Sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ có hiện tượng đờ nhĩ trái làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch hệ thống nếu bệnh nhân không được điều trị chống đông. Nghiên cứu dưới đây được thực hiện nhằm xác định liệu 1 tháng và 3 tháng sau sốc điện chuyển nhịp các trường hợp rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá, hiện tượng đờ nhĩ trái đã hết hẳn hay vẫn còn tồn tại.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT PHỤC HỒI CO NHĨ TRÁI SAU SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ Hồ Huỳnh Quang Trí* TĨM TẮT Mở đầu: Sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ có tượng đờ nhĩ trái làm tăng nguy thuyên tắc mạch hệ thống bệnh nhân không điều trị chống đông Nghiên cứu thực nhằm xác định liệu tháng tháng sau sốc điện chuyển nhịp trường hợp rung nhĩ xuất sau phẫu thuật sửa van hai lá, tượng đờ nhĩ trái hết hẳn hay tồn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu 54 người bệnh van tim hậu thấp sửa van hai lá, có nhịp xoang trước mổ bị rung nhĩ xuất sau mổ sốc điện chuyển nhịp thành công Phục hồi co nhĩ trái đánh giá siêu âm Doppler tim khảo sát dòng máu qua van hai tâm trương thời điểm: sau sốc điện chuyển nhịp, sau tháng sau tháng Kết quả: So với sau sốc điện chuyển nhịp, tháng sau biên độ sóng A phổ Doppler dòng máu qua van hai tăng từ 38,2 ± 30,8 cm/s lên 101,7 ± 34,6 cm/s (p < 0,05) So với sau sốc điện chuyển nhịp, tháng sau phân suất đổ đầy thất co nhĩ trái tăng từ 9,8% ± 9,9% lên 25,2% ± 5,6% (p < 0,05) Các thông số sau tháng không khác biệt so với sau tháng Ở thời điểm tháng sau sốc điện tất bệnh nhân có phục hồi co nhĩ trái cách hiệu Kết luận: Ở bệnh nhân sửa van hai bị rung nhĩ xuất sau mổ sốc điện chuyển nhịp thành công, co nhĩ trái cách hiệu phục hồi sau tháng Thời gian điều trị chống đông tháng sau chuyển nhịp phù hợp bệnh nhân khơng có vòng van nhân tạo tháng bệnh nhân có vòng van nhân tạo Từ khóa: Sốc điện chuyển nhịp; Rung nhĩ; Co nhĩ trái; Sửa van hai ABSTRACT RECOVERY OF LEFT ATRIAL CONTRACTILE FUNCTION AFTER ELECTRICAL CARDIOVERSION OF ATRIAL FIBRILLATION Ho Huynh Quang Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 192 - 196 Background: Atrial stunning after cardioversion of atrial fibrillation increases the risk of systemic embolism if the patient is not adequately anticoagulated The objective of this study was to define if effective atrial contraction resumed month and months after cardioversion of new-onset atrial fibrillation in patients who underwent mitral valvuloplasty Patients and methods: Prospective observational study in 54 patients with rheumatic valve disease who underwent mitral valvuloplasty Patients had preoperative sinus rhythm and new-onset postoperative atrial fibrillation, and were successfully cardioverted to sinus rhythm Recovery of atrial contractile function was assessed by Doppler echocardiography at time points: immediately after electrical cardioversion, month after and months after Results: The amplitude of A wave on mitral flow increased from 38.2 ± 30.8 cm/s immediately after cardioversion to 101.7 ± 34.6 cm/s month after (p < 0.05) The atrial filling fraction increased from 9.8% ± 9.9% immediately after cardioversion to 25.2% ± 5.6% month after (p < 0.05) At month after cardioversion, all patients had fully recovered atrial contractile function * Khoa Hồi sức Viện Tim TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Hồ Huỳnh Quang Trí ĐT: 0918 425583; 192 Email: hohuynhquangtri@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Conclusion: In patients with new-onset atrial fibrillation after mitral valvuloplasty who were successfully cardioverted to sinus rhythm, atrial contractile function fully recovered after month The duration of oral anticoagulation should be month if mitral valvuloplasty was performed without a prosthetic ring and months if mitral valvuloplasty was performed with a prosthetic ring Keywords: Electrical cardioversion; Atrial fibrillation; Left atrial contractile function; Mitral valvuloplasty acenocoumarol sau chuyển nhịp tháng ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân sửa van hai kèm đặt Sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ có vòng van nhân tạo tháng bệnh tượng đờ nhĩ trái (left atrial stunning) gây ứ nhân sửa van khơng kèm đặt vòng van đọng máu bên tạo điều kiện thuận lợi nhân tạo(12) Sau sốc điện chuyển nhịp bệnh cho hình thành huyết khối thành nhĩ nhân trì amiodarone uống 100-200 trái(3) Huyết khối từ nhĩ trái gây thuyên mg/ngày tắc mạch hệ thống Vì lý đó, sau sốc điện Phục hồi co nhĩ trái đánh giá chuyển nhịp rung nhĩ, điều trị chống đông siêu âm Doppler tim Siêu âm thực thuốc kháng vitamin K khuyến cáo với máy Philips EnVisor C, đầu dò 3,5 MHz tuần nhằm phòng ngừa thuyên tắc mạch Bệnh nhân siêu âm lần: lần đầu hệ thống(6) Tuy nhiên riêng người bệnh sau sốc điện chuyển nhịp, lần thứ hai sau van tim hậu thấp phẫu thuật sửa van hai tháng lần sau tháng sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ xuất sau mổ, chưa có số liệu cho biết liệu tượng đờ nhĩ trái hết hẳn hay tồn sau tháng tháng Đây câu hỏi quan trọng có liên quan với thời gian điều trị chống đông sau chuyển nhịp cho đối tượng Nghiên cứu thực nhằm tìm lời giải đáp cho câu hỏi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu quan sát tiến cứu Đối tượng bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai Viện Tim TP HCM từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2015 có nhịp xoang trước mổ, bị rung nhĩ xuất sau mổ sốc điện chuyển nhịp thành cơng Qui trình chuyển nhịp trường hợp rung nhĩ xuất sau mổ Viện Tim sau: Bệnh nhân dùng liều nạp amiodarone uống (30 mg/kg), ngày hôm sau không nhịp xoang định sốc điện chuyển nhịp Sốc điện chuyển nhịp thực khoa hồi sức với propofol tiêm tĩnh mạch Trước sau sốc điện chuyển nhịp bệnh nhân điều trị chống đông acenocoumarol với liều điều chỉnh để giữ INR khoảng 2-3 Thời gian dùng Tim Mạch Hình 1: Phổ Doppler dòng máu qua van hai với sóng E sóng A có phần trùng Phân suất đổ đầy thất co nhĩ trái tỉ số A/VTI phổ hai lá, với A hiệu số VTI phổ hai trừ VTI sóng E (phần màu đen) Các thơng số ghi nhận trung bình lần đo, gồm: kích thước nhĩ trái đo mặt cắt cạnh ức trục dọc, kích thước cuối tâm trương thất trái, phân suất rút ngắn thất trái, độ chênh áp lực qua van hai lá, biên độ sóng E sóng A phổ hai (được ghi từ mặt cắt buồng mỏm với cửa sổ Doppler xung đặt đầu hai van) phân suất đổ đầy thất co nhĩ trái (PSĐĐTCNT) (atrial filling fraction) PSĐĐTCNT tỉ số VTI (Velocity Time 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Integral: tích phân vận tốc thời gian) sóng A VTI tồn phổ hai tâm trương Trong trường hợp hai sóng E A có phần trùng nhau, PSĐĐTCNT tỉ số hiệu số (VTI phổ hai – VTI sóng E) VTI phổ hai (xem hình 1) Chúng tơi dùng mốc PSĐĐTCNT lớn 15% để xác định phục hồi co nhĩ trái cách hiệu Ở người thuộc độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu, giới hạn khoảng tin cậy 95% PSĐĐTCNT(4) Phân tích thống kê: Biến liên tục biểu thị dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Biến định tính biểu thị dạng tỉ lệ phần trăm So sánh biến liên tục thời điểm khác phép kiểm t cho số liệu cặp Ngưỡng có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 54 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, sửa van hai bệnh van hai hậu thấp Trong 54 trường hợp rung nhĩ xuất tuần đầu sau mổ sốc điện chuyển nhịp thực trước bệnh nhân xuất viện (trung bình ± ngày sau mổ) Đặc điểm bệnh nhân nêu bảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình (nhỏ – lớn nhất) Giới nam Kiểu tổn thương van hai Hẹp đơn chủ yếu Hở đơn chủ yếu Hẹp kèm hở Phẫu thuật Sửa van kèm đặt vòng van nhân tạo Sửa van khơng đặt vòng van nhân tạo N (%) 37,2 ± 8,4 (22 – 51) 21 (38,9%) 31 (57,4%) (9,3%) 18 (33,3%) 41 (75,9%) 13 (24,1%) Bệnh nhân sốc điện chuyển nhịp thành công với mức lượng trung bình 150 ± 25 J liều propofol trung bình 2,3 ± 0,5 mg/kg Sau tháng tất bệnh nhân giữ nhịp xoang sau tháng có bệnh nhân bị 194 rung nhĩ tái phát Bệnh nhân lại sốc điện chuyển nhịp thành công, số liệu siêu âm tim bệnh nhân khơng tính kết sau tháng Khơng có trường hợp bị thun tắc mạch hệ thống Ngay sau sốc điện chuyển nhịp có bệnh nhân hồn tồn khơng có sóng A phổ Doppler dòng máu qua van hai Sau tháng biên độ sóng A PSĐĐTCNT tăng lên rõ rệt không thay đổi đến tháng Biên độ sóng E số kích thước nhĩ trái, kích thước cuối tâm trương phân suất rút ngắn thất trái thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Độ chênh áp qua van hai tăng có ý nghĩa tháng sau sốc điện chuyển nhịp không thay đổi đến tháng Các thông số siêu âm Doppler tim sau sốc điện chuyển nhịp, sau tháng sau tháng nêu bảng Tất 54 bệnh nhân có phục hồi co nhĩ trái cách hiệu thời điểm tháng sau sốc điện chuyển nhịp Bảng 2: Các thông số siêu âm Doppler tim đo thời điểm Ngay sau tháng tháng sốc điện sau sau (n = 54) (n = 54) (n = 53) Kích thước nhĩ trái (mm) 37,2 ± 5,6 36,7 ± 6,0 36,1 ± 5,5 Kích thước cuối tâm 42,5 ± 6,0 43,1 ± 5,8 42,4 ± 4,6 trương thất trái (mm) Phân suất rút ngắn thất 32,2 ± 8,3 32,5 ± 7,8 32,3 ± 9,1 trái (%) Độ chênh áp qua van 3,8 ± 1,2 4,3 ± 1,2* 4,3 ± 1,4 (mm Hg) Biên độ sóng E (cm/s) 152,1 ± 158,8 ± 158,9 ± 26,6 22,2 22,4 Biên độ sóng A (cm/s) 38,2 ± 30,8 101,7 ± 103,3 ± 34,6* 36,2 PSĐĐTCNT (%) 9,8 ± 9,9 25,2 ± 5,6* 25,1 ± 7,4 * p < 0,05 so với thời điểm sau sốc điện BÀN LUẬN Thuyên tắc mạch hệ thống tai biến xảy sau điều trị chuyển nhịp rung nhĩ Quan niệm trước cho nguồn gây thuyên tắc huyết khối có sẵn nhĩ trái trước điều trị chuyển nhịp Từ năm 1994, nhiều tác Fatkin, Missault Black báo cáo nhiều trường hợp thuyên tắc mạch hệ Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thống bệnh nhân không điều trị chống đông sau chuyển nhịp rung nhĩ (bằng thuốc sốc điện) dù siêu âm tim qua thực quản trước chuyển nhịp không thấy huyết khối nhĩ trái(1,3,8) Các tác giả với số tác giả khác Falcone, Manning Shapiro ghi nhận có giảm vận tốc dòng máu tiểu nhĩ trái xuất cản âm tự nhiên (spontaneous echo contrast) nhĩ trái sau chuyển nhịp rung nhĩ thuốc sốc điện(2,7,10) Các tượng phản ánh ứ đọng máu nhĩ trái nhĩ trái co không hiệu Ngày y giới hiểu rõ tượng đờ nhĩ trái sau chuyển nhịp rung nhĩ tạo điều kiện cho ứ đọng máu nhĩ trái nguyên nhân dẫn đến thuyên tắc mạch hệ thống số bệnh nhân không điều trị chống đông hữu hiệu sau chuyển nhịp(6) Trong thực hành lâm sàng nhiều nghiên cứu, phương pháp thường dùng để đánh giá co nhĩ trái siêu âm phân tích phổ Doppler dòng máu qua van hai sóng A phổ phản ánh đổ đầy thất trái co nhĩ trái(5,11) Trong nghiên cứu này, có bệnh nhân hồn tồn khơng có sóng A phổ Doppler dòng máu qua van hai tức khơng có co nhĩ trái sau sốc điện chuyển nhịp Sự tăng biên độ sóng A PSĐĐTCNT sau tháng cho thấy co nhĩ trái cần có thời gian để phục hồi Nhiều tác giả nước ghi nhận điều này(5,9,11) Ở thời điểm tháng sau sốc điện chuyển nhịp, tất 54 bệnh nhân có phục hồi co nhĩ trái cách hiệu (PSĐĐTCNT lớn 15%) Các thông số phản ánh đổ đầy thất trái co nhĩ trái thời điểm tháng không khác biệt so với thời điểm tháng sau sốc điện Điều ghi nhận có ý nghĩa quan trọng thực hành Viện Tim nhằm xác định thời gian điều trị chống đông thích hợp sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ Cho đến dùng acenocoumarol tháng sau chuyển nhịp rung nhĩ bệnh nhân sửa van hai kèm đặt vòng van nhân tạo tháng bệnh nhân sửa van không Tim Mạch Nghiên cứu Y học kèm đặt vòng van nhân tạo Đối với trường hợp sửa van hai kèm đặt vòng van nhân tạo, thời gian dùng acenocoumarol thời gian cần thiết để vòng van nhân tạo nội tâm mạc bao phủ hoàn toàn Đối với trường hợp sửa van hai không kèm đặt vòng van nhân tạo, thời gian dùng acenocoumarol sau chuyển nhịp rung nhĩ theo nghiên cứu nước ngồi, bệnh nhân chúng tơi có đặc thù riêng (sửa van hai bệnh van tim hậu thấp), khác với bệnh nhân nghiên cứu nước (chủ yếu rung nhĩ không bệnh van tim) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm tháng sau sốc điện chuyển nhịp, tất bệnh nhân có phục hồi co nhĩ trái cách hiệu tức khơng nguy thuyên tắc mạch hệ thống huyết khối từ nhĩ trái Kết chứng quan trọng khẳng định phù hợp phác đồ điều trị chống đông sau sốc điện chuyển nhịp trường hợp rung nhĩ xuất sau phẫu thuật sửa van hai áp dụng Viện Tim Chúng cho kết nghiên cứu sở để áp dụng phác đồ Viện Tim cho trung tâm phẫu thuật tim khác có thực sửa van hai KẾT LUẬN Đây khảo sát siêu âm Doppler tim 54 người bệnh van tim hậu thấp sửa van hai Viện Tim TP HCM từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2015 có nhịp xoang trước mổ, bị rung nhĩ xuất sau mổ sốc điện chuyển nhịp thành công Kết khảo sát cho thấy thời điểm tháng sau sốc điện chuyển nhịp tất bệnh nhân có phục hồi co nhĩ trái cách hiệu Từ kết này, khuyến cáo dùng phác đồ điều trị chống đông Viện Tim cho trường hợp rung nhĩ xuất sau phẫu thuật sửa van hai lá: dùng thuốc kháng vitamin K tháng đủ sau chuyển nhịp rung nhĩ bệnh nhân sửa van hai không kèm đặt vòng van nhân tạo; Trường hợp bệnh nhân sửa van kèm đặt vòng van nhân tạo, thời gian dùng thuốc kháng vitamin K tháng 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Black IW, Fatkin D, Sagar KB, et al (1994) Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation: a multicenter study Circulation, 89:2509-2513 Falcone RA, Morady F, Armstrong WF (1994) Effect of chemical vs electrical cardioversion of atrial fibrillation on left atrial appendage function and spontaneous contrast formation assessed by transesophageal echocardiography J Am Coll Cardiol, 23:65A Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CN, Feneley MP (1994) Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: Evidence of “atrial stunning” as a mechanism of thromboembolic complications J Am Coll Cardiol, 23:307-316 Feigenbaum H (1994) Echocardiography, 5th edition: 677-678 Lea & Febiger, Philadelphia Harjai KJ, Mobarek SK, Cheirif J, et al (1997) Clinical variables affecting recovery of left atrial mechanical function after cardioversion from atrial fibrillation J Am Coll Cardiol, 30:481486 January CT, Wann LS, Alpert JS, et al (2014) 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society Circulation, 130:e199e267 196 Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al (1994) Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relationship to the duration of atrial fibrillation J Am Coll Cardiol, 23:1535-1540 Missault L, Jordaens L, Gheeraert P, et al (1994) Embolic stroke after unanticoagulated cardioversion despite prior exclusion of atrial thrombi by transesophageal echocardiography Eur Heart J, 15:1279-1280 Sanders P, Morton JB, Kistler PM, et al (2003) Reversal of atrial mechanical dysfunction after cardioversion of atrial fibrillation: implications for the mechanisms of tachycardia-mediated atrial cardiomyopathy Circulation, 108:1976-1984 10 Shapiro EP, Effrom MB, Lima S (1988) Transient atrial dysfunction after conversion of chronic atrial fibrillation to sinus rhythm Am J Cardiol, 62:1202-1207 11 Thomas MD, Kalra PR, Jones A, et al (2005) Time course for recovery of atrial mechanical and endocrine function post DC cardioversion for persistent atrial fibrillation Int J Cardiol, 102:487-491 12 Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al (2010) Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines Chest, 141:e576S-e600S Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa I ... nghĩa tháng sau sốc điện chuyển nhịp không thay đổi đến tháng Các thông số siêu âm Doppler tim sau sốc điện chuyển nhịp, sau tháng sau tháng nêu bảng Tất 54 bệnh nhân có phục hồi co nhĩ trái cách... dòng máu tiểu nhĩ trái xuất cản âm tự nhiên (spontaneous echo contrast) nhĩ trái sau chuyển nhịp rung nhĩ thuốc sốc điện( 2,7,10) Các tượng phản ánh ứ đọng máu nhĩ trái nhĩ trái co không hiệu... bệnh sau sốc điện chuyển nhịp, lần thứ hai sau van tim hậu thấp phẫu thuật sửa van hai tháng lần sau tháng sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ xuất sau mổ, chưa có số liệu cho biết liệu tượng đờ nhĩ trái