ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP nội SOI lấy sỏi QUA DA TRONG điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM MINH ĐỨC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý hay gặp Việt Nam nước khác khắp giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, chí tử vong khơng điều trị kịp thời Theo nghiên cứu Nguyễn Cao Cường (2010), tỷ lệ sỏi mật người > 50 tuổi 6,3% Ở nước Âu - Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật gặp thường thứ phát di chuyển xuống sỏi từ túi mật Ngun nhân rối loạn chuyển hóa, cân thành phần dịch mật, dẫn tới lắng đọng tinh thể Cholesterol Ở Việt Nam nhiều nước vùng nhiệt đới khác ngược lại, hay gặp sỏi ống mật Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng kí sinh trùng đường mật, đặc biệt giun đũa Thành phần sỏi chủ yếu Bilirubin Tỷ lệ gặp sỏi gan cao, tới 60% [52], làm cho diễn biến bệnh phức tạp việc điều trị gặp khó khăn Cho đến ngày nay, hiểu biết nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh lý chưa đầy đủ Cho nên, chưa có phương pháp điều trị tận gốc, loại bỏ nguyên nhân, ngăn ngừa sỏi tái phát Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật, tập trung cho mục đích là: Lấy hết sỏi phục hồi lưu thơng đường dẫn mật, hạn chế sót sỏi tái phát sỏi, ngăn ngừa xử trí biến chứng Những năm gần đây, việc ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ y học phát triển mạnh (siêu âm, nội soi ) Các kỹ thuật điều trị sỏi đường mật cách can thiệp nhỏ, không phẫu thuật phẫu thuật nội soi áp dụng ngày phổ biến, mang lại hiệu tốt, thay cho nhiều định mổ kinh điển trước Trong có phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da Để áp dụng phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da phải thực khâu kỹ thuật vơ quan trọng, việc đặt ống dẫn lưu qua da, qua gan vào đường mật Mục đích chủ yếu công việc để dẫn lưu giảm áp cấp cứu để tạo đường hầm cho nội soi lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da Ở Việt Nam, kỹ thuật điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da bắt đầu vài sở áp dụng, số lượng chưa nhiều Việc tìm định, xây dựng qui trình kỹ thuật đánh giá vai trò phương pháp bệnh sỏi đường mật nước ta ? cần tiếp tục quan tâm, nghiên cứu Chúng tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu áp dụng định, kỹ thuật đánh giá kết phương pháp dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị lấy sỏi đường mật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số liên quan giải phẫu gan đường mật 1.1.1 Sự phân chia thùy gan Có nhiều cách phân chia thùy gan, dựa vào mốc giải phẫu tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan đường mật Chúng xin giới thiệu cách phân chia Tôn Thất Tùng, sở kết hợp quan niệm tác giả Anh - Mỹ, điển hình Goldsmiths Woodburne với quan niệm tác giả Pháp, điển hình Couinaud [5], [52], [66], [73], [150] * Chia gan làm hai phần: Gan phải gan trái; Thùy gan phải thùy gan trái Gan phải trái cách rãnh giữa, tương ứng với tĩnh mạch gan Rãnh xác định mặt gan đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới khuyết túi mật Ở mặt dưới, đường kẻ từ khuyết túi mật qua chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa đến phân thùy lưng (hay thùy đuôi, thùy Spigel) Đi theo rãnh vào nhu mô gan, theo thứ tự từ xuống dưới, gặp tĩnh mạch gan tới chỗ chia đôi cuống Glisson thành cuống gan phải cuống gan trái Thùy gan phải thùy gan trái cách rãnh rốn - cửa, rãnh thấy rõ mặt gan: Từ chỗ bám dây chằng tròn, liên tiếp với ống Aurantius mặt mạc chằng liềm mặt Đi theo rãnh vào nhu mô gan, ta không gặp tĩnh mạch gan mà gặp nhánh tĩnh mạch cửa bên trái, nơi đổ vào tĩnh mạch rốn thời kỳ bào thai, nên đây, tĩnh mạch cửa phình rộng gọi ngách Rex * Chia gan thành phân thùy: Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy lưng, phân thùy bên Gan phải chia làm vùng mà tác giả Anh - Mỹ gọi phân thùy trước sau, Couinaud gọi khu cạnh phải khu cạnh bên phải Hai phân thùy cach rãnh bên phải, tương ứng với tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan lớn nhất, 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 12cm Ở mặt gan, rãnh đường kẻ từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, theo mạc chằng vành, vòng xuống song song với bờ phải gan, cách bờ khốt ngón tay, gặp bờ điểm khoảng cách từ khuyết túi mật đến góc trước phải mặt gan Ở mặt gan, rãnh song song với bờ túi mật, qua đầu phải rãnh rốn gan đến bờ phải tĩnh mạch chủ Đi theo rãnh vào nhu mô gan, gặp tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch qua chỗ cuống gan phải chia đôi Gan trái chia thành vùng rãnh rốn - cửa (dây chằng tròn, mạc chằng liềm; tĩnh mạch Aurantius) Các tác giả Anh - Mỹ gọi vùng phân thùy bên, Couinaud gọi khu cạnh trái khu bên trái * Chia gan thành hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII Theo Healey Schroy (1953) [22], [73], [152] phân thùy lại chia thành phần: phần Còn theo Tơn Thất Tùng, đưa cách phân chia Coiinaud vào phân chia tác giả Anh - Mỹ cách đổi phân thùy Couinaud thành hạ phân thùy Như vậy, mơ tả cách tương đương sau đây: Gan phải Gan trái Phân thùy lưng = Hạ phân thùy I Phân thùy sau = Hạ phân thùy VI VII Phân thùy trước = Hạ phân thùy V VIII Phân thùy = Hạ phân thùy IV Phân thùy bên = Hạ phân thùy II IIII Thùy đuôi Thùy phải Thùy trái 1.1.2 Giải phẫu đường dẫn mật 1.1.2.1 Đường dẫn mật gan Đường dẫn mật gan bao gồm tất ống mật nằm nhu mô gan: vi quản mật đến ống gan phải ống gan trái ????? Hình 1.4 Đường mẫn mật gan (Nguồn: Skandalaki J.E [150]) * Đường mật gan phải + Các ống mật phân thùy trước: Có từ - nhánh đường mật hạ phân thùy chạy theo hướng từ trước sau lên Đôi khi, chúng xuất phát từ góc trước phải mặt gan làm cho vùng phân thùy trước lấn sang vùng phân thùy sau Có nhánh đường mật hạ phân thùy chạy theo hướng xuống trước để với nhánh hạ phân thùy tạo thành ống phân thùy trước Đôi khi, nhánh hạ phân thùy lại đổ vào ống phân thùy sau + Các ống mật phân thùy sau: Các ống mật hạ phân thùy hợp lưu với ống hạ phân thùy tạo thành ống phân thùy sau Ống phân thùy sau hợp lưu với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải Phần lớn trường hợp, gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường vòng cung lồi lên trên, sau, sang trái ống phân thùy trước, lại trước để đổ vào sườn trái, theo hướng gần thẳng góc với ống Cung gọi quai hay móc Hjưrstjo (gặp 69% trường hợp) [52], [151], [152] + Ống gan phải: Là ống ngắn, thường khoảng 1cm, hợp lưu từ ống phân thùy trước phân thùy sau gan phải mà thành Có trường hợp khơng có ống gan phải, hai ống hạ phân thùy trước sau đổ trực tiếp vào ống gan chung * Đường mật gan trái: Ống mật hạ phân thùy theo hướng sau trước sang phải Ống mật hạ phân thùy xuất phát từ vị trí bờ trước phân thùy bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước sau, tới vị trí sau - ngách Rex (xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy theo hướng gần vuông góc với ống để tạo thành ống gan trái Ống mật hạ phân thùy (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gan trái (sau vị trí hợp lưu hai ống hạ phân thùy 30 Ống gan trái: Ống thường dài nhỏ ống gan phải Từ vị trí hợp lưu ống mật hạ phân thùy 3, trước sang phải, rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung * Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel): Thường có - nhánh ống mật phân thùy đuôi riêng rẽ, theo hướng từ sau trước đổ vào hai ống gan phải trái (78%) vào ống gan phải hay trái (25%) Rất khó phát nhánh Xquang đường mật khơng giãn [52] * Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật gan: Thực tế, có nhiều dạng biến đổi giải phẫu đường mật gan Nhiều tác giả đưa cách định dạng khác nhau: Healey Schroy (1953), Couinaud (1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998) [50], [66], [152] Chúng xin giới thiệu hai cách phân loại sau đây: + Phân loại theo Tôn Thất Tùng: Tôn Thất Tùng mô tả dạng thay đổi giải phẫu ống mật vùng rốn gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, ống hạ p hân thùy 2, Như hình 1.5 đây: Hình 1.5 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan Theo Tôn Thất Tùng: ptT: Phân thùy trước; ptS: Phân thùy sau; og(T): Ống gan trái Kiểu thông thường; Chia ba; Ống phân thùy sau sang trái (19%); Ống phân thùy sau đổi thấp vào ống gan chung (3%); Ống hạ phân thùy III đổ sang phải vào ống phân thùy trước (1%); Ống hạ phân thùy III IV hợp lưu thành thân chung đổ vào ống phân thùy sau (1%) (Nguồn: Vẽ theo Tôn Thất Tùng Đặng Tâm [52]) + Phân loại theo Trịnh Hồng Sơn: Loại I: Chỉ có ống cho gan phải ống cho gan trái Loại có dạng nhỏ hơn: Ia Ống hạ phân thùy đổ vào ống gan trái; Ib, Ib1 Ống hạ phân thùy đổ vào ống gan phải ống phân thùy trước; Ic Ống hạ phân thùy đổ vào ống hạ phân thùy 2; Ie, If Dạng biến đổi ống mật hạ phân thùy Loại II: Có hai ống mật hai gan phải trái IIa: Ống gan phải, ống gan trái, ống hạ phân thùy IV đổ vào ống gan chung IIb: Ống hạ phân thùy II IV hợp lưu đổi vào ống gan phải, ống hạ phân thùy III đổ riêng vào ống gan chung IIc1: Ống phân thùy trước đổ vào ống gan chung, ống phân thùy sau hợp lưu vơi sống gan trái IIc2: Ống phân thùy sau đổ vào ống gan chung, ống phân thùy trước hợp lưu vơi sống gan trái IIc2': Ống hạ phân thùy VII đổ vào ống gan chung, ống hạ phân thùy VI đổ vào ống phân thùy trước IIc3: Ống hạ phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy III, ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái IId: Như IIc1, ống hạ phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II IIe: Ống phân thùy sau đổ sang ống gan trái IIe1: Ống phân thùy trước đổ vào ống gan trái IIg: Ống phân thùy trước sau đổ vào ống gan trái Loại III: Có ống mật cho gan phải cho gan trái Loại IV: Có hai ống mật cho gan phải hai ống mật cho gan trái GỒm có dạng sau: IVa: Ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, ống hạ phân thùy III, ống hợp lưu hạ phân thùy II IV đổ vào ống gan chung IVb: Ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, ống chung hai hạ phân thùy II - III đổ vào ống gan chung Ống hạ phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy trước IVc: Ống hạ phân thùy III đổ vào ống phân thùy sau Các dạng hay là: Ia (46%), Ib (21,4%), IIc2 (9,2%), IIe (8,4%) Hình 1.6 Phân loại dạng biến đổi đường mật theo Trịnh Hồng Sơn (Nguồn: Vẽ theo Trịnh Hồng Sơn Đặng Tâm [52]) 1.1.2.2 Đường dẫn mật gan Bảng 3.11 Số loại vi khuẩn mẫu dịch mật Số loại vi khuẩn/ mẫu loại loại loại Không loại Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.12 Các chủng vi khuẩn dịch mật phân lập Chủng vi khuẩn Candida sp Citrobacter.spp E.coli Enterobacter aerogenes Enterococcus Klebsiella Proteus mirabilis Pseudomonas aeroginosa Pseudomonas spp Pseudomonas mirabilis Serratia liquefacien Staphylococcus epidermidis Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.5.2 Đường mật * Giãn đường mật: Bảng 3.13 Tình trạng giãn đường mật siêu âm Tình trạng giãn đường mật Giãn Giãn tồn Có giãn túi mật Không thấy túi mật Chỉ giãn Giãn đường mật gan phải + trái Số bệnh nhân Tỷ lệ % gan Chỉ giãn gan phải Chỉ giãn gan trái Đường mật không giãn Nhận xét: * Chít hẹp đường dẫn mật: Bảng 3.14 Vị trí mức độ chít hẹp đường dẫn mật Vị trí chít hẹp Trong gan Ngoài gan Trong gan + gan Tổng Nhận xét: Hẹp nhẹ n % Hẹp nặng n % Tổng n % * Hình ảnh viêm đường mật cấp nội soi: Bảng 3.16 Hình ảnh viêm đường mật cấp nội soi Tình trạng viêm Nề + xung huyết Nề + xung huyết + giả mạc Nề + xung huyết + mủ + giả mạc Nề + xung huyết + mủ + giả mạc + ổ áp xe Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.5.3 Sỏi mật * Vị trí sỏi: Bảng 3.17 Vị trí sỏi đường mật Vị trí sỏi Sỏi gan đơn Sỏi gan đơn Sỏi + gan Tổng Nhận xét: Nội soi lấy sỏi n % Không nội soi n % Tổng n % Bảng 3.18 Vị trí sỏi gan Vị trí sỏi gan Nội soi lấy sỏi n Không nội soi % n % Tổng n Trong gan phải Trong gan trái Cả gan phải + trái Tổng Nhận xét: * Một số đặc điểm sỏi: Bảng 3.19 Một số đặc điểm sỏi đường mật Đặc điểm sỏi < 1cm - 2cm Màu sắc 2,1 - 3cm > 3cm Tổng Màu nâu, mềm, dễ vỡ Tính chất Màu đen, cứng, khó vỡ Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % % 3.2 Kết định, kết kỹ thuật, kết điều trị dẫn lưu xuyên gan qua da cấp cứu sỏi đường mật 3.2.1 Kết định Bảng 3.18 Các định dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da cấp cứu Tình trạng viêm Sốc Suy thận cấp Viêm tụy cấp Áp xe gan đường mật Viêm đường mật cấp điều trị nội khoa không tiến triển Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.2.2 Kết kỹ thuật 3.2.2.1 Vị trí dẫn lưu vào đường mật Bảng 3.21 Vịt rí dẫn lưu vào đường mật Đặc điểm đại thể dịch mật Ống gan phải Ống phân thùy trước Đường Ống hạ phân thùy mật Ống hạ phân thùy gan phải Ống hạ phân thùy Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tổng Ống gan trái Đường Ống hạ phân thùy mật Ống hạ phân thùy gan trái Tổng Túi mật Ổ áp xe gan đường mật Tổng Nhận xét: 3.2.2.2 Vị trí dẫn lưu thành bụng Bảng 3.22 Vị trí dẫn lưu thành bụng Vị trí dẫn lưu thành bụng Dưới mũi xương ức Các khe gian sườn thấp bên phải Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.2.2.3 Tỷ lệ đặt dẫn lưu thành công, tỉ lệ thất bại 3.2.2.4 Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong Bảng 3.24 Biến chứng kỹ thuật đặt dẫn lưu nhóm cấp cứu Các biến chứng Áp xe gan Tú máu nhu mô gan Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tiết dịch màng phổi - góc sườn hồnh phải Tổng Nhận xét: Bảng 3.25 Thời gian trì dẫn lưu cấp cứu Thời gian ngày ngày ngày Không xác định n % Nhận xét: 3.2.3 Kết điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp sỏi 3.2.3.1 Thời gian trì dẫn lưu cấp cứu Bảng 3.22 Thời gian trì dẫn lưu cấp cứu Thời gian ngày ngày ngày Không xác định n % Nhận xét: 3.2.3.2 Diễn biến số triệu chứng sau dẫn lưu cấp cứu 3.2.3.4 Đánh giá kết chung 3.3 Kết định, kết kỹ thuật, kết điều trị dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị lấy sỏi đường mật 3.3.1 Kết định Bảng 3.24 Các định dẫn lưu mật xuyên qua da cho nội soi lấy sỏi Chỉ định Tần Tỷ lệ suất Sỏi gan với OMC khơng giãn có chít hẹp đường mật bên sỏi Sỏi ống mật chủ, ống gan chung không lấy qua nội soi tá tràng Sỏi đường mật mổ nhiều lần (≥ lần) Sỏi đường mật BN mổ cắt đoạn dày Sỏi đường mật BN mổ nối mật - ruột Sỏi đường mật BN già yếu, bệnh kết hợp, có nguy cao phẫu thuật Sỏi sót sau mổ khơng lấy qua đường Kehr Sỏi đường mật bệnh nhân đặt dẫn lưu mật XGQD cấp cứu, giai đoạn bệnh ổn định Tổng Nhận xét: % 3.3.2 Kết kỹ thuật: 3.3.2.1 Kết xác định vị trí sỏi trước dẫn lưu siêu âm Bảng 3.27 Kết xác định vị trí sỏi siêu âm trước dẫn lưu Kết chẩn đốn siêu âm Các vị trí sỏi Sỏi ống mật chủ, ống gan chung Sỏi ống gan phải Sỏi ống gan trái Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Sỏi hạ phân thùy Trong gan Toàn Nhận xét: Dươn g tính thật Âm tính thật Dươn g tính giả Âm tính giả Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ xác (%) 3.3.2.2 Vị trí dẫn lưu vào đường mật * Kết chung Bảng 3.26 Vị trí dẫn lưu vào đường mật cho nội soi lấy sỏi Vị trí sỏi gan Nội soi lấy sỏi n % Không nội soi n Ống gan phải Ống phân thùy trước Đường mật gan phải Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Tổng Ống gan trái Đường mật gan trái Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Tổng Túi mật Ổ áp xe gan đường mật Tổng Nhận xét: Biểu đồ 3.1 Vị trí dẫn lưu vào đường mật cho nội soi lấy sỏi Nhận xét: % Tổng n % 3.3.2.3 Vị trí dẫn lưu qua thành bụng Bảng 3.27 Vị trí dẫn lưu thành bụng nội soi lấy sỏi Vị trí dẫn lưu qua thành bụng Tần suất Tỷ lệ % Dưới mũi xương ức Vùng hạ sườn phải Các khe gian sườn thấp bên phải Các khe gian sườn thấp bên trái Tổng Nhận xét: 3.3.2.4 Số lần nong đường hầm xuyên gan qua da Bảng 3.28 Số lần nong đường hầm xuyên gan qua da cho bệnh nhân Số lần nong đường hầm lần lần lần lần Tổng Nhận xét: Nội soi lấy sỏi n % Không nội soi n % Tổng n % 3.3.2.6 Tỷ lệ đặt dẫn lưu thành công, tỷ lệ thất bại 3.3.2.7 Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong Bảng 3.29 Biến chứng kỹ thuật đặt dẫn lưu cho nội soi lấy sỏi Các biến chứng Áp xe gan Tụ máu nhu mô gan Tiết dịch màng phổi - góc sườn hồnh phải Tổng Nhận xét: Nội soi lấy sỏi n % Không nội soi n % Tổng n % 3.3.3 Kết điều trị sỏi đường mật nội soi xuyên gan qua da 3.3.3.1 Khả tiếp cận sỏi nội soi đường mật xuyên gan qua da * Kết chung: * Kết tiếp cận sỏi theo vị trí sỏi đường mật Bảng 3.30 Kết tiếp cận sỏi theo vị trí sỏi đường mật Tiếp cận sỏi Vị trí sỏi n Sỏi ngồi gan Trong gan phải Sỏi gan Trong gan trái Gan phải + trái Tổng Nhận xét: Tồn % Khơng nội soi n % Tổng n % * Nguyên nhân vị trí sỏi khơng tiếp cận Bảng 3.31 Ngun nhân vị trí sỏi khơng tiếp cận Vị trí Ngun nhân Sự gấp góc ống mật Chít hẹp ống mật Lỗi kỹ thuật dẫn lưu Cộng Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Tổng 3.3.3.2 Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi * Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi * Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đường mật Bảng 3.32 Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đường mật Vị trí sỏi Sỏi gan đơn Sỏi gan đơn Sỏi gan + gan Tổng Nhận xét: Hết sỏi n % Sót sỏi n % Tổng n % * Tỷ lệ hết sỏi theo tổn thương chít hẹp đường mật Bảng 3.33 Tỷ lệ hết sỏi theo tổn thương chít hẹp đường mật Tình trạng chít hẹp đường mật Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ % Có chít hẹp đường mật Khơng chít hẹp đường mật Tổng Nhận xét: 3.3.3.3 Số lần nội soi lây ssoir cho bệnh nhân 3.3.3.4 THời gian cho lần nội soi lấy sỏi 3.3.3.5 Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi Bảng 3.34 Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi đường mật Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi Ổ tụ dịch hoành Ổ tụ dịch gan Viêm tụy cấp Tổng ... Trong có phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da Để áp dụng phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da phải thực khâu kỹ thuật vơ quan trọng, việc đặt ống dẫn lưu qua da, qua. .. thuật cắt túi mật nội soi (năm 1992) bệnh viện Chợ Rẫy); lấy sỏi ống mật chủ quan nội soi tá tràng (năm 1994); nội soi lấy sỏi qua da (năm 1999); phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật (năm 2002)... Các phương pháp điều trị đường qua da: + Dẫn lưu giảm áp lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da: Dẫn lưu giám áp đường mât xuyên gan qua da: Dưới hướng dẫn siêu âm, tiến hành chọc kim qua da, qua