Bài viết trình bày việc xác định giá trị tiên lượng tử vong của chỉ số sốc trong nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em. Chỉ số sốc lúc vào viện, sau 1 giờ, sau 2 giờ và sau 6 giờ ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến diễn tiến nặng của bệnh, tình trạng suy đa cơ quan và có giá trị khá tốt trong tiên đoán khả năng tử vong.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ SỐC (SI) TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM Nguyễn Duy Nam Anh*, Bùi Bỉnh Bảo Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng tử vong số sốc nhiễm khuẩn huyết trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 37 bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết theo dõi số sốc thời điểm lúc vào viện, sau giờ, sau sau Kết quả: Chỉ số sốc thời điểm có giá trị tăng dần có ý nghĩa theo diễn tiến bệnh; cao có ý nghĩa nhóm có suy đa quan so với nhóm khơng suy đa quan (p < 0,05) Chỉ số sốc thời điểm cao có ý nghĩa nhóm tử vong so với nhóm sống (p < 0,05) Dựa đường cong ROC, số sốc thời điểm có giá trị tiên lượng tử vong tốt tốt; số sốc sau có giá trị tốt nhất; với điểm cắt ghi nhận SI lúc vào viện> 1,56 (độ nhạy 54,6%; độ đặc hiệu 88,5%; OR 9,2); SI sau giờ> 1,47 (độ nhạy 72,7%; độ đặc hiệu 73,1%; OR 6,0); SI sau giờ> 1,51 (độ nhạy 63,6%; độ đặc hiệu 84,6%; OR 7,4); SI sau giờ> 1,42 (độ nhạy 90,9%; độ đặc hiệu 65,4%; OR 16,0) Kết luận: Chỉ số sốc lúc vào viện, sau giờ, sau sau bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến diễn tiến nặng bệnh, tình trạng suy đa quan có giá trị tốt tiên đốn khả tử vong Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, số sốc, tiên lượng, trẻ em ABSTRACT VALUE OF SHOCK INDEX IN PREDICTING PEDIATRIC SEPSIS Nguyen Duy Nam Anh, Bui Binh Bao Sơn * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 130 - 136 Objective: To determine the value of shock index in predicting mortality in pediatric sepsis Methods: 37 enrolled children with sepsis was evaluated shock index at four times: on admission, after 1, and hours Results: The value of shock index increase with progression of sepsis; and has significantly higher value in the group with multi organ failure (p 1.47 (sensitivity 72.7%, specificity 73.1%, OR 6.0); SI after hours> 1.51 (sensitivity 63.6%, specificity 84.6%, OR 7.4); SI after hours>1.42(sensitivity 90.9%, specificity 65.4%, OR 16.0) Conclusion: Shock index on admission, after hour, hours and after hours in pediatric sepsis related to progression of their disease, multiple organ failure situation and had good value in predicting mortality Key words: sepsis, shock index, prediction, children * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Duy Nam Anh ĐT: 0983880512 Email: nguyenduynamanh@gmail.com 130 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đơn vị cấp cứu Nhi khoa dù điều trị với kháng sinh liệu pháp hồi sức đại Tử vong nhiễm khuẩn huyết liên quan đến nhiều yếu tố việc chẩn đốn sớm tiên lượng tốt có vai trò quan trọng Hiện nay, có nhiều thang điểm nhiều dấu ấn sinh học ghi nhận có giá trị tiên lượng nhiễm khuẩn huyết trẻ em, nhiên việc đánh giá thang điểm hay dấu ấn phức tạp tốn Chỉ số sốc (SI = tần số tim/huyết áp tâm thu) số đơn giản nhiều tác giả nghiên cứu 50 năm qua, chứng minh có liên quan đến tiên lượng tử vong nhiều bệnh lý người lớn trẻ em nhiễm khuẩn huyết, sốc, chấn thương, xuất huyết …, qua giúp bác sĩ lâm sàng có nhìn nhận đắn để tiên lượng bước đầu điều trị bệnh nhân Nghiên cứu thực nhằm xác định giá trị tiên lượng tử vong số sốc nhiễm khuẩn huyết trẻ em ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng 37 bệnh nhi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị khoa Nhi Hồi sức cấp cứu, Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 04/2014 đến tháng 06/2015 Nghiên cứu Y học Bệnh nhi từ sau 28 ngày đến 15 tuổi phù hợp với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn Hội nghị đồng thuận quốc tế nhiễm khuẩn huyết năm 2005(1) Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nghi nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn thật gây nên Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường thân nhiệt bạch cầu máu ngoại vi: Thân nhiệt trung tâm > 38,50C < 360C Tần số tim nhanh, định nghĩa tần số tim ≥ SD so với tuổi kích thích bên ngồi, thuốc hay kích thích đau hay tần số tim nhanh kéo dài thời gian 0,5 - mà khơng giải thích Hoặc tần số tim chậm trẻ tuổi, định nghĩa tần số tim < 10 percentile so với tuổi khơng có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bẩm sinh, tần số tim chậm không rõ nguyên nhân thời gian 30 phút Tần số thở nhanh, định nghĩa tần số thở > SD so với tuổi hay thơng khí học bệnh lý cấp không bệnh lý thần kinh hay gây mê Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi (giảm bạch cầu khơng điều trị hóa trị) hay bạch cầu band > 10% Tiêu chuẩn chọn bệnh Các tiêu chuẩn tần số tim, tần số thở bạch cầu cho chẩn đốn hội chứng đáp ứng viêm tồn thân(1) Bảng 1: Các tiêu chuẩn tần số tim, tần số thở bạch cầu cho chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Tuổi tháng -1 tuổi - tuổi - 12 tuổi 13 - 18 tuổi Tần số tim (lần/phút) Nhanh Chậm >180 140 > 130 không ý nghĩa > 110 Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn nghi ngờ hay rõ (qua cấy dương tính, nhuộm hay Chuyên Đề Nhi Khoa Tần số thở (lần/phút) >34 >22 >18 >14 Bạch cầu (10 /mm3) HA tâm thu (mmHg) >17,5 hay 15,5 hay 13,5 hay 11,0 hay 65 mmHg hay cao 20 mmHg so với giá trị bình thường, Cần nhu cầu oxy thực hay cần FiO2> 50% để trì SpO2≥ 92%, Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở Rối loạn chức thần kinh: trẻ có Glasgow ≤ 11 điểm, thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ điểm trở lên so với trước Rối loạn chức huyết học: Tiểu cầu < 80.000/mm3 INR > 132 Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức tim mạch Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị tuyến trước Bệnh nhân khơng theo dõi huyết áp có tăng huyết áp mạn tính Bệnh nhân tử vong < sau nhập viện Bệnh nhân gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc Chọn mẫu thuận tiện gồm 37 bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết điều trị phòng Hồi sức cấp cứu, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 4/2014 đến 6/2015 Tiến hành theo dõi tần số tim, huyết áp tâm thu bệnh nhi thời điểm lúc vào viện, sau giờ, sau sau giờ; sau tính số sốc so sánh với diễn tiến bệnh kết điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố số sốc theo mức độ nặng bệnh Bảng 2: Phân bố số sốc theo mức độ nặng bệnh Phân loại Chỉ số sốc NKH (n = 20) NKHN (n = 8) SNK(n = 9) SI0 1,28 ± 0,23 1,50 ± 0,19 1,72 ± 0,34 SI1 1,34 ± 0,25 1,47 ± 0,19 1,71 ± 0,36 SI2 1,36 ± 0,24 1,47 ± 0,17 1,66 ± 0,34 SI6 1,35 ± 0,24 1,51 ± 0,18 1,69 ± 0,34 p < 0,01 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét:Chỉ số sốc qua thời điểm đánh giá khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm tử vong trước 24 tử vong sau 24 (p > 0,05) 134 Likelihood ratios (-) 0,5 0,4 0,4 0,1 OR (95%CI) 9,2 (1,7 - 49,9) 6,0 (1,3 - 28,7) 7,4 (1,5 - 35,3) 16,0 (1,8 - 144,7) BÀN LUẬN Chỉ số sốc theo diễn tiến nhiễm khuẩn huyết: Chỉ số sốc tăng dần theo diễn tiến bệnh; thấp nhóm nhiễm khuẩn huyết, sau nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng cao nhóm sốc nhiễm khuẩn (SI0 NKH, NKHN, SNK 1,28 ± 0,23; 1,50 ± 0,19 1,72 ± 0,34 với p < 0,01; SI1 NKH, NKHN, SNK 1,34 ± 0,25; 1,47 ± 0,19 1,71 ± 0,36 với p < 0,01; SI2 NKH, NKHN, SNK 1,36 ± 0,24; 1,47 ± 0,17 1,66 ± 0,34 với p < 0,05; SI6 NKH, NKHN, SNK 1,35 ± 0,24; 1,51 ± 0,18; 1,69 ± 0,34 với p < 0,01) Điều hoàn toàn phù hợp với sinh lý bệnh, số sốc tăng tức tần số tim có xu hướng tăng lên huyết áp tâm thu có xu hướng giảm dần, bệnh diễn tiến nặng dần khả sốc xảy Chỉ số sốc tăng cao nhóm có suy đa quan so với nhóm khơng suy đa quan (SI0 1,62 ± 0,30 so với 1,30 ± 0,24; p < 0,01; SI1 1,62 ± 0,31 so với 1,34 ± 0,24; p < 0,01; SI2 1,58 ± 0,29 so với 1,36 ± 0,23; p < 0,05; SI6 1,61 ± 0,29 so với Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 1,35 ± 0,23; p < 0,01) Điều hồn tồn phù hợp trẻ có suy đa quan tức trẻ diễn tiến nặng kết ghi nhận thấp hơn; diện tích đường cong AUC SI thời điểm dao động từ 0,61 - 0,66(7) Giá trị tiên lượng tử vong số sốc nhiễm khuẩn huyết trẻ em Trong thời điểm, số sốc sau (SI6) có giá trị tiên đoán tử vong cao với diện tích đường cong tốt (AUC SI6 0,84 so với SI0 0,76; SI1 0,76 SI2 0,71) So sánh với nghiên cứu Yasaka (2013), số sốc sau có giá trị tiên đốn tử vong cao thời điểm (AUC SI6 0,66 so với SI0 0,61; SI1 0,64 SI2 0,63)(7) Trong tất 37 bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết có 11 bệnh nhi tử vong Chỉ số sốc cao có ý nghĩa nhóm tử vong so với nhóm sống; cụ thể, thời điểm vào viện, số sốc nhóm sống 1,36 ± 0,29 nhóm tử vong cao 1,61 ± 0,28 (p < 0,05); thời điểm sau giờ, số sốc nhóm sống 1,39 ± 0,30 nhóm tử vong 1,64 ± 0,26 (p < 0,05); thời điểm sau giờ, số sốc nhóm sống 1,38 ± 0,23 nhóm tử vong 1,63 ± 0,31 (p < 0,05) thời điểm sau giờ, số sốc nhóm sống 1,36 ± 0,23 nhóm tử vong 1,70 ± 0,28 (p < 0,01) Kết giống với kết Yasaka (2013) Trong nghiên cứu Yasaka, SI0 nhóm sống 1,50 ± 0,45 nhóm tử vong 1,70 ± 0,60 (p < 0,05); SI1 nhóm sống 1,52 ± 0,52 nhóm tử vong 1,76 ± 0,51 (p < 0,05); SI2 nhóm sống 1,48 ± 0,49 nhóm tử vong 1,78 ± 0,77 (p < 0,05); SI6 nhóm sống 1,43 ± 0,49 nhóm tử vong 1,73 ± 0,60 (p < 0,05)(7) Nghiên cứu khác Rousseaux (2013) cho thấy khác biệt SI0 SI6 nhóm; SI0 nhóm sống 1,67 (1,46 - 2,01) nhóm tử vong 1,86 (1,56 - 2,55) (p = 0,02); SI6 nhóm sống 1,60 (1,28 - 1,94) nhóm tử vong 1,87 (1,52 - 2,26) (p = 0,008); lại SI1 SI2 khơng khác biệt nhóm (p > 0,05)(5) Chỉ số sốc lúc vào viện (SI0) cho thấy giá trị tốt tiên đoán tử vong với AUC = 0,76; 95% CI: 0,59 - 0,89 Chỉ số sốc sau (SI1) số sốc sau (SI2) có giá trị tốt tiên đoán tử vong với AUC 95% CI 0,76 (0,60 - 0,89) 0,71 (0,54 - 0,85) Trong số sốc sau (SI6) cho thấy giá trị tốt tiên đoán tử vong với AUC = 0,84; 95% CI: 0,69 - 0,94 Như vậy, số sốc thời điểm có giá trị tiên đốn tử vong với diện tích đường cong AUC dao động từ 0,71 - 0,84 Trong nghiên cứu Yasaka (2013), Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu ghi nhận điểm cắt (cut-off) số sốc tiên lượng tử vong Điểm cắt số sốc lúc vào viện SI0 > 1,56 với độ nhạy 54,6%; độ đặc hiệu 88,5%; tỷ số dương tính LR+ = 4,7 tỷ số âm tính LR- =0,5 Điểm cắt số sốc sau SI1 > 1,47 với độ nhạy 72,7%; độ đặc hiệu 73,1%; tỷ số dương tính LR+ = 2,7 tỷ số âm tính LR- = 0,4 Điểm cắt số sốc sau SI2 > 1,51 với độ nhạy 63,6%; độ đặc hiệu 84,6%; tỷ số dương tính LR+ = 4,1 tỷ số âm tính LR- = 0,4 Điểm cắt số sốc sau SI6 > 1,42 với độ nhạy 90,9%; độ đặc hiệu 65,4%; tỷ số dương tính LR+ = 2,6 tỷ số âm tính LR- = 0,1 Như vậy, điểm cắt SI0 > 1,56 có độ đặc hiệu tốt (88,5%) có khả tử vong cao (LR+ cao nhất); điểm cắt SI6 > 1,42 có độ nhạy tốt (90,9%) SI6 ≤ 1,42 cho thấy khả sống cao (LR- = 0,1) Nghiên cứu tính tỷ suất chênh nhóm tử vong nhóm sống theo điểm cắt nói Kết ghi nhận được; SI6 > 1,42 làm tăng nguy tử vong lên 16 lần (OR 16; 95% CI: 1,8 - 144,7); SI0 > 1,56 làm tăng nguy tử vong lên 9,2 lần (OR 9,2; 95% CI: 1,7 - 49,9); SI2 > 1,51 làm tăng nguy tử vong lên 7,4 lần (OR 7,4; 95% CI: 1,5 - 35,3) SI1 > 1,47 làm tăng nguy tử vong lên lần (OR 6; 95% CI: 1,3 - 28,7) Tuy nhiên, nghiên cứu này, số sốc thời điểm khơng có khác biệt có ý 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nghĩa nhóm tử vong 24 nhóm tử vong sau 24 (p >0,05) Điều nên kiểm chứng thêm nhiều nghiên cứu có cỡ mẫu lớn KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 37 bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết, số sốc thời điểm có giá trị tăng dần theo diễn tiến bệnh tình trạng suy đa quan (p < 0,05) Chỉ số sốc thời điểm liên qua đến tình trạng tử vong; với giá trị tiên đoán tử vong tốt tốt; số sốc sau có giá trị tốt Dựa đường cong ROC, tìm điểm cắt số sốc tiên lượng tử vong; cụ thể SI0 > 1,56 (độ nhạy 54,6%; độ đặc hiệu 88,5%; OR 9,2); SI1 > 1,47 (độ nhạy 72,7%; độ đặc hiệu 73,1%; OR 6,0); SI2 > 1,51 (độ nhạy 63,6%; độ đặc hiệu 84,6%; OR 7,4); SI6 > 1,42 (độ nhạy 90,9%; độ đặc hiệu 65,4%; OR 16,0) KIẾN NGHỊ Chỉ số sốc cần đánh giá thời điểm bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết vào khoa Hồi sức cấp cứu, đồng thời cần theo dõi đầu điều trị; qua tiên đốn mức độ nặng, tiên đốn tình trạng suy đa quan tiên đoán khả sống khả tử vong bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu thực thời gian năm, số lượng bệnh nhi ít; nên cần mở rộng đề tài để có số lượng bệnh 136 nhi nhiều hơn, giúp cho việc đánh giá giá trị tiên lượng số sốc tốt hơn; đồng thời có điều kiện phân tách tất bệnh nhân thành nhóm nhỏ theo tuổi để phân tích; qua đánh giá giá trị số sốc nhiễm khuẩn huyết nhóm tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Goldstein B, Giroir B, Randolph A et al (2005), "International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics", Pediatr Crit Care Med, (1), - Hoàng Trọng Kim, Trương Thị Hoà Đỗ Văn Dũng (2005), "Những yếu tố tiên lượng nặng nhiễm khuẩn huyết khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1", Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, - 16 Rady MY, Nightingale P, Little RA et al (1992), "Shock index: A re-evaluation in acute circulatory failure", Resuscitation, 23, 227 - 234 Rady MY, Rivers EP and Nowak RM (1996), "Resusciation of the critically ill in the ED: Responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturaton and lactate", Am J Emerg Med, 218 - 225 Roussemaux J, Grandbastien B, Dorkenoo A et al (2013), "Prognostic value of shock index in children with sepsis shock", Pediatric Emergency Care, 29 (10), 1055 - 1059 Trần Minh Điển (2010), Nghiên cứu kết điều trị số yếu tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ em, Luận văn Tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Yasaka Y, Khemani RG and Markovitz BP (2013), "Is shock index associated with outcome in children with sepsis/sepsis shock", Pediatr Crit Care Med, 14, 372 - 379 Ngày nhận báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 2/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 Chuyên Đề Nhi Khoa ... 144,7) BÀN LUẬN Chỉ số sốc theo diễn tiến nhiễm khuẩn huyết: Chỉ số sốc tăng dần theo diễn tiến bệnh; thấp nhóm nhiễm khuẩn huyết, sau nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng cao nhóm sốc nhiễm khuẩn (SI0 NKH,... AUC SI thời điểm dao động từ 0,61 - 0,66(7) Giá trị tiên lượng tử vong số sốc nhiễm khuẩn huyết trẻ em Trong thời điểm, số sốc sau (SI6) có giá trị tiên đốn tử vong cao với diện tích đường cong... 20 * Số * 2016 Biểu đồ 2: So sánh giá trị tiên đoán tử vong sốc thời điểm Nhận xét: Chỉ số sốc lúc vào viện (SI0), sau (SI1), sau (SI2) có giá trị tốt tiên lượng tử vong trẻ nhiễm khuẩn huyết