Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. Viêm túi thừa đại tràng thủng tương đối ít gặp, chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chính xác trước mổ. Đa số bệnh nhân được cắt đại tràng và làm hậu môn tạm, cắt và nối đại tràng một thì có thể thực hiện trong các trường hợp áp xe hay thủng túi thừa đại tràng phải.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THỦNG TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG Nguyễn Thanh Phong*, Đỗ Bá Hùng* TÓM TẮT Mở đầu: Thủng túi thừa đại tràng gây viêm phúc mạc cấp cứu ngoại khoa cần phải can thiệp sớm để tránh tử vong cho bệnh nhân Biểu lâm sàng bệnh thay đổi, mức độ nhẹ lành tính áp xe mạc treo đến khối áp xe lớn cạnh đại tràng viêm phúc mạc mủ hay phân Do tỉ lệ biến chứng tử vong tuỳ thuộc giai đoạn bệnh, nên nhiều nghiên cứu cho kết điều trị thay đổi Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán điều trị đại, đến bệnh thách thức cho bác sĩ lâm sàng, việc chẩn đoán chậm trễ làm tăng tỉ lệ tử vong Chẩn đoán điều trị sớm cần thiết để cải thiện kết điều trị Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng Đối tượng- Phương pháp: hồi cứu trường hợp phẫu thuật thủng túi thừa đại tràng phân loại theo tiêu chuẩn Hinchey đánh giá kết phẫu thuật khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2015 Kết quả: Có 13 bệnh nhân gồm 11 nam nữ, tuổi trung bình 52 (thay đổi từ 22 đến 82 tuổi) bệnh nhân có tiền viêm túi thừa đại tràng trái Biểu lâm sàng gồm: đau bụng (84,6%), sốt (84,6%), phản ứng thành bụng (76,9%) Về cận lâm sàng, 84,6% trường hợp có bạch cầu tăng > 10000/mm3 X-quang bụng đứng khơng sửa soạn có liềm hồnh (28,6%) ruột chướng (42,8%) Siêu âm bụng cho thấy hình ảnh dày thành ruột thâm nhiễm mỡ cạnh đại tràng (46,2%) ruột chướng (23,1%) dịch (7,7%) CT scan bụng thực cho 11 trường hợp cho thấy hình ảnh viêm túi thừa (25%), thủng túi thừa (25%), dày thành thâm nhiễm mỡ (37,5%) có dịch bụng (12,5%) Phân loại Hinchey II có 23,1% trường hợp Hinchey III 76,9% trường hợp Bệnh nhân cắt đại tràng có khâu nối đầu (38,5%), phẫu thuật Hartmann hay đưa lỗ thủng làm hậu môn tạm (61,6%) Tỷ lệ biến chứng 46,2%, không tử vong Kết luận: Viêm túi thừa đại tràng thủng tương đối gặp, chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán xác trước mổ Đa số bệnh nhân cắt đại tràng làm hậu môn tạm, cắt nối đại tràng thực trường hợp áp xe hay thủng túi thừa đại tràng phải Từ khóa: thủng túi thừa đại tràng viêm, phân loại Hinchey, dấu hiệu CT-Scan ABSTRACT SURGICAL OUTCOME OF PERFORATED DIVERTICULITIS OF THE COLON Nguyen Thanh Phong, Do Ba Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 283 - 290 Background: Perforated diverticulitis of the colon is an acute abdominal surgery that requires urgent surgery to prevent patient’s death The clinical manifestation of this disease is varies from small, benign, intramesenteric abscess to a larger pericolic abscess, to purulent peritonitis, to the feculent peritonitis Because of the morbidity and mortality vary in relation to the disease‘s stage, it has assumed that the results of surgery will also vary Despite the development of modern diagnostic and treatment, perforated colon diverticulitis has remained a diagnostic challenge for clinicians and the delay in diagnosis contributes to the high mortality rate Early diagnosis and prompt effective treatment are essential to improve the clinical outcome The aim of the study: We report our experiences in the clinical presentations and outcome after surgery of * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0901441266 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Email: phongy89@yahoo.com 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 patients with perforated diverticulitis of the colon Methods: Having retrospectively studied of all patients having perforated diverticulitis of the colon that were divided following the Hinchey’s classification and the outcome operation in emergency department at Binh Dan hospital from January 2010 to August 2015 Results: There were 13 patients including 11 males and females with the mean age of 52 years (range 22 to 82 years) patients had medical history of left colon diverticulitis Clinical manifestations included abdominal pain (84.6%), fever (84.6%), abdominal tenderness (76.9%) In paraclinical data, WBC above 10000/mm3 was noticed in 84.6% of cases On plain abdominal radiography revealed free intraperitoneal air (28.6%) and bowel distention (42.8%) Abdominal ultrasound showed thickening of the colon wall and pericolic infiltration (46.2%), bowel distention (23.1%) and fluid (7.7%) CT scan was done in 11 patients revealed diverticulitis (25%), perforated diverticula (25%), wall thickness and pericolic infiltration (37.5%) and fluid (12.5%) Hinchey II was 23.1% and Hinchey III was 76.9% case Resection with primary anastomosis was performed in 38.5%, Hartmann’s procedure and colostomy performed in 61.6%, the morbidity was 46.2% and no death Conclusion: Perforated diverticulitis has been a rather rare disease CTscan helped to accurate diagnosis preoperation The majority of patients were suffered from Hartmann’s procedure or colostomy, colectomy with primary anastomosis could be performed in patients with abscess or perforated of right colon diverticulitis Key words: Perforated diverticulitis – colon, Hinchey classification, findings on CT scan ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Cho đến thủng túi thừa có tỷ lệ tử vong cao đáng kể kết hợp với biểu lâm sàng nặng Tỷ lệ tử vong trường hợp phải can thiệp phẫu thuật thay đổi từ 12-36%(6), có gia tăng tỷ lệ biến chứng bệnh nhân sau mổ phải nằm lâu khoa chăm sóc đặc biệt, có hậu mơn tạm hay thời gian nằm viện kéo dài Những bệnh nhân có hậu môn tạm lại phải trải qua mổ lần hai khó khăn để phục hồi lưu thơng ruột Vì nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thủng túi thừa đại tràng có ý nghĩa bệnh nhân đơn vị chăm sóc y tế Từ tháng 1/2010 đến 8/2015 bệnh viện Bình Dân, điều trị cho 13 trường hợp thủng túi thừa đại tràng Mục tiêu nghiên cứu Biểu lâm sàng Mô tả đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng Hầu hết (84,6%) có triệu chứng đau bụng, sốt (84,6%), phản ứng thành bụng 76,9% trường hợp, sờ mass hố chậu trái 15,4% trường hợp sốc chiếm 15,4% trường hợp ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Hồi cứu trường hợp phẫu thuật thủng túi thừa đại tràng phân loại theo tiêu chuẩn Hinchey đánh giá kết phẫu thuật khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2015 284 Có 11 nam nữ, trung bình 52 tuổi (2282), tất ruột túi thừa cắt sau mổ gửi giải phẫu bệnh Thời gian đau bụng Thời gian đau bụng trung bình 1,9 ngày, ngắn ngày lâu 10 ngày Đa số bệnh nhân nhập viện đau bụng cấp 11 (84,6%) TH, (7,7%) trường hợp sốt (15,4%) trường hợp đau hông lưng Tiền Có (23,1%) viêm túi thừa đại tràng, (7,7%) đặt stent mạch vành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Cận lâm sàng Có 11 (84,6%) bệnh nhân có bạch cầu 10000/mm3 Số lượng bạch cầu trung bình 14000 (8100-19300/mm3) Có trường hợp chụp X-quang bụng đứng không sửa soạn kết : liềm hoành (28,6%) trường hợp ruột trướng (42,8%) (28,6%) trường hợp không bất thường Tất 13 trường hợp siêu âm bụng, kết quả: có (23,1%) trường hợp ruột chướng hơi/ tăng nhu động, (23,1%) dày thành ruột+ thâm nhiễm mỡ, (23,1%) thâm nhiễm mỡ, (7,7%) có dịch bụng (23,1%) khơng bất thường Chúng tơi thực chụp cắt lớp điện tốn (computed tomography) cho bệnh nhân hình ảnh siêu âm X-quang bụng khơng rõ ràng, kết : có TH (12,5%) viêm túi thừa+dịch bụng, TH (12,5%) viêm túi thừa+ápxe, TH (12,5%) dịch bụng, TH (12,5%) thâm nhiễm mỡ, TH (25%) thủng túi thừa gây VPM TH (25%) dày thành+ thâm nhiễm mỡ Phân loại Hinchey: Hinchey II có TH (23,1%) Hinchey III 10 TH (76,9%) Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ - sau mổ Chẩn đoán trước mổ n Viêm phúc mạc ruột thừa Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng Ápxe hông phải thủng túi thừa Ápxe hố chậu trái thủng túi thừa sigma Viêm phúc mạc thủng túi thừa đt T Viêm túi thừa đại tràng lên 1 Chẩn đoán sau mổ Viêm phúc mạc thủng túi thừa sigma Viêm phúc mạc thủng túi thừa đại tràng phải Viêm phúc mạc thủng túi thừa sigma Ápxe hông phải thủng túi thừa đt lên Ápxe hố chậu trái thủng túi thừa sigma Viêm phúc mạc thủng túi thừa đt T Thủng bịt túi thừa đại tràng phải n 1 Nghiên cứu Y học túi thừa kèm theo, trường hợp túi thừa đại tràng phải để lại Tình trạng dịch ổ bụng mổ Có 10 TH (76,9%) dịch mủ TH (23,1%) khơng có dịch bụng Bảng 2: Cấy vi trùng dịch ổ bụng mổ Không cấy Không mọc E.coli E.coli- ESBL(+) Eterococus faecium Enterobacter amnigenus + ESBL Enterobacter cloacae + ESBL N 2 1 1 % 15,4 15,4 38,5 7,7 7,7 7,7 7,7 Bảng3: Xử trí PTNS cắt đại tràng P Cắt đại tràng P Cắt đại tràng + HMNT Đưa lỗ thủng làm HMNT Cắt đại tràng sigma nối N 4 % 7,7 15,4 30,8 30,8 15,4 Có trường hợp PTNS chuyển mổ mở: cắt đại tràng sigma nối đưa lỗ thủng làm HMNT Kết giải phẫu bệnh TH (15,4%) viêm loét túi thừa, TH (30,8%) viêm cấp (53,8%) hoại tử Có 5/8 (62,5%) trường hợp mổ lần để đóng lại HMNT Biến chứng‐ tử vong Có TH (46,2%) nhiễm trùng vết mổ, khơng tử vong Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 10 ngày (ngắn ngày, lâu 15 ngày) BÀN LUẬN Vị trí túi thừa thủng Ở đại tràng phải (23,1%), đại tràng trái TH (30,8%) đại tràng sigma (46,2%) Có trường hợp có đa túi thừa đại tràng trường hợp cắt đại tràng có đa Dịch tễ học Bệnh túi thừa thường gặp nước phương Tây đặc biệt người lớn tuổi Đa số bệnh khơng có triệu chứng Chỉ 1-2% bệnh nhân có dấu hiệu bụng cấp viêm túi thừa bị thủng tự vào ổ bụng Tuy nhiên, tần suất viêm túi thừa thủng ngày tăng theo tuổi nước phát triển; điều phần tăng tỉ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 lệ bệnh phần ngày có quan tâm đến bệnh nhiều phương tiện đại giúp chẩn đoán(20) gặp nhiều đại tràng sigma (46,2%) trường hợp, đại tràng trái (30,8%) trường hợp có (23,1%) trường hợp đại tràng phải Bệnh túi thừa thường xảy người lớn tuổi, 2-5% trường hợp xảy người 40 tuổi Trong nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi thường xảy bệnh nhân nam, với tình trạng béo phì yếu tố nguy Diễn tiến Nghiên cứu phù hợp với điều này, tuổi trung bình bệnh nhân 52 tuổi có trường hợp nhỏ 40 tuổi bệnh nhân nam Tỉ lệ nam/nữ= 11:2 Cơ chế Bệnh học thủng túi thừa chưa rõ có nhiều chứng liên quan đến bệnh tăng áp lực lòng túi thừa tắc nghẽn cổ túi thừa phân, gia tăng áp lực dẫn tới hoại tử khu trú thủng thành túi thừa vốn mỏng, gây tăng sinh vi trùng lớp mạc, mỡ cạnh đại tràng xung quanh mạc treo ruột Mặt khác giải phẫu túi thừa đại tràng nơi mỏng thiếu lớp trơn bình thường mà chủ yếu có lớp niêm mạc, niêm mạc nơi có vai trò hàng rào ngăn cản chất lòng đại tràng vi khuẩn thoát Tuy nhiên hàng rào dễ bị phá vỡ yếu tố nội sinh dẫn tới chất lòng đại tràng vi khuẩn xuyên qua thành đại tràng mỏng manh này(13) Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gia tăng áp lực lòng đại tràng gây thủng túi thừa đại tràng bao gồm: giảm hoạt động thể chất, chế độ ăn chất xơ, dùng thuốc họ opioid, prostigmin, neostigmin, ăn nhiều thịt, dùng kháng sinh, kháng viêm, corticoid, lớn tuổi, hút thuốc lá, uống rượu(2) Nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có yếu tố thuận lợi 50 tuổi bệnh nhân có tiền viêm túi thừa đại tràng trái Theo nhiều nghiên cứu(5,8,15) thủng túi thừa xảy đại tràng sigma, nơi có áp lực cao Điều phù hợp với nghiên cứu vị trí thủng túi thừa 286 Nếu q trình viêm tiếp diễn tạo thành ổ mủ khu trú nhiều trường hợp mủ thành hoá lớp mỡ cạnh đại tràng tạo thành ổ áp xe nhỏ cạnh đại tràng Nếu ổ mủ to quai ruột non, mạc nối lớn bao lại hay dính vào phúc mạc chậu tạo thành ổ áp xe khú trú Nếu ổ mủ vỡ vào khoang phúc mạc tạo thành viêm phúc mạc mủ, cuối lỗ thủng to tạo thành viêm phúc mạc phân Dựa vào diễn tiến Hinchey(8) chia làm giai đoạn: I Áp xe hay viêm tấy cạnh đại tràng II Áp xe vùng chậu, ổ bụng hay sau phúc mạc III Viêm phúc mạc mủ toàn IV Viêm phúc mạc toàn phân Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân giai đoạn Hinchey III: 10 (76,9%) trường hợp có (23,1%) trường hợp thuộc Hinchey II Chẩn đoán Một số nghiên cứu cho viêm túi thừa đại tràng xảy nhiều lần có nguy thủng túi thừa Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác cho thấy thủng túi thừa triệu chứng biểu đầu tiên(5) Chúng tơi có (23,1%) trường hợp có tiền viêm túi thừa đại tràng trái, trường hợp lại (76,9%) khơng ghi nhận có tiền sử viêm túi thừa Theo Stollman(18), chẩn đoán lâm sàng thủng túi thừa viêm bệnh nhân có đau bụng cấp, tăng bạch cầu huyết động không ổn định Đa số bệnh nhân đau phần tư bụng trái Phản ứng thành bụng vùng tuỳ thuộc độ viêm phúc mạc Sốt tăng bạch cầu dấu hiệu quan trọng khác không đặc hiệu Khám thực thể khơng có bật phần lớn bệnh nhân có dấu phản ứng thành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bụng hay sờ mass vùng này, triệu chứng đường tiết niệu gợi ý viêm vùng chậu Điều phù hợp với nghiên cứu chúng tôi, đa số (84,6%) bệnh nhân nhập viện đau bụng cấp Hầu hết (84,6%) có triệu chứng đau bụng, sốt (84,6%), phản ứng thành bụng 76,9% trường hợp, sờ mass hố chậu trái 15,4% trường hợp sốc chiếm 15,4% trường hợp dấu hiệu bệnh nhân nhập viện giai đoạn trễ viêm phúc mạc toàn Theo Blair(1) đặc điểm lâm sàng biến chứng tuỳ thuộc nhiều yếu tố bao gồm: kích thước lỗ thủng, mức độ viêm nhiễm quanh đại tràng đáp ứng thể với tình trạng viêm nhiễm Bretagnol(3) cho thể lâm sàng thủng túi thừa đại tràng thay đổi từ tình trạng viêm quanh túi thừa áp xe quanh ruột non đến nhiễm trùng ổ bụng hay áp xe vùng chậu viêm phúc mạc mủ hay phân Trong nghiên cứu biểu lâm sàng thủng túi thừa thay đổi tuỳ thuộc đáp ứng bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa, thủng tạng rỗng, hay áp xe ổ bụng biểu lâm sàng đa dạng nên có chẩn đoán khác biệt trước sau mổ (bảng 1) Cận lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng có tình trạng tăng bạch cầu: 84,6% bệnh nhân có bạch cầu 10000/mm3 gợi ý tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Chẩn đốn hình ảnh Theo Morris(12), chẩn đốn xác thủng túi thừa trước mổ thường khó khăn, X- quang phổi hay bụng đứng không sửa soạn thường không đặc hiệu, tự hoành gặp 11% bệnh nhân thủng túi thừa, dấu hiệu bất thường ruột khơng đặc hiệu gặp bệnh khác dãn ruột non, ruột già hay liệt ruột, tắc ruột, dấu hiệu tăng mật độ mô mềm gợi ý áp xe ổ bụng Nghiên cứu phù hợp điều này, liềm hồnh phim X-quang bụng đứng có Nghiên cứu Y học 28,6% trường hợp hình ảnh gợi ý có bất thường ổ bụng ruột chướng chiếm 42,8% Chụp đại tràng có cản quang giai đoạn cấp trường hợp chẩn đoán khơng rõ với độ nhạy 62-94%, tỷ lệ âm tính giả 2-15% Nội soi đại tràng với ống soi mềm chống định tương đối giai đoạn cấp làm tăng nguy thủng Chúng tơi đồng ý với quan điểm này, nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp chụp đại tràng cản quang Các chẩn đốn hình ảnh khác siêu âm hay CTscan bụng quan trọng giúp chẩn đốn thiết lập kế hoạch điều trị thích hợp cho bệnh nhân Siêu âm hay CTscan bụng phương tiện chẩn đoán tin cậy(11,12) Siêu âm CTscan bụng thường giúp chẩn đốn xác định trước mổ giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp Siêu âm phương tiện thường dùng bệnh viện xác định nhiễm trùng ổ bụng có hạn chế bệnh nhân bị chướng bụng, liệt ruột, hay có nhiều ruột Hình ảnh gợi ý có viêm túi thừa siêu âm(12): dày thành đại tràng thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng Siêu âm bụng theo y văn không coi phương tiện chẩn đốn thủng túi thừa chúng tơi xem phương tiện áp dụng bệnh viện Trong nghiên cứu tất trường hợp thực siêu âm phát dấu dày thành đại tràng thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng 46,2% trường hợp, Các quai ruột chướng hơi/ tăng nhu động 23,1%, (7,7%) trường hợp có dịch quai ruột vùng hạ vị túi Douglas Chỉ (23,1%) trường hợp ghi nhận không bất thường Theo Young(23) dựa vào triệu chứng lâm sàng chẩn đốn xác 33% trường hợp CT scan chọn lựa thích hợp chẩn đốn điều trị viêm túi thừa với độ nhạy độ đặc hiệu cao CT scan xác siêu âm với độ nhạy từ 69-98% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 độ đặc hiệu từ 75-100% Các dấu hiệu viêm túi thừa cấp CT scan bao gồm: dày thành ruột, mỡ mạc treo ruột có vết sọc, dấu áp xe, số lượng túi thừa, viêm quanh đại tràng, hẹp đại tràng Theo Hulnick(9) dấu hiệu tìm thấy CT scan: viêm mỡ quanh đại tràng (98%), túi thừa (84%), dày thành ruột (70%), áp xe quanh đại tràng (35%), viêm phúc mạc (16%), rò (14%), tắc đại tràng (12%), bóng thành ruột (9%) Nghiên cứu phù hợp với điều qua 11 trường hợp chụp CTscan bụng dấu hiệu gồm: viêm túi thừa (25%), thủng túi thừa (25%), dày thành thâm nhiễm mỡ (37,5%), có dịch bụng (12,5%) Điều trị Phương pháp điều trị lý tưởng thủng cấp tính túi thừa đại tràng nhiều bàn cãi suốt 50 năm qua Chiến lược điều trị tốt tuỳ theo độ nặng bệnh dựa phân độ Hinchey(8) Ngày điều trị bảo tồn kháng sinh dẫn lưu cho Hinchey I II Bệnh nhân thủng túi thừa độ III IV nên phẫu thuật cấp cứu Phẫu thuật nội soi dẫn lưu ổ áp xe không cắt ruột bệnh nhân độ III giúp giảm tỷ lệ biến chứng tử vong(3), nhiên nên cắt đại tràng cấp cứu bệnh nhân viêm phúc mạc phân (Hinchey IV)(19) Can thiệp phẫu thuật cấp cứu định trường hợp: áp xe túi thừa lớn nhiều ổ mà dẫn lưu qua da hay bệnh nhân triệu chứng lâm sàng sau chọc hút dẫn lưu qua da hướng dẫn CT scan, thủng túi thừa tự do, viêm phúc mạc tồn thể mủ hay phân, tắc ruột trít hẹp hay xuất huyết tiêu hoá tiếp diễn(16) Nhiều nghiên cứu thống cắt nối đại tràng thực phần lớn trường hợp ápxe cạnh đại tràng(18) Mặc dù phẫu thuật luôn đánh giá tuỳ bệnh nhân dựa tình trạng chỗ tồn thân bệnh nhân Phẫu thuật bao 288 gồm cắt nối đại tràng mà khơng có hậu mơn nhân tạo bảo vệ miệng nối trở thành lựa chọn điều trị hầu hết trường hợp(1) Phẫu thuật phải cắt hết đoạn ruột viêm dày để miệng nối không căng, tưới máu tốt lưu thơng bình thường Những bệnh nhân có túi thừa đại tràng chậu hơng có biến chứng nên cắt đại tràng chậu hông tạo miệng nối đại tràng xuống- trực tràng(22) Nghiên cứu chúng tơi có (38,5%) trường hợp thủng túi thừa cắt nối gồm (23,1%) trường hợp thủng túi thừa đại tràng phải cắt nối ngay, (7,7%) TH ápxe hố chậu trái thủng túi thừa sigma (7,7%) trường hợp cắt đại tràng sigma nối lỗ thủng túi thừa nhỏ, ổ bụng tương đối huyết động bệnh nhân ổn định Theo Krukowski, phẫu thuật hai phẫu thuật Hartman hay cắt nối đại tràng làm hậu môn nhân tạo dòng trường hợp viêm nhiễm phân đáng kể, trường hợp thủng tự túi thừa viêm phúc mạc toàn thể Phẫu thuật Harmann lựa chọn nhiều bác sĩ phẫu thuật thực điều trị viêm phúc mạc thủng túi thừa đại tràng(10) Mặc dù phẫu thuật phải cắt bỏ đoạn ruột bệnh lý tránh biến chứng xì rò miệng nối có số khuyết điểm Nghiên cứu chúng tơi có 4(30,8%) trường hợp thủng túi thừa thực theo kỹ thuật Tuy phẫu thuật thường mổ mở với tỷ lệ tử vong biến chứng thấp có hậu mơn nhân tạo khơng mong muốn Mặt khác bệnh nhân phải chịu đựng thêm lần phẫu thuật để đóng hậu mơn nhân tạo với nguy khác phẫu thuật khó khăn nên có nhiều bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật mà mang hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn(17) Chúng tơi có 62,5% trường hợp mổ lần hai để đóng lại HMNT Có (30,8%) trường hợp nghiên cứu đưa lỗ thủng làm hậu môn nhân tạo thực trường hợp viêm phúc mạc mủ tồn tình trạng bệnh nhân q Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Gần có số báo cáo tác giả Âu- Mỹ điều trị thủng túi thừa đại tràng sigma với viêm phúc mạc toàn mủ (Hinchey III) rửa bụng đặt dẫn lưu qua nội soi ổ bụng có kết khả quan(7) Theo nghiên cứu phẫu thuật nội soi khơng cắt áp dụng chọn lọc bệnh nhân: - Hinchey IIb: chọc dẫn lưu qua da hướng dẫn CT khó thực (do vị trí ổ áp xe hay ý kiến chuyên gia X-quang khó can thiệp) bệnh nhân nặng thêm sau điều trị nội khoa - Hinchey III, IV: bệnh nhân khơng thể kéo dài gây mê tồn thân qua đặt nội khí quản, khơng thể cắt bỏ đoạn đại tràng tình trạng viêm dính mạch máu chậu hay niệu quản…, cắt đại tràng khơng an toàn theo ý kiến tham vấn ngoại Bênh nhân phải tư vấn kỹ phương thức điều trị, thuận lợi bất lợi phương pháp điều trị phải giải thích kỹ, yếu tố nguy biến chứng trước bệnh nhân ký cam kết phẫu thuật Chúng tơi chưa có trường hợp áp dụng kỹ thuật Biến chứng – tử vong Phẫu thuật cấp cứu viêm túi thừa thủng có tỷ lệ tử vong 8-26%(4,21) tăng lên đến 40% người lớn tuổi(15).Trong nghiên cứu chúng tơi 100% bệnh nhân bình phục xuất viện, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ 46,2% điều trị nội ổn định, khơng có tử vong, thấp nghiên cứu Chandra(4) điều bệnh nhân mổ sớm khơng có trường hợp viêm phúc mạc phân KẾT LUẬN Viêm túi thừa đại tràng thủng tương đối gặp, chụp cắt lớp điện tốn giúp chẩn đốn xác trước mổ Đa số bệnh nhân cắt đại tràng làm hậu mơn tạm, cắt nối đại tràng thực trường hợp áp xe hay thủng túi thừa đại tràng phải Nghiên cứu Y học Chẩn đoán sớm điều trị giúp cải thiện kết điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Blair N (2002), Germann E Surgical management of acute sigmoid diverticulitis Am J Surg 183: 525-528 Brearley (1954) Spontaneous perforation of the colon due to alkaline medication Br Med J 1:743 Bretagnol F, Pautrat K, Mor C (2008) Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid diverticulitis: a promising alternative to more radical procedures J Am Coll Surg 4:654– 657 Chandra V, Nelson H, Larson DR (2004) Impact of primary resection on the outcome of patients with perforated diverticulitis Arch Surg 139: 1221-1223 Chapman J, Davies M, Wolff B (2005) Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg.242: 576581 Elliott TB, Yego S, Irvin TT 1997 Five-year audit of the acute complications of diverticular disease Br J Surg ;84:535–539 Franklin M, Dorman J, Jacobs M (1997) Plasencia G Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg Endosc 11: 1021–1025 Hinchey E, Schaal P, Richards G (1978) Treatment of perforated diverticular disease of the colon Adv Surg 12:85– 109 Hulnick D, Megibow A, Balthazar E (1984) Computed tomography in the evaluation of diverticulitis Radiology 152:491–495 Krukowski Z, Matheson N (1984) Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalised and faecal peritonitis: a review Br J Surg 71: 921–927 Lohrmann C, Ghanem N, Pache G, (2005) CT in acute perforated sigmoid diverticulitis Eur J Radiol 1:78–83 Morris J, Stellato T, Lieberman J (1986) The utility of computed tomography in colonic diverticulitis Ann Surg 204:128–132 Morson B (1963) The muscle abnormality in diverticular disease of the colon Proc R Soc Med 56:798–800 Painter N, Burkitt D (1975) Diverticular disease of the colon, a 20th century problem Clin Gastroenterol 4:3–21 Pisanu A, Cois A, Uccheddu A (2004) Surgical treatment of perforated diverticular disease: evaluation of factors predicting prognosis in the elderly Int Surg 89:35-38 Rogers A, Collin D, O’Sullivan G(2012) Laparoscopic lavage for perforated diverticulits: A population analysis Dis colon Rectum 55:923-938 Seah D, Ibrahim S, Tay K (2005) Hartmann procedure: is it still relevant today? ANZ J Surg 75: 436–440 Stollman N, Raskin J (1999) Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol 94: 3110 – 3121 Taylor C, Layani L, Ghusn M, White S (2006) Perforated diverticulitis managed by laparoscopic lavage ANZ J Surg 11:962–965 Telling W (1920) Discussion on diverticulitis Proc R Soc Med 13:55–64 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 289 Nghiên cứu Y học 21 22 290 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Vermeulen J, Akkersdijk G, Gosselink M (2007) Outcome after emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 cases Dig Surg 24:361-366 Wong D, Wexner S, Lowry A (2000) Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis—supporting documentation The Standards Task Force Dis Colon Rectum 43: 290 – 297 23 Young-Fadok T, Roberts P, Spencer M (2000) Colonic diverticular disease Curr Prob Surg 37:457–514 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 24/11/2015 24/12/2015 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... thủng túi thừa sigma Viêm phúc mạc thủng túi thừa đại tràng phải Viêm phúc mạc thủng túi thừa sigma Ápxe hông phải thủng túi thừa đt lên Ápxe hố chậu trái thủng túi thừa sigma Viêm phúc mạc thủng. .. trí túi thừa thủng Ở đại tràng phải (23,1%), đại tràng trái TH (30,8%) đại tràng sigma (46,2%) Có trường hợp có đa túi thừa đại tràng trường hợp cắt đại tràng có đa Dịch tễ học Bệnh túi thừa. .. Viêm phúc mạc ruột thừa Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng Ápxe hông phải thủng túi thừa Ápxe hố chậu trái thủng túi thừa sigma Viêm phúc mạc thủng túi thừa đt T Viêm túi thừa đại tràng lên 1 Chẩn đoán