Bước đầu đánh giá sự tuân thủ chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết trình bày việc xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện và các vi khuẩn thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh vấn đề sức khỏe toàn cầu Giám sát sử dụng kháng sinh bệnh viện hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn chế tình hình kháng thuốc nơi tiếp nhận thường xuyên bệnh nặng khoa Hồi sức tích cực Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh vấn đề cần phải nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh bệnh viện vi khuẩn thường gặp khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày 30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị Kết quả: Tỉ lệ phân tầng nhỏm chiếm 89 % Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp 65 %, tỉ lệ tuân thủ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước dùng kháng sinh từ 58 % tháng cải thiện dần có đạt 100 % Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện tháng đầu 42 % tăng dần có đạt đến 88 % Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu vi khuẩn Gram âm, đứng đầu A.baumannii (51 %), K pneumoniae với 50 % tiết ESBL Phần lớn vi khuẩn đề kháng với kháng sinh thông thường, nhạy với nhóm Carbapenem, Colistin, Tigecyline Kết luận: Bệnh nhân điều trị Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu bệnh nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn thường gặp A.baumannii đề kháng với nhiều loại kháng sinh Tỉ lệ tuân thủ bác sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện đáng kể sau triển khai chương trình giám sát dụng kháng sinh Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, khoa Hồi sức tích cực, chương trình giám sát kháng sinh ABSTRACT INITIAL ASSESSMENT OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP COMPLIANCE AT THE INTENSIVE CARE UNIT, CHO RAY HOSPITAL Pham Thi Ngoc Thao* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 335 - 339 Background: Antibiotic resistance is a global health issue The antimicrobial stewardship (AMS) is an important program to reduce the antibiotic resistance, especially in the intensive care unit (ICU) patients However, how well the Intensivists compliance to the AMS program should be studied Objectives of study: To identify the patients stratification risk, the cultures before antibiotics usage, the antibiotic guideline compliance rate and microbiology at the ICU, Cho Ray hospital Method and participants: A perspective cases series study was done from 01/06/2014 to 30/7/2015 at the ICU, Cho Ray hospital Result: 263 patients were enrolled The hospitalization acquired infection was 89 % The culture rate before Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc- Khoa Y - Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903682016 Email:thaocrh10@yahoo.com Bệnh Nhiễm 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 antibiotic usage was increasing from 58 % to 100 % during the program The antibiotic guideline compliance rate was 42 % on the first month and increased to 88 % at the end The most common bacteria were Acinetobacter baumanii (51 %) and Klepsiella pneumoniae (50 % ESBL) The bacteria were resistance to many antibiotics Only some antibiotics have sensibility were Carbapenem, Colistin, Tigecyline Conclusion: Most patients in the ICU, Cho Ray hospital were stratified at the 3rd group The most common bacteria were A baumanii and Klepsiella pneumoniae which resistance to many antibiotics The hospital antibiotic guideline compliance rate at the ICU was increased during the AMS program Key word: Antibiotic resistance, Intensive care unit, Antimicrobial stewardship ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh vấn đề sức khỏe toàn cầu Ngày 7/4/2011, tổ chức Y tế giới phát động chiến dịch phòng chống kháng thuốc tồn cầu với hiệu “Khơng hành động hơm nay, ngày mai không thuốc chữa - No action today, no cure tomorrow” Giám sát sử dụng kháng sinh bệnh viện hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn chế tình hình kháng thuốc nơi tiếp nhận thường xuyên bệnh nặng khoa Hồi sức tích cực Đặc biệt, tỉ lệ nhiễm A baumanii khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ 50 - 53,9%(4,6) Chương trình giám sát kháng sinh giúp cải thiện tình trạng kháng thuốc giảm việc định kháng sinh không phù hợp (1,5) Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh vấn đề cần phải nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh bệnh viện tình hình vi khuẩn khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy Sơ đồ 1: Tỷ lệ phân tầng Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thuộc phân tầng nhóm 3, nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện Sơ đồ 2: Tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước dùng kháng sinh Nhận xét: Tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước dùng kháng sinh cải thiện tốt theo thời gian giám sát, có đạt đến 100 % ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày 30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị KẾT QUẢ Có 263 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Kết phân tầng nguy sau: 336 Sơ đồ 3: Tỷ lệ chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn kháng sinh bệnh viện Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện cải thiện theo thời gian giám sát, đạt cao 88% Bảng 1: 10 vi khuẩn hàng đầu phân lập TT Vi khuẩn n=379 Số lượng % A.baumannii K pneumoniae P.aeruginosa 195 48 42 51,4 12,9 11,0 S.aureus E faecium E.coli B.cepacia 33 14 8,0 3,6 2,1 1,8 Stenotrophomonas maltophilia E faecalis Aeromonas hydrophila 1,8 1,5 0,8 10 % Tiết men kháng thuốc ESBL 50 MRSA 60 Bảng 2: Các kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn thường gặp (Tỉ lệ đề kháng < 30 %) Tên vi khuẩn A.baumannii K pneumoniae P.aeruginosa S.aureus E.coli Kháng sinh nhạy cảm Colistin, Rifamycin Imipenem, Mepronem Colistin, Amikacin, Piper/Tazobac Vancomycin, Tigecylin,Fusidic acid, Teicolanin, Rifamicin, Fostomycin Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Neticilin, Amikacin, Nutofurantoin Nhận xét: Các vi khuẩn phân lập đề kháng với phần lớn kháng sinh thơng thường Chỉ nhạy cảm với kháng sinh hệ Tình hình đề kháng A baumannii phân lập A baumannii đề kháng với phần lớn kháng sinh thị trường kể nhóm Carbapenem Bệnh Nhiễm BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực ESBL 72 Nhận xét: Acinetobacter baumanii vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất, chiếm đến 51,4 % số vi khuẩn phân lập được, K pneumoniae 12,9 % có 50 % tiết men extended spectrum beta lactamase (ESBL) Thứ tự Sơ đồ 4: Đề kháng A.baumannii phân lập Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng chuyển từ khoa lâm sàng đến Phần lớn bệnh nhân điều trị khoa lâm sàng bệnh viện Chợ Rẫy sở y tế tuyến trước khơng đáp ứng Khoa có 36 giường có đến 80% thở máy xâm lấn, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực trung bình ngày(4) Đây lý mà tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cao với vi khuẩn Gram âm Pseudomonas aeruginosa Tình trạng bệnh nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy phổ biến nhóm bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực buộc phải sử dụng kháng sinh mạnh, kết hợp, kéo dài Đây ngun nhân góp phần gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh nghiêm trọng Do đặc điểm nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh cao, việc gửi bệnh phẩm cấy, phân lập vi khuẩn trước dùng kháng sinh cần thiết Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước dùng kháng sinh thời điểm bắt đầu chương trình giám sát thấp (58%) Tuy nhiên, nhờ hoạt động giám sát chương trình, phát nhắc nhở kịp thời hàng tháng, tỉ lệ ngày tăng cao có đạt đến 100% Mặc dù vậy, có bệnh nhân tiêu điểm nhiễm khuẩn khơng rõ ràng, khơng có bệnh phẩm để cấy định danh vi khuẩn bệnh nhân dùng nhiều loại kháng sinh trước nên tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn thấp (27%) 337 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn kháng sinh bệnh viện: Việc định kháng sinh ban đầu thích hợp sớm đầu bệnh nhân chẩn đốn nhiễm khuẩn giúp cải thiện tỉ lệ sống điều khơng bàn cãi Sau đó, cần đánh giá đáp ứng lâm sàng sau giờ, sau ngày ngưng kháng sinh không cần thiết Sử dụng liệu pháp xuống thang, đơn trị liệu sau 3-5 ngày kết thúc sớm liệu trình kháng sinh để hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh(5) Tuy nhiên, làm kháng sinh thích hợp cần dựa vào phần tầng nguy nhiễm khuẩn, bệnh cảnh lâm sàng kinh nghiệm thầy thuốc Nghiên cứu Antonio Ramos năm 2014 Tây Ban Nha 271 bệnh nhân chuyển từ khoa lâm sàng đến khoa Hồi sức tích cực cho thấy có đến 62% định kháng sinh khơng thích hợp Trong đó, lý phổ biến khơng rõ tình trạng nhiễm khuẩn chiếm 43%(5) Chính lẽ đó, đào tạo, huấn luyện bệnh lý nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý điều khơng thể thiếu chương trình giám sát sử dụng kháng sinh Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn kháng sinh bác sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện tốt theo thời gian Từ 42 % thời điểm khởi đầu tăng đến 88% sau tháng sau khơng có dấu hiệu tăng thêm Lý hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện tập trung vào nhiễm khuẩn thường gặp Trong đó, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa kèm theo số trường hợp dựa vào hướng dẫn khác giới Nghiên cứu Kamini cộng năm 2015 Ấn Độ 20 sở Y tế cho thấy, tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn kháng sinh đạt 65% để đạt tỉ lệ này, chương trình giám sát kháng sinh phải thực sau năm từ 2013-2014(2) Kết phân lập chủ yếu vi khuẩn Gram âm đa kháng mà đứng đầu A.baumannii, K 338 pneumoniae với 50% tiết men ESBL Ecoli với tỉ lệ tiết ESBL đến 72% nghiên cứu phần phản ảnh tình trạng bệnh lý nặng Tình hình đề kháng với A baumanii: Trong 195 vi khuẩn A baumanii phân lập được, có 91% đề kháng với kháng sinh nhóm Carbapenem (cả Imipenem Mepronem) Tỉ lệ cao nhiều so với nghiên cứu nước Nghiên cứu Pravin K Munbai Ấn Độ năm 2013 cho thấy tỉ lệ A baumanii phân lập khoa Hồi sức tích cực đề kháng với nhóm Carbapenem 26% Nghiên cứu Moi Lin Ling cộng năm 2015 Singapore 268 vi khuẩn phân lập cho thấy tỉ lệ đề kháng với Carbapenem Klebsiella pneumoniae 42,2%, Escherichia coli 24,3% Enterobacter cloacaecomplex 17,2%(3) Trong nghiên cứu này, A baumanii nhạy với Colistin Rifamycin KẾT LUẬN Bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Các vi khuẩn gây bệnh phân lập chủ yếu vi khuẩn Gram âm, đứng đầu Acinetobacter baumanii Klebsiella pneumoniae với tỉ lệ kháng với nhiều loại kháng sinh Tỉ lệ tuân thủ bác sĩ khoa Hồi sức tích cực thực chương trình giám sát sử dụng kháng sinh cải thiện tốt theo thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO Al Awdah LS, Al Shahrani D, Al Shehri M, et al (2015), "Antimicrobial stewardship program in a pediatric intensive care unit of a tertiary care children’shospital in Saudi Arabia–a pilot study" Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015, 4(Suppl 1): pp 173 -177 Walia K, Ohri VC, Mathai D (2015), "Antimicrobial stewardship programme (AMSP) practices in India" Indian J Med Res 142, August 2015, pp 130-138 Ling ML, Tee YM, Tan SG, Amin IM, How KB, Tan KY, et al (2015), "Risk factors for acquisition of carbapenem resistant Enterobacteriaceae in an acute tertiary care hospital in Singapore" Antimicrobial Resistance and Infection Control (2015) 4:26 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Phạm Thị Ngọc Thảo (2015), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, vi khuẩn gây bệnh tỉ lệ đề kháng với Carbapenem khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy" Y học Việt Nam 14(3), tr 73-75 Ramos A, Benítez-Gutierrez L, Asensio A, et al (2014), "Antimicrobial stewardship in patients recently transferred to a ward from the ICU" Rev Esp Quimioter 2014;27(1) pp 4650 Vũ Quỳnh Nga (2011), "Đặc điểm nhiễm khuẩn Acinetobacter baumannii bệnh nhân viêm phổi thở máy Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy" Luận văn Thạc sĩ Y học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/12/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 339 ... bệnh lý nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý điều khơng thể thiếu chương trình giám sát sử dụng kháng sinh Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn kháng sinh bác sĩ khoa Hồi. .. lệ nhiễm A baumanii khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ 50 - 53,9%(4,6) Chương trình giám sát kháng sinh giúp cải thiện tình trạng kháng thuốc giảm việc định kháng sinh không phù hợp (1,5)... baumanii Klebsiella pneumoniae với tỉ lệ kháng với nhiều loại kháng sinh Tỉ lệ tuân thủ bác sĩ khoa Hồi sức tích cực thực chương trình giám sát sử dụng kháng sinh cải thiện tốt theo thời gian TÀI