Bài viết trình bày xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc và các yếu tố liên quan đến hai vấn đề này ở người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú tại các khoa Nội Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHƠNG THÍCH HỢP VÀ TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ NHIỀU BỆNH MẠN TÍNH ĐỒNG MẮC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Nguyễn Hồng Tuấn Vũ*, Hồng Quốc Hòa**, Trần Minh Giao*, Lâm Thanh Vân*, Mai Trần Thị Bích Dun*, KsorH Trang* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ định thuốc khơng thích hợp, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc yếu tố liên quan đến hai vấn đề người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú khoa Nội Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đối tượng nghiên cứu: 420 bệnh nhân cao tuổi (≥ 60), điều trị nội trú khoa Nội bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh (Khoa Lão, Hơ Hấp- Cơ Xương Khớp, Tim Mạch, Nội Tiết-Thận, Thần Kinh) từ tháng 1/2015 đến 5/2015 có từ bệnh mạn tính trở lên số 13 bệnh sau: tăng huyết áp, rung nhĩ mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn chuyển hóa lipid, suy tim, đái tháo đường type2, bệnh thận mạn, thối hóa khớp (gối, háng, cột sống thắt lưng), loãng xương, Parkinson, đột quỵ, hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Phương pháp: mơ tả cắt ngang Kết quả: 26% bệnh nhân (109 người) định thuốc có khả khơng thích hợp Các định thuốc khơng thích hợp thường gặp theo tiêu chuẩn STOPP: Aspirin > 150 mg/ngày, định thuốc nhóm tác dụng, định Diltiazem bệnh nhân có suy tim, định NSAIDs bệnh nhân suy thận mạn, định NSAIDs bệnh nhân suy tim Khơng có mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ điều trị với định thuốc khơng thích hợp 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu (336 bệnh nhân) có tương tác thuốc- thuốc Các tương tác thuốc-thuốc thường gặp tương tác PPI Clopidogrel; Aspirin Clopidogrel; Aspirin ức chế men chuyển, ức chế thu thể; ức chế men chuyển, ức chế thụ thể lợi tiểu Thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa viện số liều thuốc toa viện liên quan với tương tác thuốc-thuốc số thuốc toa viện liên quan mạnh đến tương tác thuốc-thuốc Kết luận: Để hạn chế tình trạng định thuốc khơng thích hợp tương tác thuốc-thuốc người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc, cần thiết sử dụng công cụ phát định thuốc khơng thích hợp STOPP dùng phần mềm phát tương tác thuốc thực hành lâm sàng Từ khóa: Chỉ định thuốc khơng thích hợp, tương tác thuốc, đa bệnh mạn tính, bệnh đồng mắc, người cao tuổi, STOPP ABSTRACT POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIBING AND DRUG-DRUG INTERACTIONS IN OLDER INPATIENTS WITH CHRONIC MULTIPLE COMORBID DISEASES Nguyen Hoang Tuan Vu, Hoang Quoc Hoa, Tran Minh Giao, Lam Thanh Van, Mai Tran Thi Bich Duyen, KsorooH Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 295 - 306 Aim: Determine the prevalence of potentially inappropriate prescribing, the prevalence of drug-drug * Khoa Lão Học - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Hoàng Tuấn Vũ ĐT: 0909748496 Email: bsnhtvu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 interactions and factors associated with these two problems in the older inpatients with chronic multiple comorbid diseases at internal departments of Gia Đinh People Hospital Objective: 420 older inpatients (≥ 60) at internal departments of Gia Dinh People Hospital (Geriatrics, Pulmonary-Musculoskeletal, Cardiovascular, Renal-Endocrinology, Neurology ) from 1/2015 to 5/2015 with or more chronic disease among 13 following diseases: hypertension, chronic atrial fibrillation, ischemic heart disease, lipid metabolism disorders, heart failure, diabetes type2 , chronic kidney disease, osteoarthritis (knee, hip, lumbar spine), osteoporosis, Parkinson, stroke, asthma and chronic obstructive pulmonary disease Length of hospital stay is over 24 hours Method: Cross-sectional descriptive study Results: 109 patients (26%) were indicated potentially inappropriate drugs The common STOPP criteria were aspirin> 150 mg / day, the same effective drugs (duplicate drug class), Diltiazem in patients with heart failure, NSAIDs in patients with chronic renal failure, and NSAIDs in patients with heart failure There was no association between the age, sex, length of hospital stay, number of medications per day, chronic multiple diseases, number of doses per day, physicians with potentially inappropriatte indication 80% of patients enrolled in the study (336 patients) had drug-drug interactions The common drug-drug interactions were PPIs and clopidogrel interaction; Aspirin and clopidogrel; aspirin and ACE inhibitors/ARB (angiotensin receptors blocker); ACE inhibitors/ARB and diuretics Length of hospital stay, physicians, chronic multiple diseases, number of medications at discharge and number of doses at discharge associated with drug-drug interaction status in which the number of medications at discharge was strongest Conclusion: To reduce inappropriate medications and drug-drug interactions in the elderly with chronic multiple comorbid diseases, it is necessary to use the tools to detect potentially inappropriate drug as STOPP criteria and to use software detecting drug interactions in clinical practice Key words: Older inpatients, potentially inappropriate medications/drugs, drug-drug interaction, chronic multiple comorbid diseases, STOPP criteria nhiều bệnh mạn tính đồng mắc Chính vậy, ĐẶT VẤN ĐỀ chúng tơi tiến hành khảo sát đề tài “Khảo sát Ngày nay, vấn đề liên quan đến lão hóa, tình trạng định thuốc khơng thích hợp đa bệnh, đa thuốc trở nên cộm tương tác thuốc- thuốc người cao tuổi có nhiều chăm sóc sức khỏe tồn cầu thách thức bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú bệnh cho hệ thống chăm sóc y tế(35) Mỗi khuyến cáo viện” thực hành lâm sàng thường dành cho Mục tiêu nghiên cứu bệnh, đồng thời nghiên cứu thường loại đối Mục tiêu chung tượng người cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc nên việc áp dụng đồng thời nhiều khuyến cáo Xác định tỉ lệ định thuốc khơng thích thực hành lâm sàng đối tượng hợp, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc yếu tố liên đưa đến tình trạng đa thuốc, định thuốc quan đến hai vấn đề người cao tuổi có khơng thích hợp tương tác thuốc(Error! Reference nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú source not found.,23) Tại Việt Nam, có nghiên cứu đưa khoa Nội Bệnh viện Nhân Dân Gia Định tỉ lệ định thuốc khơng thích hợp người Mục tiêu cụ thể cao tuổi nội viện 10,9%(46) Tỉ lệ tương tác Xác định tỉ lệ định thuốc khơng thích hợp thuốc-thuốc người cao tuổi điều trị ngoại trú thuốc định không thích hợp theo 19,4%(47) Tuy nhiên, nghiên cứu chưa tiêu chuẩn STOPP nhiều, đặc biệt đối tượng người cao tuổi có 296 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Xác định mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ tham gia điều trị với định thuốc khơng thích hợp Xác định tỉ lệ tương tác thuốc- thuốc cặp tương tác thuốc-thuốc phần mềm tương tác thuốc Medscape toa thuốc viện Xác định mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc toa viện, số bệnh đồng mắc, số liều thuốc toa viện, số bác sĩ tham gia điều trị với tương tác thuốc-thuốc ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Chọn bệnh nhân cao tuổi (≥ 60), điều trị nội trú khoa Nội bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh (Khoa Lão, Hô Hấp- Cơ Xương Khớp, Tim Mạch, Nội TiếtThận, Thần Kinh) có từ bệnh mạn tính trở lên số 13 bệnh sau: tăng huyết áp, rung nhĩ mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn chuyển hóa lipid, suy tim, đái tháo đường type2, bệnh thận mạn, thối hóa khớp (gối, háng, cột sống thắt lưng), loãng xương, Parkinson, đột quỵ, hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)(Error! Reference source not found.,36,3,26).Thời gian nằm viện 24 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tăng huyết áp: Tiền căn, điều trị thuốc hạ huyết áp theo toa bác sĩ Bệnh HA ≥ 140/90 mmHg (JNC 7)(Error! Reference source not found.) Rung nhĩ mạn(28) Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo, thời gian rung nhĩ từ năm trở lên Bệnh tim thiếu máu cục bộ: có tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục trước (đang điều trị thuốc), tiền nhồi máu tim trước đây, đau thắt Nghiên cứu Y học ngực (ổn định không ổn định) trước có đau thắt ngực ổn định(32) Nhồi máu tim cấp đau thắt ngực không ổn định bác sĩ chuyên khoa tim mạch xác định, điều trị nội khoa hay có can thiệp mạch máu, bệnh ổn định chuẩn bị xuất viện đưa vào nghiên cứu(21,42) Hình ảnh thiếu máu cục tim điện tâm đồ 12 chuyển đạo(31) Rối loạn chuyển hóa lipid(37): Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ có rối loạn sau theo ATP III (Cho –TP ≥200 mg %, LDL ≥ 160 mg/dl, HDL < 40 mg/dl (nam ), < 50 mg/dl (nữ),Triglyceride ≥ 150 mg%) Suy tim(31): Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ đáp ứng tiêu chuẩn Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 Đái tháo đường type 2(Error! Reference source not found.): Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ theo tiêu chuẩn Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2014 Bệnh thận mạn (Error! Reference source not found.) Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 (thời gian > tháng) , GFR: glomerular filtration rate tính theo Cockroft – Gault Thối hóa khớp (gối, háng, cột sống thắt lưng)(29) Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ theo tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Mỹ (ACR 1986, 1991) Loãng xương (Error! Reference source not found.) Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ Đo mật độ xương (cổ xương đùi cột sống thắt lưng có T-score ≤ -2,5, máy Dual energy X-ray absorptionmetry) Parkinson Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ theo tiêu chuẩn UK Parkinson's disease society brain bank clinical diagnostic criteria(25) cứu điều tra trực tiếp qua hồ sơ bệnh án, có bảng thu thập số liệu kèm theo Đột quỵ(10) :Tiền căn, điều trị thuốc theo toa bác sĩ theo tiêu chuẩn Monica Chỉ định thuốc khơng thích hợp “các thuốc định khơng có sở rõ ràng, có nguy cao xảy tác dụng phụ không hiệu kinh tế”(27) Hen Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Theo tiêu chuẩn hội chứng trùng lấp hen- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(Error! Reference source not found.) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bệnh nặng nguy tử vong cao; không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mơ tả Cỡ mẫu Cách tính cỡ mẫu: N = (1,96/d) x P (1-P) P : trị số mong muốn tỉ lệ (= 0,109 tỉ lệ định thuốc khơng thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP người cao tuổi nghiên cứu tác giả Phùng Hồng Đạo) d : độ xác tương đối (hay sai số cho phép) = 0,03 N = (1,96/0,03)2 x 0,109 x (1- 0,109) = 414,547 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 415 bệnh nhân cao tuổi, chọn chẵn 420 Mỗi khoa chon 84 bệnh nhân Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu đủ cỡ mẫu Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân điều trị khoa Nội bác sĩ khám, chẩn đoán, điều trị làm xét nghiệm máu, nước tiểu, hình ảnh chẩn đốn…phục vụ cho công việc Chúng làm việc độc lập, không can thiệp vào công việc bác sĩ điều trị Chỉ bệnh nhân xuất viện, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu tiến hành vấn, cho bệnh nhân làm giấy đồng ý thu thập số liệu.Nghiên 298 Định nghĩa chung Chỉ định thuốc khơng thích hợp vào tiêu chuẩn STOPP(19) Chỉ định đa thuốc định đồng thời từ loại thuốc trở lên(Error! Reference source not found.) Bệnh mạn tính bệnh tiến triển thường chữa khỏi bệnh cần chăm sóc y tế liên tục ảnh hưởng đến sống ngày người bệnh Bệnh phòng ngừa quản lí qua phát sớm, cải thiện chế độ ăn, tập thể dục điều trị thuốc(40) Bệnh kèm theo hay bệnh đồng mắc bệnh mà người bệnh và/hoặc mắc triệu chứng liên quan đến lý nhập viện lần Bệnh kèm theo bệnh diện phát triển q trình điều trị, chăm sóc người bệnh, thầy thuốc phát hiện, ghi nhận điều trị(30,25) Đa bệnh đồng mắc: diện nhiều bệnh đối tượng, từ bệnh trở lên(26) Tương tác thuốc: Tương tác thuốc phản ứng thuốc với tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hố chất khác) Phản ứng xảy tiếp xúc với thể hay hoàn toàn bên thể bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến thuốc(43) Khảo sát tương tác thuốc-thuốc phần mềm Medscape Số thuốc ngày: định lượng (số thuốc ngày bệnh nhân dùng tính uống, tiêm, truyền, dán, khí dung, thoa, đặt, nhỏ; khơng tính thuốc để điều trị bệnh cấp tính khác ví dụ kháng sinh điều trị nhiễm trùng trừ thuốc dùng đề điều trị đợt cấp bệnh mạn tính Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 khảo sát Số lượng thuốc định ngày chọn ngày mà bệnh chẩn đoán đầy đủ nhất, thường ngày bệnh cấp tính ổn định, bệnh nhân gần xuất viện) Số liều thuốc ngày: Liều thuốc lượng thuốc cụ thể dùng thời điểm định theo định bác sĩ theo hướng dẫn nhãn thuốc khơng cần kê toa (https://www.verywell.com/drug-dosedefinition-and-example) Phương pháp xử lí phân tích số liệu Thống kê tần suất, tính tỉ lệ, phân tích hồi quy Logistic biến nhị phân cho xác định mối liên quan biến (tìm Odd Ratio, khoảng tin cậy 95%, giá trị p < 0,05 có ý nghĩa thống kê) Xử lí số liệu phần mềm SPSS 16.0 for window KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/2015 đến 5/2015 chọn 420 bệnh nhân cao tuổi khoa Lão, Tim Mạch, Hô Hấp –Cơ Xương Khớp, Nội Tiết –Thận, Nội Thần Kinh, kết nghiên cứu sau: Đặc điểm chung nghiên cứu Xác định tỉ lệ định thuốc khơng thích hợp thuốc định khơng thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP 109 bệnh nhân (26%) định thuốc có khả khơng thích hợp (bảng 2) Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (biến định lượng) Tối thiểu Tuổi (năm) 74,56 ± 8,63 60 Thời gian nằm viện (ngày) 8,81 ± 5,55 Độ lọc cầu thận ước tính theo 38,52 ± 3,72 Cockroft-Gault(ml/p) 16,56 Kali (mmol/l) 3,87± 0,51 2,32 Đặc điểm (đơn vị) Kali nhóm có suy tim Trung bình 4,03 ± 0,57 2,99 Tối đa 101 46 111,91 6,99 Nghiên cứu Y học Đặc điểm (đơn vị) Trung bình Số bệnh mạn tính Số thuốc ngày/1 BN Số liều thuốc ngày/1BN Số Bác sĩ tham gia điều trị Số thuốc /1 toa viện Số liều thuốc/1 toa viện Số lần cho thuốc có khả khơng thích hợp Số tiêu chuẩn STOPP khơng thích hợp/1 bệnh nhân Số cặp tương tác thuốc/1BN Số mức độ tương tác thuốc / bệnh nhân 4,03 ± 0,97 6,26 ± 2,11 8,73 ± 3,56 2,69 ± 1,14 6,19 ± 2,13 8,56 ± 4,06 Tối thiểu 2 2 1,36 ± 3,30 29 0,26 ± 0,45 2,93 ± 3,19 21 1,16 ± 0,79 Tối đa 13 19 13 22 Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (biến định tính) Đặc điểm 60-69 70-79 ≥80 Nữ Giới Nam ≤10 ngày Thời gian nằm viện > 10 ngày bệnh Bệnh mạn tính >3 bệnh Đợt cấp bệnh mạn Nguyên nhân Viêm phổi đợt Khác: nhiễm trùng khác hay nằm viện vấn đề sức khỏe khác… < thuốc Thuốc ngày ≥5 thuốc ≤5 liều Liều thuốc 6-10 liều ngày >10 liều < thuốc Thuốc toa viện ≥ thuốc ≤5 liều Liều thuốc theo 6-10 liều toa viện > 10 liều Khơng Chỉ định thuốc khơng thích hợp Có Tương Khơng tác thuốc Có Tuổi Tần số 133 (31,7) 156 (37,1) 131 (31,2) 267(63,6) 153 (36,4) 294 (70) 126 (30) 144 (34,3) 276 (65,7) 299 (71,2) 85 (20,2) 36 (8,6) 95 (22,6) 325 (77,4) 79 (18,8) 221 (52,6 ) 120 (28,6) 91 (21,7) 329 (78,3) 87 (20,7) 233 (55,5) 100 (23,8) 311 (74) 109 (26) 84 (20) 336 (80) 6,8 Bảng Số lần phần trăm thuốc kê toa có khả khơng thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP Thuốc khơng thích hợp Số lần % Aspirin > 150 mg/ngày (tăng nguy xuất huyết, không chứng tăng hiệu quả) 425 74,43 Chỉ định thuốc nhóm tác dụng (2 thuốc Calcium, Xatral Carduran, Omeprazole Esomeprazole, 32 5,60 Telmisartan Captopril, Amlodipine Nifedipine) 4,90 Chỉ định Diltiazem Verapamil bệnh nhân có suy tim NYHA III IV (làm nặng thêm tình trạng suy tim): 28 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Thuốc khơng thích hợp Số lần Diltiazem Chỉ định NSAIDs bệnh nhân suy thận mạn (Tenoxicam, Meloxicam, Celecoxib, Piroxicam,) 27 Chỉ định NSAIDs bệnh nhân suy tim (làm suy tim nặng lên) Meloxicam 27 Thuốc ức chế beta không chọn lọc tim bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(nguy co thắt phế 10 quản) Chì định NSAIDs hay Colchicine để điều trị lâu dài bệnh Goute mà khơng có định Allopurinol (allopurinol thuốc lựa chọn đầu tay để phòng ngừa bệnh goute) Những thuốc dễ gây té ngã (>= lần tháng qua ): Diazepam Bệnh nhân có tụt huyết áp thuốc Chỉ định Theophylline đơn trị liệu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (nguy tăng tác dụng phụ cửa sổ điều trị hẹp ) Ức chế Canxi bệnh nhân táo bón mạn tính (có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón) Diltiazem Chỉ định thuốc lợi tiểu quai để điều trị phù chân mà khơng có dấu hiệu suy tim (khơng có chứng cho thấy hiệu quả) Glibenclamide chlopropramide bệnh nhân bị tiểu đường type (nguy hạ đường huyết kéo dài ) Aspirin, Clopidogel, Dipyridamole Warfarin bệnh nhân có rối loạn đông máu (tăng nguy chảy máu).(clopidogrel bệnh nhân rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm 100.000/mm3, chảy máu sintrom Tổng cộng 571 Nhận xét: Gần 75% số lần dùng thuốc có khả khơng thích hợp bệnh nhân (425 lần) dùng Aspirin > 150 mg/ngày % 4,73 4,73 1,75 0,88 0,7 0,7 0,7 0,35 0,35 0,18 100 Xác định mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ điều trị với định thuốc khơng thích hợp Bảng 4: Liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ điều trị với định thuốc khơng thích hợp Yếu tố liên quan(hiệu chỉnh với tuổi, giới) Nữ Giới Nam 60-69 70-79 Nhóm tuổi ≥80 Thời gian nằm viện Phân nhóm thời gian nằm viện ≤ 10 ngày >10 ngày Bệnh mạn tính đồng mắc Bệnh mạn tính đồng mắc phân nhóm bệnh >3 bệnh Số thuốc ngày Số thuốc ngày phân nhóm < thuốc ≥5 thuốc Số liều thuốc ngày Liều thuốc ngày phân nhóm ≤5 liều 6-10 liều > 10 liều Số bác sĩ điều trị Nhận xét: Chưa tìm thấy mối liên quan yếu tố phân tích với định thuốc có khả khơng thích hợp 300 Tỉ số số Odds (khoảng tin cậy 95%) (tham chiếu ) 1,129 (0,72-1,77) 1,019 (0,95-1,08) (tham chiếu ) 0,576(0,24-1,33) 0,538 (0,13-2,17) 1,057 (0,99-1,12) (tham chiếu) 0,637 (0,30-1,31) 1,106 (0,78-1,55) (tham chiếu) 0,75 (0,36-1,52) 0,97(0,84-1,13) (tham chiếu) 0,66 (0,32-1,37) 0,96 (0,82-1,12) (tham chiếu) 0,56 (0,26-1,22) 0,69 (0,15-3,15) 0,90 (0,73-1,09 ) Giá trị P 0,596 0,566 0,198 0,384 0,058 0,223 0,564 0,427 0,762 0,274 0,638 0,149 0,638 0,305 Xác định tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc cặp tương tác thuốc –thuốc phần mềm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tương tác thuốc Medscape (Medscape Drug Interaction Checker) toa viện: 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu (336 bệnh nhân) có tương tác thuốc- thuốc (bảng 3.2) Có tổng số 1230 số lần tương tác thuốc-thuốc, khơng có tương tác chống định 83 lần (6,75% ) tương tác thuốc nghiêm trọng, 990 lần (80,49%) tương tác thuốc có ý nghĩa, 157 lần (12,76%) tương tác thuốc nhẹ Bảng Tương tác thuốc/nhóm thuốc Tương tác Số lần Tương tác Aspirin ức chế men chuyển, ức 103 chế thụ thể Ức chế bơm proton Clopidogrel 101 Tương tác Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể 64 Lợi tiểu Tương tác Aspirin Clopidogrel 50 Tương tác Statin Ức chế men chuyển, ức 35 chế thụ thể Tương tác Statin Ức chế kênh Canxi 26 Tương tác ức chế kênh Canxi Và Clopidogrel 21 Xác định mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa viện số liều thuốc toa viện với tương tác thuốc-thuốc Bảng 6: Liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa viện số liều thuốc toa viện với tương tác thuốc-thuốc Yếu tố liên quan Tỉ số số Odds (Có hiệu chỉnh với tuổi (khoảng tin cậy 95%) giới) Tuổi 0,99 (0,96-1,02) 60-69 (tham chiếu ) Tuổi phân nhóm 70-79 1,027 (0,57-1,82) 1,029 (0,59-1,87) ≥80 Nữ (tham chiếu ) Giới 1,446 (0,85-2,44) Nam Thời gian nằm viện 1,101 (1,037-1,169) (tham chiếu) Phân nhóm thời ≤ 10 ngày gian nằm: >10 ngày 1,73 (0,97-3,06) Số bác sĩ điều trị 1,588 (1,22-2,05) Số bệnh mạn tính 1,65 (1,23-2,20) bệnh (tham chiếu) Bệnh mạn tính phân nhóm 1,61 (0,98-2,03) >3 bệnh Số thuốc toa viện 2,67 (2,12-3,35) (tham chiếu) Số thuốc toa < thuốc viện phân nhóm ≥5 thuốc 13,60 (7,76-23,85) Giá trị P 0,738 0,928 0,927 0,167 0,002 0,059 0,0001 0,001 0,057 0,0001 0,0001 Số liều thuốc toa viện ≤5 liều Liều thuốc toa 6-10 liều viện phân nhóm > 10 liều Nghiên cứu Y học 1,59 (1,40-1,81) (tham chiếu) 6,21 (3,55-10,85) 25,75 (8,68-76,37) 0,0001 0,0001 0,0001 Nhận xét: Tuổi, giới không liên quan có ý nghĩa với tương tác thuốc-thuốc Thời gian nằm viện điều trị liên quan có ý nghĩa với tương tác thuốc-thuốc, thêm ngày điều trị khả tương tác thuốc-thuốc tăng thêm 10,1% (OR=1,011, KTC 95% 1,037-1,169, p=0.002,) Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân 10 ngày điều trị không làm tăng thêm khả tương tác thuốc- thuốc so với nhóm từ 10 ngày trở xuống (OR=1,73, KTC 95% 0,97-3,06 , p= 0,059) Số bác sĩ điều trị liên quan có ý nghĩa đến tương tác thuốc-thuốc, thêm bác sĩ trị cho bệnh nhân khả tương tác thuốc-thuốc tăng thêm 58,8% (OR= 1,588, KTC 95% 1,22-2,05, p= 0,0001) Đa bệnh mạn tính làm tăng khả tương tác thuốc-thuốc cho bệnh nhân, tiêu chí nhận bệnh từ bệnh trở lên nên tăng thêm bệnh khả tương tác thuốc-thuốc tăng lên 1,65 lần (OR= 1,65, KTC 95% 1,23- 2,20 , p= 0,001 Khi phân nhóm bệnh mạn tính nhóm bệnh nhân từ bệnh trở lên không làm tăng tương tác thuốc-thuốc so với nhóm có bệnh mạn tính (OR= 1,61, KTC 95% 0,98-2,63, p= 0,057) Số thuốc toa viện liên quan có ý nghĩa đến tương tác thuốc-thuốc, thêm thuốc khả tương tác tăng gấp 2,67 lần (OR= 2,67, KTC 95% 2,12-3,35, p= 0,0001), đa thuốc (≥ thuốc) làm tăng khả tương tác thuốc-thuốc gấp 13,6 lần so với không đa thuốc (OR= 13,6, KTC 95% 7.76- 23,85, p=0,0001) Số liều thuốc toa viện ngày liên quan đến tương tác thuốc –thuốc, tăng liều thuốc khả tương tác thuốc-thuốc tăng thêm 59% (OR= 1,59 , KTC 95% 1,4-1,81, p=0,0001) Dùng từ 6-10 liều thuốc ngày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tăng khả tương tác thuốc-thuốc gấp 6,21 lần so với dùng từ liều thuốc trở xuống (OR= 6,21, KTC 95% 3,55- 10,85 ,p= 0,0001) Dùng 10 liều thuốc ngày khả tương tác thuốc-thuốc gấp 25,75 lần so với dùng từ liều thuốc trở xuống (OR= 25,75, KTC 95% 8,68- 76,37 ,p= 0,0001) Trong tất yếu tố có liên quan (có ý nghĩa thống kê) chúng tơi gộp chung lại phân tích chung mơ hình kết có số thuốc (toa viện) yếu tố có liên quan mạnh đến tương tác thuốc Bảng 7: liên quan yếu tố thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa viện số liều thuốc toa viện với tương tác thuốc-thuốc (phân tích chung) Yếu tố liên quan Tỉ số số Odds Giá trị (hiệu chỉnh với tuổi, giới) (khoảng tin cậy 95%) P Thời gian nằm viện 1,017 (0,95-1,08) 0,618 Số bác sĩ điều trị 1,36 (0,93-1,97) 0,108 Số bệnh mạn tính 0,936 (0,64- 1,36) 0,731 Số thuốc toa viện 3,13 (1,90-5,17) 0,0001 (tham chiếu) Số thuốc toa < thuốc 0,825 viện phân nhóm ≥5 thuốc 0,88 (0,30-2,57) Số liều thuốc toa viện 0,935 (0,68 -1,,27) 0,672 ≤5 liều (tham chiếu) 0,871 Liều thuốc toa 6-10 liều 1,08 (0,39-3,02) viện phân nhóm 0,576 0,48 (0,04-6,01) > 10 liều Nhận xét: Ở toa thuốc viện, tăng thêm thuốc khả tương tác thuốc-thuốc tăng lên gấp 3,13 lần (OR = 3,13 ,KTC 95% 1,9-5,17 ,p=0,0001) BÀN LUẬN Đặc điểm chung nghiên cứu Tuổi trung bình nghiên cứu 74,56 phù hợp với nghiên cứu tác giả Phùng Hoàng Đạo 74,94 tuổi(36) tác giả Trần Minh Giao 76,31 tuổi(3) Nữ chiếm tỉ lệ cao nam với 63,6 % phù hợp với tác giả Trần Minh Giao 67,7 %(3) hai thực nghiên cứu bệnh viện Nhân Dân Gia Định Một lí tuổi thọ nữ cao nam 302 Thời gian nằm viện trung bình chúng tơi 8,81 ngày phù hợp với nghiên cứu tác giả Trần Minh Giao(3) 8,18 ngày Số bệnh mạn tính trung bình nghiên cứu 4,03 tương đồng với tác giả Trần Minh Giao 4,06 bệnh(3) Mặc dù nghiên cứu nhận bệnh nhân đa bệnh (≥ bệnh ) nhóm bệnh nhân có bệnh (65,7 % ) cao gần gấp đơi nhóm bệnh nhân có bệnh (34,3 %), điều cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính kèm Đa thuốc (≥ thuốc ) chiếm tỉ lệ cao 77,4 % tỉ lệ bệnh nhân uống từ liều thuốc 79,3 % Điều cho thấy người cao tuổi có đa bệnh thường uống nhiều thuốc (đa thuốc) nhiều liều ngày Nghiên cứu tác giả Phùng Hoàng Đạo cho kết số thuốc trung bình ngày mà bệnh nhân uống 7,4 ; tỉ lệ đa thuốc 94,5 %(36) Xác định tỉ lệ định thuốc khơng thích hợp thuốc định khơng thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP Có 109 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 26% (Bảng 2) định thuốc có khả khơng thích hợp Theo y văn, tần suất bệnh nhân có lần kê thuốc khơng thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP dao động từ 13,3 %- 79% tùy vào dân số mẫu thiết kế nghiên cứu khác nghiên cứu(11,35,22,50,24,51) Nghiên cứu nghiên cứu quan sát, tỉ lệ sử dụng thuốc có khả khơng thích hợp 26% nằm khoảng tỉ lệ Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ cao tác giả Phùng Hoàng Đạo (10,9%)(36) đối tượng bệnh nhân nghiên cứu tác giả gồm bệnh nhân tất khoa Nội Ngoại (ít bệnh mạn tính nguy thuốc khơng thích hợp Trong danh sách tiêu chuẩn STOPP liệt kê (Bảng 3) có khả khơng thích hợp, tiêu chuẩn Aspirin > 150 mg/ngày gặp nhiều Có 425 lần Aspirin định liều > 150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 mg/ ngày Tiêu chuẩn rơi vào trường hợp dùng phòng ngừa đột quỵ tái phát sau nhồi máu não cấp sau can thiệp mạch vành điều trị hội chứng vành cấp Đối với trường hợp nhồi máu não, Bệnh nhân nghiên cứu Chúng khảo sát bác sĩ định dùng viên Aspirin 81 mg /ngày Theo nghiên CAST(Error! Reference source not found.) IST(46) , việc cho hợp lí, nhiên bệnh nhân cao tuổi nên dùng liều thấp có hiệu tốt nhằm giảm biến cố bất lợi thuốc xuất huyết tiêu hóa Liều Aspirin thấp có hiệu phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát 50 mg(Error! Reference source not found.) Trường hợp thứ hai sau can thiệp mạch vành Ở theo bác sĩ can thiệp mạch vành cho viên aspirin 81 mg hợp lí tùy tình trạng bệnh nhân lúc can thiệp mạch vành Chúng tơi khơng nhận xét hay sai tiêu đề tiêu chuẩn STOPP thuốc có khả khơng thích hợp, chúng tơi xem xét khả liều thích hợp cho bệnh nhân nhằm làm giảm thiểu nguy xuất huyết cho bệnh nhân Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Hội Tim Mạch Châu Âu, liều Aspirin cân lợi ích biến cố thiếu máu cục giảm thiểu nguy xuất huyết 75-100 mg ngày(12, 51) Xác định mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ điều trị với định thuốc khơng thích hợp Qua Bảng 4, Chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ điều trị với định thuốc có khả khơng thích hợp Chỉ định nhiều thuốc (đa thuốc) liên quan mạnh đến thuốc khơng thích hợp(36,50,32,24) Nghiên cứu chưa thấy mối liên quan đa thuốc với định thuốc khơng thích hợp nhóm bệnh nhân vừa có Nghiên cứu Y học định thuốc khơng thích hợp vừa có đa thuốc 77 (chiếm 23% nhóm đa thuốc chiếm 70,6% nhóm thuốc khơng thích hợp) Khoa Nội Thần Kinh có tỉ lệ thuốc khơng thích hợp nhiều 59/109 trường hợp (54,1%) lại có tỉ lệ đa thuốc thấp khoa 48/325 (14,8%) Có thể điều làm cho nghiên cứu chúng tơi chưa tìm mối liên quan đa thuốc định thuốc khơng thích hợp Xác định tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc cặp tương tác thuốc –thuốc phần mềm tương tác thuốc Medscape (Medscape Drug Interaction Checker) toa viện: Theo nghiên cứu chúng tơi tìm được, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc dao động từ 8,3% đến 66,2%(47,46,Error! Reference source not found.,7 49) tùy môi trường điều trị ngoại trú, nội trú hay xuất viện (toa viện) tùy thuộc vào phần mềm tương tác thuốc Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc 80%, cao nhiều so với kết có lẽ đối tượng nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh đa thuốc, điều trị nội trú (tỉ lệ đa thuốc 77,4%) (bảng 2) nên tỉ lệ tương tác thuốc- thuốc cao Tương tác aspirin ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể chiếm tần suất cao 103 lần (Bảng 5): Aspirin ức chế tổng hợp Prostaglandin làm giảm lợi ích ức chế men chuyển qua trung gian Prostaglandin, tương tác bật với liều thấp Aspirin (dùng liều < 100mg/ngày) Điều trị kết hợp aspirin liều thấp ức chế men chuyển an tồn hữu ích cho hai(Error! Reference source not found.) Tương tác ức chế bơm proton Clopidogrel có tần suất 101 lần (Bảng 5): Tính cạnh tranh chuyển hóa qua CYP2C19 chế lý thuyết mà qua hoạt tính ức chế tiểu cầu Clopidogrel bị giảm dùng ức chế bơm proton đồng thời Omeprazole, Lanzoprazole, Esomeprazole có khả tương tác mạnh với Clopidogrel so với Pantoprazole Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Rabeprazole(Error! Reference source not found.) Các tương tác dẫn đến ức chế cạnh tranh trình chuyển dạng tiền chất Clopidogrel thành dạng chuyển hóa hoạt tính có khả làm tăng nguy biến cố tim mạch ức chế thụ thể P2Y12 khơng đủ(4) Nghiên cứu COGENT điều trị với omeprazol liên quan đến giảm có ý nghĩa 66% nguy mắc biến cố dày ruột tháng Khơng có khác biệt xảy biến cố tim mạch hai nhóm thời kỳ sớm sau hội chứng vành cấp hay sau can thiệp mạch vành qua da (lúc mà nguy biến cố tim mạch thường xảy nhiều nhất)(Error! Reference source not found.,12) Năm 2010, đồng thuận Hội Tim Mạch Hoa Kỳ vả Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ khuyến khích sử dụng đồng thời ức chế bơm proton Thienopyridines; Khơng có khác biệt biến cố tim mạch bệnh nhân dùng không dùng ức chế bơm proton; Không có khác biệt loại ức chế bơm proton(1) Tương tác Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Lợi tiểu (64 lần) Phối hợp lợi tiểu quai với ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể có nguy hạ huyết áp cấp bệnh nhân có giảm thể tích(39) Nghiên cứu RALES “The effect of Spironolaccton on Morbility and Mortality in Patients with severe Heart failure”(38) chứng minh việc kết hợp ức chế men chuyển với 25 mg Spironolacton giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân suy tim sung huyết nặng Tương tác Aspirin Clopidogrel (50 lần), Điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin clopidogrel kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu trở thành đá tảng điều trị bệnh nhân trãi qua đặt stent mạch vành bệnh nhân bị hội chứng vành cấp có khơng có đặt stent(42) Tác dụng phụ quan trọng điều trị kháng tiểu cầu kép tăng chảy máu so với aspirin đơn độc Các thuốc ức chế bơm proton nên dùng cho bệnh nhân có tiền chảy máu dày ruột cần điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép(12) Nghiên cứu tác giả Mandavi Kashyap(29), tác giả Võ Văn Bảy(4) tác giả Trần Quang Thịnh(46) cho kết cặp 304 thuốc/nhóm thuốc có tương tác nhiều Clopidogrel Aspirin, Ức chế bơm proton Clopidogrel… Xác định mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa viện số liều thuốc toa viện với tương tác thuốc-thuốc Dùng mơ hình hồi quy Logistic cho biến nhị phân, chúng tơi tìm mối liên quan có ý nghĩa thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, đa bệnh, số thuốc toa viện, đa thuốc số liều thuốc toa viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc (bảng 6) Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Mandavi Kashyap tìm thấy mối liên quan đa thuốc(32) với tương tác thuốc – thuốc Có nhiều mơ hình hồi quy Logistic cho biến khác tùy thuộc vào mục tiêu nghiên cứu tổ hợp biến cần khảo sát Trong nghiên cứu này, khảo sát riêng lẻ biến nêu hiệu chỉnh với biến tuổi giới Khi cho tất biến có ý nghĩa vào chung mơ hình phân tích Số thuốc toa viện có liên quan ý nghĩa đến tương tác thuốc- thuốc với OR = 3,13 ,KTC 95% 1,9-5,17 ,p=0,0001 (bảng 7) Số thuốc toa viện liên quan mạnh với tương tác thuốc-thuốc KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 420 bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú khoa Nội Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh có thời gian xuất viện từ tháng 01.2015 đến tháng 5.2015 Chúng rút kết luận sau: 26% bệnh nhân (109 người) định thuốc có khả khơng thích hợp Các định thuốc khơng thích hợp thường gặp theo tiêu chuẩn STOPP: Aspirin > 150 mg/ngày; Chỉ định thuốc nhóm tác dụng; Chỉ định Diltiazem bệnh nhân có suy tim; Chỉ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 định NSAIDs bệnh nhân suy thận mạn; Chỉ định NSAIDs bệnh nhân suy tim Khơng có mối liên quan yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc ngày, số bác sĩ điều trị với định thuốc khơng thích hợp 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu (336 bệnh nhân) có tương tác thuốc- thuốc Các tương tác thuốc-thuốc thường gặp tương tác PPI Clopidogrel; Aspirin Clopidogrel; Aspirin ức chế men chuyển, ức chế thu thể; ức chế men chuyển, ức chế thụ thể lợi tiểu Thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa viện số liều thuốc toa viện liên quan với tương tác thuốc-thuốc số thuốc toa viện liên quan mạnh đến tương tác thuốc-thuốc 10 11 12 KIẾN NGHỊ Để hạn chế tối đa việc định thuốc khơng thích hợp người cao tuổi, cần có buổi tập huấn kê toa thuốc thích hợp cho bác sĩ Bệnh viện cần có hội đồng chuyên gia để đánh giá việc định thuốc không thích hợp bác sĩ lâm sàng cách áp dụng tiêu chuẩn STOPP Khuyến khích bác sĩ lâm sàng sử dụng phần mềm tương tác thuốc Medscape…trong thực hành làm sàng nên cài phần mềm tương tác thuốc ngoại trú nội trú 13 14 15 16 17 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al (2010), "ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use", Journal of the American College of Cardiology, vol.56 (24), pp 2051-2066 Anderson JR (2001), "Cardiovascular drug-drug interactions", Drug therapy in cardiovascular Disease, pp 215-234 Association AD (2014), "Standards of medical care in diabetes2014", Diabetes care, vol.37, pp S14-S80 19 20 21 Nghiên cứu Y học Bates ER, Lau WC, Angiolillo DJ (2011), "Clopidogrel–drug interactions", Journal of the American College of Cardiology, vol.57 (11), pp 1251-1263 Bertoli R, Bissig M, Caronzolo D, et al (2010), "Assessment of potential drug-drug interactions at hospital discharge", Swiss Med Wkly, vol.140, pp w13043 Bhatt DL, Cryer B, Contant CF, et al (2009), "The COGENT trial", Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Bộ Y Tế (2006), "Khái niệm tương tác thuốc", Tương tác thuốc ý định, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr.11-27 Boyd CM, Darer J, Boult C, et al (2005), "Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance", Jama, vol.294 (6), pp 716-724 Chen Z.-M (CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20.000 patients with acute ischaemic stroke", The Lancet, vol.349 (9066), pp 1641-1649 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al (2003), "The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC report", Jama, vol.289 (19), pp 2560-2571 Cosman F, De Beur S, LeBoff M, et al (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international, vol.25 (10), pp 2359-2381 Degenhardt L, Hall W, Lynskey M (2003), "What is comorbidity and why does it occur?", Comorbid mental disorders and substance use disorders:epidemiology, prevention and treatment, pp.10-18 Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and ACOS (2014), "Global Strategy for Asthma Management and Prevention" Diener H, Cunha L, Forbes C e., et al (1996), "European Stroke Prevention Study Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke", Journal of the neurological sciences, vol.143 (1), pp 1-13 Eknoyan G, Lameire N, Eckardt K, et al (2013), "KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease", Kidney Int, vol.3, pp 5-14 Eriksson T, Midlöv P, Kragh A (2009), "Aging and drugs", Drug-related Problems in the Elderly, Springer Science & Business Media, pp 2-4 Fernando H, Dart AM, Peter K, et al (2011), "Proton pump inhibitors, genetic polymorphisms and response to clopidogrel therapy", Thrombosis and haemostasis, vol.105 (6), pp 933944 Fisman E, Grossman E, Motro M, et al (2002), "Clinical evidence of dose-dependent interaction between aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitors", Journal of human hypertension, vol.16 (6), pp 379-383 Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al (2008), "STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) Consensus validation", International journal of clinical pharmacology and therapeutics, vol.46 (2), pp 72-83 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al (2011), "ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation", European heart journal,vol.32 (23), pp 2999-3054 Hill-Taylor B, Sketris I, Hayden J, et al (2013), "Application of the STOPP/START criteria: a systematic review of the Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 305 Nghiên cứu Y học 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 306 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 prevalence of potentially inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact", Journal of clinical pharmacy and therapeutics, vol.38 (5), pp 360-372 Hilmer S, Gnjidic D (2009), "The effects of polypharmacy in older adults", Clinical Pharmacology & Therapeutics, vol.85 (1), pp 86-88 Hudhra K, Bueno-Cavanillas A (2015), "Factors associated with an increased risk of potentially inappropriate prescriptions at hospital discharge in comorbid older patients", Research & Reviews: Journal of Hospital and Clinical Pharmacy Practice, vol.1 (3), pp 26-30 Hughes A, Ben-Shlomo Y, Daniel S, et al (1992), "UK Parkinson's disease society brain bank clinical diagnostic criteria", J Neurol, Neurosurg Psychiatry, vol.55, pp 181-4 Ickowicz E (2012), "Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians", Journal of the American Geriatrics Society, vol.60 (10), pp E1E25 Jackson SH, Jansen P, Mangoni A (2009), "Clinical pharmacology of ageing", Prescribing for elderly patients, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK, pp 1-7 January CT, Wann L S, Alpert JS, et al (2014), "2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society", Journal of the American College of Cardiology, vol.64 (21), pp e1-e76 Kashyap M, D'Cruz S, Sachdev A, et al (2013), "Drug-drug interactions and their predictors: Results from Indian elderly inpatients", Pharmacy Practice (Internet), vol.11 (4), pp 191195 Levine GN, Bates ER, Blankenship JC., et al (2011), "2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary InterventionA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions", Journal of the American College of Cardiology, vol.58 (24), pp e44-e122 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al (2012), "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012", European journal of heart failure, vol.14 (8), pp 803-869 Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al (2013), "2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease", European heart journal, vol.34 (38), pp 2949-3003 Nagendra Vishwas H, Harugeri A, Parthasarathi G, et al (2012), "Potentially inappropriate medication use in Indian elderly: Comparison of Beers' criteria and Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions", Geriatrics & Gerontology International, vol.12 (3), pp 506-514 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011), " Thối hóa khớp ", Bệnh học Cơ Xương Khớp nội khoa, Nhà xuất Giáo Dục Việt Nam, tr.140-153 Nobili A, Garattini S, Mannucci PM (2011), "Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium", Journal of Comorbidity, vol.1 (1), pp 28-44 Panel NCEPNE (2002), "Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 in adults (Adult Treatment Panel III) final report", Circulation, vol.106 (25), pp 3143 Phùng Hoàng Đạo (2012), "Chỉ định thuốc khơng thích hợp người cao tuổi điều trị nội trú bệnh viện theo tiêu chuẩn STOPP", Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al (1999), "The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure", New England Journal of Medicine, vol.341 (10), pp 709-717 Podrid P (2013), "Podrid’s Real-World ECGs - A Master’s Approach to the Art and Practice of Clinical ECG Interpretation", Cardiotext Publishing, LLC Reform A Call To Action For Health (Chronic Conditions Among Older Americans" Rodríguez L A G., Lin K J., Hernández-Díaz S., et al (2011), "Risk of upper gastrointestinal bleeding with low-dose acetylsalicylic acid alone and in combination with clopidogrel and other medications", Circulation, vol.123 (10), pp 11081115 Steg PG, James SK, Atar D, et al (2012), "ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation", European heart journal, pp 2569-2619 STROKE D C O (MONICA - MONItoring trends and determinants of Cardiovascular disease", pp 1-5 The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19.435 patients with acute ischaemic stroke", The Lancet, vol.349 (9065), pp 1569-1581 Trần Minh Giao (2011), "Mơ hình bệnh tật người cao tuổi khoa Lão Học Bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Y học Tp.Hồ Chí Minh, 15 (4), tr 66- 70 Trần Quang Thịnh (2012), "Khảo sát tương tác thuốc khoa Hệ Nội- Bệnh viện đa khoa Bưu Điện", http://123doc.org//document/1350964-khao-sat-tuong-tacthuoc-ds-thinh.htm Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, et al (2009), "Defining comorbidity: implications for understanding health and health services", The Annals of Family Medicine, vol.7 (4), pp 357-363 Võ Văn Bảy (2011), "Khảo sát tương tác thuốc bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú sáu tháng đầu năm 2011 bệnh viện Thống Nhất" Kỷ yếu khoa học Bệnh Viện Thống Nhất Tp.Hồ Chí Minh Vonbach P, Dubied A, Krähenbühl S, et al (Prevalence of Drug-Drug Interactions at Hospital Entry, during Hospital Stay and at Hospital Discharge in a Department of Internal Medicine", Drug-Drug Interactions in the Hospital, pp 47 Weng MC, Tsai CF, Sheu KL, et al (2013), "The impact of number of drugs prescribed on the risk of potentially inappropriate medication among outpatient older adults with chronic diseases", Qjm, vol.106 (11), pp 1009-1015 Wickop B, Härterich S, Sommer C, et al (2016), "Potentially Inappropriate Medication Use in Multimorbid Elderly Inpatients: Differences Between the FORTA, PRISCUS and STOPP Ratings", Drugs-Real World Outcomes, pp 1-9 Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al (2014), "2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization", European heart journal, vol.35, pp 2541-2619 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Ngày nhận báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/09/2016 Nghiên cứu Y học Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 15/11/2016 307 ... hóa, tình trạng định thuốc khơng thích hợp đa bệnh, đa thuốc trở nên cộm tương tác thuốc- thuốc người cao tuổi có nhiều chăm sóc sức khỏe tồn cầu thách thức bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú. .. liên đưa đến tình trạng đa thuốc, định thuốc quan đến hai vấn đề người cao tuổi có khơng thích hợp tương tác thuốc( Error! Reference nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú source not found.,23)... gia điều trị với định thuốc khơng thích hợp Xác định tỉ lệ tương tác thuốc- thuốc cặp tương tác thuốc- thuốc phần mềm tương tác thuốc Medscape toa thuốc viện Xác định mối liên quan yếu tố tuổi,