Trong số các bệnh không lây, đái tháo đường típ 2 (ĐTĐ2) là gánh nặng không chỉ ở các nước đã phát triển mà nay đang tăng nhanh tại các nước có thu nhập trung bình và thấp. Trước đây ĐTĐ típ 2 chỉ xuất hiện ở người trung niên có tuổi rất hiếm thấy ở thanh thiếu niên trừ khi liên quan đến gen.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan NHỮNG THÁCH THỨC LÂM SÀNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP Ở NGƯỜI TRẺ (CLINICAL CHALLENGES OF TYPE DIABETES IN ADOLESCENTS) Lê Tuyết Hoa* ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số bệnh khơng lây, đái tháo đường típ (ĐTĐ2) gánh nặng không nước phát triển mà tăng nhanh nước có thu nhập trung bình thấp Trước ĐTĐ típ xuất người trung niên có tuổi thấy thiếu niên trừ liên quan đến gen Nhưng ngày đái tháo đường típ chẩn đoán người 20 tuổi ghi nhận phạm vi tồn giới Giới chun mơn quan ngại ĐTĐ típ người trẻ (ĐTĐ2NT) trở thành bệnh lý quan trọng kỷ 21 Nguyên nhân có lẽ liên quan đến dinh dưỡng, vấn đề vệ sinh bệnh lý có liên quan đến phát triển kinh tế nhanh chóng Quản lý vấn nạn đòi hỏi phải mở rộng dịch vụ chăm sóc ĐTĐ típ đến đối tượng người trẻ, huấn luyện nhân viên y tế chuyên khoa nhi vốn quen quản lý ĐTĐ típ chuyên khoa ĐTĐ người lớn Nguyên nhân ĐTĐ2NT xảy khiếm khuyết không khác ĐTĐ2 người lớn, bao gồm suy tế bào β tụy, đề kháng insulin, giảm hiệu ứng incretin, tăng tiết glucagon từ tế bào α tụy, giảm thải glucose thận tăng ly giải mỡ(4,10) Đề kháng insulin người trẻ thường nặng tiết insulin có glucose kích thích giảm nhanh Chức tế bào β giảm nhanh gấp 2-4 lần ĐTĐ2 người lớn(13), giảm trung bình 20%-35% năm(2) mức độ đề kháng insulin thay đổi theo thời gian Sụt giảm chức tế bào β nhanh giải thích người trẻ chóng thất bại với metformin người có tuổi(30) Tỉ lệ lưu hành bệnh ĐTĐ2NT cao tuổi dậy thì, cho thấy khả nhạy cảm insulin giảm đến 25-30% giai đoạn này(14) nguy mắc biến chứng ĐTĐ sớm người lớn(9) Những nghiên cứu đoàn hệ lớn Bắc Mỹ giúp hiểu rõ yếu tố nguy mắc ĐTĐ2 người trẻ Nghiên cứu đồn hệ TODAY có 65% nữ, đa sắc tộc, 41% da trắng phần đơng gia đình nghèo(7) Các nghiên cứu lớn Hoa Kỳ(16), Canada(9) ghi nhận đặc điểm tương tự Có đến 90% BN có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ hệ F1 /F2(7) Tuy nghiên cứu gen thực người lớn mắc ĐTĐ2 gen chi phối người trẻ(21) Nhiều khả nguy liên quan đến sắc tộc biểu bên vấn đề di truyền khác biệt chuyển hóa yếu tố văn hóa - xã hội liên quan đến đói nghèo Gần 30% người trẻ mắc ĐTĐ típ sinh từ mẹ bị ĐTĐ thai kỳ(7) tuổi mắc ĐTĐ thai kỳ trẻ với chức tế bào β nhiều (HbA1c cao hơn)(6) Những điều phản ảnh kết hợp ảnh hưởng môi trường gen Những nghiên cứu dịch tễ quan sát nhận thấy trẻ sinh nhẹ ký tăng cân nhanh thời thơ ấu có nguy cao mắc ĐTĐ lúc trưởng thành(3,11) Ở Hoa Kỳ, nghiên cứu ghi nhận mối liên quan chặt chẽ ĐTĐ2NT với hoàn cảnh kinh tế eo hẹp, phần béo phì kèm với đói nghèo (chế độ ăn khơng lành mạnh) stress, trầm cảm làm tăng nguy ĐTĐ(15) Hiện nhiều quốc gia bệnh tâm thần gia tăng người trẻ Ở Anh Quốc, tỉ lệ kê đơn thuốc tâm thần khơng điển hình (atypical antipsychotics) cho thiếu niên tăng 60 lần từ năm 1990 đến 2005 Tăng cân sau uống thuốc tâm thần làm giảm nhạy cảm insulin tác động đến vùng đồi(23) Nguy cộng dồn mắc ĐTĐ2 người trẻ uống thuốc tâm *Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Tuyết Hoa ĐT: 0913156131 E-mail: letuyethoa@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thần 5,7/1000 BN nhiều lần so với cộng đồng hay với người lớn có bệnh tâm thần(12) Chẩn đốn Chẩn đốn ĐTĐ2NT khơng nên dựa vào mẫu glucose máu ngẫu nhiên > 200mg/dl khơng có triệu chứng tăng đường huyết Nếu HbA1c ≥ 6,5%, ADA khuyên cần khẳng định lại lần hai Nếu tăng đường huyết kéo dài có triệu chứng nên nghĩ đến ĐTĐ1 Bác sĩ nên nghĩ đến ĐTĐ2 trẻ phát có bệnh cảnh lâm sàng khác típ triệu chứng giống típ Triệu chứng kinh điển ĐTĐ2NT trẻ béo phì, có dấu đề kháng insulin (trong TODAY 86% trẻ có dấu gai đen), khơng có tự kháng thể, tiền sử gia đình có nhiều người bị ĐTĐ2 Triệu chứng nặng cấp tính gặp ĐTĐ2NT: 67% có triệu chứng ĐTĐ, 6-11% BN phát bị nhiễm toan ceton(8,16), gặp tăng áp lực thẩm thấu (2%)(16) Rất khó phân biệt típ hay người trẻ thừa cân có triệu chứng tăng đường huyết mà khơng nhiễm ceton BN ĐTĐ1 có thừa cân/béo phì thời điểm chẩn đốn Ít có ĐTĐ2 khởi phát trước tuổi dậy thì, kể có béo phì Trẻ ĐTĐ1 hay có người thân gia đình bị ĐTĐ2 Khi nên xét biến chứng ĐTĐ giúp chẩn đốn típ biến chứng ĐTĐ1 xuất thời điểm chẩn đoán, lại hay gặp ĐTĐ2 (do tăng glucose máu không triệu chứng thời gian dài trước chẩn đốn) Khi người trẻ có kháng thể chun biệt ĐTĐ thời điểm chẩn đoán gợi ý ĐTĐ típ 10% ĐTĐ típ có tự kháng thể(7) nên khơng thể chẩn đốn chắn Xét nghiệm C-peptide có giá trị thời điểm chẩn đốn Chỉ đo C-peptides khó xác định típ người cần insulin, để có thêm liệu ủng hộ phân típ ĐTĐ phù hợp lựa chọn chăm sóc tối ưu Ngồi khơng dễ phân biệt ĐTĐ2 với ĐTĐ thể MODY BN trẻ béo phì mà khơng có tự kháng thể, kiểu hình không rõ nên xét nghiệm gen Biến chứng bệnh đồng mắc Phát triển tiến triển biến chứng ĐTĐ2NT giống ĐTĐ2 người lớn ĐTĐ1 người trẻ Nhưng nguy biến chứng cao nhiều so với người trẻ ĐTĐ1 xuất sớm hơn(9) Bảng Tỉ lệ biến chứng ĐTĐ theo thời gian người trẻ bị đái tháo đường típ Biến chứng Albumin niệu lượng trung (7,9) bình (9,24) Tăng huyết áp (7,26) Rối loạn lipid máu Bệnh võng mạc (9) Bệnh thần kinh (17) Khi mang thai (28) Trầm cảm (19) Bệnh tâm thần kinh Thời điểm chẩn đoán 13-27% Ghi tiếp tục tiến triển liên quan mật thiết với HbA1c 10-12% 36%-46% người có BMI cao có nguy nhiều 80,5% thấp HDL-C 10,2% tăng LDL-C tăng đến 10,7% LDL-C tăng với tăng HbA1c bất TG4,5% tăng LDL-C (sau năm) kể có điều trị (27) 13,7% Ít biết (20) 42% sau năm Có thể tiến triển nhanh ĐTĐ1 Rất liệu 7,6% sau năm Nghiên cứu đoàn hệ (Canada) Kết cục thai kỳ tệ: thai chết 22%, sanh sớm 15%, dị tật bẩm sinh lớn 21% Khơng rõ kết cục xấu có liên quan đến béo phì đói nghèo 15-22% có triệu chứng trầm cảm cao gần gấp đôi ĐTĐ1 người trẻ (28) Nguy giới nữ, khơng liên quan đến béo phì hay nghèo đói (18) Trầm cảm làm khó kiểm soát glucose huyết tăng tỉ lệ nhập viện Một đoàn hệ 237 người trẻ ĐTĐ2 ghi nhận trầm cảm, tăng động, bất thường phát triển thần kinh, hoang tưởng bệnh lưỡng cực 19% 63% phải định thuốc hướng thần Nghiên cứu dọc Canada cho thấy biến chứng mạch máu lớn bắt đầu xảy 15 năm sau chẩn đốn ĐTĐ2NT(9) Cơng cụ đánh giá nguy tim mạch cho người lớn ĐTĐ chưa lượng Sau 4-5 năm 16-38,6% giá để tính nguy cho người trẻ Bệnh thận mạn hay gặp sớm nhất, nguy tiến triển cao ĐTĐ1 trẻ em hay ĐTĐ2 người lớn(4) Chất lượng sống thấp ĐTĐ, BMI Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 cao nhiều bệnh kèm làm chất lượng sống tệ hơn, chưa biết rõ có liên quan đến ĐTĐ hay nghèo đói (hoặc trầm cảm có)(22) (Bảng 1) Tại Châu Á, nghiên cứu 108 ĐTĐ1 90 ĐTĐ2NT theo dõi năm (Ấn Độ) báo cáo tỉ lệ biến chứng tính /1000 BN-năm là: bệnh võng mạc 78, bệnh thận mạn 58.8, bệnh thần kinh 13.9, bệnh tim mạch 5.4 so với nhóm ĐTĐ1 77.4, 62, 7.8 1.2 Nhóm ĐTĐ2NT có nguy phát triển biến chứng ĐTĐ cao 2.11 lần so với ĐTĐ1 sau phân tích hồi qui Cox(1) Kiểm soát glucose huyết Điều trị tiên thay đổi lối sống tích cực kiểm sốt cân nặng chế độ ăn cân lành mạnh Hoạt động thể lực gia tăng chức tim mạch-hô hấp, sức khỏe xương, tăng nhạy cảm insulin cân trạng thái tâm thân xả hội Nhưng hầu hết em khơng đáp ứng u cầu vận động trung bình 60 phút ngày Nhiều nghiên cứu quan sát ghi nhận hầu hết đạt đường huyết mục tiêu với ăn uống tập luyện(29), khơng có liệu so sánh ngẫu nhiên đối chứng với dùng thuốc đơn Trong TODAY thay đổi lối sống không đủ cải thiện kiểm sốt đường máu(30) Khơng nhiều nhóm thuốc điều trị dựa vào chứng dành cho người trẻ TODAY RCT có, so sánh thuốc metformin (G1), metformin với thay đổi lối sống tích cực (G2) metformin với rosiglitazone (G3) Tỉ lệ thất bại G1, G2 G3 51,7%, 46,6%và 38,6%(30) Metfromin insulin hai thuốc phép dùng điều trị ĐTĐ2NT, metformin thuốc đầu tay theo Hiệp Hội Thế Giới ĐTĐ Nhi Khoa Thanh thiếu niên (ISPAD), Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Viện Quốc gia Y tế lâm sàng tốt Anh Quốc (NICE), ADA ISPAD khuyên dùng insulin điều trị hàng thứ hai Các nhóm thuốc lại khơng cấp phép cho ĐTĐ2NT, dù nhóm ức chế SGLT2 đồng vận Tổng Quan GLP1 nghiên cứu ĐTĐ2NT ĐTĐ1 tỏ an toàn dung nạp tốt Cắt dày điều trị có hiệu giảm cân kiểm soát glucose máu huyết áp mỡ máu lâu dài Giải pháp chấp nhận cho người lớn chưa khuyến cáo cho thiếu niên(25) ISPAD khuyên sàng lọc hàng năm biến chứng ĐTĐ thời điểm chẩn đoán, đánh giá chứng ngưng thở ngủ, bệnh gan nhiễm mỡ không rượu, trầm cảm có thai KẾT LUẬN ĐTĐ típ ngày gặp thiếu niên Việc chẩn đốn khó khăn lâm sàng khơng điển hình có trùng lắp hai thể típ Sụt giảm chức tế bào beta trở ngại lớn cho việc đạt mục tiêu đường huyết họ Có nhiều thách thức điều trị ĐTĐ2 vốn gộp nhiều bất thường có liên quan đến nhiều yếu tố kích khởi thuộc gen, mơi trường, chuyển hóa Giáo dục hỗ trợ cần thiết để kiểm sốt đường huyết thành cơng Hiện có liệu theo dõi dọc đáp ứng điều trị, biến chứng tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Amutha A, Anjana RM, Vnkatesan U (2017) “Incidence of complication in young-onset diabetes: Comparing type with type (the young diab study)” Diabetes Research and Clinical Practice, pp:1-8 Arslanian S, Pyle L, Payan M (2013) “Effects of metformin, metformin plus rosiglitazone, and metformin and lifestyle on insulin sensitivity and beta cell function in TODAY” Diabetes Care, 36:1749-1757 Bhargawa SK, Schudler HS, Fall CH (2009) “Relationship of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood” N Engl J Med, 350:865875 Bjornstad P, Cheney DZ, Maahs DM (2016) “Diabetic kidney disease in adolescents with type diabetes: new insights and potential therapy” Curr Diab Rep, 16:11 Bjornstad P, Cheney DZ, Maahs DM (2016) “Diabetic kidney disease in adolescents with type diabetes: new insights and potential therapy” Curr Diab Rep, 16:11 Chemausek SD, Arslanian S, Caprio S (2016) “Relationship between parental diabetes and presentation of metabolic and glycemic function in youth with type diabetes: baseline findings from the TODAY trial” Diabetes Care, 39:110-117 Copeland KC, Zeiler P, Geffiner M (2011) “Characteristics of adolescents and youth with recent onset of type diabetes: The TODAY cohort at baseline” J Clin Endocrinol Metab, 96:159-167 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Dabelea D, Rewers A, Stafford JM (2014) “Trend prevalence of ketoacidosis at diabetes diagnosis: The SEARCH for diabetes in youth study” Pediatrics, 133:e938-e945 Dart AB, Martens PJ, Rigato C (2014) “Earlier onset of complications in youth with type diabetes” Diabetes Care, 37:436-443 DeFronzo RA (2009) “From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type diabetes mellitus in children and youth: a new epidemic” Diabetes, 58:773-795 Eriksson JG, Kajantie E, Lampl M (2015) “Trajectories of bodymass index among children who develop type diabetes as adults” J Intern Med, 278:219-226 Galling B, Roldan A, Nielsen RE (2016) “Type diabetes in youth exposed to: a systematic review and meta-analysis” JAMA Psychiatry, 73:247-259 Hannon TS, Arslanian SA (2015) “The changing face of diabetes in youth: lesson learned from studies of type diabetes” Am NY Acad Sci, 1353:113- 137 Hannon TS, Janosly J, Arslanian SA (2006) “Longitudial study of physiologic insulin resistance and metabolic change of puberty” Pediatr Res, 60:759- 763 Hannon TS, Rofey DL, Lee S (2013) “Depressive symptoms and metabolic markers of risk for type diabetes in obese adolescents” Pediatr Diabetes, 14:497-503 Klingensmith GJ, Comnor CG, Ruedy KJ (2016) “Presentation of youth with type diabetes in the Pediatric Diabetes Cnsortium” Pediatr Diabetes, 17:266-273 Klingensmith GJ, Pyle L, Nadaeu KJ (2016) “Pregnancy outcomes in youth with type diabetes: the TODAY study experience” Diabetes Care, 19:122-129 Lawrence JM, Standiford DA, Loots B (2006) “Prevalence and correlates of depressed mood among youth with diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth study” Pediatrics, 117:13481358 Levitt Katz LE, wicklow S, Abraham M (2005) “Neuropsychiatric disorders at the presentation of type diabetes” PediatrDiabetes, 6:84-89 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Mayer-Davis EJ, Davis C, Saadine J (2012) “Diabetic retinopathy in the SEARCH for diabetes in Youth cohort: pilot study” Diabet Med, 29:1148-1152 Morgan AR (2012) “Determing genetic risk factors for pediatric type diabetes” Curr Diab Rep, 12:88-92 Nadeau K, Kolotkin RL, Boex R (2011) “Health –related quality of life in adolescents with comorbidities related to obesity” J Adolesc Health, 49:90-92 Pramyothin P, Khaodhiar L (2015) “Type diabetes in children and adolescents on atypical antipsychotics” Curr Diab Rep, 15:53 Rodriguez B.L, Dabelea D, Liese A.D (2010) “SEARCH Study Group Prevalence and correlates of elevated blood pressure in youth with diabetes mellitus: the SEARCH for Diabetes in Youth Study” J Pediatr, 157:245-251 Rubino F, Nathan DM, Eckel RH (2016) “Metabolic surgery in the treatment algorithm for type diabetes: a joint statement by international diabetes organization” Diabetes Care, 39:861-877 TODAY Study Group (2013) “Lipid and inflammatory in youth with type diabetes: the TODAY clinical trial” Diabetes Care, 36:1758-1764 TODAY Study Group (2013) “Retinopathy in youth with type diabetes participating in the TODAY clinical trial” Diabetes Care, 36:1772-1774 Tryggestad JB, Willi SM (2015) “Complications and comorbidities of type diabetes in adolescents: findings from the TODAY clinical trial” J Diabetes Complications, 29:307-312 Wittmeier KD, Wicklow BA, Sellers EA (2012) “Success with lifestyle monotherapy in youth with new-onset type diabetes” Pediatr Child Health, 17:129-132 Zeiler P, Hirst K, Pyle L (2012) “A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type diabetes” N Eng J Med, 366:2247-2256 Ngày nhận báo: 14/01/2019 Ngày báo đăng: 20/04/2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... Abraham M (20 05) “Neuropsychiatric disorders at the presentation of type diabetes” PediatrDiabetes, 6:84-89 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Mayer-Davis EJ, Davis C, Saadine J (20 12) “Diabetic... chứng ĐTĐ2NT giống ĐT 2 người lớn ĐTĐ1 người trẻ Nhưng nguy biến chứng cao nhiều so với người trẻ ĐTĐ1 xuất sớm hơn(9) Bảng Tỉ lệ biến chứng ĐTĐ theo thời gian người trẻ bị đái tháo đường típ Biến... ĐTĐ típ ngày gặp thiếu niên Việc chẩn đốn khó khăn lâm sàng khơng điển hình có trùng lắp hai thể típ Sụt giảm chức tế bào beta trở ngại lớn cho việc đạt mục tiêu đường huyết họ Có nhiều thách thức