Chấn thương ngón chân cái hay gặp nhất ở phần đầu xa của ngón. Điều trị khuyết hổng phần mềm ở đầu ngón chân cái gặp nhiều khó khăn do thiếu các vật liệu che phủ tại chỗ đáng tin cậy. Chúng tôi trình bày một kỹ thuật ban đầu để che phủ và bảo tồn ngón chân cái.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM NGÓN CHÂN CÁI BẰNG VẠT MẠCH XUYÊN CUỐNG LIỀN TỪ NHÁNH NÔNG CỦA ĐỘNG MẠCH GAN CHÂN TRONG Võ Thái Trung* TÓM TẮT Đặt vấn đề- mục tiêu: Chấn thương ngón chân hay gặp phần đầu xa ngón Điều trị khuyết hổng phần mềm đầu ngón chân gặp nhiều khó khăn thiếu vật liệu che phủ chỗ đáng tin cậy Chúng tơi trình bày kỹ thuật ban đầu để che phủ bảo tồn ngón chân Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sang.05 trường hợp báo cáo có khuyết hổng phần mềm đầu xa ngón chân Chúng dùng vạt mạch xuyên cuống liền từ nhánh nông động mạch gan chân để che phủ Kết quả: Đánh giá kết ban đầu sau tháng theo dõi Tất vạt sống, ngón chân lành tổn thương có chức tốt Kết luận: Kỹ thuật mà đề xuất phương pháp điều trị đơn giản hiệu cho bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm ngón chân Từ khóa: vạt cánh quạt, tái tạo ABSTRACT SOFT TISSUE RECONSTRUCTION OF BIG TOE DEFECT WITH PEDICLED PERFORATOR FLAPS OF THE SUPERFICIAL BRANCHES OF MEDIAL PHANTAR ARTERY Vo Thai Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 320 - 324 Background-Objective: The distal of great toe was the most affective in the injured great toe Wound management is so difficult in this area because local flaps were unreliable We present an original technique for coverage of the injured great toe Materials and Methods: Cases study Five cases with soft tissue defect of great toe, coverage with perforator flaps from direct cutaneous arteries of the superficial branches of medial phantar artery Results: were assessed at months All five flaps survived 100% and provided good normal functional of the great toe Conclustion: There was a simple technique, effective technique for the patients withsoft tissue defect of great toe Keywords: Propeller flaps; Reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ sửa chữa thỏa đáng Chấn thương ngón chân hay gặp phần đầu xa ngón Điều trị khuyết hổng phần mềm đầu ngón chân gặp nhiều khó khăn thiếu vật liệu che phủ chỗ đáng tin cậy Thậm chí khuyết hổng nhỏ trở thành vấn đề lớn không Thông thường với trường hợp khuyết da không lộ gân xương ghép da rời chấp nhận hạn chế (sẹo co rút, viêm loét sẹo sau ghép da rời, giảm chức ngón chân tì đè ) Những trường hợp khuyết da lộ gân xương chủ yếu bệnh nhân giải thích cắt bỏ phần ngón chân bị * Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương Tác giả liên lạc: BS Võ Thái Trung ĐT: 0983616949 Email: vothaitrung2010@gmail.com 320 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học khuyết da, làm mỏm cụt Mô tả kỹ thuật Vạt tự vạt mu chân ngược dòng mô tả, sử dụng nhiều che phủ khuyết hổng ngón chân Quá nhiều yêu cầu kỹ thuật phương pháp làm trình điều trị trở nên khó khăn, nhiều cơng sức bệnh nhân phẫu thuật viên Bộc lộ cuống mạch Rạch da cm từ chỏm xương bàn I phía cổ chân dọc theo bờ xương bàn I, vén bảo vệ tĩnh mạch mu chân lên phía ngồi Cắt mạc gan chân vào xương bàn I, bóc tách lớp ơm sát theo xương bàn phía gan chân bộc lộ cuống mạch vạt Cuống mạch vạt nằm sát xương bàn I, cách chỏm xương bàn I khoảng 1,5 cm nằm sát bao đầu gấp ngắn ngón chân (hình 1B) Chọn vị trí da cuống mạch (gốc cuống) làm điểm xoay để thiết kế vạt da phù hợp Theo hiểu biết chúng tơi chưa có báo cáo việc sử dụng vạt mạch xun chỗ có hiệu Chúng tơi thực vạt mạch xuyên từ nhánh nông động mạch gan chân cho 05 trường hợp, nhận thấy phương pháp đơn giản nhiều cho kết tốt, nên chúng tơi trình bày lại kỹ thuật làm đề xuất áp dụng rộng rãi A B Hình (A) Nhánh xun ni da ĐMGCT (B) Bộc lộ cuống mạch máu vạt Thiết kế vạt lấy vạt Bóc tách tiếp phía cổ chân, lấy bờ xương bàn I làm trục đến đủ chiều dài vạt cần lấy Vạt lấy dạng đảo da hay bán đảo da Vạt lấy có hình dạng giống tổn thương cần che phủ kích thước lớn kích thước tổn thương cần che phủ # 10% Chiều dày vạt lấy hết lớp da đến sát xương bàn I Bề rộng cuống dọc chiều dài từ vạt đến điểm xoay vạt lấy rộng 1,5 cm Rạch đường cho cuống vạt từ điểm xoay vạt đến nơi tổn thương, khơng rạch da mà tách mơ mềm da tạo đường hầm để luồn qua Chuyên Đề Ngoại Khoa KẾTQUẢVÀTRÌNHBÀYCALÂMSÀNG Một số đặc điểm Có 4/5 bệnh nhân khuyết da phần xa ngón chân che phủ, chiều dài vạt trung bình cm, phần vạt lấy xa so với gốc cuống mạch vạt, tất vạt cấp máu đầy đủ sống hoàn toàn Ở trường hợp vạt da lấy có kích thước chiều rộng < 2,5 cm chúng tơi đóng da chỗ lấy vạt vết khâu căng Chúng nhận thấy trường hợp lấy chiều rộng > 2,5 cm cần ghép da mỏng bổ sung chỗ lấy vạt 321 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Da ngón chân vùng xoay cuống vạt không đủ co dãn mềm mại cho việc tạo đường hầm để luồn vạt Tất trường hợp phải tách da khâu trượt mép da để tránh căng ép lên cuống vạt Bảng Thông tin bệnh nhân vạt da STT Giới tính Nam Nam Nam Nữ Nam Tuổi Nguyên nhân Bên 21 44 36 21 14 TNGT TNLĐ TNGT Bỏng TNGT P P T P T Vị trí tổn thương Kích thước tổn Kích thước đảo Chiều dài ngón chân thương (cm x cm) da (cm x cm) cuống (cm) Mặt lưng đầu xa 2x3 2x4 Mặt lòng đầu xa 2,5 x 2,5 x 4 Mặt bên đầu xa 2,5 x 2,5 x 4 Mặt lòng đốt 1,5 x 1,5 1,5 x 3,5 Mặt bên đầu xa 2x3 2x4 Bảng Phần tiếp STT Đóng da nơi lấy vạt Biến chứng Trực tiếp Trực tiếp Trực tiếp Trực tiếp Trực tiếp Không Không Không Không Không Thời gian phẫu thuật (Phút) 43 66 71 55 68 Thời gian mổ bao gồm việc cắt lọc lại vết thương, lấy vạt che phủ đóng da Chúng tơi 71 phút cho trường hợp dài (ca 3) Hai trường hợp có tổn thương mặt lòng ngón chân (ca 2, 4) lại chịu tì đè sau tuần, trường hợp khác trở lại sinh hoạt bình thường sớm Thời gian nằm viện (Ngày) 5 Thời gian lại sau mổ (tuần) 3 Ca lâm sàng Ca Bệnh nhân nam 36 tuổi có tổn thương mài mòn ngón chân bên (T) tai nạn giao thông Phần tổn thương bao gồm dọc nửa xương đốt gần, khớp liên đốt đốt xa Hình Sử dụng vạt che phủ mặt bên ngón chân bên che phủ Kích thước vạt lấy 2,5 Chúng sử dụng vạt mạch xuyên từ x cm, chiều dài cuống thiết kế cm nhánh nông động mạch gan chân 322 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Vạt xoay theo chiều kim đồng hồ 180 độ Chỗ lấy vạt đóng da kỳ đầu Vạt sống hồn tồn Ngón chân lành vết thương (hình 2), khơng đau có đầy đủ chức Ca Nghiên cứu Y học Bệnh nhân nam 44 tuổi, bị khuyết da mặt lòng đầu ngón chân bên (P) tôn cắt Phần khuyết đến sát xương đốt xa Bệnh nhân che phủ tổn thương vạt mạch xuyên từ nhánh nông động mạch gan chân bên Vừa điều trị lành vết thương vừa cung cấp đầy đủ mơ mềm đệm đỡ cho vùng tì đè đầu ngón chân (hình 3) Hình Sử dụng vạt che phủ mặt lòng đầu xa ngón chân BÀN LUẬN Chưa có đề xuất việc sử dụng vạt mạch xuyên chỗ để che phủ ngón chân cái, đặc biệt che phủ phần xa ngón Chúng tơi dùng vạt mạch xuyên từ nhánh nông động mạch gan chân cho 05 trường hợp Qua theo dõi, cảm thấy phương pháp thật hiệu Phần vạt da lấy linh hoạt, lấy phía mặt lưng hay mặt lòng vùng cổ chân cho có cấu trúc giải phẫu gần giống với phần da cần tái tạo ngón chân Phương pháp đơn giản nhiều so với vạt tự do, khơng cần ghép nối mạch máu vi phẫu Do giúp làm giảm thời gian phẫu thuật nguy huyết khối, giảm cơng sức chăm sóc sau mổ chi phí điều trị Chuyên Đề Ngoại Khoa Vạt không gây tổn thương mạch máu, khơng gây ảnh hưởng tuần hồn hay thần kinh quan trọng bàn chân (không phá vỡ vòng tuần hồn trước, sau, trong, ngồi hay vòng nối quai gan – mu chân, cung gan chân nông sâu, chày mác – trước sau…) Sẹo vết mổ không thuộc vùng cần co dãn da vận động nằm tiếp giáp với gan chân nên cho tính thẩm mỹ cao Chiều rộng vạt da lấy > 2,5 cm khơng đóng da chỗ cho vạt trực tiếp ghép da mỏng dễ dàng Cơ sở cấp máu vạt chiều dài vạt xa so với gốc cuống vạt nhờ thông nối nhánh xuyên nuôi da dọc theo đường nhánh nơng động mạch gan chân (có > 93% trường hợp nhánh nông động mạch gan chân cho từ nhánh xuyên nuôi da mu chân nhánh xuyên nuôi da gan chân trở 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lên) Tuy nhiên phạm vi cấp máu cho da tối đa vạt (chiều rộng chiều dài tối đa vạt) chúng tơi chưa xác định Cuống vạt dài điểm thuận lợi cho xoay vạt che phủ đầu xa ngón chân Vạt dùng để che phủ phía gan chân vùng lân cận Đối với bệnh nhân tiểu đường, vạt hữu ích bảo tồn mạch máu lớn nuôi dưỡng bàn chân KẾT LUẬN Kỹ thuật mà đề xuất phương pháp điều trị đơn giản hiệu cho bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm ngón chân TÀI LIỆU THAM KHẢO 324 Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi M, Monstrey SJ (2003) Perforator flap terminology: update 2002 Clin Plast Surg, 30:343-346 Governa M, Barisoni D (1996) Distally based dorsalis pedis island flap for a distal lateral electric burn of the big toe Burns J Int Soc Burn Inj, 22(8): 641–3 Hayashi A, Maruyama Y (1993) Reverse first dorsal metatar-sal artery flap for reconstruction of the distal foot Ann Plast Surg, 31(2):117–22 10 Jakubietz RG, Jakubietz MG, Gruenert JG, Jakubietz MG (2007) The 180-degree perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the distal, lower extremity: a new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a local, fasciocutaneous perforator flap Ann Plast Surg, 59:667-671 Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, Banis Jr JC, Acland RD (1984) The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications Ann Plast Surg, 12(6):489–500 Nguyễn Tiến Lý (1996) Nghiên cứu giải phẫu vạt gan chân ứng dụng điều trị khuyết hỏng phần mềm vùng cổ chân gót chân Luận án tiến sỹ: 5-7 McCraw JB, Furlow Jr LT (1975) The dorsalis pedis arterialized flap A clinical study Plast Reconstruct Surg, 55(2):177–85 Rivet D, Buffet M, Martin D, et al (1987) The lateral arm flap: an anatomic study J Reconstr Microsurg, 3(2):121–32 Sakai S (1993) A distally based island first dorsal metatarsal artery flap for the coverage of a distal planta defect Br J Plast Surg, 46(6):480–2 Wei FC, Celik N (2003) Perforator flap entity Clin Plastic Surg, 30:325-329 Ngày nhận báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... đè đầu ngón chân (hình 3) Hình Sử dụng vạt che phủ mặt lòng đầu xa ngón chân BÀN LUẬN Chưa có đề xuất việc sử dụng vạt mạch xuyên chỗ để che phủ ngón chân cái, đặc biệt che phủ phần xa ngón Chúng... (P) tôn cắt Phần khuyết đến sát xương đốt xa Bệnh nhân che phủ tổn thương vạt mạch xuyên từ nhánh nông động mạch gan chân bên Vừa điều trị lành vết thương vừa cung cấp đầy đủ mơ mềm đệm đỡ cho... điểm xoay để thiết kế vạt da phù hợp Theo hiểu biết chúng tơi chưa có báo cáo việc sử dụng vạt mạch xuyên chỗ có hiệu Chúng tơi thực vạt mạch xuyên từ nhánh nông động mạch gan chân cho 05 trường