Sử dụng hệ thống POP-Q trong đánh giá sa cơ quan đáy chậu

Sa cơ quan đáy chậu (POP) được mô tả là bệnh lý xảy ra khi có điểm yếu trong cấu trúc nâng đỡ của đáy chậu làm cho các cơ quan trong vùng chậu sa ra ngoài âm đạo. Dù POP không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do nó có thể gây ra các triệu chứng rối loạn đi tiểu, tiêu tiểu không tự chủ và ảnh hưởng hoạt động tình dục.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 SỬ DỤNG HỆ THỐNG POP-Q TRONG ĐÁNH GIÁ SA CƠ QUAN ĐÁY CHẬU Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong*, Huỳnh Đoàn Phương Mai ĐẠI CƯƠNG Sa quan đáy chậu (POP) mô tả bệnh lý xảy có điểm yếu cấu trúc nâng đỡ đáy chậu làm cho quan vùng chậu sa ngồi âm đạo Dù POP khơng gây nguy hiểm đến tính mạng làm suy giảm chất lượng sống bệnh nhân gây triệu chứng rối loạn tiểu, tiêu tiểu khơng tự chủ ảnh hưởng hoạt động tình dục Subak ước tính năm Mỹ có khoảng 300.000 ca phẫu thuật điều trị POP, với chi phí điều trị lớn tỷ la(8) Trong tình hình dân số già ngày gia tăng nên số lượng bệnh nhân POP dự kiến tăng 45% tương lai(6) Dù POP bệnh lý thường gặp nhiều vấn đề chưa hiểu biết rõ chưa thống cách thức chẩn đoán điều trị Về định nghĩa: Hiện có nhiều định nghĩa POP dựa ý kiến chuyên gia với đồng thuận tổ chức Hiệp Hội Trường Đại Học Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) định nghĩa POP “Tình trạng sa quan vùng chậu vào lòng âm đạo”(1) Cụ thể hơn, hội thảo thuật ngữ tổ chức Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) dành cho nhà nghiên cứu lĩnh vực sàn chậu nữ, POP định nghĩa “Sự xuống thành âm đạo thấp màng trinh 1cm hơn”(9) Hội tiêu tiểu không tự chủ quốc tế ICS mơ tả POP “Sự vị quan vùng đáy chậu thơng qua hồnh niệu sinh dục vào âm đạo ngoài”(1) Về phân độ: Trong thập niên qua, sa quan đáy chậu phân độ theo mức độ biến dạng giải phẫu, tùy thuộc vào vị trí tổn thương quan vùng chậu bị sa Có lượng lớn hệ thống phân độ POP khác đời, điều phản ánh khó khăn việc tạo hệ thống phân loại phản ánh xác khách quan mức độ sa Một hệ thống đánh giá POP tốt cần đạt tính ổn định lần khám (intraobserver) người khám (interobserver), cần phản ánh xác tình trạng bất thường giải phẫu có độ tin cậy cao Hình mơ tả phân độ áp dụng phổ biến Các kiểu phân độ nêu thiên định tính nhiều định lượng, dường trình bày chưa đủ chi tiết, chưa đủ xác mức độ sa quan đáy chậu vào thành phần trước, sau âm đạo Năm 1996, Bump cộng trình bày hệ thống thuật ngữ chuẩn dùng để mơ tả tình trạng POP rối loạn sàn chậu, sau chấp nhận Hội tiêu tiểu không tự chủ quốc tế (ICS), Hội Niệu Phụ khoa Hoa kỳ (AUGS) Hội Các Nhà Phẫu thuật Phụ khoa (SGS)(3) Bài viết Bump đưa bảng phân loại để mô tả, định lượng, phân loại POP Sau phát triển để sử dụng đánh giá lâm sàng nghiên cứu Nhằm cố gắng có cơng cụ mã hóa hữu dụng cho nhà lâm sàng lẫn nhà nghiên cứu, Tiểu ban Chuẩn hóa ICS phát triển phân loại Bump đưa Hệ thống Phân loại Định lượng Sa quan đáy chậu POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) vào năm 2002(1) Mặc dù khái niệm trình * Đơn vị Niệu nữ, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Ân 64 ĐT: 0908.163.284 Email: vanan63@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bày không dễ hiểu lắm, cách đo không đơn giản lắm, phân loại nhanh chóng chấp nhận sử dụng nhà Niệu Phụ khoa khắp giới, có lẽ hệ thống giúp xác định đặc điểm mức độ tình trạng sa mức độ hồn hảo so với phân loại khác Tổng Quan Bài viết trình bày khái niệm cách thực phân loại sa quan đáy chậu theo hệ thống POP-Q, với mong muốn phổ biến tới đồng nghiệp Niệu khoa Sản Phụ khoa bảng phân loại nhiều nước khác áp dụng rộng rãi Hình 1: Một số bảng phân loại đánh giá tình trạng sa quan đáy chậu HỆ THỐNG PHÂN LOẠI POP-Q VÀ ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNHGIÁSACƠQUANĐÁYCHẬU Mô tả hệ thống POPQ Hình trình bày số đo cần xác định bao gồm: khoảng cách từ hai điểm nằm thành trước âm đạo, hai điểm nằm đỉnh âm đạo, hai điểm nằm thành sau âm đạo đến điểm tham chiếu màng trinh, số đo âm hộ, cân đáy chậu, chiều dài âm đạo Các số đo tính đơn vị centimet Giá trị số đo phản ánh vị trí so với màng trinh: nằm màng trinh mang giá trị âm, nằm màng trinh mang giá trị dương Mặt phẳng màng trinh quy ước Tiến hành đo bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava (rặn mạnh tối đa)(3) Hai điểm nằm thành trước âm đạo Aa Ba, chữ “a” viết tắt từ trước (anterior) Hình 2: Hệ thống POP-Q Điểm Aa: điểm nằm đường thành trước âm đạo, cách lỗ niệu đạo cm Đây điểm tương ứng với vị trí nếp niệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 65 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đạo - bàng quang Khoảng giới hạn điểm Aa từ -3 đến cm Hình 3: Minh họa vị trí điểm Aa Ba có sa thành trước âm đạo Điểm Ba: điểm tương ứng với vị trí xa phần thành trước âm đạo nằm khoảng từ điểm Aa đến túi trước âm đạo mỏm cắt âm đạo Giá trị điểm Ba phụ thuộc nhiều vào độ sa thành trước Nếu không sa điểm Ba có giá trị -3 cm, khoảng giới hạn giá trị điểm Ba từ -3 cm đến + tổng chiều dài âm đạo Hai điểm nằm thành sau âm đạo Ap Bp, chữ “p” viết tắt từ “sau” (posterior) Điểm Ap: điểm nằm đường thành sau âm đạo, cách màng trinh 3cm Theo định nghĩa, khoảng giới hạn vị trí khoảng Ap -3 đến cm Điểm Bp: điểm tương ứng cho vị trí xa thành sau âm đạo nằm khoảng từ điểm Ap đến túi sau âm đạo mỏm cắt âm đạo Giá trị điểm Bp phụ thuộc nhiều vào độ sa thành sau Nếu khơng sa điểm Bp có giá trị -3 cm, khoảng giới hạn giá trị điểm Bp từ -3 cm đến + tổng chiều dài âm đạo Hai điểm nằm đỉnh âm đạo điểm C, D Điểm C: điểm thấp cổ tử cung Trong trường hợp cắt tử cung, điểm C tương ứng với mỏm cắt âm đạo Điểm D: điểm thuộc vòm sau âm đạo người phụ nữ tử cung Nó đại diện cho mức bám dây chằng tử cung vào mặt 66 sau cổ tử cung Điểm D xem điểm để đánh giá độ suy yếu việc treo tử cung dây chằng tử cung Điểm D xác định cắt bỏ tử cung Hình 4: Minh họa vị trí điểm Ap Bp có sa thành sau âm đạo Hình 5: mơ tả vị trí điểm sa mỏm cắt âm đạo Ba số đo lại bao gồm: Khoảng gh (genital hiatus - âm hộ): khoảng cách từ điểm lỗ niệu đạo đến mép sau màng trinh Khoảng pb (perineal boby – thể đáy chậu): khoảng cách từ mép sau màng trinh đến trung điểm lỗ hậu môn Chiều dài âm đạo (total vaginal length): độ sâu lớn âm đạo cm điểm C đưa vị trí giải phẫu bình thường Các số đo trình bày bảng 3x3 theo quy ước quốc tế sau: Aa gh Ap Ba pb Bp C tvl D Phân độ sa quan đáy chậu theo hệ thống POP-Q(3 Theo hệ thống POPQ, sa quan đáy chậu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 chia thành độ: Độ 0: khơng có sa sinh dục (Aa, Ba, Ap, Bp vị trí -3 C, D nằm khoảng từ tvl đến (tvl-2) ) Tổng Quan đoán sa sàn chậu độ IV theo POPQ, với số đo cụ thể: Aa = +3cm gh = Ap = +3cm Ba = +8 cm pb = cm Bp = +8cm C = 9cm tvl = 9cm D: không xác định Độ I : điểm thấp < -1cm Độ II: điểm thấp nhất> -1cm < 1cm Độ III: điểm thấp > 1cm < (tvl-2) Độ IV: điểm thấp > (tvl-2) ÁPDỤNG&BÀNLUẬN POPQ giúp xác định quan vùng chậu bị sa Sa quan vùng đáy chậu bệnh lý quan riêng lẻ mà bệnh lý có tính chất hệ thống Tình trạng suy yếu hệ thống nâng đỡ vùng đáy chậu thường gây sa nhiều quan với mức độ khác Dựa vào số đo hệ thống POP-Q chẩn đốn xác số lượng quan vùng chậu bị sa, mức độ sa cụ thể quan riêng biệt Điều giúp định chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho trường hợp cụ thể Bảng trình bày ý nghĩa số đo Hình 6: Khám âm đạo bệnh nhân trước mổ Dựa bảng điểm POPQ, chúng tơi chẩn đốn bệnh nhân có tình trạng sa mỏm cắt âm đạo độ Trong túi sa có chứa bàng quang, trực tràng chứa ruột, mạc nối Kết chẩn đoán lâm sàng hoàn toàn phù hợp với kết MRI defecography (Hình 7) Bảng 1: Ý nghĩa số đo(4) Hình 7: MRI khảo sát sàn chậu bệnh nhân ghi nhận hình ảnh bàng quang, trực tràng, ruột non, mạc nối sa xuống phía đường mu cụt (PCL) Ví dụ minh họa Bệnh nhân nữ 51 tuổi, tiến cắt tử cung 10 năm, đến khám với triệu chứng có khối sa vùng âm đạo gây tiểu khó cầu khó Sau khám âm đạo (Hình 6), bệnh nhân chẩn Dựa số đo hệ thống POPQ, người đọc không trực tiếp khám âm đạo hồn tồn tái tạo lại sơ đồ âm đạo bệnh nhân hình 8, gọi sơ đồ POP Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 67 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tại BV Bình Dân, thời gian thực đánh gía bệnh nhân sa quan đáy chậu theo phương pháp POP-Q thường không phút Tính phổ biến POP-Q Hình 8: POP-Q diagram Bệnh nhân sau phẫu thuật treo sàn chậu vào mỏm nhô xương tháng sau mổ bệnh nhân tái khám khám âm đạo (Hình 9) đánh giá theo POP-Q với bảng điểm sau: Aa = - 3cm gh = Ap = - 3cm Ba = - cm pb = cm Bp = - 3cm C = - 9cm tvl = 9cm D: không xác định Theo thống kê ICS dựa vào báo đăng tạp chí uy tín hàng đầu (như American Journal of Obstetrics and Gynecology, British Journal of Obstetrics and Gynecology, British Journal of Urology International, International Urogynecology Journal, Journal of Urology, Neurourology & Urodynamics, Obstetrics and Gynecology, Urology): Năm 1999, 13,3% báo sử dụng POP-Q; Việc sử dụng POP-Q tăng lên 29,1% vào năm 2002, 64,9% vào năm 2004 82,1% vào năm 2007; Trong năm 2009, khảo sát thành viên AUGS ICS thấy 89,3% chuyên gia sử dụng hện thống POP-Q Ở nước, dường nơi sử dụng hệ thống BV Phụ Sản Từ Dũ khoảng năm gần Đơn vị Niệu Nữ thuộc BV Bình Dân KẾT LUẬN Hình 9: Hình ảnh khám âm đạo bệnh nhân sau mổ Dựa vào bảng điểm POPQ dễ dàng nhận xét xác thay đổi vị trí thành âm đạo, mỏm cắt cổ tử cung trước sau phẫu thuật Mức độ dễ áp dụng Thực ra, áp dụng hệ thống POP-Q để đo đạc vùng đáy chậu khám âm đạo phân độ sa tạng chậu đơn giản, dụng cụ đo khơng có đặc biệt thời gian khơng q lâu Theo báo cáo Digetsu & cs: người kinh nghiệm cần khoảng 2,05 phút, người biết làm cần 3,73 phút(5) 68 Chẩn đoán điều trị sa quan đáy chậu nhiều điều bàn cãi, tiếp tục nghiên cứu tranh luận sôi hội nghị chuyên ngành Niệu Phụ khoa Việc công nhận thực hành lâm sàng theo quy ước chuẩn việc mô tả đặc điểm bệnh nhân, phát triển phác đồ điều trị, đánh giá kết phẫu thuật việc làm cần thiết Persu & cs (2011) nhận định: “Hệ thống giúp xác định đặc điểm sa quan đáy chậu mức độ hoàn chỉnh mà chưa có hệ thống trước đạt được”(7).Hiện nay, POPQ hệ thống đánh giá định lượng sa quan đáy chậu chuyên gia giới công nhận sử dụng nhiều Hệ thống POPQ thực đơn giản đạt tính khách quan, ổn định lần khám nên thích hợp sử dụng chẩn đốn, đánh giá kết điều trị Đồng thời hệ thống POPQ sử dụng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 số đo cụ thể để mơ tả tình trạng âm đạo nên thuận tiện việc nghiên cứu khoa học Chúng hy vọng viết giúp phổ biến việc áp dụng POP-Q đánh giá phân độ sa quan đáy chậu bệnh viện có khoa Niệu khoa Sản Phụ nước, mong góp phần thúc đẩy phát triển chuyên ngành Niệu Phụ khoa Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Abrams P, Cardozo L Fall M, et al, (2002).”The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Subcomitee of International Continence Society” Am j Obstret Gynecol, 187: 116-126 American College of Obstetricians and Gynecologists (1995) “Pelvic Organ Prolapse Technical Bulletin” No 214 Washington DC: The College Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al (1996) “The standardization of terminology of female pelvic organ Tổng Quan prolapse and pelvic floor dysfunction” Am J Obstet Gynecol 175: 10–17 Christopher R, Chapple MD (2012) “Urinary incontinence and pelvic prolapsed” Campbell – Walsh Urology 10th Saunder Elvisier, chapter 63: 1871-1882 Digesu GA, Athanasiou S, Cardozo L, Hill S, Khullar V (2009) “Validation of the pelvic organ prolapse quantification (POPQ) system in left lateral position” Int Urogynecol J 20: 979-983 Luber KM, Boero S, Choe JY (2001).” The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections” Am J Obstet Gynecol 184 :1496-1501 Persu C, Chapple ,Cauni V, Gutue S, Geavlete P (2011) “Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging” J Med and Life (1): 75-81 Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, et al (2001) “Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States” Obstet Gynecol 98: 646-651 Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al (2001) “The standardization of terminology for researchers in female pelvic fl oor disorders” Int Urogynecol J 12:178-186 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 69 ... rãi Hình 1: Một số bảng phân loại đánh giá tình trạng sa quan đáy chậu HỆ THỐNG PHÂN LOẠI POP-Q VÀ ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNHGIÁSAC QUAN ÁYCHẬU Mơ tả hệ thống POPQ Hình trình bày số đo cần xác định bao gồm:... POPQ hệ thống đánh giá định lượng sa quan đáy chậu chuyên gia giới công nhận sử dụng nhiều Hệ thống POPQ thực đơn giản đạt tính khách quan, ổn định lần khám nên thích hợp sử dụng chẩn đốn, đánh giá. .. (tvl-2) ÁPDỤNG&BÀNLUẬN POPQ giúp xác định quan vùng chậu bị sa Sa quan vùng đáy chậu bệnh lý quan riêng lẻ mà bệnh lý có tính chất hệ thống Tình trạng suy yếu hệ thống nâng đỡ vùng đáy chậu thường