Thận ứ nước nhiễm trùng (infected hydronephrosis) kèm tắc nghẽn đường tiết niệu trên là một cấp cứu khẩn cấp trong Tiết niệu. Việc giải quyết tắc nghẽn, giải áp thận khẩn cấp là biện pháp chủ yếu, là chìa khóa của chiến lược điều trị tình trạng bệnh lý này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI NIỆU QUẢN ĐẶT THÔNG JJ TRONG ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM TRÙNG – NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU CÓ TẮC NGHẼN Nguyễn Ngọc Châu*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thận ứ nước nhiễm trùng (infected hydronephrosis) kèm tắc nghẽn đường tiết niệu cấp cứu khẩn cấp Tiết niệu Việc giải tắc nghẽn, giải áp thận khẩn cấp biện pháp chủ yếu, chìa khóa chiến lược điều trị tình trạng bệnh lý Hiện tại, phương pháp tối ưu cho việc giải áp thận: dẫn lưu thận da hay nội soi ngược chiều đặt thông niệu quản bàn cãi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu hàng loạt trường hợp bệnh viện Bình Dân, từ tháng 6/2015 đến tháng 03/2016, với 163 bệnh nhân đến khám điều trị nội trú khoa Nội Soi Niệu thận ứ nước nhiễm trùng tắc nghẽn niệu quản Bệnh nhân điều trị kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nội soi niệu quản đặt thông JJ ngược chiều cấp cứu hướng dẫn C-arm Tiến hành thu thập số liệu với bệnh án nghiên cứu với 30 biến số Kết quả: Chúng ghi nhận 163 trường hợp, có 134 trường hợp thận ứ nước nhiễm trùng (82,3%), 24 trường hợp nhiễm khuẩn huyết (14,7%), trường hợp sốc nhiễm khuẩn (3%) từ đường niệu có tắc nghẽn sạn niệu quản hẹp niệu quản Có 10 trường hợp thận ứ mủ xác định đặt thơng JJ thấy nước tiểu có mủ Có 95% trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau hơng lưng sốt Có 149 trường hợp tắc nghẽn sỏi niệu quản, 14 trường hợp hẹp niệu quản Thời gian nằm viện từ 7-20 ngày Thời gian nằm Khoa Săn sóc đặc biệt có liên quan với mức độ nặng nhiễm khuẩn thời điểm can thiệp Cấy nước tiểu dương tính 121 trường hợp (74,2%) Khơng có bệnh nhân tử vong q trình can thiệp khơng có trường hợp diễn tiến nặng sau can thiệp Đây kết mà chúng tơi cho quan trọng nhất, làm thay đổi quan điểm kỹ thuật chuyển lưu nước tiểu nhiễm khuẩn cổ điển Kết luận: Nội soi niệu quản đặt thông JJ điều trị thận ứ nước nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết có tắc nghẽn cho kết tốt, an toàn, khả thi kết điều trị khả quan bệnh nhân dùng kháng sinh kinh nghiệm cách can thiệp sớm, trước giai đoạn sốc nhiễm khuẩn Từ khóa: Thận ứ nước nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn ABSTRACT EFFECTIVENESS OF EARLY URETEROSCOPIC STENT PLACEMENT FOR INFECTED HYDRONEPHROSIS, UROSEPSIS ASSOCIATED WITH OBSTRUCTION Nguyen Ngoc Chau, Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 77 - 81 Background: Infected hydronephrosis with obstruction is an absolute urological emergency Urgent decompression of the collecting system is the key of strategy in management of this disease Currently, the optimal approach for renal decompression remains controversial: percutaneous nephrostomy or retrograde ureteral stenting Materials and methods: A case-series study was conducted on 163 patients who were admitted and * Bệnh viện Bình Dân – TP.HCM ** Bộ môn Ngoại, ĐH Phạm Ngọc Thạch TP.HCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Châu; ĐT: 0903.858423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com Chuyên Đề Niệu - Thận 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 underwent ureteroscopic stent placement for infected hydronephrosis, urosepsis associated with obstruction at Binh Dan hospital from June-2015 to March-2016 All patients were managed by empirical antibiotherapy and urgent ureterocopic stent placement under C-arm guidance Data were collected and analyzed Results: There were 163 patients in which 134 (82.3%) presented with infected hydronephrosis, 24 patients (14.7%) with urosepsis, and patients (3%) with urological septic shock associated with obstruction due to ureteral stones or ureteric strictures Ten patients had pyonephrois detected upon retrograde ureteroscopy Flank pain and fever accounted for 95% of cases 149 patients presented with ureteral stones, 14 patients with ureteral strictures The length of hospital stay was 7-20 days The number of days in ICU was related to the severity of infection at intervention There were 121 patients with urine culture positive (74.2%), we did not perform blood culture examination for all patients There were neither postoperative exacerbations of the infectious conditions nor postoperative deaths, which outlines the most important point of this study This could lead to the changing of the traditional concept of techmique of urinary derivation for this setting Conclusions: Ureteroscopic JJ stent placement for infected hydronephrosis, urosepsis associated with obstruction is safe, feasible and had good outcome The outcome is more encouraging when appropriate empirical antibiotherapy and early ureteral stenting are initiated, before the occurrence of septic shock Key words: Infected hydronephrosis, Urosepsis, Septic shock chọn lựa Tuy nhiên, từ năm 2001 có nhiều tài ĐẶT VẤN ĐỀ liệu nhiều báo cáo phương pháp nội soi Có cách giải tắc nghẽn đường tiểu niệu quản đặt thông để giải nhiễm khuẩn bệnh nhân thận ứ nước nhiễm trùng, đường tiết niệu kèm bế tắc(1, 3) nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn từ Tác giả Kozi Yoshimura báo cáo vào năm đường niệu: dẫn lưu thận (PCN: 2005(8) cho có chứng cho thấy đặt Percutaneous nephrostomy) hay nội soi niệu thông niệu quản ngược chiều làm gia tăng tình quản ngược dòng đặt thơng (URS: Ureteral trạng nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu Retrograde Stent insertion) Tuy nhiên, tăng mức độ nặng bệnh Hsu cs(5) nghiên phương pháp tối ưu cho việc giải áp thận: dẫn cứu để trả lời câu hỏi: “Nội soi niệu quản đặt lưu thận da hay nội soi ngược chiều đặt thơng JJ có chống định nhiễm thơng niệu quản bàn cãi khuẩn huyết sỏi niệu quản không?” Pubmed từ năm 1960 sử dụng Ramsey S.và cs(9) (2010) 42 trường hợp thuật ngữ: “infected hydronephrosis, infected chuyển lưu nước tiểu ghi nhận biến chứng pyelonephritis, pyonephrosis, obstructive dẫn lưu thận da (PCN) với tỷ lệ 11%, chủ yếu pyelonephritis, sepsis, urosepsis, septic shock, chảy máu, có trường hợp trường hợp tử v.v.” để tình trạng nhiễm khuẩn liên vong nhiễm khuẩn bùng phát quan đến tắc nghẽn đường tiết niệu khơng có tai biến, biến chứng nhóm đặt thuật ngữ: “decompress, ureteral retrograde thông JJ niệu quản stenting, nephrostomy, percutanous Nghiên cứu năm 2013 130 bệnh nhân nephrostomy, ureteroscopy, v.v.” nói nhóm tác giả Goldsmith Z (USA) đưa kết phương pháp giải tắc nghẽn(7) luận: dẫn lưu thận da (PCN) đặt thông niệu Quan điểm cổ điển Tiết niệu thường quản ngược chiều (URS) hiệu ngang cho nội soi ngược chiều nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt stent niệu quản rõ ràng đường tiết niệu kèm tắc nghẽn phương xâm lấn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn(9) pháp “mạo hiểm” so với mở thận da Tác giả Huỳnh Thắng Trận(6), qua nghiên mở thận da thường nhà Tiết niệu cứu 32 trường hợp thận ứ nước nhiễm trùng 78 Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học kèm tắc nghẽn đường tiết niệu đưa kết luận nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ giải áp khẩn cấp phương pháp an toàn phối hợp với liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm thích hợp Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân nghiên cứu ít, thời gian nghiên cứu ngắn, không dùng C-arm hướng dẫn thủ thuật nên tính thuyết phục chưa cao đặt thơng JJ thấy nước tiểu có mủ Nếu nghi ngờ trước mổ thận ứ mủ khơng định nội soi niệu quản đặt JJ mà ưu tiên mở thận da Trong nghiên cứu có 149 trường hợp tắc nghẽn sỏi niệu quản, 14 trường hợp hẹp niệu quản ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thời gian nằm viện thay đổi từ 7-20 ngày Thời gian nằm khoa Săn Sóc Đặc Biệt có liên quan với mức độ nặng nhiễm khuẩn thời điểm can thiệp Chúng nghiên cứu tất bệnh nhân đến khám nhập viện điều trị Khoa Nội soi Niệu bệnh viện Bình Dân từ tháng 6/2015 đến 3/2016 với chẩn đoán thận ứ nước nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu, kèm theo tắc nghẽn đường tiết niệu sạn niệu quản hẹp niệu quản Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng Bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu kháng sinh theo kinh nghiệm theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình Dân(2) nội soi niệu quản đặt thông JJ ngược chiều cấp cứu có khơng có hướng dẫn C-arm Khảo sát kết phương pháp nội soi niệu quản đặt thông JJ để giải bế tắc nhiễm khuẩn từ đường niệu tắc nghẽn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng ghi nhận 163 trường hợp, 95% trường hợp bệnh nhân có đau hơng lưng sốt, có 134 trường hợp thận ứ nước nhiễm trùng (82,3%), 24 trường hợp nhiễm khuẩn huyết (14,7%), trường hợp sốc nhiễm khuẩn (3%) Nhiễm khuẩn huyết xác nhận có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS) với từ triệu chứng: sốt 38oC, 36oC, nhịp tim 90 lần / phút, nhịp thở 20 lần / phút, PaCO2 32 Torr, bạch cầu máu > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10 % bạch cầu non(3) Có 10 trường hợp thận ứ mủ: xác định Chuyên Đề Niệu - Thận Có 92 bệnh nhân có thận ứ nước mức độ vừa: độ 1-2 chiếm tỷ lệ 56,4% Cấy nước tiểu dương tính 121 trường hợp (74,2%) Có số trường hợp khơng cấy máu Khơng có bệnh nhân tử vong q trình can thiệp khơng có trường hợp diễn tiến nặng sau can thiệp Đây kết mà cho quan trọng nhất, cho thấy nội soi niệu quản đặt thông JJ giải tắc nghẽn “mạo hiểm” theo quan điểm cổ điển, đồng thời cho thấy hiệu tính an tồn phương pháp Có 10 trường hợp (6,1%) phải can thiệp lại JJ khơng vị trí khơng dùng C-arm hướng dẫn thực lần soi đầu BÀN LUẬN Y văn Y văn Tiết niệu công nhận mở thận da thận ứ nước nhiễm khuẩn hiệu khả chuyển lưu trực tiếp thận ứ nước, trực tiếp ổ nhiễm khuẩn, giải nhanh chóng tình trạng bế tắc Tuy nhiên, mở thận ra có chống định hạn chế nó: chống định bệnh nhân có rối loạn đông máu, bệnh nhân giảm tiểu cầu đe dọa chảy máu, trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn có ức chế dòng tiểu cầu, chống định bệnh nhân hạn chế chức tim mạch, hơ hấp dẫn đến tình trạng khó thở thay đổi tư nằm sấp, bệnh nhân có bất thường giải phẫu, thận lạc chỗ , biến chứng thủ thuật mở thận da như: chảy máu, xuyên thấu thận, thủng tạng khác 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thận, rò nước tiểu, , trường hợp thận ứ nước từ nhẹ đến ứ nước vừa dễ xảy biến chứng Trong nghiên cứu tác giả Hsu J.M(5) 56 trường hợp nhiễm khuẩn huyết sỏi niệu quản có 46,4% trường hợp thận ứ nước mức độ vừa, nghiên cứu tỉ lệ 56,4%, trường hợp nội soi niệu quản đặt thông JJ rõ ràng định phù hợp nên chọn lựa Nên nội soi niệu quản hay nên soi bàng quang đặt thông niệu quản sau thay thơng JJ ? Về khía cạnh kỹ thuật, khơng soi niệu quản khó tìm khe để đưa dây dẫn (guide wire) vượt qua chỗ sỏi chỗ niệu quản hẹp Thực tế, thực hành lâm sàng phẫu thuật viên phải thừa nhận trường hợp sỏi niệu quản khảm đưa dây dẫn vượt qua sỏi Thứ hai, nội soi niệu quản lên cao, gần chỗ hẹp việc đưa dây dẫn qua khỏi chỗ bế tắc để đặt thông JJ dễ dàng đạt yêu cầu thủ thuật Nội soi niệu quản đặt stent có cần hướng dẫn C-arm không ? Những trường hợp không đưa máy soi qua chỗ hẹp khơng thể biết dây dẫn có lên bể thận hay khơng Hình cho thấy trường hợp nội soi niệu quản khơng có C-arm hướng dẫn, thơng JJ nằm khơng vị trí, đầu thông nên không đạt hiệu chuyển lưu nước tiểu nhiễm khuẩn Hơn nữa, điều kiện cấp cứu cần phải can thiệp nhanh chóng, xác hiệu quả, tránh can thiệp nhiều lần bệnh nhân có vốn nguy nhiễm khuẩn huyết cao Để bảo đảm yêu cầu này, cần phải có hướng dẫn C-arm để giúp phẫu thuật viên chủ động, tiên lượng xác hiệu thủ thuật sau cùng, việc sử dụng C-arm giúp giảm lượng nước bơm vào thận làm tăng độ an toàn phẫu thuật nội soi niệu quản điều kiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm theo bế tắc Nội soi niệu quản có làm tăng nặng nhiễm khuẩn huyết hay nguy sốc nhiễm khuẩn khơng ? Trong loạt có 155 trường hợp (95%) nội soi niệu quản đặt thơng JJ, có khơng có hướng dẫn C-arm Theo chúng tơi, việc nội soi niệu quản không làm tăng áp lực quan trọng thận, không làm tăng nguy đẩy vi khuẩn vào máu máy soi chưa qua chỗ tắc nghẽn (do sỏi hay hẹp) lượng nước bơm qua chỗ tắc nghẽn để vào thận 100-150ml, dây dẫn vượt qua chỗ tắc nghẽn khơng cần bơm nước nữa, lượng nước sử dụng từ lúc thường 100ml Những điều giúp giải thích nội soi niệu quản đặt thông JJ nhiễm khuẩn đường tiết niệu không làm tăng nguy nhiễm khuẩn huyết làm nặng tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân 80 Hình 1: Thơng JJ khơng vị trí, khơng đạt hiệu dẫn lưu KẾT LUẬN Nội soi niệu quản đặt thông JJ điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm tắc nghẽn cho kết tốt, an toàn, hiệu quả, hoàn toàn khả thi kết điều trị tốt bệnh nhân can thiệp sớm chưa có biến chứng sốc nhiễm khuẩn thủ thuật kết hợp sử dụng C-arm Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Anthony J., Eward M (2012), “Infection of the urinary tract”, Campbell ‘s Urology 10th Ed., Vol 4, pp.257-325 Bệnh viện Bình Dân (2014), “Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tr.18-19 Bệnh viện Bình Dân (2014), “Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, tr.255-264 Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), “Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam, tr.61-72 Hsu JM, Chen M, Lin WC, Chang HK, Yang S (2005), “Ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: Is it still contraindicated?”, Urol Int 2005; vol 74:319–22 Huỳnh Thắng Trận (2015), “Đánh giá vai trò dẫn lưu bệnh nhân sỏi niệu quản biến chứng nhiễm khuẩn huyết”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, ĐH Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Niệu - Thận 10 Nghiên cứu Y học Kalra O., Raizada A (2009), “Approach to a patient with urosepsis’’, J Glob Infect Dis, vol 1(1), pp.57-63 Nishiguchi S., Branch J., Suganami Y., Kitagawa I., Tokuda Y (2014), “Effectiveness of early ureteric stenting for urosepsis associated with urinary tract calculi”, Intern Med 2014; vol.53(19):2205-10 Ramsey S., Robertson A., Ablett M.J., et al (2010) “Evidencebased drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi”.J Endourol 2010 Feb; vol.24(2): pp.185-9 Tô Quốc Hãn (2011), “Đánh giá kết phương pháp xuyên thích thân da tối thiểu bế tắc đường tiết niệu trên”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, ĐH Y Dược TP.HCM Ngày nhận báo: 12/05/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2016 Ngày báo đăng: 30/06/2016 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA SOI NIỆU QUẢN ĐẶT THƠNG JJ TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU CÓ SỎI NIỆU QUẢN TẮC NGHẼN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Huỳnh Thắng Trận**, Trần Vĩnh Hưng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá độ an tồn, tỉ lệ thành cơng đặt dẫn lưu thông JJ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn hiệu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau đặt thông JJ thành công bệnh viện Bình Dân Đối tượng va phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 31 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn nội soi ngược chiều cấp cứu đặt thông JJ điều trị kháng sinh từ tháng 7/2014 đến tháng 6/2015 Kết quả: 31 bệnh nhân nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ với tỉ lệ thành cơng 100%, chưa ghi nhận biến chứng Tuổi trung bình: 50,94 ± 13,22 tuổi, nữ chiếm ưu (70,96%) so với nam (29,04%) Sỏi bên phải: 16 BN (51,6%), sỏi bên trái: 14 BN (45,1%), sỏi bên: BN (3,3%) Biểu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): tăng thân nhiệt 28 BN (90,32%), mạch >90 lần/phút: 24 BN (77,42%), nhịp thở >20 lần/phút: 20 BN (64,51%), bạch cầu máu tăng>12.000BC/mm3: 28 BN (90,32%), giảm bạch cầu