Khảo sát các yếu tố nguy cơ chính, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư tế bào gai vùng đầu cổ đồng thời xác định mối liên quan giữa các yếu tố trên với kết quả biểu hiện EGFR và P16.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 NHÂN 72 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TẾ BÀO GAI VÙNG ĐẦU CỔ CÓ KHẢO SÁT BIỂU HIỆN EGFR, P16 Trần Ngọc Tường Linh*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Trần Minh Trường* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư tế bào gai vùng đầu cổ ung thư thường gặp giới Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn vào giai đoạn ung thư phát bệnh Ngồi ra, yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh gồm: yếu tố nguy cơ, mức độ mô học ung thư, gần bàn luận rộng rãi biểu EGFR biểu p16 (phản ánh tình trạng nhiễm HPV) Trong đó, biểu EGFR cao tiên lượng xấu, ngược lại, biểu p16 dương tính lại yếu tố tiên lượng tốt Mục tiêu: Khảo sát yếu tố nguy chính, đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh ung thư tế bào gai vùng đầu cổ đồng thời xác định mối liên quan yếu tố với kết biểu EGFR p16 Phương pháp đối tượng nghiên cứu: mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu gồm 72 trường hợp carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ chẩn đoán phẫu thuật khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại học Y dược từ tháng 9/2014 đến tháng 5/2015 Kết quả: Khảo sát riêng lẻ yếu tố nguy cơ, nhóm bệnh nhân có mức độ hút thuốc tích lũy 20 gói – năm chiếm tỉ lệ nhiều (76,39%), tỉ lệ bệnh nhân uống 50 đơn vị rượu – năm chiếm đa số (31,94%), khoảng 68% bệnh nhân nghiên cứu chưa quan hệ tình dục qua đường miệng, số bệnh nhân quan hệ tình dục qua đường miệng bạn tình chiếm 6,94% Về đặc điểm lâm sàng, nhóm bệnh nhân ung thư giai đoạn III IVA (khơng có trường hợp IVB nào) chiếm tỉ lệ đa số 70,83% Về đặc điểm giải phẫu bệnh, đa số ung thư tế bào gai vùng đầu cổ có độ biệt hóa trung bình cao (chiếm tỉ lệ 60% 23%) Tỉ lệ biểu mức EGFR tỉ lệ biểu p16 dương tính 80,56% 15,28% Biểu EGFR không liên quan đến vị trí ung thư liên quan có ý nghĩa đến giai đoạn ung thư độ biệt hóa ung thư Biểu p16 không liên quan tới tuổi, vị trí ung thư, giai đoạn độ biệt hóa ung thư có liên quan đến thói quen quan hệ tình dục đường miệng Kết luận: hút thuốc uống rượu nhiều chiếm tỉ lệ cao nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đa số bệnh nhân đến khám bệnh tiến triển xa Tỉ lệ biểu mức EGFR nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao, có liên quan đến giai đoạn độ biệt hóa ung thư Trong tỉ lệ biểu p16 chiếm tỉ lệ thấp, có liên quan đến thói quen tình dục đường miệng Từ khóa: carcinơm tế bào gai vùng đầu cổ, biểu EGFR, biểu p16 ABSTRACT THE STUDY OF SEVENTY TWO CASES OF HEAD AND NECK SQUAMOUS CELL CARCINOMA ASSOCIATED WITH EGFR, P16 PROTEIN EXPRESSION Tran Ngoc Tuong Linh, Hua Thi Ngoc Ha, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: - 12 Background: Head and neck squamous cell carcinoma is one of the most frequent cancer in the world Its outcome depends most on the cancer stage Besides, other factors that affect the outcome may include: risk factors, histologic grade, and most recently, EGFR expression and p16 expression (indicates HPV-associated carcinoma) While the intensity of EGFR expression, as assessed by immunohistochemistry, has been shown to indicate poor * Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Trần Ngọc Tường Linh ĐT: 0989047099 Email: tranngoctuonglinh@gmail.com Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học prognosis, p16- positive patients have significantly improved the outcome Objective:to study the main risk factors, clinical characteristic, histological result of head and neck squamous cell carcinoma, to examine the relationship between these factors with EGFR protein overexpression and p16 protein expression Methods: a cross- sectional study with 72 cases of head and neck squamous cell carcinoma diagnosed and operated at ENT department of Cho Ray Hospital and University Medical Center HCMC from 9/2014 to 5/2015 Results: in analysing the risk factors of HNSCC, the percentage of cases who smoke cigarette more than 20 pack – year is 76.39%, the percentage of patients who drink alcohol more than 50 alcohol unit – year is 31.94%, approximately 68% of head and neck cancer in this study never experience oral sex, the percentage of patients who have more than oral sex partners is 6.94% The rate of EGFR overexpression and p16- positive expression in our study is 80.56% and 15.28% respectively In multivariate analysis, no correlation was found between EGFR expression and other characteristics such as age, tumor site but with tumor stage and tumor differentiation significantly Expression of p16 does not correlate with age, tumor site, tumor stage and tumor differentiation P16 expression correlates with oral sex behavior Conclusion: heavy cigarette smoking and heavy alcohol drinking are still frequent, most of the head and neck cancer cases are locally advanced The overexpression rate of EGFR is high in head and neck squamous cell carcinoma and correlates with tumor stage and tumor differentiation While the rate of p16- positive expression is low and correlates with oral sex behavior Keywords: head and neck squamous cell carcinoma, EGFR, p16 đánh giá tình trạng nhiễm HPV, đánh MỞ ĐẦU giá biểu p16 qua hóa mơ miễn dịch Ung thư vùng đầu cổ nhóm ung thư chứng minh xét nghiệm đáng tin thường gặp đứng thứ tổng số loại ung cậy có phần ưu so sánh với thư, với khoảng 600 000 trường hợp chẩn phương pháp khác (như PCR, miễn dịch huỳnh đoán năm giới(9) Trên 85% ung quang) để xác định tình trạng nhiễm HPV.(11) thư vùng ung thư biểu mô, đặc Những ưu điểm đánh giá biểu p16 bao biệt ung thư tế bào gai (ung thư tế bào gai gồm: độ nhạy cao, liên quan đến đường vùng đầu cổ - head and neck squamous cell HPV gây ung thư kỹ thuật thực không carcinoma - HNSCC) phức tạp Nhiều nghiên cứu chứng minh hút thuốc Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì uống rượu yếu tố nguy (EGFR) mắt xích quan trọng chuỗi việc hình thành ung thư tế bào gai vùng đầu cổ đường tín hiệu hình thành phát triển ung Mặt khác, thói quen quan hệ tình dục qua đường thư tế bào gai vùng đầu cổ Hoạt hóa mức miệng ghi nhận làm tăng khả EGFR dẫn đến rối loạn tăng sinh tế bào, tăng hình thành ung thư vùng đầu cổ cách có ý sinh mạch máu, tăng xâm nhập di nghĩa liên quan đến virút gây u nhú người khối u Về phương diện điều trị, xuất (human papilloma virus – HPV), đặc biệt ung phương pháp điều trị nhắm trúng đích vào thư vùng họng miệng đường hoạt hóa EGFR Do tác động có chọn Tình trạng nhiễm HPV chứng minh lọc, thuốc giảm tác dụng phụ yếu tố nguy độc lập gây mà thuốc hóa trị thường gặp Về phương diện HNSCC, bên cạnh hút thuốc uống rượu tiên lượng, biểu mức EGFR yếu bia Một phát thú vị năm qua tố tiên lượng xấu đến tỉ lệ sống chung, tỉ lệ là, bệnh nhân HPV (+) có tiên lượng tốt so tái tái phát chỗ tỉ lệ di xa(2) (3) với nhóm bệnh nhân HPV (-) Có nhiều cách để Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Như vậy, việc nghiên cứu biểu EGFR tình trạng nhiễm HPV (qua đánh giá biểu p16) rõ ràng đem lại thơng tin hữu ích cho thầy thuốc bệnh nhân phương diện tiên lượng điều trị Giá trị tiên lượng dự hậu bệnh nhân qua biểu p16 biểu EGFR đặt vấn đề cho nhà ung thư học lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho nhóm bệnh nhân Nhóm bệnh nhân đánh giá tiên lượng xấu điều trị với phác đồ điều trị tích cực hơn(4) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 72 bệnh nhân chẩn đoán carcinoma tế bào gai vùng đầu cổ (khoang miệng, họng miệng, hạ họng, quản) nhập khoa phẫu thuật khoa Tai Mũi Họng – Bệnh Viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 9/2014- 5/2015 Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả Các bước tiến hành Những bệnh nhân nhóm nghiên cứu ghi nhận phần hành chánh, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, phân độ TNM, kết cận lâm sàng, kết giải phẫu bệnh Đánh giá yếu tố nguy gây ung thư tế bào gai vùng đầu cổ: Hút thuốc lá: đo lường mức độ theo số gói – năm Uống rượu: đo lường mức độ theo đơn vị rượu – năm với đơn vị rượu = 250 ml bia nồng độ 5% = 30 ml rượu nồng độ 40% = 10 gram cồn nguyên chất (theo Tổ chức y tế giới) Sinh hoạt tình dục qua đường miệng: đánh giá qua số lượng bạn tình sinh hoạt qua đường miệng, thơng tin thu thập qua vấn kín Các mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật bệnh nhân cố định formol đệm trung tính 10% vòng 30 phút từ lúc lấy mẫu khỏi thể Bệnh phẩm cố định 6–48 Đọc kết Hematoxyline eosine: tiêu nhuộm Loại mô học: carcinoma tế bào gai Độ mô học: biệt hóa cao, biệt hóa trung bình, biệt hóa Đánh giá mức độ xâm lấn khối u Khảo sát kết nhuộm hóa mơ miễn dịch EGFR, p16 kính hiển vi quang học với bác sĩ Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm hóa mơ miễn dịch Cách đánh giá biểu EGFR carcinoma tế bào gai vùng đầu cổ Sử dụng hệ thống đánh giá biểu EGFR dựa vào tỉ lệ tế bào bắt màu màng bào tương cường độ bắt màu màng bào tương(12) Cường độ bắt màu màng bào tương: điểm điểm (không bắt màu bắt màu đậm) Tỉ lệ tế bào bắt màu màng bào tương: điểm ( theo khoảng 10% - 50% - 80%- 100%) Mức độ biểu EGFR đánh giá tích điểm thông số trên, thang điểm từ đến 12: biểu thấp (0 – điểm), biểu cao hay biểu mức (4 – 12 điểm) Cách đánh giá biểu p16 carcinoma tế bào gai vùng đầu cổ Đánh giá bán định lượng dựa vào cường độ bắt màu tỉ lệ tế bào bắt màu nhân bào tương(12) Cường độ bắt màu nhân bào tương: từ điểm ( không bắt màu bắt màu đậm Tỉ lệ tế bào bắt màu nhân bào tương: từ điểm ( theo khoảng 10% - 50% - 80% - 100%) Biểu p16 đánh giá dựa tích điểm thơng số trên: âm tính ( < điểm), dương tính (≥ điểm) Xử lý số liệu: số liệu phiếu thu thập tổng hợp, phân tích xử lý phần mềm Stata 10 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Về yếu tố nguy Mức độ hút thuốc Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân khơng hút thuốc (6,94%), tất nhóm bệnh nhân nữ 100% bệnh nhân nam có hút thuốc Nhóm bệnh nhân có mức độ hút thuốc tích lũy 20 gói – năm chiếm tỉ lệ (76,39%) Tỉ lệ cao hẳn so với nghiên cứu đa trung tâm đánh giá nguy thuốc rượu ung thư đầu cổ Mia Hashibe cộng (2007) (30%)(8) Bảng 1: Mức độ hút thuốc Mức độ hút thuốc Chúng tôi, 2015 Mia Hashibe cs., 2007 tích lũy (gói- năm) N = 72 % N = 1574 % Chưa hút 6,94% 854 54,25% 0-20 gói - năm 17 23,61% 247 15,69% 20- 40 gói - năm 40 55,56% 200 12,7% > 40 gói - năm 15 20,83% 263 16,7% Mức độ uống rượu Bảng 2: Mức độ uống rượu Thói quen sinh hoạt tình dục qua đường miệng Bảng 3: Số lượng bạn tình qua đường miệng Số lượng bạn tình qua đường miệng Khoang miệng 1-2 ≥3 Họng miệng Hạ họng Thanh quản 34 HNSCC xét chung 49 18 (68,06%) (25%) (6,94%) 68,06% bệnh nhân nhóm nghiên cứu chưa quan hệ tình dục qua đường miệng Số bệnh nhân quan hệ tình dục qua đường miệng bạn tình chiếm 6,94% Số liệu phản ánh việc quan hệ tình dục qua đường miệng khơng phải thói quen phổ biến sinh hoạt tình dục nhóm bệnh nhân nghiên cứu điều dự đốn quan hệ tình dục qua đường miệng yếu tố nguy ảnh hưởng có ý nghĩa đến việc gây khối ung thư nhóm bệnh nhân nghiên cứu Về giai đoạn đặc điểm mô học ung thư Mức độ uống rượu tích lũy (đơn vị rượu/ ngày x số năm uống) N=72 % Chưa uống 10 13,89% 50 23 31,94% Nghiên cứu nhóm Mai Hashibe cs.(8) nhằm đánh giá nguy rượu việc hình thành ung thư đầu cổ ghi nhận nhóm bệnh nhân có số rượu uống tích lũy > 50 đơn vị rượu – năm làm tăng nguy bị ung thư đầu cổ cách có ý nghĩa (OR = 1,87 với 95% độ tin cậy từ 1,27 đến 2,75) Tỉ lệ uống rượu tích lũy >50 đơn vị rượu - năm qua thu thập nghiên cứu (31,94%) cao so với nghiên cứu đa trung tâm Mai Hashibe cs (16,82% ) Điều cho thấy với hút thuốc lá, uống rượu yếu tố nguy quan trọng việc hình thành ung thư nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Giai đoạn ung thư Bảng 4: Giai đoạn ung thư Giai đoạn ung thư I II III IVA Khoang miệng (n= 13) (7,69%) (61,53%) (23,07%) (7,69%) Họng miệng 1 (n= 7) (14,28%) (14,28%) (57,14%) (14,28%) (28,57%) (71,42%) Thanh quản 26 (8,89%) (n=45) (13,33%) (57,77%) (20%) 13 35 (11,11%) (18,06%) (48,61%) 16 (22,22%) Hạ họng (n=7) Tổng (n=72) 0 Trong nghiên cứu này, 100% nhóm bệnh nhân ung thư vùng hạ họng đến khám khối ung thư giai đoạn tiến triển xa (III IVA) Ghi nhận tương tự y văn nước quốc tế, ung thư vùng hạ họng thường có triệu chứng âm thầm bệnh nhân đến khám lúc khối ung thư phát triển Bên cạnh đó, vị trí nằm sâu nên bác sĩ bỏ sót vùng khám lầm lẫn triệu Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 chứng rối loạn nuốt ung thư với triệu chứng rối loạn chức khác thể Sử dụng bảng điểm đánh giá biểu EGFR dựa độ bắt màu tế bào diện Nhìn chung, bệnh nhân đến khám giai đoạn muộn (giai đoạn III IV chiếm 70,83%), kết nghiên cứu cho thấy việc phổ biến người dân tầm soát bệnh lý ung thư vùng đầu cổ cần tun truyền rộng rãi tích quang trường có tế bào bắt màu màng bào Về đặc điềm mô học Đa số ung thư tế bào gai vùng đầu cổ có độ biệt hóa trung bình cao (chiếm tỉ lệ 60% 23%), độ biệt hóa chiếm tỉ lệ thấp (17%) Điều phù hợp với y văn nước quốc tế, nghiên cứu Eriksen cs 336 trường hợp ghi nhận trường hợp có độ biệt hóa trung bình-cao chiếm đa số với 63% trường hợp(6) khác với tỉ lệ EGFR biểu mức dao động Về biểu EGFR Qua 72 trường hợp khảo sát, tỉ lệ biểu mức EGFR 80,56% Bảng 5: Liên quan biểu EGFR đặc tính khảo sát ghi nhận mức độ biểu EGFR mức Đặc điểm Giới Tuổi Vị trí ung thư Giai đoạn ung thư Độ biệt hóa Biểu Biểu EGFR thấp mức EGFR Nam 18% 75% Nữ 1,4% 5,6%