tổ chức phân phối, giá thành hợp lý và tính bền vững cao Các chương trình tăng cường VCDD được triển khai từ những năm cuối của thế kỷ 20 cho những quần thể dân cư có nguy cơ cao như sử muối I ốt trong phòng chống bướu cổ, sử dụng sữa có tăng cường vitamin D cho trẻ chống còi xương, tăng cường vitamin B1 và sắt vào ngũ cốc trong phòng chống bệnh Beri-Beri và bệnh thiếu máu Sử dụng bột mỳ có tăng cường a xít folic trong phòng dị tật các ống thần kinh cho bào thai ở phụ nữ mang thai Các chương trình tăng cường vi chất vào thực phẩm đã triển khai trên 5 thập kỷ ở các nước đang phát triển [112],[114]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm đã được các nhà dinh dưỡng Việt Nam áp dụng dựa vào kinh nghiệm các nước đang phát triển đã làm Hiện nay trên thị trường nước ta có nhiều sản phẩm được tăng cường vi chất như: muối tăng cường I ốt, đường tăng cường vitamin A, bột giầu VCDD, bánh qui tăng cường đa vi chất, nước mắm bổ sung VCDD, thực phẩm bổ sung đạm và VCDD, nước mắm bổ sung sắt, sữa bổ sung VCDD, gạo tăng cường sắt… Những sản phẩm này đã góp phần tích cực vào việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú

Tại Việt Nam, thiếu máu thiếu sắt vẫn còn là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trong khi các can thiệp chưa có tính bền vững Do đó, Chính phủ đã có nhiều hoạt động nhằm giảm tỷ lệ thiếu máu ở những nhóm đối tượng có nguy cơ cao Từ năm 1998, các hoạt động phòng chống thiếu máu dinh dưỡng thông qua tăng cường sắt vào nước mắm cũng đã đầu khởi động

và kéo dài đến năm 2011

Bộ Y tế đã ban hành quy định bổ sung VCDD vào thực phẩm kèm theo quyết định số 6289/2003/QĐ-BYT, việc bổ sung sắt và VCDD vào thực phẩm dành cho trẻ nhỏ cũng đang là một hướng đi mới Một chương trình thử nghiệm tăng cường thức ăn bổ sung giàu VCDD cho trẻ nhỏ đã được triển khai và kết quả là tỷ lệ thiếu máu của trẻ giảm xuống còn 28,2% Đến năm

2016, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 09/2016/NĐ-CP về quy định tăng cường VCDD vào thực phẩm Các thực phẩm bắt buộc phải tăng cường VCDD gồm: Muối dùng để ăn trực tiếp, dùng trong chế biến thực phẩm phải được tăng cường I ốt; Bột mỳ dùng trong chế biến thực phẩm phải được tăng cường sắt và kẽm; Dầu thực vật có chứa một trong các thành phần dầu đậu nành, dầu cọ, dầu hạt cải và dầu lạc phải tăng cường vitamin A [37]

Ngũ cốc là thực phẩm thay thế được sử dụng sớm nhất để chế biến thực phẩm cho trẻ nhỏ do đó cần được bổ sung VCDD Sữa công thức và các chế

phẩm của sữa đã được bổ sung đa vi chất trong đó có sắt Hiện nay, các sản phẩm dinh dưỡng và bánh kẹo, nhiều loại đã được bổ sung VCDD và được nhiều người tiêu dùng sử dụng WHO đã khuyến nghị về việc bổ sung VCDD

và các sản phẩm thực phẩm dành cho trẻ nhỏ cần được khuyến khích tại hộ gia đình và cộng đồng

Quy trình công nghệ sản xuất các thực phẩm tăng cường VCDD thường đơn giản dễ dàng áp dụng đưa vào sản xuất Các sản phẩm đều được theo dõi chất lượng với các chỉ tiêu theo qui định đối với từng loại sản phẩm, đều ổn định theo thời gian Trong những năm gần đây đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng các sản phẩm tăng cường vi chất tại cộng đồng Các nghiên cứu về hiệu quả của bánh qui có bổ sung đa vi chất hoặc bổ sung vitamin A và sắt đã được chứng minh rằng tình trạng vi chất, dinh dưỡng và bệnh tật của trẻ trong nhóm can thiệp được cải thiện đáng kể

Nghiên cứu của Cao Thu Hương về sử dụng bột giàu năng lượng - đa vi chất phòng chống thiếu dinh dưỡng trẻ em 5 - 8 tháng tại huyện Đồng Hỷ, Thái Nguyên cho thấy: có hiệu quả rõ rệt tới tỷ lệ thiếu kẽm và thiếu vitamin

A, chỉ số zcore ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng [16] Nghiên cứu của Lê Thị Hải năm 2012 về đánh giá hiệu quả của bột dinh dưỡng có bổ sung đa vi chất cho trẻ từ 6-24 tháng tại hai xã huyện Kim Bôi, Hòa Bình cho kết quả rất tốt về cải thiện tình trạng thiếu máu của trẻ, giảm từ 42,1% xuống 10,5%, tỷ

lệ SDD giảm từ 29,8% xuống 12,8% sau 3 tháng can thiệp

Như vậy, đã có nhiều công nghệ sản xuất thực phẩm bổ sung cho trẻ

em đã được nghiên cứu, hoàn thiện công nghệ, kết quả đánh giá trên cộng đồng đã chỉ ra các sản phẩm này có hiệu quả trong cải thiện tình trạng dinh dưỡng của cộng đồng Nhiều sản phẩm đang được sản xuất và bán ra thị trường Do đó, việc triển khai thực hiện một nghiên cứu đánh giá về hiệu quả về tăng cường sắt, kẽm vào gạo để cải thiện tình trạng dinh dưỡng là cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại 4 xã của huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình

Vũ Thư là một huyện thuần nông của tỉnh Thái Bình Huyện Vũ Thư có 29 xã

và 01 thị trấn, điều kiện kinh tế của các xã trong huyện đều tương đồng nhau, người dân chủ yếu sống bằng thâm canh cây lúa và rau màu Bốn xã trong nghiên cứu dân số dao động xung quanh mức 8.000 dân/xã Nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp thực hiện tại 4 xã là xã Minh Khai,

xã Song Lãng, xã Nguyên Xá và xã Song An của huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình

Xã Minh Khai: dân số 8.174 người, tổng số trẻ dưới 5 tuổi là 609 trẻ trong đó có 220 trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi

Xã Song Lãng: dân số 8.342 người, tổng số trẻ dưới 5 tuổi là 587 trẻ trong đó có 249 trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi

Xã Nguyên Xá: dân số 7865 người, tổng số trẻ dưới 5 tuổi là 666 trẻ trong

+ Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứng thực hiện tại 2 xã là Nguyên Xá và Minh Khai trong đó Xã Minh Khai là xã can thiệp và Xã Nguyên Xá là xã đối chứng

Bản đồ 4 xã huyện Vũ Thư

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

+ Giai đoạn 1: Trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi và các bà mẹ có con

từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu thuộc 4 xã chọn vào nghiên cứu