Bài viết xác định tỉ lệ hiện mắc của biến chứng thường gặp nhất và khảo sát mối tương quan giữa biến chứng này với một số yếu tố nguy cơ ở trẻ mắc VTPQ nặng < 12 tháng tuổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP NHẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở TRẺ NHŨ NHI NHẬP VIỆN VÌ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Nguyễn Thị Hương*, Tăng Chí Thượng** TĨM TẮT Tổng quan: Viêm tiểu phế quản (VTPQ) bệnh lí viêm nhiễm cấp tính siêu vi phế quản cỡ nhỏ trung bình, thường gặp trẻ tuổi Đây nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ nhũ nhi phải nhập viện Đặc biệt, biến chứng bệnh dễ xảy trẻ mắc VTPQ nặng có nhiều yếu tố nguy cơ, làm tăng nguy tử vong trẻ Mục tiêu: Xác định tỉ lệ mắc biến chứng thường gặp khảo sát mối tương quan biến chứng với số yếu tố nguy trẻ mắc VTPQ nặng < 12 tháng tuổi Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc mô tả, thu thập số liệu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản 210 trẻ VTPQ nặng 12 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nhập phòng cấp cứu khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng từ 01/2014 đến 08/2014 Kết quả: Tỉ suất mắc chung biến chứng 65,2 % Đa số trẻ mắc biến chứng (42,68%) Số trẻ mắc biến chứng (17,14%) giảm hẳn Số trẻ mắc biến chứng trở lên (5,24%) chiếm tỉ lệ không đáng kể.Tỉ suất mắc biến chứng trẻ VTPQ nặng: viêm phổi (46,1%), hạ Na máu (22,38%), xẹp phổi (9,52%), nhiễm trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi (0,47%) Khơng có trẻ tử vong Các bé trai có nguy viêm phổi cao bé gái 2,05 lần (OR = 2,05, p = 0,018) Trẻ sanh non 34 tuần có nguy viêm phổi cao gấp 3.83 lần so với trẻ đủ tháng (OR = 3,83, p=0,030) Kết luận: Viêm phổi biến chứng thường gặp trẻ mắc VTPQ nặng 12 tháng tuổi Các yếu tố nguy có tương quan với viêm phổi giới tính nam tiền sanh non 34 tuần Từ khóa: viêm tiểu phế quản, nhũ nhi, biến chứng ABSTRACT THE MOST FREQUENT COMPLICATION AND ITS RISK FACTORS IN INFANTS HOSPITALIZED FOR SEVERE BRONCHIOLITIS Nguyen Thi Huong, Tang Chi Thuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 56 - 63 Background: Bronchiolitis is a disorder commonly caused by viral lower respiratory tract infection in small airways of children under two years old It is the most common cause of hospitalization among infants during the first 12 months of life Complications are more frequent in infants with severe bronchiolitis or risk factors When occurring, complications are associated with an increasing proportion of deaths Objective: To identify the incidence and risk factors of the most frequent complication in infants hospitalized for severe bronchiolitis Methods: We enrolled 210 infants, hospitalized with severe bronchiolitis at Respiratory department of Childrenhospital number 1, from the January to August 2004 Results: Most infants had one or more complications (65.2 %) 42.68% had one complication, 17.14% had *Khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc : BS Nguyễn Thị Hương 56 ** Sở Y Tế Tp Hồ Chí Minh ĐT: 0838683007 E-mail: nguyenthihuong.ntnhi@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học two complications, and the minority of infants had three or more complications (5.24%) Pneumonia complication was most frequent (46.1%) The others complications were hyponatraemia (22.38%), atelectasis (9.52%), bacteremia (8.57%), respiratory failure (4.28%), apneic episodes (3.33%), pneumothorax (0.47%) No infant died Male infants had the high risk to suffer from pneumonia complication more than female infants (OR=2.05, p=0.018) For preterm infants (< 34 weeks gestation), pneumonia complication rate was 3.83 times higher than term infants Conclusions: Pneumonia was the most frequent complication in infants admitted to hospital for severe bronchiolitis The significant factors were male gender and preterm infants ( 70 lần/phút Thở khơng đều, có ngừng thở Tím Co lõm ngực nặng SpO2< 92% với khí trời Suy hô hấp: mức độ suy hô hấp coi biến chứng VTPQ suy hô hấp độ III Nghĩa không đáp ứng với oxy ngưỡng FiO2> 60% PaO2< 40 mmHg Cơn ngưng thở: tình trạng ngưng thở khơng giải thích kéo dài > 20s ngắn làm tím, chậm nhịp tim, giảm trương lực Nghiên cứu Y học Xử lí phân tích số liệu Mã hóa nhập liệu phần mềm Excel 2010 Phân thích xử lí phần mềm R 3.2.1 KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng khảo sát Tại khoa Hô hấp BV.NĐ1 thời gian từ 01 08/2014 có 210 trẻ VTPQ nặng nhập phòng cấp cứu thỏa tiêu chí cần thiết cho nghiên cứu Trong đó, tuổi nhỏ tháng, lớn 12 tháng, tuổi trung vị tháng, tập trung chủ yếu tháng tuổi (75%) Số lượng trẻ mắc VTPQ nặng giảm dần theo nhóm tuổi, độ tuổi chiếm ưu tháng tuổi Các trẻ nam mắc bệnh nhiều nữ, gần gấp rưỡi so với giới nữ (1,69/1) Xẹp phổi: hình mờ tương đối đồng chiếm thùy phân thùy phổi mà khơng có khí ảnh nội phế quản bên Tràn khí màng phổi: tình trạng tích tụ khí khoang màng phổi, biểu thị khoảng tăng sáng vơ mạch nằm ngồi màng phổi tạng XQ Viêm phổi: thâm nhiễm XQ kèm theo biểu nhiễm khuẩn sốt cao lên dấu hiệu hô hấp xấu nhanh, kèm cấy đàm cấy máu dương tính Nhiễm trùng huyết: hội chứng đáp ứng viêm tồn thân + cấy máu dương tính Nhiễm trùng tiểu: cấy nước tiểu dòng có > 50.000 khúmVK/ ml với loại VK Cơn cao áp phổi: Áp lực động mạch phổi trung bình > 30 mmHg lúc gắng sức > 25 mmHg lúc nghỉ Cơn nhịp nhanh kịch phát thất: đo ECG có tần số tim > 150-300 lần/phút, sóng P thấy khơng, phức QRS bình thường dãn rộng Hạ Natri máu: Na < 135 mEq/L Biểu đồ 1: Phân bố VTPQ nặng theo nhóm tuổi Bảng 1: Phân bố VTPQ nặng theo giới tính Giới tính Nam Nữ Tỷ lệ (%) 62,8 37,2 Các YTNC thường gặp nghiên cứu tuổi tháng, sanh nhẹ cân, sanh non 34 tuần, tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng nặng Các YTNC lại chiếm tỉ lệ khơng đáng kể (< 5%) Khơng có trẻ bị SGMD mắc phải Bảng 2: Phân bố VTPQ nặng theo YTNC Yếu tố nguy Dưới tháng Nhẹ cân Sanh non 34 tuần Bệnh tim bẩm sinh Tỷ lệ (%) 43,33 29,52 16,67 5,71 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Yếu tố nguy Suy dinh dưỡng nặng Suy hô hấp sơ sinh Bệnh phổi mạn tính sẵn có Down Tỷ lệ (%) 5,33 4,28 3,33 1,42 Tỉ suất mắc biến chứng Tỉ suất mắc chung biến chứng trẻ bị VTPQ nặng 65,2% Đa số trẻ mắc biến chứng (42,86%) Số trẻ mắc biến chứng giảm hẳn (17,14%) Số trẻ mắc biến chứng trở lên chiếm tỉ lệ không đáng kể (5,24%) Các trẻ bị VTPQ nặng thường mắc biến chứng viêm phổi nhiều (46,1%), biến chứng khác xếp theo thứ tự thường gặp hạ Na máu (22,38%), xẹp phổi (9,52%), nhiễm trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi (0,47%) Khơng có trẻ tử vong Nhìn chung, vùng phổi phải thường bị thâm nhiễm nhiều so với phổi trái, đặc biệt rốn đỉnh phổi phải (44,3%) Bảng 3: Phân bố số biến chứng trẻ VTPQ nặng Biến chứng Viêm phổi Hạ Na máu Xẹp phổi Nhiễm trùng huyết Suy hô hấp Cơn ngưng thở Tràn khí màng phổi Tỷ suất (%) 46,1 22,38 9,52 8,57 4,28 3,33 Bảng 4:Tỉ suất mắc biến chứng Vị trí Đỉnh phổi phải Rốn phổi phải Thùy phổi phải Sau bóng tim trái Rải rác nhiều vùng Tỷ lệ (%) 14,4 29,9 12,4 15,5 27,8 Bảng 5: Phân bố vị trí viêm phổi Số lượng biến chứng Không Từ trở lên 60 Tỷ lệ (%) 34,76 42,86 17,14 5,24 Mối tương quan biến chứng thường gặp với YTNC Viêm phổi biến chứng thường gặp trẻ VTPQ nặng nên đưa vào phương trình hồi qui logistic đa biến với YTNC nhằm khảo sát mối tương quan có Kết phân tích đa biến cho thấy có giới tính nam tiền sanh non 34 tuần thật có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) có tương quan mạnh mẽ với Viêm phổi Chỉ số OR tính cho giới tính nam 2,05 (p= 0,018) tiền sanh non 3,83 (p=0,030) Bảng 6: Phân tích hồi qui logistic đa biến viêm phổi với YTNC Viêm phổi Biến số Giới (nam) Tuổi < tháng Tim bẩm sinh Bệnh phổi mạn tính Sanh non < 34 tuần Nhẹ cân Suy hô hấp sơ sinh Suy dinh dưỡng nặng Down Β 0,721 -0,343 -0,660 1,756 1,345 -0,073 -1,152 -0,898 0,748 Trị số p 0,018 * 0,266 0,356 0,158 0,030 * 0,876 0,222 0,264 0,561 Bảng 7: Chỉ số OR viêm phổi với giới sanh non Biến số Giới (nam) Sanh non < 34 tuần Viêm phổi OR 2,05 KTC 95% 1,45 – 2,64 Trị số p 0,018 3,83 2,61 – 5,04 0,030 BÀN LUẬN Sau khảo sát 210 trẻ bị VTPQ nặng nhập phòng cấp cứu khoa Hô hấp BV.NĐ1, ghi nhận có 137/210 trẻ bị biến chứng, chiếm tỉ lệ 65,2% Trong đa số trẻ mắc biến chứng 90/210, chiếm tỉ lệ 42,86% Số trẻ mắc biến chứng 36/210, chiếm tỉ lệ 17,14% Số trẻ mắc biến chứng trở lên chiếm tỉ lệ thấp 11/210 (5,24%) Như vậy, tỉ lệ trẻ bị biến chứngcủa (65,2%) cao hẳn nghiên cứu Phạm Thị Minh Hồng (16,1%) đối tượng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nghiên cứu trẻ bị VTPQ nặng, nhiều trẻ có thêm YTNC kèm(12) Tỉ lệ biến chứng lại thấp so với Willson (79%) chúng tơi khơng thể khảo sát tất biến chứng khác VTPQ hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp, bệnh lí não(21) Viêm phổi vi khuẩn biến chứng thường gặp nghiên cứu (46,1%), chủ yếu nhiễm trùng bệnh viện Các vùng phổi phải thường bị thâm nhiễm nhiều so với phổi trái, đặc biệt rốn đỉnh phổi phải (44,3%) Tỉ lệ cấy đàm dương tính thấp, tác nhân thường gặp Klebsiella spp., Morganella morganii Tỉ lệ viêm phổi dao động nhiều so với nghiên cứu (7,6-43,9%) Có thể thấy, tỉ lệ viêm phổi cao hẳn so với Phạm Thị Minh Hồng (15,75%), Willson (7,6%), Kanai (16,1%) tương đồng với nghiên cứu đối tượng trẻ nhũ nhi nhập khoa ICU nước phát triển (42,443,95%)(5,7,12,18,21) Ngoài khác biệt gây đối tượng nghiên cứu khác nhau, yếu tố đưa tới kết luận khác qui ước viêm phổi nghiên cứu chưa có thống Rõ ràng dựa vào XQ phổi khơng thể phân biệt viêm phổi vi khuẩn hay viêm phổi virus(10) Do đó, số nghiên cứu yêu cầu phải có chứng vi sinh, khơng phải phòng xét nghiệm đủ khả Vì vậy, việc khởi động kháng sinh sớm dựa vào dấu hiệu nặng lâm sàng chứng thâm nhiễm XQ chấp nhận được(23) Như vậy, nước phát triển, viêm phổi biến chứng không thường gặp trẻ bị VTPQ thơng thường có điều kiện chăm sóc, cách ly tốt Nhưng nước phát triển Việt Nam, điều kiện tải bệnh viện viêm phổi biến chứng hàng đầu cần lưu tâm trẻ VTPQ, đặc biệt trẻ VTPQ nặng Do đó, viêm phổicần Nghiên cứu Y học khảo sát kĩ lưỡng đặc điểm, tương quan với YTNC Vì số lượng trẻ nam chiếm ưu nghiên cứu (1,69/1), đồng thời trẻ nam lại có nguy tử vong cao so với trẻ nữ(8) Nên để kiểm sốt ảnh hưởng giới tính lên giá trị thực tương quan, đưa thêm vào mơ hình hồi qui đa biến biến số giới tính.Sau khảo sát logistic đa biến, đa phần YTNC khơng có tương quan bị loại khỏi mơ hình, lại tiền sanh non < 34 tuần (OR= 3,83, p=0,030) giới tính nam (OR= 2,05, p=0,018) có tương quan có ý nghĩa thống kê Nhiều nghiên cứu đưa báo cáo sanh non YTNC độc lập mạnh mẽ cho biến chứng VTPQ nói chung, đặc biệt biến chứng hơ hấp nói riêng Nghiên cứu Willson năm 2003 cho thấy tỉ lệ biến chứng cao trẻ sanh non (87%), đáng ý trẻ sanh non từ 33 - 35 tuần tuổi thai mắc biến chứng nhiều (93%), với thời gian nằm viện dài tiêu tốn kinh phí điều trị nhiều trẻ đủ tháng (p< 0,04) Cũng theo Willson, tỉ lệ trẻ VTPQ cần thơng khí học cao hẳn trẻ sanh non (28,7%), so với trẻ YTNC (9,1%, p< 0,0001)(21) Trong nghiên cứu khảo sát riêng biến chứng giảm oxy máu suy hô hấp Chan cộng sự, kết cho thấy có sanh non yếu tố nguy độc lập mạnh mẽ sau phân tích hồi qui đa biến Cụ thể giảm oxy máu có OR = 1,17 (p