Nhân hai trường hợp phù phổi cấp hậu sản

Phù phổi cấp hậu sản tương đối hiếm gặp nhưng là biến cố đe dọa đến tính mạng của người mẹ. Các yếu tố nguy cơ thường gặp bao gồm: Dùng thuốc chống co cơ tử cung, có bệnh lý tim mạch, truyền dịch nhiều gây quá tải tuần hoàn, tiền sản giật và sản giật, nhiễm trùng nặng và đa thai. Phù phổi cấp xảy ra khoảng 0,08% trong số các phụ nữ mang thai.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PHÙ PHỔI CẤP HẬU SẢN Phan Văn Trực*, Nguyễn Thị Mộc Trân*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Cơng* TĨM TẮT Phù phổi cấp hậu sản tương đối gặp biến cố đe dọa đến tính mạng người mẹ Các yếu tố nguy thường gặp bao gồm: dùng thuốc chống co tử cung, có bệnh lý tim mạch, truyền dịch nhiều gây tải tuần hoàn, tiền sản giật sản giật, nhiễm trùng nặng đa thai Phù phổi cấp xảy khoảng 0,08% số phụ nữ mang thai Chúng ghi nhận hai trường hợp phù phổi cấp hậu sản: sản phụ thứ 29 tuổi nhập viện ngày 16/12/2010 sau mổ bắt so ngày thứ 6, có tiền hẹp khít van hậu thấp nong van hai qua da bóng Enoue cách năm, hẹp nặng van động mạch chủ hậu thấp Sản phụ thứ hai 34 tuổi nhập viện ngày 12/6/2015 sau sinh thường thứ hai ngày thứ 10, tiền hẹp van hậu thấp Từ khóa: phù phổi cấp hậu sản, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ ABSTRACT ACUTE POSTPARTUM PULMONARY EDEMA: TWO CASES’ REPORTS Phan Van Truc, Nguyen Thi Moc Tran, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 315 - 318 Acute postpartum pulmonary edema is uncommon but life-threatening event The most common risk factors include the administration of tocolytic agents, underlying cardiac disease, iatrogenic fluid overload, preclampsia and clampsia, multiple gestation and severe infection We report two cases with acute postpartum pulmonary edema: the first is a 29 year - old female was admitted to hospital on the 6th day after cesarean delivery, presented with acute dyspnea, her past history were rheumatic valve disease with severe mitral stenosis and severe aortic stenosis The second is a 34 years old female was admitted to hospital due to breathless after 10 days nomal varginal delivery, her past history was severe rheumatic mitral valve stenosis Key words: acute postpartum pulmonary edema, mitral stenosis, aortic stenosis PARA 1001 TRƯỜNG HỢP THỨ NHẤT Sản phụ 29 tuổi sống phường 8, quận Gò Vấp, thành phố Hồ Chí Minh, vào viện ngày 15/12/2010 với lý khó thở Sản phụ mổ bắt vào tuần thứ 39 thai kỳ, hậu phẫu ngày bệnh nhân có biểu ho khan, mệt, khó thở nhẹ, viện vào ngày thứ sau sinh mổ, nhà bệnh nhân thấy mệt khó thở ngày tăng đến tối gia đình đưa vào viện Bệnh nhân có tiền hẹp khít van hậu thấp nong van qua da bóng Enoue cách năm, mang thai phát van tái hẹp nặng, kèm hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh nhân tự ý ngưng thuốc cách nhập viện tháng, tiền sử sản khoa Bệnh nhân vào khoa cấp cứu tình trạng tỉnh, kích thích, khó thở nhiều, da có nhiều mồ lạnh, miệng khạc bọt hồng, mạch: 120 lần/phút; huyết áp: 90/60 mmHg sau tụt xuống 60/40 mmHg; SpO2: 75-80%; nhịp thở: 28-30 lần/ phút Bệnh nhân đặt nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản với oxy liều cao, thở máy xâm lấn với FiO2: 100% Bệnh nhân điều trị với Dopamin, Dobutamin, lợi tiểu quai, kháng sinh X-quang tim phổi thẳng giường ghi nhận tình trạng ứ trệ tuần hồn nặng hai phế trường (hình 1) Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 120 lần/ phút, trục QRS trung gian * Khoa Tim mạch cấp cứu can thiệp Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Văn Trực ĐT: 0918737699 Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tình trạng ổn định vào ngày thứ 41, với đơn thuốc viện gồm có: digoxin, sintrom furosemide, verospiron Siêu âm tim lúc nhập viện - EF: 45%, dầy đồng tâm thất trái, van dày, xơ hóa, hẹp van với SM=1,4cm2, Gd: 6,9/3,2 (Hình 2), IM:1/4, máy van dày nhiều Van động mạch chủ mảnh, dày, hẹp nặng SA=0,4-0,5 cm2, Gd: 100/56, IA: ¾ IT: 2/4, PAPs = 60 mmHg Diện tích mở van (1,4 cm2) Hình 1- X-quang tim phổi thẳng Những ngày sau bệnh nhân có biểu suy thận cấp với creatinin tăng cao vào ngày thứ sau nhập viện với kết quả, kèm theo có biểu tăng men gan, cao vào ngày thứ thứ sau nhập viện, rối loạn chức đông máu với tỉ lệ prothrombin giảm thấp vào ngày thứ sau nhập viện (bảng 1) Van mở hình đầu gối, van dày, xơ hóa Bảng 1: Các kết xét nghiệm Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 6- Ure (mmol/l) 9,1 20,2 23,4 22,8 21,3 Creatinin(µmol /l) AST (u/l) ALT (u/l) TQ (giây) Prothrombin( %) INR 276 Ngày 9- 11 8,2 121 224 211 170 98 420 150 17,4 58,5 3500 1679 624 1362 1841 1061 28,6 20 27 45 128 360 13,2 97 52 53 1,59 2,85 1,02 1,77 Từ ngày thứ bệnh nhân dùng thêm hepasel truyền tĩnh mạch, dung dịch Neprosteril 7% truyền tĩnh mạch Vitamin K1 tiêm tĩnh mạch Sau giảm liều Dopamin ngưng Đến ngày thứ sau nhập viện rút nội khí quản, tình trạng lâm sàng thông số cận lâm sàng cải thiện tốt Siêu âm tim thưc ghi nhận hẹp van hẹp nặng van động mạch chủ (hình số 3) Bệnh nhân phẫu thuật thay van lá, van động mạch chủ học vào ngày thứ 29 viện 316 Hình – Hẹp van TRƯỜNG HỢP THỨ HAI Sản phụ 34 tuổi nhập viện ngày 05/6/2015 khó thở Sản phụ sinh thứ 2, sinh thường tuần thứ 39, viện vào ngày thứ sau sinh Cách nhập viện ngày bệnh nhân có mệt, khó thở nhẹ, ho khan, ho tăng nằm, sáng ngày nhập viện thấy khó thở nhiều, bệnh nhân lên khó thở phải ngồi, vã mồ nhiều, ho khạc bọt hồng nên nhập viện PARA: 2002 Hẹp hở van lá, hậu thấp Thai kỳ lần trước bệnh nhân phải nhập viện vào ngày hậu sản thứ suy tim cấp Bệnh nhân nhập phòng cấp cứu tình trạng tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhiều, phải Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ngồi, ho khạc bọt hồng; mạch: 90 lần/ phút, huyết áp: 130/70 mmHg; nhiệt độ 36,60C; nhịp thở 26 lần/ phút Tim nhịp nhanh đều, thổi tâm thu 3/6 mỏm, phổi nhiều ran ẩm hai phế trường Điện tâm đồ ghi nhận nhịp xoang tần số 90 lần/ phút trục QRS trung gian Siêu âm tim: ghi nhận dãn lớn nhĩ trái, buồng tim phải, EF: 63%, Van dày, dính, hẹp khít Hình 3- X-quang tim phổi thẳng Nghiên cứu Y học MVA: 0,72cm2, IM:4/4, IT: ¾, PAPs: 72 mmHg, IA: 2/4, van dày (hình số 4) Bệnh nhân điều trị thở BiPAP hỗ trợ, furosemide tiêm tĩnh mạch, nitroglycerin dobutamin truyền qua bơm tiêm điện Sau tình trạng khó thở giảm dần, ngưng BiPAP, lâm sàng ổn định viện sau ngày điều trị X-quang tim phổi thẳng: ghi nhận ứ trệ tuần hoàn phổi hai bên (hình 3) Hình 4: Hẹp khít van BÀN LUẬN Qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận hai bệnh nhân tiền dùng thuốc chống co tử cung, không truyền dịch nhiều Không ghi nhận bệnh lý cường giáp thăm khám hỏi bệnh, không ghi nhận tiền sản giật hay sản giật trình mang thai chuyển Cả hai không ghi nhận có tăng mắc sinh học tế bào tim, với trường hợp thứ CK-MB: 19 U/L, trường hợp thứ hai troponin T-hs: 20 ng/ml CK-MB: 17 U/L Bệnh tim chu sinh tương đối gặp, chẩn đốn dựa tiêu chuẩn: -Khơng tìm rõ nguyên nhân gây phù phổi -Suy tim tiến triển thángcuối thai kỳ hay vòng ngày sau sinh -Khơng có bệnh lý tim mạch chẩn đốn trước tháng cuối thai kỳ -Có rối loạn chức tâm thu thất trái siêu âm tim Theo A T Dennis(2), sản phụ có bệnh lý van tim yếu tố nguy gây phù phổi cấp sản khoa, yếu tố nguy khác dùng thuốc chống co tử cung, truyền dịch nhiều, tiền sản giật sản giật Theo Anthony C Sciscione(4), tổng số 62,917 sản phụ nhập viện từ 01/01/1989 đến 01/06/1999 ghi nhận có 51 ca phù phổi cấp (chiếm tỉ lệ 0,08%) mang thai hay sau sinh, tuổi trung bình 27,6 ± 6,4, phù phổi cấp xảy thời kỳ trước sinh có 24 ca (47%), chuyển có ca (14%) sau sinh có 20 ca (39%) Trong nguyên nhân thường gặp sử dụng thuốc chống co tử cung có 13 ca (25,5%), bị bệnh lý tim mạch 13 ca (25,5%), Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 truyền dịch nhiều 11 ca (21,5%) tiền sản giật ca (18%) Theo Caitlin Dunne(3), phù phổi cấp sản phụ thường kèm rối loạn chức hệ quan khác, số 37 ca có 18 ca rối loạn chức đơng máu, 10 ca suy thận cấp, ca tăng huyết áp khó kiểm soát, ca ngưng tim ca phù não nặng (áp lực động mạch phổi > 75% áp lực động mạch hệ thống), bệnh van hay van động mạch chủ có giảm chức thất trái nặng (EF < 40%), hẹp nặng van động mạch chủ có hay khơng có triệu chứng yếu tố tổn thương van gây biến chứng cao mẹ thai nhi KẾT LUẬN Khi mang thai có gia tăng 40% khối lượng máu cung lượng tim Việc tăng cung lượng tim làm tăng lưu lượng máu qua van Mức độ chênh áp qua van bị hẹp gia tăng đáng kể Nhĩ trái lớn dần kèm theo tăng áp tĩnh mạch phổi phù phổi, tiến triển dần tới tăng áp động mạch phổi tải thất phải, đặc biệt tam cá nguyệt thứ ba, thời điểm gánh nặng huyết động học thời kỳ mang thai lớn nhất: thể tích huyết tương nhịp tim tăng lên tối đa Giai đoạn gặp nhiều nguy biến chứng khichuyển dạ, sinh hậu sản Suy tim cầp khởi phátdo gia tăng hồi lưu tĩnh mạch tim, tĩnh mạch chủ giảm áp lực rút dịch ngoại bào trở lại tuần hoàn hệ thống nhiều Sau sinh gánh nặng thai sản lên tim qua hậu gánh nặng làm làm dự trữ lượng tim bị kiệt quệ Rối loạnhuyết động sinh tồn nên khả gây suy tim, phù phổi người mẹ nghỉ ngơi(5) Phù phổi cấp hậu sản tương đối gặp dân số chung, một cấp cứu nội khoa nặng Ở sản phụ có bệnh hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ nặng trình mang thai, chuyển sau sinh cần theo dõi sát, có phối hợp thầy thuốc sản khoa tim mạch để phòng ngừa điều trị kịp thời biến chứng phù phổi cấp Ngày nhận báo: 06/09/2015 Theo khuyến cáo ACC/AHA(1) phân loại tổn thương van tim thai phụ: hẹp van có mức độ khó thở NYHA II-IV, bệnh van hay van động mạch chủ có tăng áp động mạch phổi Ngày phản biện nhận xét báo: 15/09/2015 Ngày báo đăng: 20/10/2015 318 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonow R, Carabello BA, Kanu C, et al (2006) “ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease, Circulation; 114(5):e84-231 Dennis AT and Solnordal CB (2012), “Acute pulmonary oedema in pregnant women” Anesthesia, 67; 646-659 Dunne C, Meriano A (2009) “Case report: Acute postartum pulmonary edema in a-23-year-old woman days after cesarean delivery” CJEM; 11(2): 178-181 Sciscione AC, Ivester T, Laroza M et al (2003) “Acute pulmonary edema in pregnancy” Obset Gynecol; 101; 511-515 Võ Thành Nhân (2015) “Hẹp van hai hậu thấp: chẩn đoán điều trị” Nhà xuất y học TPHCM: tr.215-221 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 ... suy tim, phù phổi người mẹ nghỉ ngơi(5) Phù phổi cấp hậu sản tương đối gặp dân số chung, một cấp cứu nội khoa nặng Ở sản phụ có bệnh hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ nặng trình mang thai, chuyển... bệnh, không ghi nhận tiền sản giật hay sản giật trình mang thai chuyển Cả hai không ghi nhận có tăng mắc sinh học tế bào tim, với trường hợp thứ CK-MB: 19 U/L, trường hợp thứ hai troponin T-hs: 20... Sciscione(4), tổng số 62,917 sản phụ nhập viện từ 01/01/1989 đến 01/06/1999 ghi nhận có 51 ca phù phổi cấp (chiếm tỉ lệ 0,08%) mang thai hay sau sinh, tuổi trung bình 27,6 ± 6,4, phù phổi cấp xảy thời kỳ