Bài viết trình bày việc xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện và các vi khuẩn thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Thị Ngọc Thảo*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện nay Giám sát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là một hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn chế tình hình kháng thuốc nhất là tại những nơi tiếp nhận thường xuyên bệnh nặng như khoa Hồi sức tích cực Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh như thế nào là vấn đề cần phải nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ
lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện và các vi khuẩn thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày 30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị
Kết quả: Tỉ lệ phân tầng nhỏm 3 chiếm 89 % Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp là 65 %, và tỉ lệ tuân thủ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh từ 58 % trong tháng đầu tiên và cải thiện dần có khi đạt được
100 % Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện tháng đầu là 42 % và tăng dần có khi đạt đến 88 % Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, đứng đầu là A.baumannii (51 %), tiếp theo là K pneumoniae với 50 % tiết ESBL Phần lớn vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh thông thường, chỉ còn nhạy với nhóm Carbapenem, Colistin, Tigecyline
Kết luận: Bệnh nhân điều trị tại Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là bệnh nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn thường gặp là A.baumannii đề kháng với nhiều loại kháng sinh Tỉ lệ tuân thủ của bác
sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện đáng kể sau khi triển khai chương trình giám sát sự dụng kháng sinh
Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, khoa Hồi sức tích cực, chương trình giám sát kháng sinh
ABSTRACT
INITIAL ASSESSMENT OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP COMPLIANCE AT THE INTENSIVE
CARE UNIT, CHO RAY HOSPITAL
Pham Thi Ngoc Thao* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 335 - 339
Background: Antibiotic resistance is a global health issue The antimicrobial stewardship (AMS) is an important program to reduce the antibiotic resistance, especially in the intensive care unit (ICU) patients However, how well the Intensivists compliance to the AMS program should be studied.
Objectives of study: To identify the patients stratification risk, the cultures before antibiotics usage, the antibiotic guideline compliance rate and microbiology at the ICU, Cho Ray hospital
Method and participants: A perspective cases series study was done from 01/06/2014 to 30/7/2015 at the ICU, Cho Ray hospital
Result: 263 patients were enrolled The hospitalization acquired infection was 89 % The culture rate before
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc- Khoa Y - Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2antibiotic usage was increasing from 58 % to 100 % during the program The antibiotic guideline compliance rate was 42 % on the first month and increased to 88 % at the end The most common bacteria were Acinetobacter baumanii (51 %) and Klepsiella pneumoniae (50 % ESBL) The bacteria were resistance to many antibiotics Only some antibiotics have sensibility were Carbapenem, Colistin, Tigecyline
Conclusion: Most patients in the ICU, Cho Ray hospital were stratified at the 3 rd group The most common bacteria were A baumanii and Klepsiella pneumoniae which resistance to many antibiotics The hospital antibiotic guideline compliance rate at the ICU was increased during the AMS program
Key word: Antibiotic resistance, Intensive care unit, Antimicrobial stewardship
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe của
toàn cầu hiện nay Ngày 7/4/2011, tổ chức Y tế
thế giới đã phát động chiến dịch phòng chống
kháng thuốc toàn cầu với khẩu hiệu “Không
hành động hôm nay, ngày mai không thuốc
chữa - No action today, no cure tomorrow”
Giám sát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là
một hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn
chế tình hình kháng thuốc nhất là tại những nơi
tiếp nhận thường xuyên bệnh nặng như khoa
Hồi sức tích cực Đặc biệt, tỉ lệ nhiễm A
baumanii ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ
Rẫy từ 50 - 53,9%(4,6) Chương trình giám sát
kháng sinh giúp cải thiện tình trạng kháng thuốc
và giảm việc chỉ định kháng sinh không phù hợp
(1,5) Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng
kháng sinh như thế nào là vấn đề cần phải
nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu
bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân
thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng
sinh của bệnh viện và tình hình vi khuẩn tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh
viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày
30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị
KẾT QUẢ
Có 263 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
Sơ đồ 1: Tỷ lệ phân tầng
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thuộc phân tầng nhóm 3, nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện
Sơ đồ 2: Tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh
Nhận xét: Tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh cải thiện tốt theo thời gian giám sát, có khi đạt đến 100 %
Sơ đồ 3: Tỷ lệ chọn kháng sinh ban đầu theo
Trang 3Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo
hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
cải thiện theo thời gian giám sát, đạt cao nhất
là 88%
Bảng 1: 10 vi khuẩn hàng đầu phân lập được
lượng
men kháng thuốc
maltophilia
Nhận xét: Acinetobacter baumanii là vi
khuẩn gây bệnh thường gặp nhất, chiếm đến
51,4 % trong số vi khuẩn phân lập được, kế đến
là K pneumoniae 12,9 % trong đó có 50 % tiết
men extended spectrum beta lactamase (ESBL)
Bảng 2: Các kháng sinh còn nhạy cảm với 5 vi khuẩn
thường gặp (Tỉ lệ đề kháng < 30 %)
Piper/Tazobac
acid, Teicolanin, Rifamicin, Fostomycin
Meropenem, Neticilin, Amikacin, Nutofurantoin
Nhận xét: Các vi khuẩn phân lập được đề
kháng với phần lớn kháng sinh thông thường
Chỉ còn nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới
Tình hình đề kháng của A baumannii
phân lập được
A baumannii đã đề kháng với phần lớn
kháng sinh trên thị trường kể cả nhóm
Carbapenem
Sơ đồ 4: Đề kháng của A.baumannii phân lập được
BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng chuyển từ các khoa lâm sàng đến Phần lớn bệnh nhân đã điều trị tại một khoa lâm sàng trong bệnh viện Chợ Rẫy hoặc một cơ sở y tế tuyến trước không đáp ứng Khoa có 36 giường và có đến 80% thở máy xâm lấn, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực trung bình là 8 ngày(4) Đây chính là lý do mà tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cao với các vi
khuẩn Gram âm và Pseudomonas aeruginosa Tình
trạng bệnh nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy phổ biến trong nhóm bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực buộc phải sử dụng kháng sinh mạnh, kết hợp, kéo dài Đây cũng chính là nguyên nhân góp phần gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh nghiêm trọng Do đặc điểm nhiễm khuẩn nặng và vi khuẩn đề kháng với kháng sinh cao, vì vậy việc gửi bệnh phẩm cấy, phân lập vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh là hết sức cần thiết Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh
ở thời điểm bắt đầu chương trình giám sát thấp (58%) Tuy nhiên, nhờ hoạt động giám sát của chương trình, phát hiện và nhắc nhở kịp thời hàng tháng, tỉ lệ này ngày càng tăng cao có khi đạt đến 100% Mặc dù vậy, có những bệnh nhân tiêu điểm nhiễm khuẩn không rõ ràng, không có bệnh phẩm để cấy định danh vi khuẩn hoặc do bệnh nhân đã dùng nhiều loại kháng sinh trước
đó nên tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn còn thấp (27%)
Trang 4Tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn kháng sinh
bệnh viện:
Việc chỉ định kháng sinh ban đầu thích
hợp và sớm trong 1 giờ đầu ngay khi bệnh
nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn giúp cải
thiện tỉ lệ sống còn là điều không còn bàn cãi
Sau đó, cần đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 6
giờ, sau 3 ngày và ngưng kháng sinh nếu
không cần thiết Sử dụng liệu pháp xuống
thang, đơn trị liệu sau 3-5 ngày và kết thúc
sớm liệu trình kháng sinh để hạn chế tình
trạng đề kháng kháng sinh(5) Tuy nhiên, làm
thế nào để cho kháng sinh thích hợp cần dựa
vào phần tầng nguy cơ nhiễm khuẩn, bệnh
cảnh lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc
Nghiên cứu của Antonio Ramos năm 2014 ở
Tây Ban Nha trên 271 bệnh nhân được chuyển
từ các khoa lâm sàng đến khoa Hồi sức tích
cực cho thấy có đến 62% các chỉ định kháng
sinh không thích hợp Trong đó, lý do phổ
biến nhất là không rõ tình trạng nhiễm khuẩn
chiếm 43%(5) Chính vì lẽ đó, đào tạo, huấn
luyện về bệnh lý nhiễm khuẩn, sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý là một điều không thể
thiếu trong chương trình giám sát sử dụng
kháng sinh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn kháng sinh
của các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện
khá tốt theo thời gian Từ 42 % tại thời điểm
khởi đầu tăng đến 88% sau 4 tháng nhưng sau
đó không có dấu hiệu tăng thêm Lý do là vì
hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
tập trung vào những nhiễm khuẩn thường
gặp Trong khi đó, tình trạng nhiễm khuẩn của
bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa kèm theo
hoặc một số trường hợp dựa vào các hướng
dẫn khác trên thế giới Nghiên cứu của Kamini
và cộng sự năm 2015 tại Ấn Độ tại 20 cơ sở Y
tế cho thấy, tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn
kháng sinh đạt 65% và để đạt tỉ lệ này, chương
trình giám sát kháng sinh phải thực hiện sau 2
năm từ 2013-2014(2) Kết quả phân lập được
chủ yếu là vi khuẩn Gram âm đa kháng mà
pneumoniae với 50% tiết men ESBL và Ecoli với
tỉ lệ tiết ESBL đến 72% trong nghiên cứu của chúng tôi đã phần nào phản ảnh tình trạng bệnh lý nặng tại đây
Tình hình đề kháng với A baumanii:
Trong 195 vi khuẩn A baumanii phân lập
được, có 91% đề kháng với các kháng sinh nhóm Carbapenem (cả Imipenem và Mepronem) Tỉ lệ này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của nước ngoài Nghiên cứu của Pravin K ở Munbai
Ấn Độ năm 2013 cho thấy tỉ lệ A baumanii phân
lập tại khoa Hồi sức tích cực đề kháng với nhóm Carbapenem là 26% Nghiên cứu của Moi Lin Ling và cộng sự năm 2015 ở Singapore trên 268
vi khuẩn phân lập được cho thấy tỉ lệ đề kháng
với Carbapenem của Klebsiella pneumoniae là 42,2%, Escherichia coli là 24,3% và Enterobacter cloacaecomplex là 17,2%(3) Trong nghiên cứu này,
A baumanii chỉ còn nhạy với Colistin và
Rifamycin
KẾT LUẬN Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram
âm, đứng đầu là Acinetobacter baumanii và Klebsiella pneumoniae với tỉ lệ kháng với nhiều
loại kháng sinh Tỉ lệ tuân thủ của các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực trong khi thực hiện chương trình giám sát sử dụng kháng sinh cải thiện tốt theo thời gian
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al Awdah LS, Al Shahrani D, Al Shehri M, et al (2015),
"Antimicrobial stewardship program in a pediatric intensive care unit of a tertiary care children’shospital in Saudi
Arabia–a pilot study" Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015, 4(Suppl 1): pp 173 -177
2 Walia K, Ohri VC, Mathai D (2015), "Antimicrobial
stewardship programme (AMSP) practices in India" Indian J Med Res 142, August 2015, pp 130-138
3 Ling ML, Tee YM, Tan SG, Amin IM, How KB, Tan KY, et
al (2015), "Risk factors for acquisition of carbapenem resistant Enterobacteriaceae in an acute tertiary care hospital
in Singapore" Antimicrobial Resistance and Infection Control (2015) 4:26
Trang 54 Phạm Thị Ngọc Thảo (2015), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện,
vi khuẩn gây bệnh và tỉ lệ đề kháng với Carbapenem tại
khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy" Y học Việt Nam
14(3), tr 73-75
5 Ramos A, Benítez-Gutierrez L, Asensio A, et al (2014),
"Antimicrobial stewardship in patients recently transferred
to a ward from the ICU" Rev Esp Quimioter 2014;27(1) pp
46-50
6 Vũ Quỳnh Nga (2011), "Đặc điểm nhiễm khuẩn
Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy
tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy" Luận văn Thạc
sĩ Y học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/12/2015