Nội dung của bài viết nhằm mục đích hồi cứu một trường hợp ung thư tuyến tiền liệt di căn xương kháng cắt hai tinh hoàn để rút ra tiêu chuẩn chẩn đoán, đồng thời đánh giá hiệu quả, tác dụng phụ của phác đồ hóa trị docetaxel mỗi tuần + prednisone 5mg hai lần/ngày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT DI CĂN XA KHÁNG CẮT HAI TINH HỒN Nguyễn Phúc Cẩm Hồng* TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Ung thư tuyến tiền liệt diễn tiến xa kháng cắt hai tinh hoàn vấn đề thời bùng nổ phác đồ hóa trị hiệu thời gian gần Bài viết hồi cứu trường hợp ung thư tuyến tiến liệt di xương kháng cắt hai tinh hồn để rút tiêu chuẩn chẩn đốn, đồng thời đánh giá hiệu quả, tác dụng phụ phác đồ hóa trị docetaxel tuần + prednisone 5mg hai lần/ngày Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di xương kháng cắt hai tinh hoàn điều trị khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân tiêu chuẩn chẩn đoán, đáp ứng lâm sàng sinh hóa tác dụng phụ phác đồ hóa trị bước docetaxel 30mg/m2 da tuần + prednisone 5mg hai lần/ngày Kiểm tra chức gan, thận, công thức máu trước tuần vô thuốc Đánh giá đáp ứng tình trạng tiểu dễ, PSA máu Kết quả: Bênh nhân nam, 70 tuổi, ung thư tuyến tiền liệt điều trị nội tiết cắt hai tinh hoàn + cyproterone acetate từ năm trước, nhập viện tiểu khó Khám lâm sàng: thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt cứng, khoảng 40 gm, Cận lâm sàng: PSA máu = 22,16ng/mL, Xạ hình xương: tăng hấp thu xạ bất thường xương chậu (T) Bệnh nhân mổ cắt đốt nội soi bướu lần trước chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt hai tinh hoàn, dựa vào tăng PSA máu lần liên tiếp Phác đồ hóa trị bước một: Docetaxel (Taxotere®) 40 mg (TM) / tuần x tuần x chu kỳ cách tuần + Prednisone mg x 2v / ngày (tổng cộng 25 tuần điều trị thời gian 33 tuần) Bệnh nhân có đáp ứng tốt: giảm PSA > 50% sau tháng sau bắt đầu hóa trị (49,8 ng/mL 18,5 ng/mL), trì mức sau chấm dứt chu kỳ (16,8 ng/mL) Khơng có tác dụng phụ lâm sàng xét nghiệm công thức máu, chức gan thận bình thường Kết luận: Qua hồi cứu trường hợp ung thư tuyến tiền liệt di xương kháng cắt hai tinh hoàn cho thấy chẩn đốn khơng khó, chủ yếu dựa vào tăng PSA máu lần liên tiếp Phác đồ docetaxel tuần + prednisone 5mg hai lần/ngày có đáp ứng tốt lâm sàng PSA, khơng có tác dụng phụ dung nạp thuốc tốt Từ khóa: Ung thư tuyến tiến liệt, Kháng cắt hai tinh hoàn, Điều trị nội tiết, Hóa trị bước ABSTRACT A PROPOS OF ONE CASE OF CASTRATION- RESISTANT METASTATIC PROSTATE CANCER Nguyen Phuc Cam Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 390 - 396 Introduction and objectives: Castration-resistant advanced prostate cancer is a topical issue because of the recent booming of the effective chemotherapy protocols This paper reviews one case of castration-resistant metastatic prostate cancer to precise the diagnostic criteria and to evaluate the effectiveness and possible adverse effects of the weekly docetaxel + prednisone mg bid Patients and methods: We review one case of castration-resistant metastatic prostate cancer treated at the Department of Urology of Binh Dan hospital in terms of diagnostic criteria, clinical and biochemical responses and the possible adverse side-effects of the first-line chemotherapy protocol using the weekly docetaxel 30mg/m2 + * Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Bình Dân TpHCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 390 Email: npchoang@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học prednisone 5mg bid We monitored the liver and renal function and the blood counts before every weekly infusion of the drug Clinical and biochemical responses were assessed by the normal urination and PSA level Results: One male patient, 70 years old, suffering from advanced prostate cancer, treated with surgical castration and cyproterone acetate since years, was admitted because of dysuria DRE: hard prostate, approximately 40 mL, PSA=22.16ng/mL, Bone scan: abnornally high radium resorption in left iliac bone He underwent transurethral resections of the prostate before the diagnosis of castration-resistant prostate cancer was made, based on consecutive rises of PSA The first-line chemotherapy was used as follows: Docetaxel (Taxotere®) 40 mg (IV) / week x weeks x cycles, every weeks + Prednisone 5mg bid (total of 25 treatment weeks in 33 weeks) The patient had good responses: PSA decrease > 50% obtained after months since the beginning of treatment (49.8 ng/mL down to 18.5 ng/mL), and maintained at this level at the end of treatment cycles (16.8 ng/mL) There were no adverse effects and the blood counts, liver and renal functions remained stable Conclusion: A propos of one case of castration-resistant metastatic prostate cancer, one realizes that the diagnosis is not difficult, based mainly on consecutive rises of PSA level The weekly docetaxel + prednisone 5mg bid as first-line chemotherapy is effective in patient’s clinical and PSA response with good tolerance and without any adverse side effects Keywords: Prostate cancer, castration-resistant, Hormonal therapy, First-line chemotherapy ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Ung thư tuyến tiền liệt diễn tiến xa kháng cắt hai tinh hoàn vấn đề thời bùng nổ phác đồ hóa trị hiệu thời gian gần Bài viết hồi cứu trường hợp ung thư tuyến tiến liệt di xương kháng cắt hai tinh hồn để rút tiêu chuẩn chẩn đốn, đồng thời đánh giá hiệu quả, tác dụng phụ phác đồ hóa trị docetaxel tuần + prednisone 5mg hai lần/ngày Bệnh án (Hình 1) Tên bệnh nhân: Trương Tấn Ph Nam, SN: 1938 (70 tuổi) Số HS lưu trữ: 208/16786 Nhập viện lần I: 08/2008 LDVV: Tiểu khó Tiền căn: ung thư tuyến tiền liệt (TTL), cắt tinh hoàn + cyproterone acetate, từ 2005 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di xương kháng cắt hai tinh hoàn điều trị khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân tiêu chuẩn chẩn đoán, đáp ứng lâm sàng sinh hóa tác dụng phụ phác đồ hóa trị bước với docetaxel (Taxotere®) 30mg/m2 da tuần x tuần x chu kỳ cách tuần + prednisone 5mg hai lần/ngày Kiểm tra chức gan, thận, công thức máu trước tuần vơ thuốc Đánh giá đáp ứng tình trạng tiểu dễ, PSA máu LS: Thăm trực tràng: TTL to, cứng, # 40 gm Sinh hóa máu: US= 5,8 mmol/L, Creatinin= 72 umol/L, PSA máu = 22,16ng/mL Nước tiểu: HC=300/uL, BC=500/uL, Nitrite (+), Protein=500mg/L Siêu âm bụng: TLT: 46 x 52 x45 mm, cấu trúc không Xquang phổi: khơng phát bệnh lý Xạ hình xương (I): tăng hấp thu xạ bất thường xương chậu (T) (Hình 2) Chẩn đốn: Ung thư TTL di xương chậu/ điều trị nội tiết Xử trí: Cắt đốt nội soi qua ngã niệu đạo (CĐNS): mô bở, lùi xùi, 20 gm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 391 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 GPB: Adenocarcinoma TTL, điểm số Gleason = + Bệnh nhân cho dùng Bicalutamide 50 mg (Casodex®) viên / ngày xuất viện Nhập viện lần II: 12/ 2008 (sau lần đầu tháng) LDVV: Tiểu khó Sinh hóa máu: US= 4,4 mmol/L, Creatinin = 110 umol/L, PSA máu= 16,57–17,88ng/Ml Siêu âm bụng: TLT 36 x 39 x38 mm, cấu trúc X quang phổi: không phát bệnh lý Hình 1: Bìa bệnh án Nước tiểu: protein: 100mg/dL, Nitrite (+), HC= 300, BC= 500 Chẩn đoán: Ung thư TTL CĐNS (Hẹp niệu đạo ? Bướu tái phát lại ?) Xử trí: CĐNS lần II: bướu thùy (P) che lấp cổ BQ, mơ bở, dễ chảy máu, 30 gm GPB: Adenocarcinoma TLT, Gleason = + Bệnh nhân cho dùng Bicalutamide 50 mg (Casodex®) viên / ngày xuất viện Nhập viện lần III: 7/2009 (sau lần II tháng) LDVV: Tiểu khó Hình 2: Xạ hình xương Sinh hóa máu: US= 7,8 mmol/L, Creatinin= 97 µmol/ L, ASA= 21 UI/L, ALA= 14 UI/L PSA máu= 40,5 ng/mL Xquang phổi: T/d tổn thương thứ phát hạ đòn phổi (P) (Hình 3) Xạ hình xương (II): tăng hấp thu xạ bất thường xương chậu (T) Soi bàng quang: cổ bàng quang hẹp, có mơ bướu TTL lùi xùi Chẩn đốn: Ung thư TTL CĐNS (Hẹp niệu đạo? Bướu tái phát lại?) Xử trí: CĐNS lần III: bướu to hai thùy bên, nhơ vào lòng bàng quang, 20 gm, mơ hoại tử GPB: Adenocarcinoma TTL, điểm số Gleason = + Hình 3: Tổn thương hạ đòn phổi P 392 Bệnh nhân cho dùng Bicalutamide 50 mg (Casodex®) viên / ngày xuất viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nhập viện lần IV: 9/2009 (sau lần III tháng) LDVV: Theo hẹn để kiểm tra PSA Nghiên cứu Y học phụ thuộc androgen, 87% ung thư TTL khơng hòan tòan độc lập với tác dụng androgen Sinh hóa máu: US= 4,9 mmol/L, Creatinin= 95 µmol/ L, ASA= 19 UI/L, ALA= 13 UI/L PSA máu= 49,8 ng/mL Kháng androgen (androgen refractory) xác hơn, khơng nói lên ung thư TTL đáp ứng với androgen Chẩn đoán: ung thư TTL di xương, kháng cắt hai tinh hồn Khơng phụ thuộc nội tiết (hormone independent), Kháng nội tiết (hormone refractory) dùng rộng rãi từ nên dành cho trường hợp ung thư TTL hòan tồn khơng đáp ứng với nội tiết (thực tế hiếm) Xử trí: Docetaxel (Taxotere®) 40 mg (TM) / tuần x tuần x chu kỳ cách tuần + Prednisone mg x 2v / ngày (tổng cộng 25 tuần điều trị thời gian 33 tuần) Kiểm tra chức gan, thận, công thức máu trước tuần vô thuốc Diễn tiến: Từ 9/2009 đến 3/ 2010 Lầm sàng: bệnh nhân tiểu dễ Sinh hóa: PSA: 09/2009 = 49,8 12/ 2009 = 18,5 3/ 2010 = 8,5 Nhập viện lần V: (7/2010) (sau lần IV 10 tháng) Lý do: bí tiểu PSA = 16,8 Điều trị: CĐNS lần IV Docetaxel (Taxotere) 40 mg / tuần Prednisone mg x 2v / ngày BÀN LUẬN Định nghĩa(9) Ung thư TTL không phụ thuộc androgen, kháng cắt hai tinh hoàn (androgen independent PC, castration- resistant PC) Bệnh tiến triển biểu tăng PSA (3 lần tăng liên tiếp, lần tăng 10%); Hay lần tăng PSA từ 50% mức PSA thấp (nadir); Hay tăng thể tích khối u xạ hình xương, X quang, CT scan, hay MRI bất chấp nồng độ testosterone máu mức cắt tinh hoàn ( 10 chu kỳ Docetaxel+Prednison Hình 5: Sống tồn bộ, TAX 327 McKeage(7) cho Docetaxel tuần với prednison liên tục hóa trị bước tiêu chuẩn cho bệnh nhân kháng cắt hai tinh hoàn Phác đồ dùng docetaxel tuần hữu ích bệnh nhân già, suy yếu khả dung nạp thuốc tốt với biến chứng suy tủy phác đồ tuần Hình 6: Sống tiểu nhóm, docetaxel tuần so với mitoxantrone KPS, Karnofsky performance status score 394 Theo L’heureux(6), cabazitaxel chấp nhận thuốc hóa trị bước hai sau docetaxel Thuốc có định với abiraterone acetate thuốc điều trị nội tiết Còn nhiều nghiên cứu thuốc khác cho hóa trị bước (so với docetaxel) hóa trị phối hợp với chất điều trị nội tiết Gần đây, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy cải thiện độ giảm 50% PSA thời gian tới tiến triển Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 PSA dùng abiraterone acetate 1000 mg ngày bệnh nhân kháng cắt hai tinh hoàn điều trị hóa trị/ ketoconazole(8) Từ năm 2010, thử nghiệm pha III cho kết tích cực với thuốc sipuleucel-T, cabazitaxel, denosumab, abiraterone, radium-223, enzalutamide (Hình 7) Các thuốc khác orteronel, ipilimumab, cabozantinib nghiên cứu4) Các thuốc kéo dài thời gian sống từ năm năm đầu 2000 đến 30 tháng tương lai gần Nghiên cứu Y học Ở bệnh nhân Chẩn đoán ung thư TTL kháng cắt hai tinh hồn Yếu tố chính: Tăng PSA lần liên tiếp, lần nhập viện II,III, IV, CĐNS, lần tăng >10% (17,88 → 40,5 → 49,8) Bệnh nhân chẩn đoán xác định lần nhập viện IV Tổn thương thứ phát hạ đòn phổi (P) xuất lần nhập viện III Yếu tố phụ: lâm sàng bệnh nhân tái phát triệu chứng tiểu khó nhanh Phác đồ hóa trị dùng Liều dùng: BN cao 160 cm, cân nặng 50 kg Diện tích da (m2) = 1,49 m2 → Liều Docetaxel = 1,49 x 30 mg = 44,7 mg Docetaxel (Taxotere®) 40 mg / tuần x tuần x chu kỳ cách tuần + Prednisone mg x 2v / ngày Tổng cộng 25 tuần điều trị Phác đồ tuần tương tự nghiên cứu TAX327 (nhánh giữa) hay Gravis Phác đồ tuần giúp hạn chế phản ứng phụ Đáp ứng Bệnh nhân có đáp ứng tốt: giảm PSA > 50% sau tháng sau bắt đầu hóa trị (49,8 ng/mL 18,5 ng/mL), trì mức sau chấm dứt chu kỳ (16,8 ng/mL) Tuy nhiên, từ lần nhập viện IV đến lần nhập viện V, sau tháng PSA tăng trở lại (từ 8,5 lên 16,8) bệnh nhân lại tiểu khó, có phải dấu hiệu cho thấy kháng Docetaxel không? Cách điều trị nào? Tác dụng phụ thuốc Kiểm tra chức gan, thận, công thức máu trước tuần vơ thuốc thấy khơng thay đổi KẾT LUẬN Hình 7: Sự bùng nổ thuốc điều trị ung thư TTL kháng cắt hai tinh hoàn nay(2) Qua trường hợp hồi cứu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di xương kháng cắt hai tinh hoàn cho thấy việc chẩn đốn khơng q khó, phác đồ docetaxel tuần + Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 395 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học prednisone có đáp ứng tốt lâm sàng PSA, khơng có tác dụng phụ dung nạp thuốc tốt 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 396 Andriol G, Wirth M (2012) Mechanisms of castration-resistant disease Prostate cancer An International Consultation on Prostate Cancer 2012 Société Internationale d’Urologie, p.409 Berthold D (2012) Chemotherapy: Taxanes and beyond, Is it still the gold standard for every patient ? 32nd Congress of the Société Internationale d’Urologie.Fukuoka, Japan,Oct.2012 Chang SS, Kibel AS (2009) The role of systemic cytotoxic therapy for prostate cancer BJU Int Jan;103(1):8-17 Fizazi K, Albiges L, Massard C, Escudier B, Loriot Y (2012) Novel and bone-targeted agents for CRPC Ann Oncol Sep;23 Suppl 10:x264-7 Gravis G, (2003) Weekly administration of docetaxel for symptomatic metastatic HRPC Cancer, 2003 Oct 15;98(8):1627-34 L’heureux S, Joly F (2012) Cabazitaxel after docetaxel: a new option in metastatic castration-resistant prostate cancer Bull Cancer Sep;99(9):875-80 McKeage K (2012) Docetaxel: a review of its use for the firstline treatment of advanced castration-resistant prostate cancer Drugs Jul 30;72(11):1559-77 Nandha R (2012) Abiraterone acetate: A novel drug for castration-resistant prostate carcinoma J Postgrad Med Jul;58(3):203-6 11 12 Nelson JB (2012) Hormone Therapy for Prostate Cancer Campbell Walsh Urology 10th ed., pp.2935-53 Pond GR, Armstrong AJ, Wood BA, Brookes M, Leopold L, Berry WR, de Wit R, Eisenberger MA, Tannock IF, Sonpavde G (2012) Evaluating the value of number of cycles of docetaxel and prednisone in men with metastatic castrationresistant prostate cancer Eur Urol Feb;61(2):363-9 Shimazui T, Kawai K, Miyanaga N, Kojima T, Sekido N, Hinotsu S, Oikawa T, Joraku A, Akaza H (2007) Three-weekly docetaxel with prednisone is feasible for Japanese patients with hormone-refractory prostate cancer: a retrospective comparative study with weekly docetaxel alone Jpn J Clin Oncol 2007 Aug;37(8):603-8 Epub 2007 Aug Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S, Théodore C, James ND, Turesson I, Rosenthal MA, Eisenberger MA; (2004) TAX 327 Investigators Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer N Engl J Med Oct 7;351(15): 150212 Ngày nhận báo: 06/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 ... QUẢ Ung thư tuyến tiền liệt di n tiến xa kháng cắt hai tinh hoàn vấn đề thời bùng nổ phác đồ hóa trị hiệu thời gian gần Bài viết hồi cứu trường hợp ung thư tuyến tiến liệt di xương kháng cắt hai. .. Hình 7: Sự bùng nổ thuốc điều trị ung thư TTL kháng cắt hai tinh hoàn nay(2) Qua trường hợp hồi cứu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di xương kháng cắt hai tinh hoàn cho thấy việc chẩn đốn khơng... khó Tiền căn: ung thư tuyến tiền liệt (TTL), cắt tinh hoàn + cyproterone acetate, từ 2005 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di xương kháng cắt hai